1. 1. I I MANIOBRAS DE EXPLO ACION GERARDO M. BAR JORGE E. CAUFANO Profesor Adjunto de Medicina Interna, Profesor Adjunto de Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires. Universidad de Buenos Aires. Jefe ~el Departamento de Medicina del Sexta Ctedra de Medicina, Hosptal Hospital Francs. de Clnicas "Jos de San Martn". E I I le NAIII IMcG HEAlTHCARE GROUP MEXICO AUCKLAND '" BOGOTA e CARACAS LISBOA i!> LONDRES & MADRIDIl> MILAN MONTREAL @ NUEVA DElHI e NUEVA YORK PARIS e SAN FRANCISCO(l ""'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ....................................... cabeza y cuello 3 Captulo 3 Semiotecnia delt~r~~:..; ............................................ aparato respiratorio 9 Semiotecnia del tr~~:; ............................................................................................ Captulo 4 aparato circulatorio. ....................................................................................................................... 23 Semiotecnia Captulo 5 de las mar~as Semiotecnia d~l~iS:~:iH...........H ... ... H ....... .......................... 33 Captulo 6 ~vascular perifrico .......... ....................., ..................................................... ....... ..... 37 Semiotecnia del ~ Captulo 1 abdomen > ...... .." ... . o.', , . " " ". _ . ~ ' . .............................. 47 ~ "" ". ~ ~ Captulo 8 sistema nervosoSemiotecnia del ..7................................................................................. 77 ESfigmOm,"Ometrl~:.; Captulo 9 Semiotecnia del aparato locomotor ................ 119 Captulo 10 termometra clnica ..." ......" ...", .. ................. ........ ....................................................................... [41~. ~ ~ ~ Bibliografia ..............~ .., .., ...~ ..., ......., .... ..........~ .... .., .......... . "_ ~ ' , " , . 147~ ~ a , Indice alfabtico .~., ........................................................., . ................. ....., ..........:........................ 149~ ~ vii
2. 3. I 1- I I captulo I Introduccin: generalidades El EXAMEN SEMIOTECIlICO El examen del paciente debe ir precedido de un prolijo y exhaustivo interrogatorio. Ya que el tema de este libro es el estudio de las maniobras semiolgicas, que no incluyen el interrogatorio, ms adelante se har especial mencin de l, dada su capital importancia para un diagnstico co- rrecto. Se llama maniobras semiolgicas a todos aquellos pro- cedimientos efectuados de manera directa o con instru- mentos simples, que con base en la sensopercepcin del mdico permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnstico. Para un ordenamiento de la tcnica semiolgica, el exa- men 11sico se ha dividido tradicionalmente en cuatro pasos fundamentales: inspeccin, palpacin, percusin y auscul- tacin. Como regla general, el examen 11sico debe ser realizado en un ambiente adecuado, con buena iluminacin, tempe- ratura agradable, y silencioso. INSPECCION Es uno de los mtodos de exploracin fundamentales del examen mdico. Comienza con la entrevista, contina du- rante el interrogatorio y se completa en el examen lsico. En lo posible, debe contarse con luz natural, en diferentes incidencias. En ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades, y aun auxiliarse del empleo de una lupa. Respetando el pu- dor del paciente, la exploracin debe efectuarse con la mnima vestimenta posible. La inspeccin debe ser esttica y dinmica. La ins peccin esttica consiste en la observacin del paciente inmvil. La in::.peccin dinmica puede ser espontnea u ordenada. La