Diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis.
Definición Enfermedad infecciosa transmisible que afecta al
hombre y algunas especies animales, causada principalmente por 2 especies de Micobacterias.
Puede afectar a todos los órganos y sistemas , pero el foco más frecuente es pulmonar.
Etiología Micobacterium :M. tuberculosis
M. bovis M. africanum M. microti
"Norma Nacional de Prevención y control de la Tuberculosis".MSPyAS.
2007.
Epidemiología:
1/3 de la población mundial está infectada por M. tuberculosis
1.3 millones de casos corresponden a menores de 15 años
En menores de 5 años, la tasa de mortalidad es 5 veces mayor que en el grupo de 6-15 años.
Tasa de Incidencia anual (ES): 24-26 por 100,000 h. 95 % de los casos y el 98% de las muertes en países
en vías de desarrollo. Mortalidad anual en AL 60,000 -75,000 personas
¿Como se desarrolla la tuberculosis?
ContactoInfección tuberculosaEnfermedad tuberculosa
Formas clínicas de tuberculosis en el niño.
Endotorácica Complejo primario endotorácico Derrame pleural Tuberculosis pulmonar primaria progresiva Tuberculosis pulmonar crónica Tb miocárdica y pericárdica
Extratorácica Tb del SNC Tb cutánea Tb ósea y articular Tb Ganglionar Tb ocular
Continuación.
Extratorácica TB Abdominal y GI Tb renal Tb genital
Según la forma de adquisición: Vía inhalada Tb de inoculación Tb congénita
Diagnostico de la Tuberculosis
Diagnóstico de Tuberculosis en el NiñoProblemas principales a enfrentar:
Falta de un muestra de esputo Características de presentación de la enfermedad
Por lo que se hace indispensable considerar ciertos criterios diagnósticos:
Cuadro clínico: asintomático pobre ganancia de peso fatiga, irritabilidad Fiebre Tos
Diagnostico de tuberculosis en el niño:
Epidemiologíaantecedente de contacto
Diagnostico de tuberculosis en el niño:
Prueba cutánea: PPD Técnica de Mantoux
Multipuncturaproveniente de cultivo de M. tuberculosis.Indicaciones: Descartar enfermedad tuberculosa en niños con
síntomas Estudios epidemiológicos (prevalencia) Personal sanitario de nuevo ingreso VIH (+) o SIDA
Continuación.
Prueba cutánea: (continuación) Técnica:
Antebrazo izquierdo, cara dorsal, unión del 1/3 superior con el 1/3 medio.
Vía: Intradérmica estricta Dosis: 0.1 ml (5 UI) Lectura: 48-72 horas después
Identificar InduraciónMedir el diámetro de induración en forma
transversalRegla milimetrada: reportar milímetros
Prueba cutánea.
Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño:
Fuente: "Normas de Prevención y control de la Tb", 2000
Interpretación de la reacción tuberculinica:
Mayor o igual a 5 mm: Niños con contacto casero con un adulto con Tb activa o Tb antigua
si el tratamiento no ha sido verificado antes de la exposición, o si se sospecha reactivación.
Niños con evidencia clínica o radiológica de TB. Niños inmunosuprimidos , incluidos los VIH positivos.
Mayor o igual a 10 mm: Menores de 4 años con otro riesgo medico como: Linfoma,
Hodgking, Diabetes, IRC y desnutrición. Niños nacidos en o con padres de áreas donde el riesgo de Tb es
alto. Niños que viven en áreas donde la prevalencia es alta o con
personas donde el riesgo de Tb es alto. Mayor o igual a 15 mm: Cualquier niño
Continuación.
