Bệnh động mạch vành

PGS TS Hồ Thượng Dũng

BV Thống Nhất, TP HCM

Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH-

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

NMCT CẤP

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

5/18/2016 2PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM

BỆNH MẠCH VÀNH( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân

bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu

không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc

hoại tử cơ tim

CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim


NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch

Chủ yếu là do XVĐM

II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít

Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…

Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…

Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…

Bất thường bẩm sinh

Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..

Bệnh huyết khối tăng đông

NN hiếm khác: lạm dụng cocain


CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

XN nhưng LS không

2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN

không ổn định; NMCT cấp

3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim

thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT)

4- Đột tử do tim

Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015

Đau TNNhập viện

Test chẩn đoán

ECG

XN sinh hóa

Chẩn đoán

Hội chứng mạch vành cấp

ST chênh lên kéo dài

ST-T thay đổi

ST-T ko thay đổi

TnT/I tăng/ giảm

TnT/I bình thường

NMCT có ST chênh lên

NMCT không ST chênh

ĐTNKÔĐ

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

Cơ chế bệnh sinh củaHCMVC

Gây hẹp tắclòng

Co thắtmạch máuvà Huyết

khối tại chổ

Nứt vỡmảng XV

cấp

Mảng XV không ổn

định

Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

Finn AV,. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 6

5/18/2016 7

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Nhất- TP HCM

NMCTCST CHÊNH LÊN

(STEMI)

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

Chest pain- At rest

- > 20 mins

- Severe in intensity

- Severe symptoms

associated

- Not respond with

Nitroglycerine

5/18/2016


Nhất- TP HCM 8

ECG changes of new ischemia

5/18/2016


Nhất- TP HCM 9

Thời gian tăng các biomarker cơ tim sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.5/18/2016


Nhất- TP HCM 10

Anonymous (March 1979). "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the

Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on

standardization of clinical nomenclature". Circulation 59 (3): 607–9

Clinical history of ischaemic type chest pain

lasting for more than 20 minutes

Changes in serial ECG tracings

Rise and fall of serum cardiac biomarkers

WHO criteria formulated in 1979 have classically

been used to diagnose MI; a patient is diagnosed

with MI if two (probable) or three (definite) of the

following criteria are satisfied:

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, 5/18/2016


Nhất- TP HCM 12

Thay đổi Tiêu chuẩn trong




Nhất- TP HCM 13


NMCTC được định

nghĩa như là chết tế

bào cơ tim do thiếu

máu cơ tim kéo dài

Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

5/18/2016


Nhất- TP HCM 15

5/18/2016 16PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (

đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99

cùng với một trong các biểu hiện sau:

* Triệu chứng TMCTCB (CĐTN…)

* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T

mới, LBBB mới xuất hiện )

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim

còn sống hơạc RL vận động vùng mới

* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng

chụp mạch hoặc tử thiếtRedefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2012

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu

Ôxy cơ tim

Týp 3: NMCT gây ra đột tử

Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

ĐIỀU TRỊ

HCMVC/NMCTC

ST CHÊNH LÊN

5/18/2016 18

PGS.TS.HồThượngDũng-BV

ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM


Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

Time-Dependent Benefit of Reperfusion Therapy

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12

Reperfusion Time (hours)

% B

en

efi

t

Reimer/Jennings 1977

Bergmann 1982

GISSI-I 1986

5/18/2016 20PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY

Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống

= Thời gian phát hiện bệnh sớm và

điều trị sớm bằng tái tưới máu

= Thời gian là khối lượng cơ tim

= Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứng-

Giảm Tử vong

“Thời gian” là “vàng”

“Thời gian vàng”

Thời gian là khối

lượng cơ tim được

cứu sống

3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ

18/05/2016 21PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)

Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng

5/18/2016 22

PGS.TS.HồThượngDũng-BV

ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

PPCI

Tiêu Sợi Huyết

TÁI TƯỚI MÁU

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTSTCL


1- Huyết khối

2- Tắc nghẽn cơ học (mảng xơ vữa)

