Dra. Ivette Rocha Arias

DEFINICION

Es la acumulación de liquido

en el espacio pleural, que se

produce cuando se alteran las

fuerzas homeostáticas, que

controlan el flujo que ingresa

en el espacio pleural y sale de

él.

El espacio pleural :0 a 20

micras de espesor.

El volumen normal de líquido

pleural contenido en esta

cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg.

de peso.

Fisiología de acumulación de liquido:

Presión hidrostática:

La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+ hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de agua.

Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua = 26

PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE LP.

LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.

Fisiologia de acumulación de liquido:

Trasudado: Ultrafiltrado del plasma

Presión hidrostatica

Presión oncótica

Alteraciones en circulación sistémica

Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas.

Obstrucción de vasos linfáticos

Enfermedades de la pleura

Pared

toracicaPulmon

Espacio pleural

Capilar

sistémico

Capilar

pulmonar

Presion

coloidosmotica

(cmH2O)

Presion

Hidrostatica

(cmH2O)

8 834 34

2626

30 115 5

35 16

109

Gonzalez, A. Semiologia respiratoria

Capitulo XV. Sindromes pleurales1994

Hay seis mecanismos

responsables de la formación

de un derrame pleural:

1. Incremento en la presión

hidrostática capilar

2. Disminución de la presión

oncótica capilar

3. Disminución de la presión del

espacio pleural (clínicamente

ocurre sólo ante colapso

pulmonar total)

4. Incremento en la permeabilidad

vascular

5. Compromiso del drenaje linfático,

y

6. Movimiento de líquido del espacio

peritoneal a través de los linfáticos

diafragmáticos o por defectos

(orificios) del diafragma Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion

Derrames Pleurales

Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural

1. Incremento de la Formación:

-↑Líquido Intersticial en el Pulmón

-↑Presión Intravascular Pleural

-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales

-↑Proteinas en el Líquido Pleural

-↑Producción del Líquido peritoneal

-↓Presión Pleural

- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal

2. Disminución en la Absorción:

- Obstruución Linfática Pleural

- Elevación de la Presión Venosa Sistémica

- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural

Derrames pleurales transudativos: trastorno

en la presión normal en el pulmón, siendo la

insuficiencia cardíaca congestiva la causa

más común.

Derrames pleurales exudativos: inflamación

de la pleura y a menudo son causados por

enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar ,

neumonía, tuberculosis y otras infecciones

pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis

y sarcoidosis

Causas Principales de Derrame Pleural

Causa Transudados Exudados

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No

Neumonías No Si

Neoplasias No Si

- Pulmón No Si

- Mama No Si

- Linfoma Si No

- Mesotelioma y Otros No Si

Tromboembolia Pulmonar A veces A veces

Enfermedad Viral No Si

Cirugía de Bypass Coronario No Si

Cirrosis Hepática y Ascitis Si No

Tuberculosis No Si

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95.

Derrames Pleurales

Causas de Derrame Pleural Trasudativos

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

- Síndrome Nefrótico.

•Cirrosis Hepática.

- Hidronefrosis

•DialisisPeritoneal

Derrames Pleurales

Causas de Derrame Pleural Exudativos

1.- Muy Comunes:

- Paraneumónicos. - Malignos.

- Tromboembolia Pulmonar.

2.- Comunes:

- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.

- Peritonitis. - Tuberculosis.

- Colagenopatias: LES, AR, etc.

3.- Poco Comunes:

- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.

- Quilotórax. - Uremia.

- Radioterápia. - Sarcoidosis.

- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.

Derrames Pleurales

Causas Farmacológicas de Derrame Pleural

* Aciclovir.

* Bromocriptina.

* Dantroleno.

* Isotretinoina.

* Metilsergida.

* Mitomicina.

* Practolol.

* Procarbazina.

* Simvastatina.

* Acido Valproico.

* Amiodarona.

* Ciclofosfamida.

* D-panicilamina.

* Metotrexate.

* Mesalasina.

* Nitrofurantoina.

* Propiltiuracilo.

* Alcohol absoluto.

* Sodio Morruate.

* Interleucina 2.

Derrames Pleurales

Cuadro Clínico

SINTOMAS:

* Disnea progresiva.

* Dolor toracico pleurítico.

* Tos Seca.

* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.

SIGNOS:

•Disminución de la movilidad, vibraciones vocales ausentes, abolición del murmullo vesicular

Abombamiento del hemitórax.

Matidez a la percusión.

Derrames Pleurales

Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina

1. Borramiento del ángulo costofrénico.

2. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.

3. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

Derrames Pleurales

Signos Radiológicos de Derrame Pleural Subpulmonar

Derrames Pleurales

Signos Radiológicos de Derrame Pleural Cardiogénico

Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.

