Wervelinzakkingen door chemoradiotherapie (IMRT) voor longkanker: een late bijwerking?
11-06-2015
Wilma Uyterlinde MANP, PhD
Achtergrond
• Indicaties behandeling
• Chemoradiatie
• Effectiviteit
• Toxiciteit
Indicaties behandeling
• Lokaal gevorderd
• Irresectabel
• Inoperabel
Chemoradiatie
• Vanaf 1990 in AvL • Cisplatin 6 mg/m² • 24 x 2.75 Gy / 5 dgn / week • Verschillende chemo regimes
– Full dose – Low dose – Inductie
Waarom concurrente chemoradiatie?
Auperin, J Clin Onc; 2010
Patiënten AvL 2011 (N=98)
Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013
Leeftijd 62 (38-87) Man 59% PS 0-1 85% PS 2 15% Stadium I 9% Stadium II 12% Stadium III 79% Plaveiselcel 35% Adeno 23%
Comorbiditeit
1.Geen 20% (19/95) 2.COPD II-III 13% (12/95) 3.DM 4% (4/95) 4.CV 8% (8/95) 5.Overig 10% (9/95) 6.AM 11% (10/95)
Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013
Acute toxiciteit graad 2 en 3
• Misselijkheid & Braken 28% (9/30) • Anorexie 50% (16/30) • Gewichtsverlies 16% (5/30) • Dysphagie 30% (9/30) • Combinatie 77% (23/30)
Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013
Late toxiciteit
• Oesophagus : 6%
• Pulmonaal: 8%
Chen, Uyterlinde et al; Radioth & oncol, 2013
Wervels?
• Pijn
• Veranderde houding
• Krimp
Afspraken
• Organs at risk
• Mean Lung Dose (MLD)
• Volume oesophagus ≥ 50Gy (V50)*
* Kwint et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012
Doel
• Incidentie wervelinzakkingen
• Radiotherapie dosis
• Klinische implicaties
Methoden • Retrospectief 524 patiënten
• Case control studie 25/25 patiënten
• ≥ 51 Gy
• CT thorax
• Geen voorafgaande radiotherapie
• Geen pathologische fractuur/trauma
Wervel inzakkingen
• Leeftijd • Gender • Menopausale status • Bone mineral density (BMD) • Medicatie • Comorbiditeit
Stap 1
• Wervelkolom 524 patiënten beoordelen
• Onderzoeker-radioloog-research RT
• Vaststellen wervelinzakkingen
Resultaten stap 1
• 336 patiënten beschikbaar
• 28 (8%) wervelinzakking
• Mediaan 7 maanden (2-26)
• Radiologisch: -wigvormige inzakking -vervetting
Variable Hazard ratio (95% CI) p-value
Age 1.70 per 10 year increase (1.19-2.43)
<0.01
Gender: female vs male 1.92 (0.90-4.11) 0.09
Chemotherapy: Chemo+RT vs RT only
0.44 (0.17-1.15)
0.13
Performance status: WHO 1 vs 0 WHO 2 vs 0
1.46 (0.61-3.49) 4.19 (1.07-16.40)
0.18
COPD 1-2 vs 3
0.79 (0.31-2.01)
0.62
Stap 2
• Case control analyse
• Voor 25 patiënten een match (25/25) Handmatige intekening wervel RT dosis -> EQD2
BMD-> Hounsfield units
Dank aan J. de Bois
Viewer 5: 2mnd na RT
Viewer 7: 8 mnd na RT
Viewer 8: 12 mnd na RT
Viewer 9: 39 mnd na RT
(Nu GV match)
Resultaten stap 2
Characteristics Fracture No fracture Effect size p-value median age (y) (range)
70 (42~82)
68 (38~80)
1 0.09
Male 11 (44%) 11 (44%) Performance status (%)
WHO=0 7 (28%) 9 (36%) 0.4 0.75 1 15 (60%) 16 (64%) 2 2 (8%) 0 (0%) 3 1 (4%) 0 (0%
Characteristics Fracture No fracture
median Dmax (Gy) (range)
72.1 (41.7-82.8)
32.9 (0.0-83.3)
median Dmean: (Gy) 52.2 11.0
(range) (17.8-71.4) (0-65.3)
median Volume (cc) 15.2 16.0
(range) (8.3-30.4) (4.6-57.0)
Maximum log-likelihood estimation
Model Estimated parameter value (95% CI) MaxLLH (df) p-value
Vx α x β
-5.22 (-16.80 - -4.05)
30 (6-46) 0.04 (0.03-0.09)
-91.7 (df=5) <0.01
EUD α n β
-5.51 ( -7.31 - -4.31)
1.00 (0.05-inf) 0.07 (0.05-0.10)
-90.1 (df=5) <0.01
Conclusies
• Volume van de wervel bestraald met ≥30 Gy
• Gemiddelde dosis op de wervel
Klinische parameters
Characteristics Fracture No fracture P-value
BMD 1220 HU 1205 HU 0.07
Back pain 17 (66%) 5 (20%) 0.01
COPD GOLD I-II vs III 10 (56%) 6 (33%) 2 (11%)
99 (49%) 89 (44%) 16 (8%)
0.62
pre IMRT 11.5 months post IMRT
pre IMRT 12 months post IMRT
Dank aan J. de Bois
Discussie
• Retrospectieve studie
• Geen HRQL • Geen DXA scans
pre-en post • Invloed medicatie
• Kennis
• Aanpassing
• Informatie
• Klachten
• behandeling
Casus
• 63 jarige man
• Stadium III NSCLC
• klachten