TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Dra. Mercedes Rodrigo Alfageme
ANSIEDAD = MIEDO
Emoción que se experimenta antesituaciones amenazadoras, se acompa ñade cambios fisiológicos: aumenta la frecuencia cardiaca, la respiratoria, el sudorhay tensión muscular.
Es la cara psicológica del estrés
TIPOS DE ANSIEDAD
ANSIEDAD FISIOLÓGICA (MIEDO)
ANSIEDAD COMO SÍNTOMA EN OTRAS
ENFERMEDADES MÉDICAS Y
PSIQUIÁTRICAS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
ANSIEDAD PATOL ÓGICA
CARACTERISTICAS:La respuesta es desproporcionadapara la situación y demasiado prolongada.La atención se focaliza ante la respuestamás que ante la amenaza o hacia lo queotras personas piensen de ellos
Cortex cingulado
Cortexinsular
Cortexprefrontomedial
Cortexorbitofrontal
Cortexsensorial
Hipocampo
Sustancia grisperiacueductual
AMÍGDALA
Tálamosensorial
Locuscerúleo
Hipotálamo
Núcleoparaventricular
Núcleolateral
Núcleoparabraqueal
Hipófisis Sistema nerviosoautónomo
G. Suprarrenales
RespiraciónNoradrenalinaFrecuencia cardiacaTensión arterial
TembloresConducta defensivaModificación del dolor
CIRCUITO NEURONAL DEL PÁNICO
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Síntomas COGNITIVOS ( preocupación excesiva, sensación de peligro inminente….)
Síntomas MOTORES (evitar personas, situaciones u objetos amenazadores, temblor, inquietud motriz…..)
Síntomas SOMÁTICOS ( taquicardia, cefalea, vómitos, incontinencia urinaria o fecal, diarrea, zumbido de oídos……)
PORQUÉ SE PRODUCE LA ANSIEDAD
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA+
FACTORES AMBIENTALES
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Pueden aparecer o agravarse en relación con
acontecimientos estresantes
Interfieren en el funcionamiento social del niño
Curso fluctuante, aparecen y desaparecen por
temporadas
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Se tardan en diagnosticar
Consultan por las quejas físicas o
por las complicaciones (depresión,
uso de drogas, tentativas de suicidio)
Pueden ir acompañados de otros
trastornos, en general de depresión
RECORDAR QUE:
1. Todos los s íntomas físicos de laansiedad pueden deberse a unaenfermedad física
2. Para hacer el diagnostico de trastornode ansiedad los s íntomas deben estarpresentes durante varios meses
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A menudo dejan secuelas psicológicas, sociales y familiares
Tienden a persistir en la vida adulta
PREVALENCIA: 9 al 21% niños y adolescentes
ES EL TRASTORNO PSIQUIATRICO MAS FRECUENTE EN
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
DESDE LOS 80. ENTIDAD NOSOGRÁFICA EN LA INFANCIA.
ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
ANSIEDAD GENERALIZADA
FOBIAS
ANSIEDAD SOCIAL
TRASTORNO OBSESIVO
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
Malestar clínicamente significativoante el alejamiento del hogar o delas personas a las que el niño estávinculado.
Puede producir problemas escolares y evitación social.
TRATAMIENTO
Información sobre la enfermedad
Terapia cognitiva y conductual
Fármacos: Ansiolíticos
Antidepresivos (IRS)
Betabloqueantes
BENZODIACEPINAS (BZ)
DIAZEPAN0,05-0,3 MG/K/DOSIS. CADA 8 HORASGotas: 2 mg =1 ml; Comp : 2,5; 5; 10; 25 mg
CLORDIAZEPATO (TRANXILIUM ® ) 0,5 MG/K/DÍA (m áx.1-2 mg/k/día) (1-3 dosis)Sobres 2,5 mg; caps. 5-10-15 mg; comp. 50 mg
ALPRAZOLAN0,02-0,07 MG/K/DÍA. Cada 8 horasComp. 0,25- 0,5- 1- 2 mg.Trankimazin ® gotas: 0,75mg = 1mlTrankimazin retard ® : comp.: 0,5;1; 2 y 3 mg
FARMACOS ANSIOL ÍTICOS
ANTIHISTAMÍNICOS
HIDROXICINA ( ATARAX ® )0,5MG/K/DOSIS. Cada 6-8 horas (max. 25mg/6 horas)Jarabe: 5ml = 10mg Comp: 25mg
FARMACOS ANSIOL ÍTICOS
Circuitoinnato deansiedad
SobreestimulaciónPercepciones negativas
Síntomas autónomos
Aprendizaje de evitación
BZ, IRS
Betabloqueantes
Tratamiento
conductual
Tratamientocognitivo
TRATAMIENTO
DEPRESION
• Trastorno del estado de ánimo
• No es sinónimo de tristeza
• No es un fenómeno transitorio
• Se acepta como categoría diagnóstica, a partir de los años 70
• Se aplican criterios diagnósticos como los del adulto, a partir de los años 80
DEPRESION
• Todavía subdiagnosticada e infratratada, también en los adultos
• Es una enfermedad crónica, recurrente y con frecuencia de carácter familiar que en muchos casos tiene su primer episodio en la infancia o en la adolescencia.