3- Tắc nghẽn động học (co thắt)

4- Viêm

5- Tăng nhu cầu ôxy

5 YẾU TỐ CHÍNH CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC

TSH chỉ tác động 1 YT (1)

PPCI tác động cả 3 YT (1)(2)(3)

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Can thiệp Động mạch vành phải

Liệu pháp Tiêu sợi huyết Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG

2 hours after t-PA 6 hours after t-PA

+ICH0.5-1.0%

of pts

- Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), +- Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

P<0.0001

P<0.0001 p=0.0002

N = 7,739

Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20

From PAMI to 23 RCTs of PCI vs. Lysis

p=0.0002

Death Reinfarction Hemorrhagicstroke

Totalstroke


So sánh can thiệp cấp cứu với TSH

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

■ Chỉ định cho tất cả các

dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ, NMCT

STCL- STKCL

■ Cửa sổ thời gian rộng:

< 3g - < 6g- < 12g- 12g<

■ Hiệu quả: nhiều hơn, TIMI-3

93%, ít TMCT- NMCT tái phát

và chắc chắn hơn (=CMV)

■ BC xuất huyết: ít hơn

ĐIỀU TRỊ TSH

■ Chỉ định chỉ dành cho NMCT

STCL

.

■ Cửa sổ thời gian hẹp:

< 3g- < 6g- < 12g

■ Hiệu quả ít hơn TIMI3 55%

và tỷ lệ tái phát cao

và không chắc chắn

■ BC xuất huyết: nhiều hơn

18/05/2016 29

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

■ Đòi hỏi trang bị- PTV kinh

nghiệm

■ Ít sẵn có và chậm trễ hơn

■ Biến chứng đường vào

■ Chi phí: đắt

ĐIỀU TRỊ TSH

■ Dễ sử dụng, không cần

trang bị nhiều

■ Sẵn có và sớm

■ Không có BC đường vào

■ Chi phí: rẻ hơn

So sánh can thiệp cấp cứu với TSH


18/05/2016 30

PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống

Nhất- TP HCM

On-Site Thrombolysis vs Primary PCI

As of 2003 most cardiologists

worldwide try to offer primary PCI

to ALL their patients …

One size seems to fit all


……..but there are problems


Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771.

Mortality in 6209 Danish Patients

With STEMI Treated With Primary PCI


STREAM- STUDY AIM

A strategy of early fibrinolysis followed by

coronary angiography within 6-24 hours or

rescue PCI if needed was compared with

standard primary PCI

in

STEMI patients with at least 2 mm ST-elevation

in 2 contiguous leads presenting within 3 hours

of symptom onset and unable to undergo

primary PCI within 1 hour.


TIMI FLOW RATES

TIMI before PCI TIMI after PCI

P<0.001 P=0.41


SINGLE ENDPOINTS

UP TO 30 DAYS

Pharmaco-

invasive

(N=94)

PPCI

(N=948)

P-value

All cause death

Cardiac death

(43/939) 4.6%

(31/939) 3.3%

(42/946) 4.4%

(32/946) 3.4%

0.88

0.92

Congestive heart

failure

(57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18

Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.% 0.13

Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74


37PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM


Khuyến cáo CMV trong STEMI-ESC Guidelines 2008

TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công:

CMV ngay lập tức (IIa/B)

TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc

nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)

TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi

khởi đầu (IIa/A)

Chưa được Tái tưới máu, BN không ổn định:

CMV ngay lập tức (I/C)

Chưa được Tái tưới máu, BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

























…Con đường nào

cũng dẫn đến

thành La Mã!

…Con đường nào

của ACS cũng

dẫn đến Cathlab!

