Desidratação

Dra Maria Cristina de Souza NetoMédica Pediatra Intensivista - HIJG

Introdução

Nos anos 50/60 estudos investigaram o processo do co-transporte (absorção de sódio + molécula de glicose) no intestino.

Phillips demonstrou que em pacientes com cólera ocorria adequada absorção de sódio quando usadas soluções com glicose.

Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12

Nos anos 70 foi provada novamente a eficácia do SRO, agora nos casos de rotavirose.

Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8

Os sucesso da TRO foi revelado finalmente para o mundo no primeiro WHO guideline para TRO.

Guidelines for managing childhood diarrhea. CDC, 1975

Fisiologia das Soluções de Reidratação

Absorção intestinal na borda em escova SGLT 1 – sódio glicose co-transportador 1GLUT 2 – transportador da glicose tipo 2

Esse mecanismo fica intacto mesmo em pacientes com diarreia severa !!!!

Fisiologia das soluções de Reidratação

• Soluções com alta concentração de co-transportadores → soluções hipertônicas → diminuem o transporte de água e sódio para a corrente sanguínea;

• Soluções com baixa osmolaridade ( mantenham a taxa de 1:1 glicose:sódio) oferecem melhor desempenho como soluções orais.

Quadro ClinicoSintomas Hidratado (< 3% de

perda de P)Desidratado leve/moderado (3 a 9% de perda de P)

Desidratado grave(>9%de perda de P)

Estado mental Bem, alerta irritado Apático, letárgico, ansioso

Sede Bebe normalmente mas pode recusar líquidos

sedento Incapaz de beber

FC Normal Normal/aumentada Taquicardia, com bradicardia nos casos severos

Qualidade dos pulsos normal Normal a diminuído Fraco, fino ou impalpável

Respiração normais Ligeiramente encovados

Bastante encovados

Olhos Presentes Diminuídas Ausentes

Boca e língua úmida seca ressecada

Tônus da pele Recolhimento imediato Recolhe < 2 seg Recolhe > 2 seg

Perfusão Normal (<2 seg) Prolongada (3 a 6 seg) Prolongada (> 10seg)

Extremidades aquecido frias Geladas; cianóticas

Débito urinário Normal ou diminuído diminuído mínino

Tratamento

Tratamento

Graus de desidratação

Terapia de reidratação Reposição de perdas

Nutrição

Minima ou hidratada

Não se aplica < 10kg: 60 a 120 ml para cada diarreia ou vômito> 10 kg: 120 a 240 ml para cada diarreia ou vômito

Dieta para idade

Moderada 50 a 100 ml/kg de peso por 3 a 4 horas

idem Dieta para idade

Grave 20ml/kg de SF0,9% até melhora da perfusão ou do estado mental, após 100ml/kg de peso em 4 horas ou metade me SG5%

Idem. Se incapaz de receber VO administrar VG ou SG5% com ¼ do sódio e 20mEq/l de potassio IV

Dieta para idade

Tratamento

• Composição das soluções reidratantes orais:

solução Carb.mg/l

Nammol/l

Kmmol/l

Clmmol/l

Basemmol/l

Osmolaridade (mOsm/l)

(WHO) 2002

13,5 75 20 65 30 245

(WHO)1975

20 90 20 80 30 311

Pedialyte 25 45 20 35 30 250

Coca-cola 112 1,6 NA NA 13,4 650

Tratamento

Para desidratação leve Prover adequada quantidade de fluidos Manter dieta Crianças com peso < 10 kg: 60 a 120 ml (em 2 a 4

tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO Crianças com peso > 10 kg: 120 a 240 ml (em 4 a 8

tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO

Tratamento

• Para desidratação moderada– Administração de 50 a 100ml de TRO/Kg por 2

a 4 horas (para reposição das perdas antes da admissão

– Administrar TRO adicional de acordo com as perdas

– Administrar com colher que deve ser iniciado aos poucos e aumentado conforme a sede

– Alimentação por gavagem pode ser solução em pacientes com vômitos persistentes e úlceras

Tratamento

Trial randomizado de TRO x rehidratação IV para crianças desidratadas mostrou períodos mais curtos de observação e internação e melhor aceitação dos pais para TRO domiciliar

Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1240--3.

Tratamento

• Para desidratação moderada:– Reavaliar o paciente de 1/1h no mínimo

– Verificar se houve diurese adequada

– Ao liberar verificar se os familiares estão conscientes de:

• Como deve ser feita a TRO• Como deve ser alimentada a criança• Quais os sinais de desidratação

Tratamento

Indicação para internação:− Perdas hídricas superiores a 5%− Dificuldade para TRO em domicílio− Persistência de diarreia e vômitos após TRO− Lactente < 2 meses com diarreia e vômitos− Desnutrição

Tratamento

Indicações para Hidratação Endovenosa (desidratação grave):

− Desidratação grave (> 10%)− Fracasso da TRO− Perdas intensas e persistentes− Distúrbio hidreletrolítico− Choque hipovolêmico