En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippiott Willians & Willkins 2001;21-41.

En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.

Derrames Pleurales

Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina

Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.

En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos

Lesión o ruptura de las membranas pleurales

o del sistema vascular.

Aumento de la permeabilidad capilar o

disminución del drenaje linfático.

Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección,

cuadros inflamatorios o traumatismos.

CRITERIOS DE LIGHT.

EXUDADO.

Indice. P Pleur / P sérica > 0.5

Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6

LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)

Otros criterios de exudado.

Colest en LP >60mg/dl.

Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.

Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.

Light. Eur Respir J 1997;10:476.

Derrames Pleurales

Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico

Prueba DiagnósticaSensibilidad Especificidad

para Exudado para Exudado

Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%

Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%

DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%

Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%

Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%

Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%

Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%

* Uno o más es criterio diagnóstico.

Derrames Pleurales

Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido

Apariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado

Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma

> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax

Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.

Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax

> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas

Quilomicrones → Quilotórax

< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax

Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios

Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide

Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer

Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa

Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer

Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura

Derrame pleural

paraneumónico

< 10 mm ØPequeño a

moderado

Severo (> ½ hemitórax)

y/o

loculado

Toracocentesis toracostomíaTratamiento

médico

Drenaje

completo

Tratamiento

médico

Drenaje

incompleto

Considerar

Tubo de

drenaje

Buen drenaje

Y resolución

clínica

Tratamiento

médico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve No resuelve

Drenaje

quirúrgico

Rx en decúbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar

en 72 hstoracocentesis

pH, Glucosa,

F-Q

+ Cuadro Clínico (tos,

expectoración,

fiebre,

Leucocitosis)

Derrame no

complicadoDerrame complicado

Tratamiento

médico

Nueva

toracocentesis

Cont. Tratamiento

médicoEmpiema

Tratamiento

quirúrgico

Cuadro Clínico y radiológico

pH

Físico-químico

Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y

Anaerobios

Citología

pH > 7,20

Glucosa > 60 mg/dl

Tinción de Gram (-)

Cultivos (-)

LDH < 1000 UI/ml

PMN entre 10.000 a 50.000/ml

Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de

tamaño en Rx de decúbito lateral o por

ecografía pleural

pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)

Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)

LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad

inflamatoria)

PMN > 50.000/ml

pH < 7,20 – 7,10

Tinción de Gram (+)

Presencia de pus

Loculación

LDH > 1.000 UI/ml

Glucosa < 40 mg/dl

Pus u olor pútrido

Tinción de Gram (+)

Cultivos (+)

pH < 7,20

Derrame pleural > ½ hemitórax

Derrame loculado (por ecografía o TAC)

AR

LES

Sarcoidosis

5% (clínicamente significativo)

Derrame pequeño a moderado,

unilateral

Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los

corticoides)

LDH ↑

Glucosa < 40 mg %

pH < 7,20

Dolor torácico en el 45 % de los casos

Incidencia: 16 al 37 %

Más frecuente en sexo femenino

Son pequeños y bilaterales

Resuelven rápidamente con corticoides

Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

Se da sobre todo en los estadíos II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clínico y radiológico

Cáncer de Pulmón: 40%

Cáncer de Mama: 25%

Cáncer de Ovario: 5 %

Cáncer Gástrico: 5 %

Linfoma: 10 %

Rendimiento diagnóstico: 70 %

Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS

Sospecha de Linfoma: citometría de flujo

Marcadores tumorales: -(sensibilidad 50%)

pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

Linfocitosis: 85 al 95 %

- TBC

- Linfoma

- Sarcoidosis

- Derrame Reumatoideo

- Sd. de Uñas Amarillas

- Quilotórax

- Carcinomatosis Pleural

(50%)

Leucocitosis: procesos agudos- Neumonía aguda

- TEP

Incidencia: 4 al 23 %

Linfocitosis: linfocitos pequeños

Proteínas pleurales > 4 gr/dl

Gucosa < 60 mg/dl

Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total

PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)

ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)

Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml

BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Sospecha de

Derrame TBC

Punción Pleural

Simple (+) (40%)Punción Pleural

Simple (-) (60%)

TratamientoPunción Biopsia:

(↑ Rédito al 70%)

(-) (+)

VATS (90 – 100%) Tratamiento

Color lechoso

Triglicéridos > 110 mg/dl

TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1

Gold Standard: presencia de QM

TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar

lipoproteínas

Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

Derrames Pleurales

Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica

1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos

complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.

2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,

cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e

hidroneumotórax iatrogénico.

3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón

y la pleura.

En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.

TORACOSENTESIS

procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural

por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.

puede ser.

diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico

pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.

toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen

considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de

un tubo de drenaje.

mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el

volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.

fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado

TORASENTESIS

www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu