Kasuistiken

C. Strub1 · M. Weisser2 · S. Bassetti2

1 Dermatologische Universitätspoliklinik, Universitätsspital Basel, Schweiz 2 Klinik für Infektiologie, Universitätsspital Basel, Schweiz

Tropenrückkehrerin mit papulovesikulärem Exanthem und grippe- ähnlichen Beschwerden

Internist 2004 · 45:1419–1422DOI 10.1007/s00108-004-1278-4Online publiziert: 10. September 2004© Springer Medizin Verlag 2004

Fallbericht

Anamnese

Eine 63-jährige pensionierte Hebamme wur-de uns nach einer Afrikareise mit Fieber, Kopfschmerzen und unklarem Exanthem zugewiesen. In der persönlichen Anamne-se berichtet die Patientin über eine mit ei-nem Kombinationspräparat (Hydrochloro-thiazid und Amilorid) behandelte arterielle Hypertonie, eine Polyarthrose, eine Rosazea und eine chronische venöse Insuffizienz.

Die gelernte Hebamme hat 30 Jahre in Südafrika gearbeitet, aktuell wohnt sie wie-der in der Schweiz und war bis einen Tag vor Spitaleintritt auf einer dreimonatigen Ferienreise in Johannesburg und im südli-chen Zimbabwe.

Drei Tage vor der Aufnahme sei ihr ei-ne abnorme Müdigkeit aufgefallen, subfe-brile Temperaturen, ein leichter Kopf- und Nackenschmerz, dann am Abend vor Ein-tritt ein schwarzer Fleck am Unterschen-kel rechts sowie kleine rote Flecken am Hals und an beiden Armen, die sich am Folgetag auf den Stamm ausgedehnt hät-ten. Genauer nachgefragt, gibt die Patien-tin an, bezüglich der letzten Reise keine Malariaprophylaxe eingenommen zu ha-ben. Sie kann sich nicht an Insektenstiche oder ähnliches erinnern.

Klinischer Befund

In der Untersuchung fanden wir eine 63-jährige Patientin in gutem Allgemeinzu-stand mit einem diskreten generalisier-ten papulopustulösen bis papulovesikulä-ren Exanthem (. Abb. 1) mit Aussparung von Palmae, Plantae und Gesicht. Am Un-terschenkel rechts dorsal fand sich eine × cm große hämorrhagische Nekrose mit einem entzündlichen Randsaum. Die Läsion war nicht schmerzhaft, das Exan-them nicht juckend. Die Kerntemperatur betrug 36,8°C, es bestand kein Meningis-mus. Inguinal und axillär rechts fand sich je ein Lymphknoten bis × cm, indolent und verschieblich. Der übrige Status war unauffällig.

Diagnostik

LaboruntersuchungenBlutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenpa-rameter waren bis auf eine diskrete Eosi-nophilie (0,53×09/l) und einem leicht er-höhten CRP (22 mg/l) normal. Eine Mala-ria konnte bei negativem dicken Tropfen ausgeschlossen werden.

Serologie und BakteriologieDie Serologien für HIV, Lues, Borrelia burgdorferi, Brucella und Q-Fieber wa-ren negativ. Die Varizella-zoster-Serologie zeigte positive IgG-, aber negative IgM-An-tikörper.

Die Serologie für Rickettsia conorii er-gab mittels Immunfluoreszenz einen IgG-

RubrikherausgeberK. Werdan, Halle/Saale

Abb. 1 7 Papulovesikel bei „African tick bite

fever“

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wand enthält stark immunogene Lipopo-lysaccharide, die verantwortlich sind für die ausgeprägte Antikörperkreuzreakti-on mit den anderen Rickettsien der Ze-ckenbissfiebergruppe [2]. Erstmals wur-de der Erreger 992 durch Kelly [4] iso-liert. Die Krankheit wurde zwar bereits 936 durch Pijper beschrieben, aber ATBF wurde während Jahrzehnten irr-tümlicherweise als Synonym für das Mittelmeerfleckfieber in Afrika verwen-det [6].

Vektor der Krankheit sind Amblyom-mazecken (v. a. A. variegatum und A. he-braeum), die in Afrika südlich der Saha-ra und in der östlichen Karibik vorkom-men. Die Durchseuchung dieser Zecken mit R. africae liegt bei 30–70% [2]. Die Larven, Nymphen und adulten Tiere der Zecken befallen sowohl große Wild- als auch domestizierte Tiere. Häufig wird ein Wirt von mehreren Zecken gleichzei-tig befallen. Der Mensch gilt als nur spo-radischer Wirt und wird meist an den Bei-nen gestochen. Dennoch konnte in einer prospektiven Kohortenstudie mit 940 nor-wegischen Touristen, die ins südliche Afri-ka reisten, eine Inzidenz von ATBF zwi-schen 4,0–5,3% bestimmt werden [3]. In Anbetracht der Millionen von Reisenden pro Jahr ins südliche Afrika ist darum von jährlich mehreren Tausend Fällen ATBF auszugehen.

Klinik

Die Latenz vom Zeckenstich bis zum Auftreten von Symptomen liegt durch-schnittlich bei 5–7 Tagen. Plötzlich auf-tretende grippeähnliche Beschwerden mit Fieber, Müdigkeit, Kopf- und Mus-kelschmerzen sind typisch. Häufig wer-den auffallende Nackenschmerzen beob-achtet. In den meisten Fällen treten ein oder auch mehrere hämorrhagisch-ne-krotisch verkrustete Zeckenstichstellen (Eschar) auf. Die Ablyommazecken sind sehr aggressiv, damit ist auch zu erklä-ren, dass im Gegensatz zu den anderen Rickettsiosen, bei einer R.-africae-Infek-tion häufig mehrere Eschar vorkommen, was praktisch pathognomonisch für die-se Krankheit ist.

Im Gegensatz zum „Rocky Mountain“ und zum „Mediterranean spotted fever“ kann das begleitende generalisierte Exan-

sche Entzündung, die Bakterienkultur er-gab kein Erregerwachstum, insbesonde-re kein Wachstum von Bacillus anthracis. Im Abstrich einer Pustel wuchs Acinetob-acter Iwoffii, den wir als Kontamination interpretierten.

Diagnose

E „African tick bite fever“ (ATBF) durch Rickettsia africae.

Therapie und Verlauf

Wegen des klinischen Verdachts auf eine Rickettsiose wurde eine Therapie mit Doxycyclin 200 mg/Tag für 7 Tage einge-leitet. Innerhalb weniger Tage war die Pa-tientin beschwerdefrei. Der Eschar heilte nach einigen Wochen reizlos ab.

Diskussion

Das afrikanische Zeckenbissfieber („Afri-can tick bite fever“, ATBF) ist eine Rickett-siose der Zeckenbissfieber-Gruppe, die durch Rickettsia africae hervorgerufen wird (. Tabelle 1).

R. africae ist ein obligat intrazellulä-res gramnegatives Bakterium. Die Zell-

Titer von :320 (Grenzwert :40). Der Ti-terverlauf einen Monat später zeigte ei-nen Anstieg auf :520. Im Referenzzen-trum (Unité des Rickettsies, Marseille) konnte eine Serokonversion für Rickett-sia africae dokumentiert werden, mit ei-nem Anstieg des IgG-Titers von negativ auf :52.

Die aus dem Eschar entnommene Haut-biopsie zeigte histologisch eine unspezifi-

Tabelle 1

Die häufigsten Rickettsiosen

Krankheit Erreger Region Arthropode

Zeckenbissfiebergruppe („spotted fever group“)• „Rocky Mountain spotted fever“

• Mittelmeerfleckfieber („fièvre boutonneuse“; „Mediterranean spotted fever“)

• „African tick bite fever“

• Rickettsienpocken („Rickettsial pox“)

• „Queensland tick typhus“• „North Asian tick typhus“ („Siberian tick typhus“)

Rickettsia rickettsiiR. conorii

R. africae

R. akari

R. australisR. sibirica

Westliche Hemisphäre

Mittelmeerraum, Afrika, Indien, Schwarzmeerraum

Afrika südlich der Sahara, GuadeloupeUSA, ehem. UdSSR, Korea, AfrikaAustralienSibirien, Mongolei, Pakistan, Nordchina

