Penatalaksanaan Trauma Tulang Penatalaksanaan Trauma Tulang Belakang Belakang
(Manajemen Trauma Spinal)(Manajemen Trauma Spinal)
1
SkenarioSkenario Pada jam 05.00 pagi ketika melewati tikungan Pada jam 05.00 pagi ketika melewati tikungan
jalan berjurang dan sepi, anda melihat sebuah jalan berjurang dan sepi, anda melihat sebuah mobil mobil sportsport ringsek terlihat seorang laki-laki ringsek terlihat seorang laki-laki kira-kira usia 30 tahun terduduk di belakang kira-kira usia 30 tahun terduduk di belakang stir dan mengerang, bau alkohol, berteriak: stir dan mengerang, bau alkohol, berteriak: ‘Leherku, leherku.’ Ada bagian nyeri tekan di ‘Leherku, leherku.’ Ada bagian nyeri tekan di leher bagian bawah, dan anda mendapati leher bagian bawah, dan anda mendapati nafasnya cepat, dangkal; nadi halus dan nafasnya cepat, dangkal; nadi halus dan lambat, tidak ada pergerakan pada lengan dan lambat, tidak ada pergerakan pada lengan dan tungkainya.tungkainya.
2
DiskusiDiskusi Tindakan pertama apa yang anda lakukan terhadap Tindakan pertama apa yang anda lakukan terhadap
pasien ini?pasien ini?
Apa yang terpikirkan oleh anda mengenai kondisi Apa yang terpikirkan oleh anda mengenai kondisi pernafasannya? pernafasannya?
Mengapa nadinya lambat & lemah?Mengapa nadinya lambat & lemah?
Apa jawaban anda terhadap pertanyaan pasien: ‘ Apa jawaban anda terhadap pertanyaan pasien: ‘ Mengapa saya tidak dapat menggerakkan tungkai saya?Mengapa saya tidak dapat menggerakkan tungkai saya?””
3
Trauma SpinalTrauma Spinal PenyebabPenyebab
Kecelakaan kederaan bermotor (50%)Kecelakaan kederaan bermotor (50%) Jatuh (21%)Jatuh (21%) Luka tembus(15%)Luka tembus(15%) Cedera olahraga(14%)Cedera olahraga(14%)
40%korban dengan defisit neurologis yang 40%korban dengan defisit neurologis yang menetapmenetap
4
Kriteria AsesmenKriteria Asesmen
Gangguan kesadaranGangguan kesadaran Nyeri tulang belakangNyeri tulang belakang Defisit neurologisDefisit neurologis Deformitas tulang belakangDeformitas tulang belakang Berhubungan dengan alkohol & Berhubungan dengan alkohol &
narkobanarkoba Trauma karena tarikanTrauma karena tarikan Tidak mampu berkomunikasiTidak mampu berkomunikasi
5
Mekanisme TraumaMekanisme Trauma
Klasifikasi mekanisme trauma:Klasifikasi mekanisme trauma: PositifPositif Negatif Negatif Tidak jelas Tidak jelas
6
Mekanisme Trauma PositifMekanisme Trauma Positif Jelas perkiraan penyebab trauma spinalJelas perkiraan penyebab trauma spinal Memerlukan imobilisasi spinal sepenuhnyaMemerlukan imobilisasi spinal sepenuhnya MisalnyaMisalnya
Kecelakaan kenderaan bermotor dengan Kecelakaan kenderaan bermotor dengan kecepatan tinggi kecepatan tinggi
Jatuh dari ketinggian 3x tinggi pasien Jatuh dari ketinggian 3x tinggi pasien Kekerasan disekitar spinalKekerasan disekitar spinal Cedera olahragaCedera olahraga Situasi ‘Situasi ‘high-impacthigh-impact’ lainnya’ lainnya
7
Mekanisme Trauma NegatifMekanisme Trauma Negatif
Dugaan tanpa berpotensi mencederai spinalDugaan tanpa berpotensi mencederai spinal Tdak perlu imobilisasi bila tdk ada tanda-tanda dan Tdak perlu imobilisasi bila tdk ada tanda-tanda dan
gejalan trauma ‘spinal cord’gejalan trauma ‘spinal cord’
Misalnya:Misalnya: Kejatuhan benda keras ke kakiKejatuhan benda keras ke kaki Pergelangan kaki terpelintir saat berlari Pergelangan kaki terpelintir saat berlari Trauma jaringan lunakTrauma jaringan lunak
8
