Asma manejo ambulatorio

Manejo Ambulatorio del Asma en Pediatria

MR2 Ramón Flórez AcuñaCEMENA

2011

DEFINICION DE ASMA

• Asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias periféricas, participando fundamentalmente las células cebadas y los eosinófilos, provocando un estado de hiperreactividad bronquial que se manifiesta, luego de los estímulos provocadores, como un estado de broncoespasmo, el cual es reversible y autolimitado

• Tradicionalmente, el diagnóstico y tratamiento del asma infantil apenas se diferenciaba del de los adultos.

• La necesidad de abordar de forma específica el asma en niños, con métodos diagnósticos y terapéuticos específicos se debe al consenso Practall.

• Esta iniciativa de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica, en la que han participado 40 especialistas de 20 países, unifica los criterios y ofrece, por primera vez, una serie de recomendaciones internacionales para que el asma infantil se aborde de la misma forma en cualquier parte del mundo.

Indice clínico predictivo de asma de Castro-Rodriguez

Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-1406.

Tratamiento del asmaB

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S

ß2 agonistasDe acción cortaDe acción larga

Anticolinérgicos

Teofilina

Esteroides

Antileucotrienos

Parenterales

Inhalados Orales

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION DEL ASMA

NIVEL DE CONTROL ACCION DE TRATAMIENTO

Controlado Mantener el esquema y encontrar la dosis mas simple

Parcialmente Controlado Considerar subir de paso para ganar control

No controlado Pasos hacia arriba hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar como exacerbación

CONTROL DEL ASMA

• El 40% de los niños asmáticos no alcanzan un adecuado control de su enfermedad.

• Se considera no control a la presencia de sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones en un mes.

• Los pacientes con control subóptimo que además no recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días de la semana son considerados como submedicados.

• Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760

11

PRACTALLAsma: enfermedad crónica más común de la niñez en paises industrializadosLa medicina basada en evidencia es limitada en asma pediátrica.Su historia natural es variable.Múltiples desencadenantesFenotipos/fisiopatología específica de la edadSin guías pediátricas exclusivas

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34

13

PRACTALL

• Diagnóstico sospechado en lactantes

basado en observación de sibilancias

recurrentes y episodios de tos, en

donde la evaluación a largo plazo

será necesaria para confirmar el

diagnóstico.

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Allergy 2008 14

PRACTALL

SIBILANTE TRANSITORIO

Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3 años.

SIBILANTE NO ATOPICO

Desencadenado por infecciones virales, remite posteriormente.

ASMA PERSISTENTE

Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e IgE Elevada. Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios. Historia de asma en los padres.

SIBILANTE INTERMITENTE GRAVE

Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio. Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica.

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Tratamiento Farmacólogico (Niños <2 Años)

β2-agonistas intermitentes

Primera opción a pesar de evidencia conflictiva

LTRA Terapia de control diario para sibilancias desencadenadas por virus (tratamiento a corto o largo plazo)

corticosteroides nebulizados o inhalados

Terapia de control diario para asma persistentea

Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia de atópia/alergia

corticosteroides oralesb

Episodios de obstrucción agudos y recurrentes

PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report

Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible en un período de 6 meses

b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente frecuente recurrentemente.

Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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CONTROL INSUFICIENTEb

PRACTALL Tratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años)

CSI(200 µg BDP o equivalente)

LTRAa

(Dosis dependiente de edad)

CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente)O

Adicionar LTRA a CSIO

Adicionar LABA

CONTROL INSUFICIENTEc

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Considerar otras opciones• Teofilina• Corticoides oralesaLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante;

bRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.

CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada.


Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente)O

Adicionar a CSI un LTRA

O

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PRACTALL Identificación del Tipo de Asma

¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas?

Sí No

¿Las gripes son el factor

desencadenante más comun?

¿Es el ejercicio el desencadenante más comun o el

único factor precipitante?

¿El paciente tiene sensibilización

alérgica clínicamente relevante?

Sí Sí Sí No

Asma inducida por

virusa

Asma inducida por Ejercicioa

Asma inducida por Alergenos

Asma no resueltaa,b

No No

aLos niños pueden ser atópicos.bDiferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí.


Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad

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O

PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs

como Controladores Iniciales para Asma


• Como primera línea de tratamiento para asma persistente

• Debe iniciarse como tratamiento de mantenimiento cuando el control de asma no es adecuado

• Atopia y PFP predicen respuesta favorable

• En caso de control inadecuado, identificar las razones. En caso indicado, considerar incrementar la dosis de CSI o agregar LTRAs o bAAP

• El beneficio observado en niños mayores desaparece al descontinuar la terapia

• Nueva evidencia no apoya un rol modificador en la enfermedad al suspender el tratamiento en preescolares

• Tratamiento alternativo de primera línea para asma persistente

• Evidencia apoya su uso como controlador inicial en asma leve en pediatría

• Terapia para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI

• Útil como terapia concomitante de CSI: mecanismos de acción diferentes y complementarios

• Sugerido en sibilancias inducidas por virus en niños menores

• Beneficio evidente desde los 6 meses de edad

• LTRA particularmente útiles en pacientes con rinitis concomitante

CSI(equivalente a 200 µg BDP)

LTRA(Dosis de acuerdo a la Edad)

19

Manejo

Control ambiental

Farmacoterapia

Inmunoterapia

Educación



20

RECOMENDACIONES


Pruebas de alergia (a todas las edades)

Evitar exposición al humo de cigarrillo

Dieta balanceada y evitar obesidad

No evitar ejercicio


21

• Personas Afectadas– Paciente– Padres– Cuidadores

• Profesionales de la Salud– Médicos Generales– Enfermeras– Farmaceúticos– Trabajadores de la salud y

grupos de apoyo a pacientes• Autoridades de Salud y Políticos

PRACTALL Educación


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PRACTALL Conclusiones Identificar el fenotipo de asma. El manejo incluye control ambiental y educación. Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al

control óptimo. CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora

inicial. Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la

efectividad y seguridad a largo plazo, los bAAP no deben ser utilizados sin CSI.

La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia.


POST PRACTALL

• Los objetivos principales del tratamiento del asma consisten en

• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.• Mantener actividades normales, incluso el

ejercicio,• Mantener la función pulmonar lo más próximo a

lo normal• Prevenir las exacerbaciones del asma.• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.• Prevenir la mortalidad por asma• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero

de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

POST PRACTALL

Antileucotrienos• Los antileucotrienos son una alternativa para

pacientes con reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada

• En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus

• En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las exacerbaciones

• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

POST PRACTALL

• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma y reducción en exacerbaciones.

• Los pacientes que recibieron tratamiemto combinado utilizaron poca medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia

• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en pérdida del control del asma

• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos.

John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisión Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69

Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in children and adults with asthma. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):560-71.

Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18405796




http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006363/frame.html



GINA 2010

• En menores de 4 años se propone inhalador presurizado de ICS con dosis medida, con espaciador con mascarilla. En los mayores de 4 años se prefiere el espaciador con boquilla

• En caso de decidirse por la presentación nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

GINA 2010

• Prácticamente no hay estudios en menores de 4 años

• El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses


GINA 2010

• De no lograrse el control con esteroides inhalados se doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es adicionar antileucotrienos

• Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el empleo de teofilinas o de esteroides orales

• Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria


GINA 2010

• Agitación, astenia y confusión durante una exacerbación harán pensar en hipoxemia

• La severidad se manifiesta como taquicardia, cianosis o marcada hipoventilación


GINA 2009

• Se considera de difícil control y requiere manejo hospitalario la falta de respuesta a tres dosis de un rescatador, taquipnea sin respuesta al broncodilatador, disnea continua, cianosis, tiraje y/o desaturación por debajo de 92%


GINA 2009

• El asma de difícil control se maneja con oxigenoterapia, beta dos agonista de acción rápida como rescatador, ipratropio, esteroides sistémicos y aminofilina

• Preferentemente en UCI


Slide 32

ARIA 2010Allergic Rhinitis and Its Impact

on Asthma

ARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

Slide 33

Puntos Fundamentales

• Asma y rinitis alérgica (RA) estan vinculadas, apoyando el concepto de “una via aérea”

• Los pacientes de asma deben ser evaluados de RA

– Idealmente, una estratégia combinada debe ser utilizada para manejar enfermedades coexistentes de las vias aéreas superiores e inferiores

ARIA

• GRACIAS

Education

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