Zecken

Zecken

Zecken

Milben

ZeckenZecken

Fleckfiebergruppe („typhus group“)• Epidemisches Fleckfieber

(„epidemic typhus“)• Murines Fleckfieber

(„murine typhus“)

R. prowazekii

R. typhi

Mittel-, Südamerika, Afrika, AsienWeltweit

Läuse

Floh

Tsutsugamushi-Fieber-Gruppe („scrub typhus group“)• Japanisches Fleckfieber

(„scrub typhus“)Orientia tsutsugamushi

Asien, Südpazifik, Australien

Milben

Tabelle 2

Symptome bei „African tick bite fever“. (Nach [2])

Symptome Häufigkeit [%]

Fieber 59–100

Kopfschmerzen 62–83

Myalgie• Nackenmuskulatur

63–8781

Eschar• Multiple Eschars

53–10021–54

Regionale Lymphadenopathie

43–100

Exanthem• Makulopapulös• Papulovesikulär

15–4615–26 0–21

Aphtöse Stomatitis 11

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Kasuistiken

them beim ATBF, wie bei unserer Patien-tin, vesikulär und nicht nur makulopapu-lös sein. Es ist fast nie hämorrhagisch oder petechial, wie es beim „Rocky Mountain spotted fever“ sein kann. Ebenso typisch ist, im Gegensatz zu den anderen Spotted-fever-Rickettsiosen, die lokale Lympha-denopathie (. Tabelle 2; [2]).

Im Allgemeinen ist der Krankheitsver-lauf gutartig, nach Therapiebeginn mit Doxycyclin tritt eine schnelle Besserung ein. Schwere Komplikationen oder To-desfälle, wie bei anderen Rickettsiosen be-schrieben, wurden bisher nicht beobach-tet [6].

Differenzialdiagnose

Bei Tropenrückkehrern aus dem südli-chen Afrika mit Fieber und Kopfschmer-zen muss differenzialdiagnostisch an Mala-ria, Typhus abdominalis, Meningitis, Gelb-fieber, HIV-Primoinfektion und an Influ-enza gedacht werden. Falls zusätzlich ein Exanthem besteht, kommen in erster Li-nie eine Dengue-, HIV- oder Rickettsien-infektion, sowie eine Meningokokkensep-sis in Frage. Bei einem nekrotischen Ulkus sollte außer an eine Rickettsiose oder ei-nen bakteriell superinfizierten Stich oder Biss auch an die kutane Form des Anthrax oder an eine kutane Leishmaniose gedacht werden.

Für eine detailliertere Diskussion der Unterschiede zwischen ATBF und ande-ren Rickettsiosen der Zeckenbissfieber-gruppe verweisen wir auf eine kürzlich er-schienene Übersichtsarbeit [].

Diagnostik

Die Diagnose einer Rickettsiose wird in der Regel serologisch durch Immunofluo-reszenz bestätigt. Da Kreuzreaktionen mit den Rickettsien der gleichen Grup-pe bestehen, kann z. B. die Serologie für R. conorii durchgeführt werden. Eine po-sitive R.-conorii-Serologie weist auf ei-ne Infektion mit einer Rickettsia der Ze-ckenbissfiebergruppe hin und bestätigt bei entsprechender Klinik und Anamne-se ein ATBF. Zu beachten ist jedoch, dass beim ATBF der Antikörpertiter spät an-steigt und häufig erst 3 Wochen nach Symptombeginn nachgewiesen werden kann.

Zusammenfassung · Abstract

Internist 2004 · 45:1419–1422DOI 10.1007/s00108-004-1278-4© Springer Medizin Verlag 2004

C. Strub · M. Weisser · S. Bassetti

Tropenrückkehrerin mit papulovesikulärem Exanthem und grippeähnlichen Beschwerden

ZusammenfassungDas „African tick bite fever“ (ATBF) ist eine häufige Infektionskrankheit bei Tropen-rückkehrern aus Subäquatorialafrika. We-gen der oft unspezifischen Präsentation wird das ATBF häufig nicht diagnostiziert oder mit dem Mittelmeerfleckfieber ver-wechselt. Wir stellen eine 63-jährige Patien-tin mit typischer Anamnese und Klinik vor. Die Diagnose konnte serologisch mittels Immunfluoreszenz bestätigt werden. Das ATBF ist eine wichtige Differenzialdiagnose des Fiebers bei Rückkehrern aus Subäqua-torialafrika.