Principales causas de error:
Dosis inapropiadas Contaminación bacteriana Exponer a luz y calor Adsorción del Ag a las paredes del frasco Mala aplicación Producto vencido
Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño
Radiología:
Complejo primario Infiltrados neumónicos y de
condensación persistente Linfadenopatías hiliares,
mediastínicas, cervicales Radiopacidad pulmonar por
atelectasia lobar o total Lesiones miliares o intersticiales Derrame pleural y/o cavitaciones Neumonía de lóbulo medio
Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño
Criterio anatomopatológico:
Granuloma caseoso: constituidos por células epiteliales , células multinucleadas de langhans, linfocitos y necrosis de caseificación
Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño
Bacteriología:
EsputoContenido
gástricoLíquidos
corporalesTejidos: ganglio,
medula ósea
Aspirado gástrico
Es el método recomendado para recuperar del estomago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por los pacientes incapaces de expectorar.
- paciente hospitalizado - muestras en forma
seriada durante 3 días
Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño
Diagnostico consiste en una triada:
1. Exposición a un caso infeccioso conviviente.
2. Prueba de tuberculina positiva.
3. Un estudio radiológico de tórax o
Examen físico anormal.
Sistema de puntaje Diagnóstico de Tuberculosis en el Niño
Criterio Puntos
1.-Aislamiento del Mycobacterium 7
2.-Granuloma específico 4
3.-Pba. De Mantoux + 3
4.-Cuadro clínico sugestivo 2
5.-Antecedente epidemiológico 2
6.-Radiografía sugestiva 2
Sistema de puntaje
7 puntos = Diagnóstico de certeza = Tratamiento
5-6 puntos = Diagnóstico Factible = Tratamiento
3-4 puntos = Diagnóstico probable = Más estudio
0-2 puntos = Diagnóstico improbable = Ningún tratamiento
DEFINICION
DIAGNOSTICO DE CERTEZA.
•Cuadro clínico•Epidemiológico
•Anatomopatológico •2 o 3 baciloscopias +
DIAGNOSTICO DE FACTIBLE.
Cuadro clínicoRadiológico
EpidemiológicoAnatomopatológico
DIAGNOSTICO PROBABLE.
referirse a 2 o 3 nivelDe atención
Aspirado gástrico
Fuente: "Red Book" Enfermedades infecciosas en Ped.1999
Tratamiento de la Tuberculosis
Regímenes recomendados para la tuberculosis susceptible a fármacos
Infección asintomática: 6-9 meses de INH diario6-9 meses de Rifampicina diario
Pulmonar (adenopatía hiliar): Régimen standard de 6 meses2 meses de IRZ diariamente + 4 meses de IR
diariamenteo 2 meses de IRZ diariamente + 4 meses de IR 2 veces por sem.(solo AH): 9 meses de IR diariamenteo 1 mes de IR diarios + 8 meses de IR 2 veces al semana
Fuente: "Red Book" Enfermedades infecciosas en Ped.1999
Tratamiento de la Tuberculosis
Regímenes recomendados para la tuberculosis susceptible a fármacos
Extrapulmonar:Meningitis, Tb diseminada (miliar) y ósea/articular:
2 meses de IRZS diariamente + 10 meses de IR diariamenteo 2 meses de IRZS diariamente + 10 meses de IR 2 veces /sem.
Otras: Linfadenopatía cervical: igual que para la pulmonar
Fuente: " Norma Nacional de prevención y control de la Tuberculosis"
2007. MSPAS.
Tratamiento de la TuberculosisTx. Acortado de la Tuberculosis Pulmonar en Niños
Medicamen-to
Fase Inicial (mg/K/d DU)
Dosis máxima
Fase intermitente Mg/K/d 3v/sem
Dosis máxima
INH 5 300 10 900
RFP 10 600 10 600
PZA 25 2 grs - -
Duración 2 meses (50 dosis)
4 meses (50 dosis)
Fuente:" Norma Nacional de Prevención y Control de la TB." 2007.
MSPAS.
Tratamiento de la Tuberculosis Tx. De las Formas graves de Tuberculosis en niños:Meningitis, Tb miliar, Mal de Pott, Mesentérica, Peritoneal, Pericárdica.