XỬ TRÍ

HCMVC/NMCTC

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

5/18/2016 41PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM

Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

SYMPTOMS SUGGESTIVE OF ACS

Noncardiac

Diagnosis

Chronic Stable

Angina

Possible ACSDefinite ACS

Treatment as

indicated by

alternative diagnosis

ACC/AHA Chronic

Stable Angina

Guidelines

No ST-

Elevation

ST-Elevation

Nondiagnostic ECG

Normal initial serum

cardiac biomarkers

ST and/or T wave changes

Ongoing pain

Positive cardiac

biomarkers

Hemodynamic

abnormalities

Evaluate for

reperfusion

therapy

ACC/AHA STEMI Guidelines

Observe

≥ 12 h from symptom onset

No recurrent pain; negative

follow-up studies

Recurrent ischemic pain or

positive follow-up studies

Diagnosis of ACS confirmedStress study to provoke ischemia

Consider evaluation of LV function if

ischemia is present (tests may be

performed either prior to discharge or

as outpatient)

Negative

Potential diagnoses:

nonischemic discomfort; low-

risk ACS

Arrangements for outpatient follow-up

Positive

Diagnosis of ACS

confirmed or highly likely

Admit to hospital

Manage via acute ischemia

pathway

Phác đồ xử trí HCMVC


Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45

CV Death or MI

Can thiệp thường qui sớm so với Can thiệp theo chương trình

0

10

20

30

40

50

Cum

ulat

ive

perc

enta

ge

0 1 2 3 4 5

Follow-up time (years)

Selective invasive

Routine invasiveHigh

Intermediate

Low

ARR= 11.1%

ARR= 3.8%

ARR= 2.0%

18/05/2016 43

CV Death and MI


Khoảng phát hiện chẩn đoán

của các thế hệ XN Troponin

Bách phân vị thứ 99

2-6g

sau sự cố

>8-12g

sau sự cố

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

XN Troponin độ nhạy cao

XN Troponin gần đây

XN Troponin trước đây

Hoại tửThiếu máu

hoặc

hoại tử nhỏ

Nồng độ

bình thường

Nồ

ng

độ

Tro

po

nin

Bắt đầu NMCT

18/05/2016


BV Thống Nhất, TPHCM,

201545

Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệuXác định Delta tối ưu

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM

Men Troponin tim tăng cao do tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)

Tổn thương TMCBCT do mất cân bằng cung/cầu

ôxy cơ tim (týp 2)

Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim

Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định

Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết quan

trọng nhưng chưa là điều kiện đủ NMCT



BV Thống Nhất, TPHCM,

201546

Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim

cấp với tăng mạn (biến đổi động học men

tim)

Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên

nhân cấp với các nguyên nhân khác

18/05/2016 47

Các nguyên tắc để gián biệt

NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác


18/05/2016 48PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

hs Troponin và phác đồchẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC- ESC 2012

18/05/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

Chẩn đoán NMCTC dựa trên

động học gia tăng hs- Troponin T

49

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN

VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

18/05/2016 50

PGS TS Hồ Thượng Dũng--

BV Thống Nhất- TP HCM

Phân tầng nguy cơ sớmRisk Score App

18/05/2016 51PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Chiến lược tiếp cận điều trịACS/NSTEMI− ESC 2011

1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Chụp mạch vành

NMCT STCL Tái tướI máu

Đánh giá

- Tính chất đau

- Khám thực thể

theo triệu

chứng

- Tiền sử gợi ý

bệnh ĐMV

- ĐTĐ có thay

đổi ST

Khả năng

HCMVC

Lượng giá

- Đáp ứng điều trị NK

- Marker sinh học tim

- ĐTĐ

- Siêu âm tim

- Tính thang điểm nguy cơ

(TIMI, GRACE)

- Tiêu chuẩn nguy cơ

- Khác: chụp MSCT, MRI…

Cấp cứu

< 2 giờ

Sớm

< 24 giờ

< 72 giờ

Bảo

tồn/đánh

giá tiếpNN không

BMV

Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn

ESC 2015Khuyến cáo Loại Mức BC

Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN :

•Ít nhất có một nguy cơ cao

•Tái phát triệu chứng.