SchlüsselwörterRickettsia africae · African tick bite fever · Zeckenbissfieber · Amblyomma · Papulovesikuläres Exanthem

Sub-saharan traveler with papulovesicular exanthema and flu-like symptoms

AbstractAfrican tick bite fever (ATBF) is an infec-tious disease commonly observed in travel-ers to sub-Saharan Africa. Because the pre-sentation of the disease is often not specif-ic, ATBF is frequently not diagnosed or con-fused with Mediterranean spotted fever. We present the case of a 63-year-old wom-an with typical history and symptoms. The diagnosis of ATBF was serologically con-firmed by immunofluoroscence. ATBF is an important differential diagnosis of fever in patients returning from sub-Saharan Africa.

KeywordsRickettsia africae · African tick bite fever · Spotted fever · Amblyomma · Papulovesicular exanthema

Bei besonderen Fragestellungen kön-nen Referenzzentren spezifische serologi-sche oder weitere Untersuchungen wie Im-munhistochemie, PCR oder Kultur durch-führen [2, 5].

Therapie und Prophylaxe

Therapie der Wahl der Rickettsiosen ist Doxycyclin 2×00 mg täglich für 7 Ta-ge (oder bis 2 Tage nach Entfieberung; [2]).

Tragen von langarmiger Kleidung, lan-gen Hosen und festem Schuhwerk und re-gelmäßiges Absuchen des Körpers nach Zecken dienen der Prophylaxe. Das Auf-tragen von Insektenrepellenzien könnte einen zusätzlichen, wenn auch zeitlich be-grenzten Schutz bieten [3].

Fazit für die Praxis

Das „African tick bite fever“ ist eine häufige Ursache für grippeähnliche Be-schwerden bei Reisenden in afrikani-schen Ländern südlich der Sahara. Kopf-schmerzen, ein oder vor allem meh-rere Eschars, ein generalisiertes Exan-them, insbesondere vesikulär, und ei-ne lokale Lymphadenopathie sind typi-sche Symptome und müssen daran den-ken lassen. Reisende in Endemiegebie-te sollten über das ATBF informiert wer-den und prophylaktische Maßnahmen kennen.

Korrespondierender AutorPD Dr. S. Bassetti

Klinik für Infektiologie, Universitätsspital, 4031 Basel, Schweiz E-Mail: sbassetti@uhbs.ch

Danksagung

Die Autoren danken Frau Dr. I. Steffen, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universität Ba-sel, und Herrn Dr. P.E. Fournier, Unité des Rickett-sies, Faculté de Médecine, Marseille, für die Durchführung der Serologien, und Herrn Dr. P. Häusermann, Dermatologische Universitätspoli-klinik Basel, für die kritische Durchsicht des Ma-nuskripts.

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Au-tor versichert, dass keine Verbindungen mit ei-ner Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Literatur

1. Bassetti S (2004) Rickettsiosen der Zeckenbissfie-ber-Gruppe. Internist 45: 669–676

2. Jensenius M, Fournier PE, Kelly P, Myrvang B, Raoult D (2003) African tick bite fever. Lancet In-fect Dis 3: 557–64

3. Jensenius M, Fournier PE, Vene S et al. (2003) Afri-can tick bite fever in travellers to rural sub equatori-al africa. Clin Infect Dis 36: 1411–1417

4. Kelly P, Matthewman L, Beati L, Raoult D, Mason P, Dreary M, Makombe R (1992) African tick bite fe-ver: a new spotted fever group rickettsiosis under an old name. Lancet 340: 982–983

5. La Scola B, Raoult D (1997) Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol 35: 2715–2727

6. Raoult D, Fournier PE, Fenollar F et al. (2001) Rickettsia africae, a tick-borne pathogen in trave-lers to sub-saharan Africa. N Engl J Med 344: 1504–1510

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Ascherl J, Schmidbaur W, Wienbeck M, Lohse P (2001) 19-jährige türkische Pati-entin mit rezidivierenden abdominellen Schmerzen und Fieber. Molekulargeneti-sche Untersuchung ermöglicht definitive Diagnose. 42: 1156–1160

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