6. бронхиальная астма

Кафедра терапии ИПОКафедра терапии ИПО

Тема: Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

лекция № 6 для курсантов, обучающихся на цикле лекция № 6 для курсантов, обучающихся на цикле сертификационного усовершенствования (СУ 1) по сертификационного усовершенствования (СУ 1) по

специальностиспециальности 040122 – Терапия 040122 – Терапия

д.м.н., профессор Шестовицкий В.А.Красноярск

2014

План лекции:План лекции:

Вступление Актуальность проблемы Этиология БА Патогенез БА Классификация, клинические варианты

течения Диагностика и дифференциальная диагностика

Лечение БА Реабилитация, прогноз, профилактика

Учебная цель:Повысить уровень знаний терапевтов по особенностям современного клинического течения бронхиальной астмы.

Задачи: Осветить актуальность проблемы, теоретические

основы ранней диагностики БА. Акцентировать внимание на обследование

больных с анализом данных функционального, рентгенологического и лабораторного исследования.

Рассмотреть методы лечения и профилактики.

Бронхиальная астма – эволюция Бронхиальная астма – эволюция представленийпредставлений

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - СИНДРОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - БОЛЕЗНЬ РЕГУЛЯЦИИ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - РЕСПИРАТОРНО – ЛЕГОЧНЫЙ АЛЛЕРГОЗ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ХРОНИЧЕСКОЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

G INA

lobal

itiative for

Sthma

Распространенность и смертность Распространенность и смертность от БА в миреот БА в мире

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – одно из– одно из

наиболее распространенных наиболее распространенных

хронических заболеваний хронических заболеваний у детей у детей

и взрослых: по данным ВОЗ, и взрослых: по данным ВОЗ, во во

всем мире БА страдают всем мире БА страдают до 300до 300

млн человекмлн человек..

По оценкам, от астмы умирают По оценкам, от астмы умирают

250 000 человек в год 250 000 человек в год

GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Статистика

300 миллионо астматиков в мире!

официальная статистика -150 млн.

В РФ ~ 7 млн. больных БА, официальная статистика -1,7

млн.

Определение бронхиальной астмы, Определение бронхиальной астмы, GINAGINA 2002 2002

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы.

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром.

Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.


Ущерб от БАУщерб от БА Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над

заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений.

Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения.

БА может наносить финансовый ущерб семьям пациентов. Лечение БА в соответствии с международными

рекомендациями может приводить к экономии средств

С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля над БА требуются значительные затраты, однако

неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.

Ключевые положенияКлючевые положения

БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны:

бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия (обратимая бронхиальная

обструкция с развитием характерных симптомов и инфильтрация стенки бронхов клетками воспаления), а также

отдаленные последствия (ремоделирование: увеличение количества сосудов, повреждение эпителия, увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов, утолщение базальной мембраны – все это со временем приводит к необратимой обструкции)

Ремоделирование Ремоделирование дыхательных путейдыхательных путей

Хроническое воспаление связано с повреждением и восстановлением дыхательных путей, которые приводят к структурным и функциональным изменениям, известных как ремоделирование

ремоделирование стенки бронха повреждение эпителия уплотнение базальной мембраны гипертрофия слизистых желез и гиперплазия

бокаловидных клеток гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон

ЭТИОЛОГИЯ БАЭТИОЛОГИЯ БА

Бронхиальная астма обусловлена сочетанием наследственной предрасположенности к заболеванию (генетических факторов) и факторов окружающей среды, которые приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности с развитием клинических симптомов в последующем.

Факторы риска, приводящие к Факторы риска, приводящие к обострению астмыобострению астмы

Факторы, обостряющие течение астмы, триггеры

Аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Погодные условия Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства

Патогенез БАПатогенез БА

Воздействие внешних и внутренних факторов(загрязнения окружающей среды, антигены вирусная инфекция, генетические факторы)

ВОСПАЛЕНИЕ

Tриггеры(аллергены,

физическая нагрузка, холодный воздух,

SO2, и др.