I A

Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy

tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định).I C

Can thiệp sớm (<24 h) cho những bệnh nhân điểm GRACE >140 hoặc có ít nhất

một nguy cơ ban đầu cao I A

Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phátI A

Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn

thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên

quyết định của chuyên gia trong trung tâm

I C

Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả

năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu képI A

Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ địnhIII C

Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo)III A

Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681

It is reasonable to choose an early invasive

strategy (within 12 to 24 hours of admission)

over a delayed invasive strategy for initially

stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For

patients not at high risk, a delayed invasive

approach is also reasonable.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

*Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients.

Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI

ACC/AHA/SCAI- 2012


Trong HC MVC/ NMCTC KSTCL

không có “thời gian vàng” như

NMCT STCL

Jneid et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681

It is reasonable to choose an early invasive

strategy (within 12 to 24 hours of admission)

over a delayed invasive strategy for initially

stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For

patients not at high risk, a delayed invasive

approach is also reasonable.


*Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients.

Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI

ACC/AHA/SCAI- 2012


Sự khác biệt giữa

STEMI với NSTEMI?

− Cơ chế bệnh sinh?

− Chẩn đoán?

− Thái độ điều trị?


“Thời gian” là “vàng”

“Thời gian vàng”

Thời gian là khối

lượng cơ tim được

cứu sống

3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ


Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)

Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng

18/05/2016 58

Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL

(NSTE-ACS)Thời gian tính từ lúc bắt đầu nhập viện

PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=look%20for&source=images&cd=&docid=F5RlmIq_PuzHXM&tbnid=Xc2UIKXjhD_pMM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.clker.com/clipart-10511.html&ei=uZk1UvquNcbtiAeWzIDQDA&bvm=bv.52164340,d.aGc&psig=AFQjCNEH16h566UFnOxsyJ91A9zbALnPog&ust=1379161289706656

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Sioah6YMMpDFMM&tbnid=rCOtYlw2Iat93M:&ved=0CAUQjRw&url=http://appliedbehavioralstrategies.wordpress.com/category/assessment-2/&ei=qro1Up2KLsHZigfU8YGwDw&bvm=bv.52164340,d.aGc&psig=AFQjCNE5mROGuFzk-plPUsivT1fKzs2P8w&ust=1379339245996005

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=D3sQe-fyKrnTSM&tbnid=q1KOQx8TbSRWJM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.tain-con.com/Partner-LookFor.aspx&ei=Lp41UpAesLSJB9_dgcAD&bvm=bv.52164340,d.aGc&psig=AFQjCNFqSkyp65ft6bD-0iEcCCfmgk8CYg&ust=1379331808361507

18/05/2016 59


Nhất- TP HCM

Tính thời gian để chỉ định điều trị NMCT

NSTEMISTEMI

…from onset… …from admission…

Chỉ có STEMI mới có “Thời gian vàng” (Golden time)PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=X5VqziD9jAOYpM&tbnid=R-IWqPj9JR-NqM:&ved=0CAUQjRw&url=http://tiin.vn/chuyen-muc/song/cau-chuyen-teen-nen-doc-p9-thoi-gian-tinh-ban-va-loi-noi.html&ei=rQl9UvuZNMm6kQWji4G4BQ&psig=AFQjCNEzPe8yDXeDUX2mXGSwBS1njHpmng&ust=1384012140261447

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZvhGxxJVk-egjM&tbnid=3IDNIWlT_l-HrM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.health.com/health/gallery/0,,20529772_2,00.html&ei=dc98UuLJL9G_kgWOzoDgBQ&bvm=bv.56146854,d.dGI&psig=AFQjCNGSpRKkSat0d9xTa7j-lHHYIEi_0Q&ust=1383996821160991