• En 2020 será la segunda causa productora de invalidez, después de la enf. coronaria (OMS)
Formas clínicas
• Depresión mayor
• Trastorno bipolar
• Trastorno distímico
• Trastorno adaptativo con ánimo deprimido
Primaria Secundaria
Unipolar Bipolar
A otros Tr. Psiquiátricos A otras Enf. M édicas*Diabetes. *Asma. *Acné
*Enf. neurológicas
*Enf. del Colágeno
*SIDA.
*Enf. Oncológicas
*Otras
*Tr de Conducta
*Tr. Adaptativo
*Tr. por Ansiedad
*Tr. Hiperquinético
*Tr. C. alimentaria
*Otras
DEPRESIÓN
Vulnerabilidad (genes y ambiente)
Rasgos temperamentales
Sucesos vitales adversos
Cambios neurobiológicos
Enfermedades m édicas y psiquiátricas
ETIOLOGÍAMultifactorial
Etiología.Factores
Concordancia en MZ del 76% y en DZ del 19%
Padres con alcoholismo
Padres con trastorno psiquiátrico
Experiencias afectivas tempranas deficitarias
Antecedentes de enfermedades m édicas
Antecedentes familiares de trastornos del ánimo
Vulnerabilidad
Niños tranquilos
De hábitos regulares
Lentitud para adaptarse a nuevas experiencias
Perfeccionismo
Etiología. Factores
Temperamento
Ning ún acontecimiento por trágico y desgraciado que sea, por sí mismo, puede provocar un trastorno psiquiátrico.
Familia. Escuela
Etiología. Factores
Estrés ambiental
Los fármacos que aumentan la cantidad de neurotransmisores en la sinapsis neuronal,mejoran los síntomas depresivos.
Hipótesis: *serotoninérgica*catecolam ínica*dopaminérgica*de la disrregulación*del sistema GABA*alt. proteína intrasináptica
Etiología. Factores
Neurobiología
Primer episodio de depresión
Cambios
neuroquímicos
Aumento de la susceptibilidad para sufrir nuevos episodios depresivos
Menor tolerancia al estrés
Mardomingo 2002
Patogenia
Susceptibilidad a la depresión
Niños
1%
Adolescentes
5%H:M 1:1 H:M 1:2
Adultos
Mujeres 5-9%
Hombres 2-3%
Prevalencia
Es clínico. Hay que pensar en ella.
Y siempre descartar la presencia de enf. Médicas:
Mononucleosis. Enf. Tiroideas.
Leucemias. Enf. del colágeno.
Enf. Inflamatorias intestinales.
Tumores del SNC etc.
Diagnóstico
Entrevista clínica: al paciente y a los padres
Pedir informe al colegio
Averiguar el potencial suicida
Decidir el tratamiento
Evaluación
Tristeza y/o irritabilidad *
Falta de interés y motivación, en las actividades d e la vida diaria *
Alteración del apetito. Ganancia o pérdida ponderal
Alteración en el sueño. Insomnio o hipersomnia
Disminución en la capacidad de pensar. Indecisión. D ificultad en concentrarse.
Lentitud en los movimientos o agitación
Sentimiento de soledad o culpa inapropiada
Pensamientos de muerte, enfermedad, suicidio, tentat ivas de suicidio.
*Siempre tienen que estar presentes, junto con al m enos tres síntomas. Durante dos semanas como mínimo y diariamente.