Симптомы(кашель, затрудненность

дыхания, чувства стеснения в груди,

одышка и др.)

Гиперреактивность бронховБронхообструкция

Механизм развития астмы

Морфологические изменения при БАМорфологические изменения при БА

БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР),краткосрочные последствия…

Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие:

БронхоспазмаСлизистых «пробок»Отека слизистой

Инфильтрация клетками воспаления и их активация

Ремоделирование:Повышение васкуляризации

Повреждение эпителия

Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия)

Утолщение сетчатой базальной мембраны

…и отдаленные последствия

Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

Диагностика БА:Диагностика БА:Ключевые положенияКлючевые положения

Гиподиагностика БА остается актуальной и является повсеместной

Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.

Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза

Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска.


Вопросы, позволяющие заподозрить Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астмубронхиальную астму

• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке?

• Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

• Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки?

• Отмечает ли пациент появление свистящих хрипов, «заложенности» в грудной клетке или кашля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей?

• Отмечает ли пациент длительный (>10 дней) кашель после обычной простуды?

•Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Клиническая диагностикаКлиническая диагностика

Анамнез и оценка симптомов

Физикальное обследование

Оценка функции легких

Определение аллергического статуса для идентификации факторов риска

Симптомы БА включают:Свистящие хрипы (в том числе

дистанционные), обычно экспираторного

характера (на выдохе)Одышку (затрудненное дыхание) обычно

приступообразнуюЧувство «заложенности» в грудной

клетке Кашель, чаще непродуктивныйИногда – отделение белой,

«стекловидной» мокроты в конце приступа

удушья.

Клинические проявления БА:Клинические проявления БА:

РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Эти симптомы обычно наиболее выраженыЭти симптомы обычно наиболее выражены ночью и ночью илили ранним ранним

утромутром. .

Оценка функции легкихОценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкцииСпирометрия: обратимость обструкции

Диагноз БА Диагноз БА вероятен,вероятен, если: если:

•ОФВ1 ОФВ1 <<80%80% от от должного* значения должного* значения ии

•Через 15-20 минут Через 15-20 минут после ингаляции после ингаляции короткодействующего короткодействующего бронходилататора бронходилататора (обычно (обычно ββ22-агониста -агониста

сальбутамола 400 мкг) сальбутамола 400 мкг) ОФВОФВ11 увеличивается увеличивается

на 12% и болеена 12% и более от от исходного значения исходного значения

такой прирост ОФВ1 такой прирост ОФВ1 служит критерием служит критерием обратимости обратимости бронхиальной бронхиальной обструкцииобструкции

ОФВ1 до и после ингаляции бронходилататора

Время, с

4

2

1

3

Норма

После бронходилат.

До бронходилат.

Прирост ОФВ1>12%

0 1 2 3

Объем, л

*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)


•Классификация БА по степени тяжести не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента, т.к.:

•степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию,•может меняться с течением времени, •не позволяет прогнозировать риск развития обострений БА и других неблагоприятных последствий.

•Поэтому руководством GINA 2006 была рекомендована классификация астмы ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА)

•«Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания

Классификация БА по Классификация БА по GINAGINA 2006 2006

Цели ведения больныхЦели ведения больных

Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни

Предотвращение обострения БА Поддержание функции легких по возможности

близкой к нормальным величинам Поддержание нормального уровня активности, в том

числе физической Исключение побочных эффектов

противоастматических средств Предотвращение развития необратимой

бронхиальной обструкции Предотвращение связанной с БА смертности

Программа ведения больных Программа ведения больных БАБА

Астма может эффективно контролироваться, хотя и Астма может эффективно контролироваться, хотя и не может быть полностью излеченане может быть полностью излечена

Эффективное лечение БА включает: образование Эффективное лечение БА включает: образование пациента, измерение функции легких, контроль пациента, измерение функции легких, контроль факторов риска и медикаментозную терапиюфакторов риска и медикаментозную терапию