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=nPMCH7nKqxuNPM&tbnid=S7RBHv7vaC-daM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.lighthouse.asia/life/health/hospitalisation/&ei=pex8UvLyCYSolQXc3oHwBg&bvm=bv.56146854,d.dGI&psig=AFQjCNFsqi8lKEUun9hNsXeNpIvb70jiBg&ust=1384005005601230

http://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=3o7XxBIwkjaITM&tbnid=c-4ZfNp4khYj_M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.cleverjobs.vn/cj/media/194/nhung-dieu-can-tranh-trong-ky-nang-quan-ly-thoi-gian&ei=OAl9Uri8II26lQX_o4DoBQ&psig=AFQjCNEzPe8yDXeDUX2mXGSwBS1njHpmng&ust=1384012140261447

Cân bằng giữa BCố TMCB(Cục máu đông) và BChứng

Xuất huyết (Chảy máu)

Chảy máu nặng là

YT nguy cơ tử vong cao


Biến chứng xuất huyết trong HCMVC- KSTCL

Biến cố Huyết khối

Myocardial ischemia

BC Xuất huyết Peri-procedural complications


Biến chứng xuất huyếttrong HCMVC- KSTCL

Biến cố Huyết khối

Myocardial ischemia

BC Xuất huyếtPeri-procedural complications

Tránh vỏ dưa … gặp vỏ dừa


Tại sao BC Xuất huyết là YT tiên lượng mạnh?

3. Các biến chứng do ngưng thuốc chống kết tập TC và

thuốc chống đông

4. Các biến chứng liên quan truyền máu

5. Các biến chứng liên quan đến các thủ thuật- phẫu thuật

khẩn cấp do BC xuất huyết

6. Các YTNC cho xuất huyết gần giống với các YTNC cho

TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN có

nguy cơ cao

7. Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài

1. Hậu quả rối loạn huyết động

2. Kích hoạt các hiện tượng viêm và đông máu


5/18/2016 64

TS Hồ Thượng Dũng- BV

Thống Nhất

KHUYẾN CÁO ESC 2011 VỀ BC XUẤT HUYẾT

Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá

thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy

cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C

Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần

kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

(thủ thuật, đường vào...) - I C

Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ

được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN,

nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25%

và Hb> 7g/dL- I B


THANG ĐIỂM CRUSADE ĐÁNH GIÁ

NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRONG BV

18/05/2016 65

PGS TS Hồ Thượng Dũng--

BV Thống Nhất- TP HCMPGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

18/05/2016 66


Nhất- TP HCM

Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyếtTrong bối cảnh phối hợp cả hai

18/05/2016 67


Nhất- TP HCM

Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyếtTrong bối cảnh phối hợp đa yếu tố

18/05/2016 68PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

Chiến lược điều trị HCMVC/NMCT

Anti ischemicĐiều trị chống TMCBCT

Anti plateletsĐiều trị kháng Tiểu cầu

Anti coagulant.Điều trị kháng đông

Reperfusion Điều trị Tái tưới máu

Long term treatment/2 nd preventionĐiều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát

Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trongHCMVC không có ST chênh lên- ESC 2015

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker

Nitroglycerin

Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Chống đông

Heparin

Enoxaparin

Fondaparinux

Bivalirudin

Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

HCMVC/NMCT vàCan thiệp mạch vành

ở Người cao tuổi (NCT)CÓ GÌ KHÁC BIỆT ?

> 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi

25% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 75 tuổi

12% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 80 tuổi

Nhiều NC can thiệp người cao tuổi > 75 tuổi

Gần đây rất nhiều NC khảo sát

> 80 tuổi (Octogenarian )

> 90 tuổi (Nonagenarian )

TM can thiệp …thường > 75 tuổi…

5/18/2016 71


Nhất- TP HCM

Người cao tuổi theo năm tuổiChronological Age

5/18/2016 72


Nhất- TP HCM

Who is Elderly? Biological age

5/18/2016 73 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Người cao tuổi theo năm tuổiChronological Age

Tuổi 65- 70: “ Young Old “

Sơ lão

Tuổi 70- 80: “ Retired Old”