Criterios diagnósticos de Episodio Depresivo Mayor. Academia Americana de Psiquiatría
Debe tener tres síntomas,durante un año. *Siempre t ienen que estar presentes
Ánimo deprimido y/o irritabilidad la mayor parte del día *
Pérdida o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Falta de energía, astenia,fatiga
Baja autoestima
Dificultad para concentrarse y tomar decisiones
Sentimientos de deseperanza
Criterios diagnósticos de Distimia. Academia Americana
de Psiquiatría
Psicoeducacióninformación sobre la enfermedadacompañar lo m ás posible al niñono rehuir sus preguntas
Psicoterapiacogniciones, baja estima, sentimientos de hostilidad, de muerteafrontar todo el plan terapéutico
Tratamiento
Tratamiento II
Antidepresivos: IRSincrementan la neurotransmisión serotoninérgica
eficaces en depresión primaria y secundaria
mínimos efectos secundarios
efectos lentos y progresivos a partir de los 10-15 días
evaluar los efectos al mes
mantenerlos seis meses después de estar sin síntomas
Fluoxetina 10-80
Fluvoxamina 100-300
Paroxetina 10-50
Sertralina 50-200
Dosis diaria (mg)
Inhibidores de la recaptación de Serotonina(IRS)
Curso clínico
La duración sin tratamiento es de 8 meses a 2 años
Solo el 26% se cura a los 3 meses
El 21% tiene síntomas después de un año
A los tres años sólo el 14% seguirá sin síntomas.
A corto y medio plazo
Curso clínico IIMayor riesgo de recurrencia:
si son primarias
si aparecen en la infancia,(peor aún que en la adolescencia)
las depresiones bipolares( lo son el 20% de las de inicio en la infancia )
Las primarias tendrán peor pronóstico si hay:
carga genética de depresión
alcoholismo en los padres
conducta antisocial
Curso clínico III
Recurrencias 40% a los 2 años70% a los 5 años
Remisiones parciales en 1/3 de los pacientes
Más riesgo de recurrencias en los que no tienen remisión total
Los episodios depresivos pueden estar separados por años.
Curso clínico
La Distimia :*son estados depresivos m ás leves, pero duran al menos un año
*con frecuencia está asociada a otrostrastornos psiquiátricos como:
Tr. HiperquinéticoTr. De ConductaTr. Del DesarrolloAmbientes familiares muy adversos
*factor de riesgo para desarrollar:Depresión mono o bipolar
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ASPECTOS A EXPLORAR PARA CONOCER EL ESTADO PSICOLÓGICO DEL NIÑO
Reyes Hernández Guillén
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
• Diálogo e interacción con niño y familia. Entrevista estructurada
• Juegos
• Dibujos
• Cuestionarios autoaplicados:– Índice de sensibilidad a la ansiedad (CASI)
– Versión española del separation anxiety symptom inventori (SASI)
– Cuestionario de depresión infantil (CDI)
– Cuestionario de distorsiones cognitivas depresivas para niños (CDCN-1)
HISTORIA PSIQUIÁTRICA
� Motivo de consulta
� Antecedentes personales (especialmente problemas endocrino- neurológicos- sueño)
� Antecedentes familiares (especialmente psiquiátricos) y estructura familiar
� Somatometría, TA, exploración completa (incluyendo neurológica)
� Exploración psicopatológica, teniendo en cuenta:
� Distintos entornos del niño (familiar, escolar, social)
� Repercusión sobre el funcionamiento del niño en estos entornos
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
TEMPERAMENTO “¿Cómo describiría a su hijo?”
– Estado de humor
– Grado de actividad
– Grado de autoestima
– Característica de relaciones interpersonales
– Introversión o extroversión
– Capacidad de afecto
– Capacidad de esfuerzo
– Aficiones y tipos de juegos preferidos
TEMPERAMENTO
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
PENSAMIENTO
1º Alteraciones del curso del pensamiento: Bradipsiquia o taquipsiquia
2º Alteraciones del contenido del pensamiento:
- Ideas fóbicas: Miedo intenso y desproporcionado, que no puede ser razonado ni controlado y conduce a la evitación de la situación
- Ideas obsesivas: Reincidentes, intrusivas e inevitables. Intenta suprimirlas o neutralizarlas. Se pueden hacer evidentes con rituales o con ansiedad y agresividad (Inventario de obsesiones de Leyton)
- Ideas delirantes: “¿Crees que alguien te persigue?” “¿Crees que alguien sabe lo que haces?” “¿Crees que alguien sabe lo que piensas?” “¿Crees que haces las cosas porque alguien te dirige?”
PENSAMIENTO
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICAFunción psicológica que integra las emociones y estado de ánimo
� Afecto expansivo: Euforia, hipomanía o manía
� Afecto depresivo: Tristeza, irritabilidad, anhedonia, aburrimiento
� Labilidad emocional (más frecuente en adolescentes)
� Ansiedad: Predominio de intranquilidad, angustia, miedo o estrés.
� Emociones paroxísticas (accesos de rabia, ira, cólera):� Niños con poca tolerancia a la frustración
� Niños con ideas obsesivas y con dificultades en la realización de sus compulsiones
AFECTO
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
� SENSO-PERCEPCIÓN: Distinguir entre lo que les dicta la conciencia o verdaderas alucinaciones “¿Ves u oyes cosas que no ven los demás?”
“¿Sientes en el cuerpo cosas extrañas?” “¿Oyes lo que dicen de
ti?”
� CONDUCTA SOCIAL HABITUAL
� FUNCIONES DE ALIMENTACIÓN, SUEÑO Y SEXUALIDAD (Identidad sexual, rol sexual y orientación sexual)
� 3 DESEOS
TRATAMIENTOS PSICOTERAPEÚTICOS
TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
• PSICOEDUCACIÓN
• TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO: Terapia conductual
• TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y AFECTIVOS: Técnicas cognitivos-conductuales
PSICOEDUCACIÓN
Intentar hacer comprender al niño y los padres:
� Los procesos que llevan a la conducta desadaptativa
� Reconocer el sufrimiento del niño
� Eliminar conceptos erróneos sobre la enfermedad y su proceso
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO: TRATAMIENTO CONDUCTUAL
CONDICIONAMIENTO OPERANTE
CONDUCTA OPERANTE
Añade estímulos Retira estímulos
CONSECUENCIAS EN MEDIO
Probabilidad Probabilidad
Conducta conducta
REFUERZO
POSITIVO NEGATIVO
EstEstíímulo reforzador Estmulo reforzador Estíímulo aversivomulo aversivo
Aumenta
probabilidad de
conducta
+ -
¡Muy bien! ¡Así es como se trabaja!uy bien! ¡Así es
como se trabaja!
REFUERZO
POSITIVO NEGATIVO
EstEstíímulo reforzador Estmulo reforzador Estíímulo aversivomulo aversivo
Aumenta
probabilidad de
conducta
+ -
¡Qué bien, si vuelvo a decir que me duele la tripa, no tendré que ir al
colegio!
CASTIGO
POSITIVO NEGATIVO
EstEstíímulo aversivo Estmulo aversivo Estíímulo reforzadormulo reforzador
Disminuye
probabilidad de
conducta
+ -
¡Vale, ya llevo mil copias!¡Creo que no mecompensa volver a hacerlo!
CASTIGO
POSITIVO NEGATIVO
EstEstíímulo aversivo Estmulo aversivo Estíímulo reforzadormulo reforzador
Disminuye
probabilidad de
conducta
+ -
No has hecho tu tarea.No puedes seguir
jugando a la videoconsola.
TÉCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS POSITIVAS
• MOLDEAMIENTO
• MODELADO
• PREMIOS Y ECONOMIA DE FICHAS
• CONTROL ESTIMULAR
• CONTRATOS CONDUCTUALES
Crespo López M, Larroy García C. Técnicas de modificación de
conducta. Guía práctica y ejercicios. Madrid: Dykinson eds; 1998.
P.82-88
TÉCNICAS PARA DISMINUIR O ELIMINAR CONDUCTAS NEGATIVAS
• EXTINCIÓN
• TIEMPO FUERA
• REFUERZO DE CONDUCTAS ALTERNATIVAS O INCOMPATIBLES
• CASTIGO POSITIVO
• COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO
• SOBRECORRECCIÓN
Crespo López M, Larroy García C. Técnicas de modificación de
conducta. Guía práctica y ejercicios. Madrid: Dykinson eds; 1998.