Medicamento Fase inicial Mg/K/dia DU
Fase intermitente Mg/k/dosis 3 v/sem
INH 10 10
RFP 10 10
PZA 25
STM 15 (I.M.)
Duración 2 meses (50 dosis)
7 meses (84 dosis)
Tratamiento de la Tuberculosis
Uso de corticosteroides en Tb: Meningitis Nódulo linfático hiliar grande Tb miliar Derrame pleural masivo Derrame pericárdico Poliserositis
Prednisona: 1 a 2 mg/K/día por 4-6 semanas“Las formas graves de Tb son de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento en hospital de tercer nivel bajo protocolos especiales de ese nivel”
Tratamiento de la Tuberculosis
Fármacos de 2a. Línea para el Tx Tb Etionamida Cicloserina Kanamicina Ofloxacina Ciprofloxacina Acido Para-amino Salicílico (PAS) Capreomicina.
" Norma Nacional de Prevención y control de la Tb. 2007."
Tratamiento de la Tuberculosis
Quimioprofilaxis Isoniazida Dosis: 5-10 mg/K/día, sin exceder 300 mg. 6
dias a la semana, durante 6 meses. Todos los contactos menores de 10 años de
casos bacilíferos, sin signos clínicos ni radiológicos de enfermedad tuberculosa.
Conversiones tuberculínicas recientes. HIV (+), previo descarte de la enfermedad,
será por 9 meses.
Tuberculosis e infección por VIH
Medicamen-to
Fase Inicial (mg/K/d DU)
Dosis máxima
Fase intermitente Mg/K/d 3v/sem
Dosis máxima
INH 5 300 10 900
RFP 10 600 10 600
PZA 25 2 grs - -
Duración 2 meses (50 dosis)
4 meses (50 dosis)
Tuberculosis congénita
Es extremedamente raraLa tb miliar puede infectar la placentaEn mujeres con endometritis
tuberculosa, los fetos pueden infectarse por aspiración en el momento del parto.
Realizar una reacción de Mantoux, rx de tórax, punción lumbar y cultivos.
Tuberculosis congénita
Cualquiera que sea el resultado dar tx con IRPS.
La placenta debe ser examinada y cultivada.
La madre debe ser evaluada.Si madre se dx con tb dar tx al RN con los
regímenes recomendados para meningitis tuberculosa pero sin corticoesteroides.
Manejo del recién nacido cuya madre u otro contacto doméstico padece tb, infección o enfermedad.
Madre (u otro contacto doméstico) con una radiografía negativa
- No es necesario separarla del lactante- El RN no necesita evaluación ni tx especial Madre (u otro contacto doméstico) con una
radiografía de tórax anormal- Separarse del lactante hasta que haya sido
evaluada o hasta que este recibiendo tx.
Madre (u otro contacto doméstico) con una rx de tórax anormal pero sin evidencia de enfermedad activa
- El lactante tiene riesgo de infección por M. tuberculosis
- La madre y su hijo deben recibir asistencia de seguimiento.
Madre (u otro contacto doméstico) con evidencias clínicas o radiológicas de tb activa y posiblemente contagiosa
- El lactante debe ser evaluado para tb congénita y para infección por VIH.
- La madre y el lactante deben ser separados hasta que ambos esten recibiendo tx apropiado.
Si se excluye tb congénita, dar tx con isoniacida hasta que tenga 3 ó 4 meses
Realizar reacción de Mantoux, si es (+) debe ser evaluado.
Si no hay enfermedad seguir con isoniazida hasta 6 meses.
Si la reacción es (-) y la madre cumple con el tx suspender isoniazida.
ISONIACIDA
VENTAJASEs barataDifunde bien en
todos los tejidos y líquidos corporales.
Tiene una tasa baja de reacciones adversas en los niños.