Trung lão

Tuổi > 80: “ Old Old “

Đại lão

Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295


Tại sao NCT khác biệt?Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch

Chức năng TB nội mạc suy giảm do tác động nhiều YTNC kéo dài

Chức năng nút xoang suy giảm

Gia tăng độ cứng (Stiffness) của cơ tim và thànhmạch máu

Giảm đáp ứng các thụ thể áp lực (baroreceptor) và -adrenergic

Chức năng thất trái: ↑ LVEDP; ↓diastolic filling; ↑ afterload (arterial stiffening); ↑myocardial thickness; Lower EF; Lower cardiac output

Net effect - Large reduction in CV reserve KQ cuối cùng- Giảm nặng

dự trữ chức năng tim mạch


Bệnh học và hình dạng tổn thương mạch vành NCT:

Xơ vữa lan tỏa nhiều mạch máu (ĐM nào là thủ phạm?)

Dãn phình

Xoắn vặn

Vôi hóa lớp trung mạc

Tại sao NCT khác biệt?Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch

Can thiệp mạch vành NCT

đòi hỏi kỹ thuật và dụng cụ nhiều hơn

5/18/201676 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Tại sao NCT khác biệt?Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao

Tuổi sinh học (Biological Age)

Bệnh thận mạn

Thiếu máu mạn

Bệnh phổi mạn: COPD...

Chuyển hóa và phân bố thuốc thay đổi, suy giảm(ruột, gan, thận)

Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system,..

Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ quan hệ thống ở NCT

Tàn tật (Disability)

Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction)

5/18/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

BV Thống Nhất- TP HCM77

Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm

gia tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT



Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở NGƯỜI CAO TUỔI

Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của mạch máu

Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn

Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

Tăng sinh Thrombin theo tuổi: Fibrinogen, YT

IX/X

Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và

tình trạng Suy giảm (Frailty) J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

DỄ ĐÔNG MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ ĐÔNG MÁU


Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở NGƯỜI CAO TUỔI

Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của mạch máu

Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, ít “kết dính” hơn

Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

Tăng sinh Thrombin theo tuổi: Fibrinogen, YT

IX/X

Các marker viêm và D-dimer gia tăng theo tuổi và

tình trạng Suy giảm (Frailty) J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

DỄ ĐÔNG MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ ĐÔNG MÁU

Rối loạn dễ đông máu và

Rối loạn dễ chảy máu xảy ra cùng

lúc ở người cao tuổi

Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi

Lão hóa-Khỏe mạnh-Hạn chế chức năng (ADL)-Suy yếu: dementia, frailty..

Vấn đề cấp tính

Bệnh nền:- Đa bệnh

- Đa thuốc

- Mục tiêu ưu tiêu

- Mục tiêu cụ thể

Cá thể hóa bệnh nhân

HCMVC- NMCTC

Bệnh nền:- Đa bệnh: DM2,

COPD, CKD, HF…

- Đa thuốcPGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

18/05/2016 81


Nhất- TP HCM

PGS TS Hồ Thượng Dũng—


Impairment in

multiple systems that

leads to a decline in

homeostatic reserve

and resiliency

Difficulty or

dependency in

daily living

≥ 2 medical conditions

5/18/2016



Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi

Vaccarino et al Ann of Int Med 2001; 134: 173-181.

Post myocardial infarction


Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi có kết quả kém hơn so với người trẻ

Kết quả can thiệp vành

ở người cao tuổi


Basic Medical Tenet

…first

do no

harm....

? ? ?

Reasons Reperfusion Missed

30% no reperfusion:

OR

Age 75 2.4

Prior CHF 2.9

Prior CABG 2.3

DM 1.5

Eagle et al., GRACE Registry, Lancet 359:373–77, 2002

94 Hospitals in 14 Countries, N =1763


Nguyên tắc chung về hiệu quả ĐT(General principle)

The higher the risk, the higher the

(absolute) benefit of a more aggressive

treatment

BN nguy cơ càng cao, khi được điều trị

càng tích cực sẽ nhận được càng nhiều

lợi ích (tuyệt đối) hơn

5/18/2016



Chiến lược điều trị can thiệp sớm

ở NCT bị NMCT KSTCL – TACTIC TIMI 18

5/18/2016



18/05/2016

Tiến sỹ Hồ Thượng Dũng -

Bệnh viện Thống Nhất- 201290

Tử vong trong viện và số phương tiện điều trị

Can thiệp theo chương trình:

