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ATENEO AMBULATORIO“Siento un raro dolor en las caderas”
La prevención cuaternaria…El regreso!
Residentes: Carlos González Malla y Gustavo Breme
Caso clínico:
Mujer de 59 años
Consulta por presentar desde hace 2-3 meses dolor en cadera y muslo izquierdo que empeora con la marcha y con la carga de peso.
El dolor afecta su calidad de vida y limita sus actividades.
No recuerda traumatismo ni esfuerzo no habitual u otros desencadenantes previo al inicio del dolor.
Caso clínico:Antecedentes personales: Cáncer de mama 1999: tratamiento con Cuadrantectomía de MD + Vac Ax + QT + RT + Tamoxifeno x 8 años. AP: CA Ductal Invasor de 3 x 1,5 cm, Axila Positiva 7/13, Her2 neg RE 50% RP 30%.
Hernia hiatal Lumbociatalgia izquierda desde 2006 Trabaja en África y toma antipalúdicos frecuentemente como profilaxis
Antecedentes familiares: Madre: cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de colon. Falleció de este último.
Medicación habitual:
- Omeprazol 20mg a demanda
- Ibandronato 150mg /mes
- Blastop prevent(fólico, Vit B6-B12 y
AAS)
- Hidroxicloroquina con los viajes
Caso clínico:
Caso clínico:
Examen físico: Dolor a la movilización activa y pasiva de cadera izquierda y a la palpación a nivel de trocánter y subtrocantéreo.
Fuerza: discreta disminución pero el dolor impide una adecuada valoración
Marcha de pato Dudoso acortamiento de MI izquierdo ROT y sensibilidad sp
¿Cuáles son sus presunciones diagnósticas?¿Qué mas indagaría?
¿Qué estudios complementarios solicitaría?
RX
¿Y ahora en qué piensa?
¿Cómo seguiría el plan diagnóstico?
Caso clínico:
Por los antecedentes oncológicos se sospechó fractura patológica secundaria a metástasis
RNM de cadera y fémur
RNM de cadera y fémur
Informe: Cambios en la señal de diáfisis proximal del fémur izquierdo, hiperintensa en Stir, engrosamiento perióstico de la cara anterior y lateral del fémur, con trazo lineal hipointenso. Hallazgos similares se visualizan en fractura por stress aunque la presente no es una localización habitual. Descartar lesión infiltrativa asociada.
PET- TC
PET-TC
Informe: Trazo lineal hipodenso con tenue acentuación del metabolismo en fémur izquierdo. No impresiona relacionada a antecedente oncológico. Foco hipermetabólico incidental en fondo cecal. Si bien por el comportamiento metabólico podría representar un proceso inflamatorio, se sugiere, de acuerdo contexto clínico sea valorado mediante endoscopía.
Laboratorio:•Hemograma y hepatograma normales
•Glucemia 87, Urea y creatinina normales
•LDH 203 UI/L (117-250), FAL 52 UI/L (35-105)
• Eritrosedimentación 44 mm ( 1-15)
•Calcio sérico 9.4 mg/dl ( 8.4-10.0)
•Vitamina D total 5 ng/ml (normal: >30)
•Pendiente PTHi
Manifestaciones clínicas de la osteomalacia•Dolor óseo que empeora con los movimientos y la carga de peso y
debilidad muscular (94%)
•Dolor a la palpación ósea (88%)
•Fracturas patológicas (76%): costillas, pelvis vertebras y huesos largos (fémur
y cúbito)
• Dificultad para la deambulación y marcha de pato (24%)
• Espasmos o calambres musculares, signo de Schvosteck + (6 a 12%)
¿Que conducta tomaría?
Caso clínico:
• Recibe los resultados de los estudios y desestima el
hallazgo incidental en ciego por estudio previo de VCC
normal, solicitado por antecedente familiar de cáncer
de colon.
•Indica suplementos de vitamina D y dieta rica en calcio.
• Solicita IC con Traumatología para evaluación y
sugiere realizar biopsia de hueso.
En el diagnóstico inicial, el pronóstico global y el riesgo de recurrencia, son estimados en base a las características clínico-patológicas que incluyen: tamaño tumoral, grado histológico, compromiso ganglionar y expresión de RE, RP y HER2.
Los tumores que co-expresan RE y RP tienen mejor pronóstico y menor riesgo de recurrencia quizás debido a su mejor respuesta al tratamiento hormonal (tamoxifeno/anastrazol)
Las metástasis en hueso son más frecuentes en RE+ y suelen ocurrir más tardíamente
Sitios y frecuencia de primera recurrencia metastásica según triple negativo o NO triple negativo para RE, RP y HER2
Caso clínico:El Servicio de Traumatología le realiza punción biopsia
de hueso bajo anestesia general sin complicaciones.
Anatomía patológica: Se observa en ambas muestras
material hemático, hueso compacto y trabéculas óseas
que rodean espacios medulares adiposos con presencia
de las 3 series hemopoyéticas. Ausencia de alteraciones
neoplásicas.