VIA DE ADMINISTRACION
OralIntramuscular DOSIS Dosis: 5 mg/K/día, sin
exceder 300 mg. 6 dias a la semana, durante 6 meses.
ISONIACIDA
Neuritis periférica Inhibición de
utilización de piridoxina
Manifestaciones clínicas son raras en niños.
Entumecimiento y hormigueo de manos y pies
Hepatotoxicidad Elevación transitoria de
niveles de transaminasas
En adolescentes Niños con TB grave Niños con enf. Hepática
subyacente Nauseas, vómitos dolor
abdominal e ictericia
PRINCIPALES EFECTOS TOXICOS
ISONIACIDA
EFECTOS SECUNDARIOS RAROS:
PelagraAnemia hemolítica Reacción similar al Lupus
RIFAMPICINA
VIA ADMINISTRACION Oral, IV
ABSORCION Tracto gastrointestinal
EXCRESION Vía biliar Vía renal
METABOLISMO Hepático
DOSIS 10mg/kg/día
PRESENTACION Cápsulas 150 y 300 mg
Rifamate INH (150mg) y RIF (300mg)
RIFAMPICINA
EFECTOS SECUNDARIOS:
Coloración anaranjada de la orina y lágrimas
Molestias gastrointest. Hepatotoxidad Se asocia con
trombocitopenia
Disminuye la eficacia de ACO
Interacciones con quinidina, ciclosporina, warfarina sódica, inh de proteasa, corticoides, inh no nucleósidos de la transcriptasa inversa.
PIRAZINAMIDA No se conoce su
mecanismo de acción Tiene efecto bacteriostático o bactericida. Es más eficaz en localizaciones intra-celulares del bacilo.
Dosis: 25mg/kg/dia Presentación: Comprimido 500 mg Rifater: INH(50mg),
RIF(120mg), PZA(300mg)
EFECTOS ADVERSOS
Adultos: Artralgias, artritis, gota
por hiperuricemia.
Niños: Ac úrico ligeramente
elevado
ESTREPTOMICINA
SU USO: Menos frecuente en Tratamiento de TB pediátrica Tratamiento de enfermedad resistente a
fármacos
VIA ADMINISTRACION Intramuscular Intravenosa
EFECTOS TOXICOS
Daño de las porciones vestibular y auditiva de VIII par craneal
Toxicidad renal
Contraindicado en embarazo
ESTREPTOMICINA
ETAMBUTOLInhibe la incorporación de los acidos
micólicos en la pared bacteriana. Efecto bacteriostático.
ABSORCIÓN75-80 % DEL TRACTO GI.
EXCRECIÓNPor filtración glomerular
ETAMBUTOL
REACCIONES ADVERSAS Neuritis óptica. Perdida de percepción de colores rojo y
verde. Nefrotoxicidad. Artritis. Dermatitis. Hipersensibilidad
FARMACOS DE SEGUNDA LINEA
AMINOGLUCOCIDOS Amikacina, kanamicinaETIONAMIDACICLOSERINAQUINOLONAS
Ciprofloxacina, ofloxacinaAcido Para-amino Salicílico (PAS)Capreomicina.
PREVENCION
La máxima prioridad es el diagnóstico y tratamiento de los sujetos afectados.
30-50 % de los contactos domésticos con sujetos contagiosos son tuberculina-positivos.
Los lactantes corren mayor riesgo de infectarse y es mas probable que desarrollen formas graves de la enfermedad.
VACUNACION CON EL B C G
La única vacuna que existe contra TB es la BCG.
Vía intradérmica.
Pauta de vacunación recomendada por la OMS es administrar una dosis durante la lactancia.
Vacunar con BCG a lactantes y niños tuberculina-negativos que :
Estén expuestos a contactos íntimos y prolongados con adultos afectados por una TB pulmonar contagiosa.
Mantienen contacto con pacientes tuberculosos que tienen bacilos resistentes a la INH y RIF.
VACUNACION CON EL B C G
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