Thử nghiệm TIME

Can thiệp mạch vành tiên phát- NMCTSTCL

Senior PAMI

Can thiệp HCMVC KSTCL

TACTICS TIMI 18

Can thiệp mạch vành tiên phát ở NCT

choáng tim:

NC sổ bộ SHOCK5/18/2016 91 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

DATA ON PCI IN

THE ELDERLY PATIENT

Older Adults

Older patients with UA/NSTEMI should be

evaluated for appropriate acute and long-term

therapeutic interventions in a similar manner as

younger patients with UA/NSTEMI.

Decisions on management of older patients with

UA/NSTEMI should not be based solely on

chronologic age but should be patient centered,

with consideration given to general health,

functional and cognitive status, comorbidities, life

expectancy, and patient preferences and goals.



Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC

ở Người cao tuổi

NCT bị HCMVC phải được đánh giá cho điều trị

can thiệp cấp và lâu dài giống người trẻ - I A

Quyết định điều trị NCT bị HCMVC phải không

được chỉ dựa trên “tuổi thời gian”, mà phải dựa

trên chính bản thân BN, xem xét tình trạng nhận

thức, chức năng và toàn bộ sức khỏe chung ,

bệnh kem theo, kỳ vọng sống (“tuổi sinh học”)

và ý thích và nguyện vọng của BN- I B

5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 92

Older Adults

Older UA/NSTEMI patients face increased early

procedural risks with revascularization relative to

younger patients, yet the overall benefits from

invasive strategies are equal to or perhaps greater

in older adults and are recommended.

Consideration should be given to patient and

family preferences, quality-of-life issues, end-of-life

preferences, and sociocultural differences in older

patients with UA/NSTEMI.



Khuyến cáo AHA- ACC 2011 về HCMVC

ở Người cao tuổi

NCT bị HCMVC khi ĐT tái tưới máu phải đối diện

với nguy cơ thủ thuật tăng cao hơn trong giai

đọan sớm so với người trẻ, nhưng lợi ích tổng thể

nhận được từ ĐT xâm lấn là ngang bằng hoặc có

thể cao hơn và phải được khuyến cáo - I B

Phải xem xét đến ý muốn của BN và gia đình,

vấn đề chất lượng sống, ý muốn về EOL, và sự

khác biệt trong văn hóa- xã hội của NCT bị

HCMVC - I C


5/18/2016 94



Chiến lược can thiệp mạch vành ở người cao tuổi

Cụ bà Nguyễn Thị Trù, 122 tuổi,

cao tuổi nhất VN và thế giới


Chiến lược can thiệp người có tuổiCác yếu tố kỹ thuật can thiệp cần chú ý

Tỷ lệ thành công ban đầu 92- 98%

Vôi hóa ĐM vành nặng

Giải phẫu ĐM vành xoắn vặn

Bệnh ĐM ngoại biên: ĐM chậu- chủ; ĐM dưới đòn

Đường vào rất khó khăn

Suy thận Bệnh thận thuốc cản quang

Thiếu máu Dung nạp kém với B/C chảy máu

Bệnh kèm theo: bệnh phổi- bệnh mạch máu não

Khi có B/C diễn biến sẽ rất nặng

Đi wire, qua bóng, qua

stent rất khó; Có khi

không đặt stent được;

Phải dùng Rotablator

Lloyd W. Klein, MD, J Invasive Cardiol. 2006;18(6): 286-295

5/18/2016 96

KISS – Keep It Simple & SafeGiữ thủ thuật thật đơn giản và an toàn

• Điều chỉnh BN thật kỹ trước khi làm.

• Nếu cần phải làm nhiều thủ thuật, thực hiện chúng làm nhiều lần khác nhau.