Mekanisme Trauma Tidak jelasMekanisme Trauma Tidak jelas Mekanismenya tidak jelas Mekanismenya tidak jelas Kriteria klinis memungkinkan memerlukan Kriteria klinis memungkinkan memerlukan
imobilisasi spinal imobilisasi spinal
Misalnya:Misalnya: Jatuh dengan benturan kepala Jatuh dengan benturan kepala Jatuh dari ketinggian 50-100 cm Jatuh dari ketinggian 50-100 cm Kecelakaan lalu lintas kecepatan rendah (menabrak Kecelakaan lalu lintas kecepatan rendah (menabrak
pagar)pagar)
9
Asesmen Mekanisme Trauma Asesmen Mekanisme Trauma tidak jelastidak jelas
Pastikan penilaian terhadap pasien jelas Pastikan penilaian terhadap pasien jelas Tenang, kooperatif, sadar penuh, orientasi baikTenang, kooperatif, sadar penuh, orientasi baik
Pasien yang harus diwaspadaiPasien yang harus diwaspadai Reaksi stress akutReaksi stress akut CKS/CKBCKS/CKB MabukMabuk Status mental abnormalStatus mental abnormal Pasien yang ditarik dari tempat kejadianPasien yang ditarik dari tempat kejadian Gangguan komunikasiGangguan komunikasi
10
Anatomi Anatomi Spinal ColumnSpinal Column
33 vertebrae33 vertebrae 7 cervical7 cervical 12 thoracic12 thoracic 5 lumbar5 lumbar 5 sacrum (fused)5 sacrum (fused) 4 coccyx (fused)4 coccyx (fused)
11
Spinal ColumnSpinal Column VertebraVertebra
Corpus vetebra Corpus vetebra • Menerima seluruh Menerima seluruh
beban axialbeban axial Lengkungan posterior Lengkungan posterior
and anterior (Lamina)and anterior (Lamina) Diskus intervertebralisDiskus intervertebralis Prosesus spinosus Prosesus spinosus Prosesus transversus Prosesus transversus
processprocess Ligamentum didepan, Ligamentum didepan,
dibelakang corpus dan dibelakang corpus dan interspinosisinterspinosis
12
Pilar Pilar Spinal ColumnSpinal Column
Stabilitas tulang belakang Stabilitas tulang belakang (three column model of (three column model of Denis)Denis)
Tidak stabil (Tidak stabil (UNSTABLEUNSTABLE) ) bila trauma mengenai 2 bila trauma mengenai 2 atau lebihatau lebih
13
Trauma CervicalisTrauma Cervicalis
14
Trauma SpinalTrauma Spinal PenyebabPenyebab
Axial loadingAxial loading Flexion, hyperextension, hyperrotationFlexion, hyperextension, hyperrotation Excessive lateral bendingExcessive lateral bending DistractionDistraction
Trauma stabil dan tidak stabil tergantung Trauma stabil dan tidak stabil tergantung pada:pada: Beratnya struktur yang rusak Beratnya struktur yang rusak Struktur yang masih baikStruktur yang masih baik
15
Klasifikasi Trauma Spinal Klasifikasi Trauma Spinal
SprainsSprains StrainsStrains FracturesFractures DislocationsDislocations Sacral fracturesSacral fractures Coccygeal fracturesCoccygeal fractures Cord injuriesCord injuries
16
Axial Loading Axial Loading Tekanan yang disalurkan sepanjang tulang Tekanan yang disalurkan sepanjang tulang
belakangbelakang Dapat menimbulkan fraktur kompresi atau Dapat menimbulkan fraktur kompresi atau
remuknya tulang belakang remuknya tulang belakang Biasanya terjadi padaV T12 – VL2Biasanya terjadi padaV T12 – VL2
17
Flexion, Hyperextension, Flexion, Hyperextension, HyperrotationHyperrotation
Biasanya dapat mengakibatkan :Biasanya dapat mengakibatkan : FrakturFraktur Robeknya ligament Robeknya ligament Trauma ototTrauma otot
Spinal cord injury Spinal cord injury dapat terjadi bila subluksasi dapat terjadi bila subluksasi menekan kanalis spinalis satu atau lebih menekan kanalis spinalis satu atau lebih vertebravertebra
18
DistractionDistraction
Momentum Vertebra Cervical dan kepala Momentum Vertebra Cervical dan kepala tiba-tiba terhenti saat tubuh terhenti tiba-tiba terhenti saat tubuh terhenti Dapat mengakibatkan robekan dan laserasi Dapat mengakibatkan robekan dan laserasi spinal spinal
cordcord
19
20
Lateral BendingLateral Bending
Lateral bending Lateral bending yang berlebihan dapat yang berlebihan dapat menyebabkanmenyebabkan Dislokasi dan fraktur cervical dan thoracalDislokasi dan fraktur cervical dan thoracal Posisi tubuh melengkung pada salah satu sisiPosisi tubuh melengkung pada salah satu sisi
Jangan gerakkan kepala tanpa memasangan Jangan gerakkan kepala tanpa memasangan cervical collarcervical collar
21
22
Mekanisme yang jarang Mekanisme yang jarang
Trauma tumpulTrauma tumpul Sengayan listrikSengayan listrik Luka tembus Luka tembus
23
Trauma Spinal Trauma Spinal
Kitadakstabilan tulang belakang hanya dapat Kitadakstabilan tulang belakang hanya dapat dinyatakan dengan pemeriksaan klinis, dinyatakan dengan pemeriksaan klinis, radiologis, dan mekanisme traumaradiologis, dan mekanisme trauma
24
Checklist Diagnostik Untuk Instabilitas Spinal (White & Panjabi)Checklist Diagnostik Untuk Instabilitas Spinal (White & Panjabi)
Category Description Point
1 Disruption of the anterior elements with > 25% loss of height
2
2 Disruption of the posterior elements 2
3 Sagittal plane translation of > 3.5mm or > 20% of the AP diameter of the vertebral body
2
4 Intervertebral sagittal rotation of > 11o 2
5 Intervertebral distance of > 1.7mm on a stretch test 2
6 Evidence of cord damage 2
7 Evidence of root damage 1
8 Acute intervertebral disk space narrowing 1
9 Anticipated abnormally large stress 1
* Bila total poin 5, cedera dianggap tidak stabil
Skala Skala FrankelFrankel
A= komplit, fungsi sensorik dan motorik (-) pada segmenA= komplit, fungsi sensorik dan motorik (-) pada segmen
sakral S4-S5sakral S4-S5
B=inkomplit, sensorik (+), motorik (-) di bawah level neuro-B=inkomplit, sensorik (+), motorik (-) di bawah level neuro-
logis, termasuk segmen sakral S4-S5 logis, termasuk segmen sakral S4-S5
C=inkomplit, motorik (+), > 50%: MMT < 3 C=inkomplit, motorik (+), > 50%: MMT < 3
D=inkomplit, motorik (+), sedikitnya 50%: D=inkomplit, motorik (+), sedikitnya 50%: ≥ 3≥ 3
E=fungsi sensorik dan motorik normalE=fungsi sensorik dan motorik normal
Kecurigaan Trauma SpinalKecurigaan Trauma Spinal
Trauma yg jelas dengan Trauma yg jelas dengan menggunakan obat-menggunakan obat-obatan obatan
Kejang Kejang Nyeri & parastesi di leher Nyeri & parastesi di leher
dan lengan dan lengan Nyeri leher Nyeri leher Tidak sadar ec cedera Tidak sadar ec cedera
kepala kepala
Trauma diatas claviculaTrauma diatas clavicula Jatuh dari ketinggian 3x Jatuh dari ketinggian 3x
tinggi badan tinggi badan Jatuh dengan patah pada Jatuh dengan patah pada
kedua tumitkedua tumit Cedera akibat KLL dengan Cedera akibat KLL dengan
kecepatan tinggikecepatan tinggi
28
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlanto-occipital dislocationAtlanto-occipital dislocation
Atlanto-occipital dislocation (AOD) Atlanto-occipital dislocation (AOD) adalah keadaan yang sangat adalah keadaan yang sangat berbahaya, biasanya terjadi berbahaya, biasanya terjadi cardiorespiratory arrest sebelum tiba cardiorespiratory arrest sebelum tiba di RSdi RS
1% dari trauma spinal1% dari trauma spinal AOD terjadi lebih sering pada anak2,AOD terjadi lebih sering pada anak2, hiperextensi. hiperextensi. UnstableUnstable
29
Pow
er’s ratio=B
C/O
A<
1
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlanto-Axial dislocationAtlanto-Axial dislocation Mortalitasnya lebih rendah Mortalitasnya lebih rendah