Tratamento

Hidratação endovenosa

Fases rápidas 20 ml/kg até melhora do pulso, perfusão e do estado mental

Solicitar exames

Não melhorouNão melhorou melhorou

Continuar com bolus de 20ml/kg manutenção

2 acessos venososMonitorar sinais vitais

Bic, é, ureia, creatinina,Glicose, gasometria

Tratamento

Fase de manutenção: repor perdas de acordo com a fórmula de Holliday-Segar

− Até 10 kg ......... 100 ml/kg/dia− Até 20 kg ......... 1000 ml + 50ml/kg/dia− > 20 kg ............ 1500 ml + 20ml/kg/dia

→ fazer todo volume com SG5% e adicionar eletrólitos da seguinte forma:

− 3 mEq/kcal/dia de Na− 2,5 mEq/kcal/dia de K− 1ml/kg de Ca (nos Rns até 2 meses)

NaCl20% - 3,4mEq/lKCl19,1% - 2,5mEq/lGlicCa10% - 1ml/kg

Tratamento

A fase de manutenção se estabelece quando, após a fase rápida, a desidratação desaparece e uma boa diurese se estabelece

Durante a fase de manutenção pode ser necessário ajustar a solução se houver desequilíbrios de eletrólitos, especialmente sódio

Tipos de desidratação

• Hipotônica: deficiência de fluido associada a deficiência de sódio. A baixa osmolaridade do espaço extracelular produz a redução do volume do extracelular

• Isotônica: Deficiência de sódio e água. O volume extracelular é reduzido, osmolaridade sérica e o volume intracelular são normais

• Hipertônica: deficiência de água com elevação da osmolaridade sérica e redução do volume extracelular

Tipos de desidratação

• Desitração Hiponatremica:

– Inadequada oferta de sódio após o vômito ou diarreia

– Aumento das perdas de sódio por falência de adrenal

– Adrenalectomia

– Uso cronico de diuréticos

– Fistulas baixas

– Sintomas: cansaço, hipotonia, vômitos, desmaios, febre, câimbras, depressão da consciência

• Desidratação hipotônica:– Alteração mais característica: colapso vascular

periférico

intravascular extravascular

Por exemplo:

• Um lactente com diarreia aguda, dejeções profusas e frequentes, apresentou sinais de choque hipovolêmico. Durante a tentativa de acesso venoso apresentou crise convulsiva!!!

Hipótese diagnóstica?

Tratamento?

Tipos de desidratação

• Isonatrêmica:– A maioria dos casos de desidratação na criança

ocorre sem distúrbio da osmolaridade plasmática (65 a 75% dos casos)

– Perda de fluido através de vômitos, diarreia e fistula

– Drenagem de ascite

– Peritonite

– Queimadura

– Intoxicação por monóxido de carbono

Tipos de desidratação

• Hipernatremica:– Inadequada ingesta de água

– Aumento de perda de água pelo suor

– Diuréticos osmóticos

– Hiperventilação

– Nefropatia crônica

– Fase poliúria da insuficiência renal

– Diabetes insipidus

– Tratamento: tratar a hipernatremia

Tipos de desidratação

• Hipernatremia:– Evento fisiopatológico característico: depleção

da água celular → raramente apresenta os clássicos sinais de desidrataçãointracelular extracelular

Por exemplo

• Criança de 1 ano chega ao PS com história de diarréia há 5 dias e convulsão há 1 dia. Nega febre e uso de medicamentos. Mãe refere ter oferecido apenas soro VO para controle da diarreia há 48 horas.

Hipótese diagnóstica?

Por exemplo

• Criança com hipernatremia hipovolêmica, desidratação de segundo grau, Na 168. Com 24 horas de correção o Na foi para 146. Os sinais clínicos de desidratação não mais existem e restabeleceu-se a diurese. Súbito apresenta convulsões. Causa das convulsões

DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA

* sede intensa* mucosas muito secas

* irritabilidade* oligúria acentuada

* hipertonia*menos sinais de desidratação

DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA

* pouca sede* mucosas menos secas

* diurese presente* hipotonia

* mais sinais de desidratação

“Na análise de quinze refrigerantes diferentes e em dez amostras de água de coco verde e maduro. Os refrigerantes continham 10mEq/l de potassio na preparação de 2g/100 ml e apenas traços de sódio. A concentração de potassio na água de coco foi de 50mEq/l e no coco maduro 70mEq/l e ambas praticamente isentas de sódio. Logo: os refrigerantes não tem utilidade como reidratantes e a água de coco pode ser usada como fonte de potássio na convalescença”

Collares et al. Soluções alternativas para hidratação oral em Pediatria. Rev. Paul.pediatr,1985

“ As bactérias foram os enteropatógenos mais detectados nos casos de diarreia aguda, sendo a E. Coli a mais frequente. Na maior parte dos casos eram de variedade não enteropatogênica (não costumeiramente investigada nos laboratórios). O rotavírus foi encontrado em grande parte dos casos, muitas vezes em associação com as bactérias. Os protozoários tiveram importancia reduzida”.

Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J), 2002

“ A composição química da “água” de coco durante o processo de maturação do fruto apresenta grande variabilidade e, em nenhum momento ela apresenta caracteristicas compativeis com uma solução de hidratação oral de acordo com critérios científicos”

Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994

Bibliografia

1 -http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm#box1

2 - Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12

• 3 - Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8

• 4 - Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency

• 5 - Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J) 2002

Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994