inspeccin espontnea comprende el anlisis de la marcha, actitudes y movimientos anormales del paciente; apolia datos en cuanto a forma, tamao, simetria, protru- siones, depresiones, estado de la piel, movimientos circu- latorios, respiratorios, digestivos, neurolgicos y fetales, estado de nutricin, facies, etctera. La inspeccin ordenada es el estudio de las pruebas in- dicadas al paciente para su ejecucin. PAlPACION La palpacin se basa en el empleo de la capacidad sen- soperceptiva de las manos del examinador: requiere una temperatura adecuada de las mismas, para no originar re- sistencias en la persona examinada. La palpacin puede ser digital, monomanual o bima- nual. Son mltiples las posiciones, actitudes y movimien- tos de las manos que se utilizan para obtener datos a travs de la palpacin. Por este medio se investiga forma, tama- o, ubicacin, resistencia, movilidad, consistencia, elasti- cidad, temperatura y dolor. La exploracin digital de una cavidad natural se deno- mina tacto (p. ej., vaginal, rectal); en este caso, la mano debe protegerse con un guante. La palpacin puede ser superficial o profunda, de acuer- do con la presin que se ejerLa con las manos. Puede ha- cerse a mano llena, con la mano apoyada en su borde cu- bital o radial, en extensin o flexin. empleando el pulpejo de los dedos, o como auxiliar de otra mano que explora. La palpacin monomanual puede ser receptora de vi- braciones sonoras respiratorias, circulatorias, digestivas, articuiares, etctera. La palpacin bimanual se realiza con dos manos acti- vas, o una activa y otra pasiva. Las caractersticas particulares de cada maniobra pal- patoria se describen en los captulos correspondientes. 1
3. 4. 2 Semiotecnia. Maniobras de exploracin PERCUSION Es un mtodo que, al producir una vibracin en los teji- dos, genera sonidos perceptibles al odo humano. La percusin puede realizarse digitalmente, con la pal- m3 de la mano, con el borde cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesmetro) y percutiendo sobre el mismo. La percusin universalmente utilizada es la digito-digi- tal. Debe efectuarse apoyando el dedo plesmetro, que pue- de ser el ndice o el medio de la mano inhbil, de plano sobre la superficie por explorar, sin ejercer demasiada pre- sin y logrando una buena adaptacin. Slo se debe apo- yar la cara palmar de la segunda y tercera falanges, apar- tando los olros dedos de la superficie. La mano percutora 10 har preferentemente a travs de un solo dedo (medio o ndice), en posicin de semiflexin, con un movimiento rpido de martillo, retirando tan pronto se golpea, para evitar la amortiguacin del sonido. La fuerza con que se impulsa el dedo percutor est en relacin inversa con la preclSlon de los lmites del rea percutida. El miembro percutor debe efectuar un suave balanceo de brazo y ante- brazo, que permita una amplia flexin y extensin de la articulacin de la mueca; este balanceo, transmitido al dedo percutor, permite aplicar un golpe efectivo. AUSCUlTACION Es la percepcin de los ruidos espontneos del paciente, y de aqullos provocados por ste o por el examinador. Para la auscultacin, el mdico apoya el odo sobre la superficie por explorar, interponiendo una paoleta (aus- cultacin inmediata) o a travs del estetoscopio (ausculta- cin mediata). La auscultacin exige un ambiente silencioso; el exami- nador evitar mantener la cabeza agachada, a fin de no disminuir la audicin por congestin ceflica. Las diferentes tcnicas de auscultacin, as como las caractersticas particulares del estetoscopio, sern expues- tas en los captulos correspondientes.