dibanding AODdibanding AOD 1/3 dengan defisit neurologis1/3 dengan defisit neurologis Transverse ligament injuryTransverse ligament injury AAD juga sering pada anak2AAD juga sering pada anak2 Non-traumatic pada downs Non-traumatic pada downs
syndrome and Rheumatoid syndrome and Rheumatoid arthritisarthritis
UnstableUnstable
30
ADI> 5mm
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlas (C1) fracturesAtlas (C1) fractures
Dikenal sebagai Jefferson #Dikenal sebagai Jefferson # Axial load Axial load Biasanya tanpa defisit Biasanya tanpa defisit
neurologisneurologis 1/3 have C2 #1/3 have C2 # Usually stableUsually stable
31
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAxis (C2) #Axis (C2) #
Termasuk HangmanTermasuk Hangman’’s # and s # and Odontoid process #Odontoid process #
HANGMANHANGMAN’’S #S # Fr isthmus bilateral dari Fr isthmus bilateral dari
pedicles of C2 dengan pedicles of C2 dengan subluxation anterior C2-C3subluxation anterior C2-C3
Hiperextention and axial Hiperextention and axial loadingloading
Usually stableUsually stable
32
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAxis (C2) #Axis (C2) #
Includes HangmanIncludes Hangman’’s s # and Odontoid # and Odontoid process #process #
Odontoid #Odontoid # Trauma Fleksi Trauma Fleksi 15% trauma cervical 15% trauma cervical II unstable, I & III II unstable, I & III
stablestable
CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 33
I
II
III
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #
Whiplash injury:Whiplash injury: Trauma jaringan lunak Trauma jaringan lunak
daerah cervical daerah cervical Hyperflexion, Hyperflexion,
hyperextentionhyperextention Tanpa fraktur atau disloc Tanpa fraktur atau disloc Umumnya pada kecelakaan Umumnya pada kecelakaan
mobil mobil Membaik dalam 3-6 bulanMembaik dalam 3-6 bulan
34
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #
Vertical compression Vertical compression injury:injury:
Loss of normal cervical Loss of normal cervical lordosislordosis
Burst #Burst # Compression of spinal Compression of spinal
cordcord UnstableUnstable Requires decompression Requires decompression
and fusionand fusion
35
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #
Compression flexion Compression flexion injury (teardrop #)injury (teardrop #)
Classical diving injuryClassical diving injury Posterior elements Posterior elements
involved in >50%involved in >50% Displacement of inferior Displacement of inferior
margin of the bodymargin of the body UnstableUnstable Requires stabilizationRequires stabilization
36
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #
flexion distraction injury flexion distraction injury (locked facet)(locked facet)
>50% displacement>50% displacement UnstableUnstable Requires reduction and Requires reduction and
stabilizationstabilization
37
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #
extention injury (# extention injury (# posterior elements)posterior elements)
# lamina, pedicles or # lamina, pedicles or spinous processspinous process
With or without With or without ligamentous injuryligamentous injury
Usually stableUsually stable
38
CONTOH
Spinal Column InjurySpinal Column InjuryThoracic and lumbar #Thoracic and lumbar #
Compression #Compression # Burst #Burst # Chance # (seat belt)Chance # (seat belt) Flexion distractionFlexion distraction Fracture dislocationFracture dislocation
