Upload
vien-do
View
546
Download
14
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Bệnh án tim mạch hở động mạch chủ
Citation preview
BỆNH ÁN TIM MẠCH
HỞ ĐỘNG MẠCH CHỦSinh viên:
Đỗ Thị Viền, Phạm Thị Huệ
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN THUẬN
2. Nghề nghiệp: làm ruộng
3. Địa chỉ: thôn Gia Du – Gia Khánh –
Bình Xuyên – Vĩnh Phúc.
4. Ngày vào viện: 29-9-2014
5. Người liên lạc: chú Nguyễn Văn
Hoan sđt 098391990
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: khó thở, đau tức
ngực
II. Bệnh sử
Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở
thì thở ra, sau khi gắng sức, khó thở nhiều về đêm,
ngồi dậy thì đỡ hơn, bệnh nhân có ho khan thành nhiều
cơn, mỗi cơn khoảng 5 phút. Kèm theo, BN có đau âm
ỉ liên tục vùng thắt lưng hai bên, đau lan xuống dưới,
BN vào bệnh viện huyện khám, được chẩn đoán sỏi
thận hai bên. BN uống thuốc viện huyện kê và tự mua
thuốc 4 thang thuốc nam, Kim Tiền Thảo về uống
nhưng không đỡ. Gần đây BN khó thở tăng dần làm
mệt mỏi nhiều, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, vào viện
tỉnh Vĩnh Phúc khám, được chẩn đoán: HoHL, HC- sỏi
thận 2 bên, điều trị theo đơn: ramipul 5mg/ngày; furotyl
40mg/ngày; aspilets 81mg/ngày; nitromint
2,6mg/ngày×2viên, điều trị 20 ngày không đỡ, BN vẫn
khó thở như trên kèm mệt mỏi, đau tức ngực trái,
không lan vào viện tim mạch.
Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh
Khó thở NYHA 3
Vẫn còn đau tức ngực âm ỉ bên T
Vẫn còn đau âm ỉ thắt lưng hai bên
Không ho, không sốt
Tiểu vàng đậm, đục 1l/ngày
III. Tiền sử
1. Bản thân
- Bệnh lý: chưa phát hiện bệnh lý gì
trước đây
- Thói quen: hút thuốc lá 55 bao năm;
Uống rượu 50 năm, 400ml/ngày
2. Gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường
IV. Khám bệnhKhám ngày thứ 3 sau khi vào viện
1. Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hơi nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
M 60l/p
HA 90/50 mmHG
t 370 C
2. Khám bộ phận
a. Khám tim mạch
Lồng ngực phía trước bên T và phía saubên P vồng cao hơn bình thường, khôngsẹo mổ cũ, không u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ.
Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T, diện đập 2cm.
Có 2 ổ đập bất thường:
- Ổ đập ở KLS 6 bên trái lệch trái 2cm, diện đập 1cm, đập cùng nhịp tim.
- ổ đập ở dưới mũi ức, diện đập 3cm,
đập theo nhịp tim
Hartzer (-)
Chạm dội Bard (+/-)
Tim loạn nhịp, ngoại tâm thu 15%; T1,
T2 rõ, thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3
cạnh ức trái, không lan.
b. Khám hô hấp
Lồng ngực phía trước bên trái và phía
sau bên phải vồng cao hơn, KLS
không giãn, không co kéo cơ hô hấp
phụ
Gõ đục 2 bên
Rung thanh tăng
RRPN rõ, không rales
c. Khám thận – tiết niệu
Hố thắt lưng không đầy
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản
d. Khám thần kinh
HCMN (-)
DHTKKT (-)
e. Các cơ quan và bộ phận khác
Chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân 72 tuổi, có phát hiện HoHL,
HoC – sỏi thận 2 bên cách đây 1
tháng, điều trị theo đơn bv tỉnh Vĩnh
Phúc: ramipril 5mg/ngày, furotyl
40mg/ngày, aspilets 81mg/ngày,
nitromint 2,6 mg/ngày.
Đợt này vào viện vì khó thở, đau tức
ngực. Bệnh diễn biến 1 tháng nay,
qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng đông đặc
Hội chứng suy tim trái: khó thở, NYHA 3, ho khan
Tim loạn nhịp, loạn tâm thu 15%, T1 T2 rõ, thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3 cạnh ức trái, không lan.
Dấu hiệu mạch corrigan (+)
Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T, diện đập 2cm
Chạm dội Bard (+/-)
Đau 2 hố thắt lưng
Chạm thận (-); bập bềnh thận (-); điểm
niệu quản trên, giữa không đau.
HCNT (-)
HCMN(-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ
Hở van ĐMC - viêm phổi/ HoHL – sỏi
thận - HoC
VII.Đề xuất cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
X – Quang tim phổi thẳng.
Siêu âm ổ bụng
Ct máu
Hóa sinh máu
Điện giải đồ
Công thức máu
RBC 4,66
HCT 149
WBC 9,41
Hóa sinh máu
Ure 5,2 mmol/l
Creatinin 103
Glucose 4,8 mmol/l
CK 76 U/l
CK – M 12 u/l
Troponin Ths 0,018 ng/ml
Pro BNP 223,2 pmol/l
Siêu âm ổ bụng
Không có dịch tự do trong ổ bụng
Thận phải: đoạn đổ vào đài bể thận có
sỏi 1,7 cm
Thận trái: đài bể thận giãn nhẹ, có sỏi
2,4 cm