Рекомендуется ступенчатый подход к Рекомендуется ступенчатый подход к медикаментозной терапии. Цель этого подхода медикаментозной терапии. Цель этого подхода состоит в том, чтобы получить эффект от лечения с состоит в том, чтобы получить эффект от лечения с применением наименьшего количества препаратовприменением наименьшего количества препаратов

Программа ведения больных Программа ведения больных бронхиальной астмой (6 частей)бронхиальной астмой (6 частей)

1 Обучение больных астмой для формирования Обучение больных астмой для формирования партнерских отношений в процессе их веденияпартнерских отношений в процессе их ведения

2 Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью дневника симптомов и, по возможности, измерения дневника симптомов и, по возможности, измерения функции легких функции легких

3 Устранение воздействия факторов рискаУстранение воздействия факторов риска4 Разработка индивидуальных планов медикаментозной Разработка индивидуальных планов медикаментозной

терапии для длительного ведения детей и взрослыхтерапии для длительного ведения детей и взрослых5 Разработка индивидуальных планов купирования Разработка индивидуальных планов купирования

обостренийобострений6 Обеспечение регулярного динамического наблюденияОбеспечение регулярного динамического наблюдения.

Контроля астмы можно достичь у Контроля астмы можно достичь у многих пациентов, его определяют как:многих пациентов, его определяют как:

минимальная выраженность (в идеале, отсутствие) хронических симптомов, включая ночные симптомы

минимальные (нечастые) обострения отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи минимальная потребность (в идеале, отсутствие ) в

применении β2-агониста (по мере необходимости)

отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом

суточные колебания ПСВ менее 20% нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ минимальная выраженность (или отсутствие)

нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Не фармакологические Не фармакологические мерымеры

Обучение пациентов.Предотвращение воздействия

аллергенов и других триггерных факторов

Управляемое самоведение при БА Контроль активности болезни.

GINA 200GINA 2006: ступени терапии6: ступени терапии

Ступень 1Ступень 1 Ступень 2Ступень 2 Ступень 3Ступень 3 Ступень 4Ступень 4 Ступень 5Ступень 5

Обучение пациентовОбучение пациентов

Элиминационные мероприятияЭлиминационные мероприятия

ββ22 – агонисты короткого действия по потребности – агонисты короткого действия по потребности

НетНет

Выберите Выберите одинодин

Выберите одинВыберите один Добавьте один или Добавьте один или болееболее

Добавьте один Добавьте один или болееили более

Низкие Низкие дозы ИГКСдозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС+ Низкие дозы ИГКС+ ββ22–агонист –агонист

длительного длительного действиядействия

Средние или Средние или высокие дозы ИГКС высокие дозы ИГКС

+ β+ β22-агонист -агонист

длительного длительного действиядействия

Минимально Минимально возможная возможная

доза доза перорального перорального

ГКСГКС

АЛПАЛП Средние или Средние или высокие дозы ИГКСвысокие дозы ИГКС

АЛПАЛП Анти-Анти-IgEIgE

Низкие дозы ИГКС + Низкие дозы ИГКС + АЛПАЛП

Теофиллин Теофиллин замедленного замедленного

высвобождениявысвобождения

Низкие дозы ИГКС + Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. теофиллин замедл.

высвобождениявысвобождения

Варианты поддерживающей терапииВарианты поддерживающей терапииАдаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

GINA GINA 2006: 2006: как начинать лечениекак начинать лечение

У больных с персистирующими симптомами бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3.


GINA GINA 2006: 2006: как изменять объем терапии как изменять объем терапии

Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения контроля над астмой, НЕОБХОДИМ переход к следующей ступени терапии (step-up).

После достижения контроля над астмой ВОЗМОЖНО уменьшение объема терапии (step-down) для достижения минимального объема терапии, позволяющего сохранить контроль над БА.


GINA GINA 2006: 2006: Продолжительность и коррекция Продолжительность и коррекция

терапии терапии Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают

улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.

При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес.

Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев.

Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

ПрепаратыПрепараты для базисной для базисной (поддерживающей) терапии(поддерживающей) терапии

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

Антагонисты лейкотриенов

Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА)

Метилксантины (длительного действия)

Кромоны

Системные глюкокортикостероиды (СГКС)


Препараты для облегчения симптомов Препараты для облегчения симптомов БАБА

Короткодействующие β2-агонисты (КДБА)

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в

Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

Метилксантины (короткого действия)

Комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты)


Обострение БА.Обострение БА. Критерии тяжести Критерии тяжести

КритерииКритерии ЛегкоеЛегкое СреднетяжелоеСреднетяжелое ТяжелоеТяжелое Угроза остановки дыхания

ОдышкаОдышка При ходьбеПри ходьбе При разговореПри разговоре В покоеВ покое

ПоложениеПоложение Может лежатьМожет лежать Предпочитает Предпочитает сидетьсидеть

Ортопноэ Ортопноэ (сидя с (сидя с наклоном вперед и наклоном вперед и

упором на руки)упором на руки)РечьРечь СвязнаяСвязная Отдельными Отдельными

предложениямипредложениямиОтдельными Отдельными

словамисловами

СознаниеСознание Возможно Возможно возбуждениевозбуждение

Обычно Обычно возбуждениевозбуждение

Обычно Обычно возбуждениевозбуждение

Сонливость, спутанное

ЧДДЧДД УвеличенаУвеличена УвеличенаУвеличена Часто Часто >>30/мин30/мин

Участие в Участие в дыхании дыхании вспомогательнывспомогательных мышцх мышц

Чаще нетЧаще нет ОбычноОбычно ОбычноОбычно Парадокс. движение

диафрагмы

ХрипыХрипы Умеренные, Умеренные, часто только на часто только на

выдохевыдохе

ГромкиеГромкие Чаще громкиеЧаще громкие Отсутствуют

ЧССЧСС <<100/мин100/мин 100-120/мин100-120/мин >>120/мин120/мин Брадикардия

ПСВ после ПСВ после бронходилататобронходилататорара

>>80% от 80% от должной должной или или лучшей ПСВ лучшей ПСВ

пациентапациента

60-80%60-80% <<60% (или 60% (или <<100 100 л/мин)л/мин)

+ СКС + Срочнаяконсультация специалиста/

госпитализация

Срочно госпитализировать!

Коротко-действующие

бронхо-дилататоры

Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Лечение больных с обострением БА в стационаре

Хороший ответ

Наблюдение как минимум

1 час

Если стабильное состояниевыписка домой

Начальная оценкаАнамнез, физикальное обследование, ПСВ или ОФВ1

Начальная терапияБронходилататоры; O2 если необходимо

Неполный/Плохой ответ

Добавить системные ГКС

Хороший ответ

Выписка

Плохой ответ

Госпитализация

Респираторнаяподдержка

Перевод в ОИТ

Программа ведения больных БА Программа ведения больных БА

Часть 6: Обеспечение Часть 6: Обеспечение регулярного наблюдениярегулярного наблюдения

Пока пациент находится в процессе установления контроля над своим заболеванием, необходимы частые посещения врача для проверки:

Домашних записей ПСВ и симптомов Техники использования медикаментов Методов контроля факторов рискаПосле установления контроля над заболеванием

крайне важны последующие регулярные посещения врача (с интервалом от 1 до 6 мес., по мере необходимости)

ЛитератураЛитература Основная литература Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С.

Моисеева, А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

(пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество. 2012

Дополнительная Клиническая пульмонология: учебное пособие по респираторной

медицине для врачей первичного звена /В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов, И.И.Черкашина и др.; под ред. Ю.И.Гринштейна.- Красноярск6 тип.КрасГМУ, 2010.-

Демко И.В. Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: учебное пособие для студ. по спец.- лечебное дело / И.В.Демко, М.М.Петрова,

Л.К.Данилова.- Красноярск: КрасГМУ, 2010. Электронные ресурсы Электронная библиотека КрасГМУ; БД Медицина; Медиатека КрасГМУ

Education

6. бронхиальная астма