• Nhận diện và ĐT chỉ tổn thương thủ phạm.

BN luôn có thể quay trở lại ngày khác để ĐT vấn đề khác.

• Trong ĐT NCT, mục tiêu ĐT không phải làm họ trẻ lại, mà đưa họ ngược về thời điểm khi triệu chứng mới bắt đầu.

James R. Margolis, M.D. Miami International Cardiology Consultants

Miami, FL USAPGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

“Chúng ta không thể đổi hướng gió

nhưng chúng ta có thể chỉnh cánh buồm”Dolly Parton

Chiến lược điều trị ở NCT


INDIVIDUALIZATION OF RX ON

Benefit/Harm Risk…


18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM99

KẾT LUẬN (1)

Cơ chế chung thường gặp của HCMVC-NMCTC là

vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc

lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim

Chiến lược điều trị ngày nay nhấn mạnh vào điều trị

kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu

HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo

biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hướng

thái độ điều trị


KẾT LUẬN (2)

Xử lý NMCTC ST chênh lên

Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu sống

Chiến lược điều trị ngày nay tập trung vào điều trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”

Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu cấp: PPCI và liệu pháp TSH. So sánh PPCI có nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có


KẾT LUẬN (3)

Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL

Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy cơ biến cố

TMCT (Thang điểm GRACE…) và nguy cơ BC

Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE…)

Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông,

Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và

Xem xét CMV và PCI sớm BN nguy cơ cao

(NSTEMI, CS GRACE> 140…)

Các BN nguy cơ XH cao, xem xét: TRI, VCD,

Fondaparinux, Bivalirudin...


Take Home MessagesHCMVC- NMCTC

Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC

ngày nay dựa trên kiểu biến đổi ECG (ST CL/

STKCL).

Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên điều

chỉnh các biện pháp ĐT (thuốc và can thiệp)

theo phân tầng nguy cơ TMCB (TIMI,

GRACE...) và phân tầng nguy cơ Xuất huyết

(CRUSADE...) của riêng từng bệnh nhân

KẾT LUẬN (4) HCMVC & NCT

Đặc điểm tổn thương ĐMV:

Đđiểm LS không điển hình và thường nặng hơn ngườI trẻ

Tổn thương ĐMV nặng nề, lan tỏa và phức tạp hơn ở NCT

Đặc điểm suy giảm chức năng do tuổi và bản chất đa

bệnh lý ở NCT:

Giảm dự trữ chức năng tim mạch và các cơ quan khác làm

bệnh cảnh tim mạch nặng nề hơn và nhiều biến cố nội khoa

khác kèm theo sau

Việc điều trị thuốc khó khăn hơn do dùng nhiều thuốc/ đa

bệnh lý gây tương tác thuốc và thay đổi dược động học dược

lực học dễ xảy ra các tác dụng bất lợi

Điều trị Nội: NCT vẫn nhận được các lợi ích từ các thuốc

tuy nhiên cần chú ý các khuyến cáo thận trọng, CCĐ và tương

tác thuốc

1035/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

5/18/2016 104PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TP HCM

KẾT LUẬN (5) HCMVC & NCT

Điều trị tái tưới máu và can thiệp vành ở NCT

Bản thân “ Tuổi thời gian“ không phải là yếu tố chính

quyết định không can thiệp.

Các bệnh nhân được xem xét tòan bộ các khía cạnh

để quyết định can thiệp. Các YTNC cho thủ thuật cần

được điều chỉnh trước làm

Can thiệp ở NCT nguy cơ cao hơn người trẻ nhưng

thu được lợi ich nhiều hơn khi so với cùng nhóm tuổi

Chiến lược can thiệp NCT nên “KISS”, càng đơn

giản càng tốt, nhắm tổn thương thủ phạm, làm nhiều

lần nếu có nhiều thủ thuật.

18/05/2016 105


Nhất- TP HCM

Thank you for your attention!

Health & Medicine

Bệnh động mạch vành