P.82-88
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y AFECTIVOS: TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
• TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN (Relajación-Respiración)
• TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN AL ESTÍMULO TEMIDO
• TÉCNICAS DE AUTOCONTROL: Autoinstrucciones, autoreforzamiento
• TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
• REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
• ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES (ampliar repertorio de conductas adaptativas)
TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN
RESPIRACIÓN RELAJACIÓN
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
• Exposición a los estímulos temidos o fóbicos (Niño con miedo a la obscuridad: Exponer a la obscuridad)
• Evitando la conducta de “escape” (sin poder hacer
ninguna acción que le ayude a no sentir ese miedo: no encender luces, no buscar el apoyo de los padres)
• Hasta que la ansiedad remita de forma significativa (Diciendo al niño que tiene que “aguantar”
un poco hasta que el miedo desaparezca)
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
• Se puede ayudar (podemos darle muletas)
– con técnicas de desactivación (respirar adecuadamente para bajar las sensaciones desagradables de la activación
simpática)
– y de autocontrol (como autoinstrucciones de valentía: “Soy
más fuerte que él, le venceré, puedo con él”, o pensamientos bonitos)
• Debe ser repetida y prolongada
• Puede ser brusca (inundación) o gradual (desensibilización sistemática) (Dejar una luz que cada vez
se aleja más o se hace más tenue, enfrentarse a la obscuridad primero durante el día, primero en imaginación…..)
TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Trata de capacitar a las personas para
ver los problemas desde una perspectiva distinta
y les permita abordarlos de forma más eficaz
TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
1. Especificar el problema
� Situación (“qué ocurre, donde, cuando, como, porqué”)
� Respuesta (“qué hago, donde, cuando, como, porqué”)
2. Reclasificar el problema
3. Buscar alternativas y seleccionar estrategias de solución
4. Describir y valorar las consecuencias de las estrategias
5. Evaluar los resultados
TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
María tiene problemas con su hijo de 10 años porque no colabora en las tareas del hogar. María acaba gritando y castigando a su hijo. Se siente mal por no saber como actuar y por la relación.
1. Especificar el problema
� Situación (“qué ocurre, donde, cuando, como, porqué”)
� Respuesta (“qué hago, donde, cuando, como, porqué”)
2. Reclasificar el problema (le pido las cosas desde la cocina,
me enfado más cuando estoy cansada, he aprendido que me obedece cuando chillo y ya no sé mandarle de otra manera)
TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
3. Buscar alternativas y seleccionar estrategias de solución (Aprender a dar órdenes correctamente, que no me
importe que no haga las cosas y dejar de gritarle, dejar que sea mi marido quien ponga la disciplina, preguntarle por las cosas del colegio, cambiarle el poner la mesa por dejar que vengan sus amigos, dedicarle una tarde a la semana…….)
4. Describir y valorar las consecuencias de las estrategias: Dedicarle una tarde a la semana
Consecuencias positivas: Disfrutar de la relación, descansar, desconectar de asuntos desagradables, conocer más a mi hijo (16 p)
Consecuencias negativas: Darme después más prisa para las tareas de casa, no veré la telenovela, me costará dinero, tendré que dejar la cena preparada (10 p) Valoración total: +6
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
TEORÍA: No son los acontecimientos externos los que desencadenan nuestras conductas y emociones, son los pensamientos que tenemos
PROCEDIMIENTO:
1. Explicar la influencia que los pensamientos ejercen sobre la conducta y el estado emocional.
2. Identificar las creencias irracionales y los pensamientos desadaptativos e ilógicos (cuestionario de distorsiones cognitivas)
3. Cambiar esas creencias o pensamientos por otros más racionales y adaptativos que lleven a conductas no problemáticas y estados emocionales exentos de malestar.
BIBLIOGRAFIA T. COGNITIVA
• Crespo López M, Larroy García C. Técnicas de modificación de conducta. Guía práctica y ejercicios. Madrid: Dykinson eds; 1998.
• Burns DD. El manual de ejercicios de sentirse bien. Barcelona: Paidós eds; 1999
• Ellis A, Harper RA. Una nueva guía para una vida racional. Barcelona: Obelisco eds; 2003
• Dyer WW. Tus zonas erróneas. Barcelona: Grijalbo eds; 2008