Caso clínico:
Con diagnóstico de fractura por estrés le indica suplemento de vitamina D por hipovitaminosis, dieta rica en calcio y evitar cargar la pierna izquierda.
Un mes después lo consulta por dolor pero esta vez en cadera y muslo derecho.
Dado los antecedentes, directamente solicita RNM de cadera y fémur…
RNM de cadera y fémur:
Informe: Cambios post-quirúrgicos en tercio
proximal del fémur izquierdo. Persisten
cambios en la señal de la medula ósea en
dicha zona. En la diáfisis proximal del fémur
derecho área hiperintensa en T2 y Stir, de 2
cm de extensión, no visible en resonancia
previa. Leve reacción periótica y un trazo
lineal cortical similar a la lesión original en el
fémur contralateral.
RNM de cadera y fémur:
Caso clínico:
Ante esta segunda fractura no traumática decide re-
interrogar a la paciente.
Repasando su medicación habitual repara en la
indicación de Ibandronato.
La paciente refiere que toma dicho bifosfonato
desde hace 9 años por presentar “osteopenia
precoz” y para prevenir la osteoporosis.
¿Cree que el nuevo dato es relevante?
¿Qué se entiende por fractura atípica?
¿Hay evidencias de la asociación entre bifosfonatos y fracturas
atípicas?
• Los bifosfonatos (BPS) reducen el riesgo de fracturas de columna y de otros sitios.
• Las fracturas de fémur atípicas (AFFS), ubicadas en la región subtrocantérea y la diáfisis del fémur se han reportado en pacientes que toman BPs, pero también pueden ocurrir en pacientes sin exposición a estos fármacos.
• El riesgo absoluto de AFFS en pacientes con BPs es baja: 3,2-50 casos /100.000 pers-año.
• El uso a largo plazo (mas de 5 años) puede estar asociado con riesgo más alto (100 x 100.000 personas-año).
• Los BPs se localizan en áreas en que se desarrollan las fracturas por estrés; la supresión de la remodelación cortical específica en el sitio de un AFF podría poner en peligro los procesos por los que las fracturas por sobrecarga cicatrizan normalmente.
• Cuando se detienen los BPs, el riesgo de AFF puede disminuir.
Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.
Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research.
Redefinición de fracturas atípicas por la ASBMR:
Debe estar situada a lo largo de la diáfisis femoral justo distal al trocánter menor y proximal a la cresta supracondílea. Al menos 4/ 5 características principales deben estar presentes. Algunas menores se pueden asociar:
1) Características principales:
• Traumatismo mínimo o nulo , como en una caída desde una altura de un pie o menos
• La línea de fractura se origina en la corteza lateral y es sustancialmente transversal en su orientación , aunque puede convertirse oblicua a medida que avanza en sentido medial a través del fémur
• Las fracturas completas se extienden a través de ambas corticales y pueden estar asociadas con un pico medial; las fracturas incompletas implican sólo la corteza lateral
• La fractura es no conminuta o mínimamente conminuta
• Engrosamiento localizado del perióstico o endoóseo de la corteza lateral presente en el sitio de la fractura ( " cortado a pico " o " quemado " )
J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.
2) Características menores:
•Aumento generalizado del grosor cortical de las diáfisis femorales
•Síntomas prodrómicos unilaterales o bilaterales , tales como dolor
sordo en la ingle o el muslo
•Fracturas de la diáfisis femoral incompletas o completas
bilaterales
•Curación de la fractura retardada
Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral
fractures: second report of a Task Force of the
American Society for Bone and Mineral Research.
J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.
Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:
a systematic review and meta-analysis. Modelo: RS y Meta-análisis
Objetivo: Evaluar la asociación del uso de bifosfonatos con la
incidencia de fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y
atípicas.
Método: Dos revisores en forma independiente buscaron en
Medline y Embase(1990-2012) artículos en inglés sin
restricción de diseño (observacionesl/ERC) y en Conferencias
(2006-11).
Se incluyeron 11 trabajos: 5 caso- control y 6 cohortes
La calidad de los trabajos fue de moderada a alta por
Criterios de Newcastle-Ottawa
J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37
Resultados: Realizaron análisis de subgrupos por diseño(C-C/Cohorte), uso de diferentes
criterios de definición fracturas atípicas, tiempo de exposición. El RR ajustado combinado para las
fracturas femorales atípicas con bifosfonatos fue de 1,70 (IC del 95%: 1,22 a 2,37; Ι ² = 89%).
Cinco estudios informaron el uso de bisfosfonatos por cinco años o más, con un RR ajustado
combinado para fracturas atípicas femorales de 1,62 (IC del 95% 1.29 a 2.4; Ι ² = 0); ninguno de
estos estudios utilizó criterios ASBMR.
Conclusión: Sugiere un aumento del riesgo de fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y
atípicas con el uso de bisfosfonatos, pero esto podría ser compensado por la reducción del riesgo
de fracturas típicas para la mayoría de los pacientes. Faltan datos sobre su uso a largo plazo.
Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:
a systematic review and meta-analysis.
J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37
¿Cuáles son sus conclusiones con respecto
al caso de la paciente presentada?