39
CONTOH
Klasifikasi Klasifikasi Spinal Cord InjuriesSpinal Cord Injuries
Primer Primer Timbul pada saat kejadianTimbul pada saat kejadian
Sekunder Sekunder Timbul lama kemudian akibat:Timbul lama kemudian akibat:
• PembengkakanPembengkakan
• IskhemiIskhemi
• Pergerakan fragmen tulang kecilPergerakan fragmen tulang kecil
40
Kompresi Spinal CordKompresi Spinal Cord
Cord InjuriesCord Injuries KomosioKomosio KontusioKontusio KompresiKompresi LaserasiLaserasi
Keparahan trauma tergantung:Keparahan trauma tergantung: Berat dan jenis penyebabBerat dan jenis penyebab Waktu kejadian sampai pertolonganWaktu kejadian sampai pertolongan
42
Spinal Cord LesionsSpinal Cord Lesions
Lesi (transections) spinal cord di Lesi (transections) spinal cord di klasifikasikan :klasifikasikan : Komplit (Complete)Komplit (Complete) Tidak Komplit (Incomplete)Tidak Komplit (Incomplete)
43
Lesi KomplitLesi Komplit Biasanya ada fraktur atau dislokasiBiasanya ada fraktur atau dislokasi Hilangnya rasa nyeri, tekanan dan sensasi sendiHilangnya rasa nyeri, tekanan dan sensasi sendi Paraplegi di bawah level traumaParaplegi di bawah level trauma QuadriplegiaQuadriplegia
• Trauma pada cervicalTrauma pada cervical• Kehilangan semua fungsi sensoris di bawah level traumaKehilangan semua fungsi sensoris di bawah level trauma
Paraplegia Paraplegia • Level trauma pada Thorakal atau lumbalLevel trauma pada Thorakal atau lumbal• Kehilangan semua fungsi tungkaiKehilangan semua fungsi tungkai
44
Lesi KomplitLesi Komplit
Kemungkinan disertai disfungsi ANS berupaKemungkinan disertai disfungsi ANS berupa
Bradycardia Bradycardia HypotensionHypotension PriapismPriapism Loss of sweating and shiveringLoss of sweating and shivering Poikilothermy Poikilothermy Loss of bowel and bladder controlLoss of bowel and bladder control
45
Lesi Lesi incompleteincomplete Central cord syndromeCentral cord syndrome
Biasanya akibat trauma hiperekstensi atau fleksi Biasanya akibat trauma hiperekstensi atau fleksi leher leher
Gangguan motorik lebih besar di ekstremitas Gangguan motorik lebih besar di ekstremitas superior dibanding di ekstremitas inferior superior dibanding di ekstremitas inferior
Tanda dan gejalaTanda dan gejala Paralisis lengan Paralisis lengan Sacral sparingSacral sparing
46
Lesi Lesi IncompleteIncomplete Anterior cord syndromeAnterior cord syndrome
Biasanya akibat trauma fleksi Biasanya akibat trauma fleksi Penekanan pada bagian anterior Penekanan pada bagian anterior spinal cordspinal cord
ditandai dengan robekan diskus intervetebralis ditandai dengan robekan diskus intervetebralis • Fragment corpus vertebra menekan canalis spinalisFragment corpus vertebra menekan canalis spinalis
Tanda dan GejalaTanda dan Gejala Sensasi nyeri dan suhu berkurang di bawah level Sensasi nyeri dan suhu berkurang di bawah level Sensasi sentuhan dan posisi masih baikSensasi sentuhan dan posisi masih baik ParalisisParalisis
47
Lesi Lesi IncompleteIncomplete Brown-Séquard syndromeBrown-Séquard syndrome
Hemitransection of spinal cordHemitransection of spinal cord• Robekan diskus intervertebralisRobekan diskus intervertebralis
• Fragmen tulang menekan Fragmen tulang menekan spinal cord spinal cord
Penekanan pada separuh Penekanan pada separuh spinal cord spinal cord ditandai ditandai dengan:dengan:• Kelemahan ipsilateral ekstremitas superior atau inferior Kelemahan ipsilateral ekstremitas superior atau inferior
• Hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateralHilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral
48
Pra RS (Prehospital)Pra RS (Prehospital) Kecurigaan trauma spinal:Kecurigaan trauma spinal:
Amati TKP Amati TKP KinematikKinematik Riwayat kejadianRiwayat kejadian
Imobilisasi segeraImobilisasi segera
Oxygen Oxygen
Koreksi kebutuhan cairanKoreksi kebutuhan cairan
49
DermatomeDermatome
50
DermatomeDermatome
Pedoman sederhanaPedoman sederhana C2 - C4: Sekitar leher C2 - C4: Sekitar leher
dan dada sedikit di dan dada sedikit di bawah clavicula bawah clavicula
T4: putting susuT4: putting susu T10: UmbilicusT10: Umbilicus S1: tumit kakiS1: tumit kaki
51
Trauma spinalTrauma spinal
Tidak adanya defisit neurologis Tidak adanya defisit neurologis tidak tidak menjamin menjamin tidak ada trauma spinaltidak ada trauma spinal
Sanggup berjalan tidak berarti cedera spinal Sanggup berjalan tidak berarti cedera spinal amanaman
52
Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization Primary goalPrimary goal
Mencegah trauma lanjut Mencegah trauma lanjut
Menanangi tulang belakang dari kepala sampai Menanangi tulang belakang dari kepala sampai bokong (head to pelvis)bokong (head to pelvis)
Imobilisasi secara lengkapImobilisasi secara lengkap
Dimulai saat Dimulai saat initial assessmentinitial assessment
53
Rigid Cervical CollarsRigid Cervical Collars Mencegah kompresi tulang belakang Mencegah kompresi tulang belakang
Mengurangi gerakan leher-kepala Mengurangi gerakan leher-kepala Tidak menjamin imobilisasi spinal yang adekuatTidak menjamin imobilisasi spinal yang adekuat
Beberapa ukuran (ada yang Beberapa ukuran (ada yang adjustableadjustable)) Pilih ukuran yang dapat mencegah Pilih ukuran yang dapat mencegah
fleksi/hiperekstensi fleksi/hiperekstensi Tidak boleh:Tidak boleh:
Menghalangi mulut terbuka Menghalangi mulut terbuka Menghalangi jalan nafas atau ventilasi Menghalangi jalan nafas atau ventilasi
Pakaikan setelah segaris tubuh dan kepala Pakaikan setelah segaris tubuh dan kepala
54
Spinal ShockSpinal Shock Hilangnya fungsi Hilangnya fungsi spinal cordspinal cord sementara sementara
dibawah level traumadibawah level trauma Flaccid paralysis (lunglai)Flaccid paralysis (lunglai) Loss of autonomic functionLoss of autonomic function
Hindari trauma sekunderHindari trauma sekunder OksigenOksigen TrendelenburgTrendelenburg IV kristaloidIV kristaloid
55
Petunjuk Penatalaksanaan Petunjuk Penatalaksanaan UmumUmum
Resusitasi Emergensi (ABC..)Resusitasi Emergensi (ABC..) Imobilisasi spinalImobilisasi spinal Pendekatan komprehensifPendekatan komprehensif Asesmen Neurologis dan Radiologis Asesmen Neurologis dan Radiologis Selalu pikirkan adanya trauma ganda Selalu pikirkan adanya trauma ganda
(neuroexam, chest, abdomin, muskuloskeletal..)(neuroexam, chest, abdomin, muskuloskeletal..) Bedakan shock hemoragis dan neurologikBedakan shock hemoragis dan neurologik Koreksi pembedahan bila fraktur UNSTABLE Koreksi pembedahan bila fraktur UNSTABLE
(Slide # 14)(Slide # 14)56
General Management GuidelinesGeneral Management GuidelinesExternal vs Internal stabilizationExternal vs Internal stabilization
CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 57
Hipotensi Neurogenik Hipotensi Neurogenik Blokade serat vasoregulator, motorik dan sensorisBlokade serat vasoregulator, motorik dan sensoris
JarangJarang
Hipotensi Hipotensi
BradycardiaBradycardia
Hangat, kulit kering Hangat, kulit kering
CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 58
59