4. 5. I I~ ,- captulo Semiotecnia de cabeza ycuello El examen de la cabeza y el cueHo consta de los pasos habituales de la exploracin semiolgica: inspeccin, pal pacin, percusin y auscultacin, CRANEO Inspeccin Consiste en la observacin de la forma, tamao y deformi- dades localizadas o generalizadas. Debe observarse la im- plantacin pilosa y los tipos de alop~cia. Palpacin Comprende la bsqueda de protrusiones y depresiones, el estado de las sutura:;, la consistencia sea y la presencia de frmitos. Percusin La percusin digital directa puede dar informacin so- bre la localizacin precisa o la exacerbacin del dolor ceflico. Auscultacin La auscultacin indirecta con estetoscopio biauricular pue- de poner de manifiesto soplos arteriales o arteriovenosos. CARA Inspeccin Comprende la observacin del macizo facial, los ojos, la nariz, la cavidad bucal y los pabellones auriculares. En el macizo facial deben estudiarse la fonna y simetra, estado de la piel, circulacin arterial, venosa y la facies. En la nariz, se valora la forma y tamao, las caractersticas de las fosas nasales y la presencia de aleteo nasal. En los ojos se observa la forma y tamao, sacos lagrimales y el estado de la conjuntiva bulbar y palpebral; la motilidad ocular intrnseca y extrnseca se estudia en los pares craneanos (cap. 8). De los pabellones auriculares se valoran su forma e implantacin. En la cavidad bucal se examinan los la~ bios, la forma, tamao y movimientos de la lengua, el es- tado dentario, las condiciones de la mucosa yugal, los pi- lares, las amgdalas, el velo del paladar y la bucofaringe (orofaringe). Palpacin Incluye la palpacin de la arteria temporal, la bsqueda de tensin endoocular, los puntos dolorosos (sinusales, otticos, trigeminales, supraorbitaros y otros), el examen de la ar~ ticulacin temporomaxilar (temporomandibular) y la gll1~ dula partida, En la cavidad bucal deben palparse los con- ductos parotdeos, submaxilares y el piso de la boca, Percusin Pueden percutirse los puntos dolorosos de los Senos maxi- lares y frontales, as como la apfisis mastoidea. Suele utilizarse la percusin dentaria para evaluar el dolor odontgeno, Auscultacin Pueden auscultarse los globos oculares en busca de so- plos. CUEllO inspeccin Comprende la observacin de la forma y simetra, latidos arteriales y pulso venoso. 3
5. 6. 4 Semiotecnia. Maniobras de exploracin Palpacin Se investiga la presencia y caracterstcas de las adenopatas en los diferentes grupos ganglionares; glndulas submaxi- lares, sublinguales y submentonianas, en la glndula tiroi- des forma, tamao, consistencia, movilidad y presencia de frmito; presenciade crepitacin larngea; existenciade quis- tes; palpacin individual y comparativa de cartidas pri- mitivas; del hueco supraesternal; examen del trofismo del esternocleidomastoideo, escalenos y cutneos del cuello. Auscultacin Se deben auscultar ambas cartidas en todo su trayecto, en particular en el ngulo submaxilar, la glndula tiroides y el hueco sl1praesternaJ. En las pginas siguientes se ilustran y describen las ma- niobras especficas de la exploracin semiolgica de ca- beza y cuello. Por supuesto, no se incluyen pasos del exa- men semiolgico ya descritos hasta este punto (p. ej., inspeccin), porque no constituyen maniobras en s. Fig. 2-1. Palpacin de la arteria temporal. Esta arteria se proyec- ta en una lnea Que se extiende desde la zona preauricular hasta la regin supraorbitaria, Se palpa con el pulpejo de los dedos mayor, ndice y anular colocados en una misma Hnea en sentido transversal al trayecto de la arteria, '1 I I Fig. 2-3. Palpacin del punto doloroso preauricular. Se explora I presionando con el dedo fndice ubicado por delante del trago. Se considera positivo cuando despierta llanto (en los nios) o1 I dolor. Fig, 2e2. Palpacin del punto doloroso sinomaxilar (seno-maxi lar), Se explora presionando con un dedo ubicado en la regin infraorbitaria paranasa!. La exploracin debe hacerse en forma comparativa con la regin contralateral. La maniobra se consi- dera positiva si la magnitud del dolor no guarda relacin con la presin ejercida,
6. 7. 5 I~ Semiotecnia de cabeza y cL/ello 1 f~ f 1 Fig. 2-4. Palpacin de la tensin endoocular. Se le indica al pa- ciente que cierre los ojos y dirija la mirada hacia abajo. Se efec- tan pequeos movimientos de depresin hacia atrs y abajo con ambos dedos ndices colocados sobre la parte superior del globo ocular. Se considera normal cuando se percibe una mo- derada resistencia a la palpacin digital o es similar a la del exa- minador. Fig. 25. Palpacin del conducto de Stenon. El conducto est si- tuado ul1travs de dedo por debajo del borde inferior de: arco cigomtico. Su parte anterior se palpa entre el ndice y el pulgar, colocando el primero dentro de la boca. Se lo palpa en busca de clculos salivales. Fig. 2-6. Palpacin del conducto de Wharton. El conducto de Wharton se encuentra situado en el piso de la boca, debajo y fig. 27. Palpacin de la arteria cartida. Esta se palpa por den- delante del ngulo de la mandbula. Se lo palpa entre el dedo tro del borde anterior del esternocleidomastoideo, para lo cual ndice colocado en el piso de la. boca en direccin caudal y el los dedos anular, medo e ndice se colocan siguiendo el trayec- dedo pulgar oponindose por fuera. Esta maniobra se utiliza para to de la arteria. Se determinan comparativamente las caracters- detectar clculos salivales. ticas del pulso de ambas cartidas.
7. 8. 6 Semiotecnia, Maniobras de exploracin Fig, 2-8. Palpacn de ganglios submentonianos y submaxilares. El examinador se ubica por detrs del paciente. Para palpar los ganglios submentonianos y submaxilares derechos coloca su mano izquierda sobre la cabeza del paciente, con el propsito de lograr una flexin adecuada que permita a la mano derecha su palpacin. Los grupos ganglionares izquierdos se palpan de manera inversa. Fig. 2-'10. Palpacin de ganglios preauriculares, retroauriculares y occipitales. Se contina la exploracin con la misma tcnica y se palpan las regiones preauriculares, retroauriculares (como muestra la figura) y occipitales. Fg. 2-9. Palpacn de los ganglios de las cadenas yugular y es- pinal. A continuacin de la maniobra anterior y permaneciendo el examinador detrs del paciente, coloca las yemas de los de- dos de plano sobre la regin yugular, siguiendo, como muestra la figura, al. tringulo posterior. Fig. 2-11. Palpacin bimanual de la glndula tiroides. El examina- dor se ubica por detrs del paciente; usando ambas manos se colocan los pulgares en la nuca, en tanto los dedos restantes se superponen a los lbulos laterales de la glndula. El tiroides se identifica por su elevacin al hacer tragar al paciente. Se desli- zan los dedos, y se reconoce la forma, tamao, dureza, movili- dad e irregularidades. Se facilita la maniobra dndole al pacien- te un vaso con agua para que lo beba a sorbos mientras se palpa la glndula.
8. 9. 7 r r r r I ~ I ,- r 1- I - I I I 1- I r I Fig. 2-12. Palpacin de la glndula tiroides: mtodo de Lahey. Se coloca el pulpejo del pulgar derecho presionando contra la cara lateral de la porcin superior de la trquea y el borde infe- rior del cartlago tiroides. Esta maniobra provoca la prominen- cia del lbulo opuesto, hacindolo ms accesible a la palpacin de la mano izquierda. Para palpar el lbulo izquierdo se procede a la inversa. fig. 2-13. Palpacin de frmito tiroideo. Una vez reconocida la glndula tiroides, se apoya de pia- no la regin palmar de los dedos de la mano de- recha sobre uno y otro lbulo tiroideo, en busca de vibraciones o frmitos. Semiotecnia de cabeza y cuello fig. 2-14. Palpacin de quiste tirogloso. Para distinguir un quiste tirogloso de una adenopata pretraqueal, se pinza la tumoracn entre el ndice y el pulgar, pidiendo al paciente que saque la len- gua. S se trata de un quiste tir0910so, la tumoracin se eleva.
9. 10. 8 Semiotecnia. Maniobras de exploracin fig. 2-15. Auscultacin de crneo. Se realiza con el estetoscopio de membrana, recorriendo el crneo en busca de soplos arteriales o arteriovenosos. Fig. 2-16. Auscultacin del cuello. Se ausculta con el estetoscopio todo el trayecto de cada arteria cartida primitiva. en especial en la zona de su bifurcacin, para lo cual se solicita al paciente que retenga momentneamente la respiracin. Se investiga la presen- cia de soplos,
10. 11. 1 ~I f captulo r Semiotecnia del trax: aparato respiratorio I~ r r I I I I~ I I I En este captulo describiremos las maniobras semiolgi- cas referidas al trax y a la parte del aparato respiratorio incluida en dicha cavidad. iNSPECCION El trax se debe inspeccionar preferentemente con el pa- ciente de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observacin sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada regin lateral se coloca la mano del paciente detrs de la cabeza. Se debe observar la conformacin torcica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo constitucional; debemos tener presente que el trax normal es ligeramente asim- trico, por un mayor desarrollo del hemitrax correspon- diente a la mano dominante. A continuacin se debe investigar la presencia de de- formaciones bilaterales (trax paraltico, trax enfisema- toso, trax piriforme, etc.) o unilaterales (abovedamientos, depresiones y retracciones). El estudio de la piel nos informar sobre la presencia de coloracin anormal, circulacin colateral, distribucin pi- losa, araas vasculares, estras, fstulas y cicatrices. En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspec- ciona el tipo, amplitud, frecuencia y rilmo; pueden obser- varse movimientos nerviosos (mioclonas, fasciculaciones, etc.). Mientras se inspecciona el trax deben observarse otros signos tales como la cianosis facial o de los labios, el ale- teo nasal, la respiracin con la boca abierta o la espiracin con los labios fruncidos, la presencia de ingurgitacin yu- gular y de los dedos en palillo de tambor (dedos hipocrti- cos). El empleo .de msculos respiratorios accesorios por parte del paciente se hace visible por el engrosamiento rtmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria y en ocasiones el hundimiento o depresin tambin rtmi- ca de las fosas supraclaviculares. PAlPACION Podemos esquematizar la palpacin del trax en seis pa- sos sucesivos: 1. Mano de escultm: A travs de este mtoo se realiza la palpacin general del trax, confirmando y enri- queciendo los hallazgos de la inspeccin. 2. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atro- fias musculares; localizacin de enfisema subcutneo; bsqueda de adenopatas; investigacin de la sensibi- lidad y puntos dolorosos. 3. Resistencia torcica. Depende de modificaciones de la caja torcica o de su contenido. 4. Expansin torcica. Se debe investigar en los vrti- ces, las bases y las regiones infraclaviculares. En con- diciones normales la amplitud es simtrica en ambos hem1rax, y mayor en las bases que en los vrtices. 5. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisin de la voz del paciente y registradas mediante la palpacin de la pared torci- ca. 6. Vibraciones pleurales. Son un signo patolgico espe- cfico, que se percibe con los movimientos respirato- rios, especialmente en la inspiracin. PERCUSION Es la exploracin de las variaciones de la sonoridad, con el propsito de evaluar el estado del contenido del trax y fijar los lmites y contornos de los rganos. Comprende los siguientes pasos: 9
11. 12. 10 Semiotecnia. Manobras de exploracin 1. Percusin de campos de Kri5nig. Investiga la sonoridad de los vrtices pulmonares. 2. Percusn de la regin posterior del trax. Se realiza de arriba haca abajo a partir del lmite inferior de los campos de Kr6nig, siguiendo una lnea que pasa por el e::;paco interescapulovertebral y contina por deba- jo del ngulo inferior de la escpula. Una vez realiza- da [8 percusin de ambos hemitrax por separado, se complementa con la percusin simtriea y comparati- va. Establecido el lmite pulmonar inferior, se explora 1