CLINICAL AEROMEDICAL EVACUATION ISSUES

การเตรยมผปวยกอนการล าเลยง ผลส าเรจของการล าเลยงในการพจารณาตดสนในดานอาการทาง Clinic เปนการประสานกนของ ทมผล าเลยง อนประกอบไปดวยแพทย พยาบาล ผปวยเอง ตลอดจนทมผประสานงาน ตงแตรบผปวยจนกระทงสงผปวยยงสนามบนปลายทาง บางครงผปวยตองคางคนใน สถานพยาบาลหลายแหง ดงนนขอมลของผปวยตลอดจนการเตรยมหลกฐานจงเปนสงส าคญในการดแลผปวยตลอดการเดนทาง Stabilization for Flight ผปวยทจะล าเลยงทางอากาศควรไดรบการรกษาพยาบาลในระดบทปลอดภยตาม สถานการณ และทรพยากรทมอย เชน ระบบทางเดนหายใจตองพรอม ควบคมการไหลของเลอดใหได ควบคมอาการชอก ภาวะกระดกหกตองควบคมได (Secure the airway, control hemorrhage, treat shock, and stabilize fractures.) กอนท าการล าเลยง ถาคดวาผตองตองไดรบการรกษาดวยหตการตางๆ เชน การให สารเหลวทางเสนเลอด (I.V. fluid) สายสวนปสสาวะ (Foley catheter) ใหท ากอนบน Diagnoses and Clinical Issues. โดยทวไปแลวเกอบไมมขอหามในการล าเลยงทางอากาศถาสภาวะแวดลอมเหมาะสมและมผเชยวชาญพรอม ในผปวยทคาดวาอาจเสยชวตระหวางเดนทางกไมสมควรจะท าการล าเลยง Specific Diagnostic Considerations ในผปวยทไดรบการวนจฉยดงตอไปนใหดแลเปนพเศษ Alcohol or Drug Abuse ผปวยทมปญหาเรองการตดสราตองทราบวาผปวยดมครงสดทายเมอไร โดยปกตแลวความเครยดจากการบนไมเปนปญหาส าหรบผปวยตดสราแต ผปวยอาจมอาการขาดสรา (Delirium Tremens) ไดดงนนจงควรจะรอเวลาสก 72 ชวโมงเพอแนใจวาผปวยจะไมเกดอาการเพอคลงระหวางท าการล าเลยงซงเปนอนตรายอยางมาก Anemia ในผปวยทมอาการซดจะไดรบอนตรายจากการขาดออกซเจนดงนน จะตองเตรยมออกซเจนไวเมอผปวยม Hemoglobin ต ากวา 8.5 gm/100 ml. ถาผปวยม Hemoglobin ต ากวา 8 gm/100 ml ใหพจารณาด าเนนการใหเลอดกอนการล าเลยง (transfusion prior to transport should be considered) ตองมการบนทกระดบ Hemoglobin /Hematocrit (H/H) วนเวลาทใหเลอด เนองจากผลของการลดลงของความกดดนยอยของออกซเจนในการบนจงพจารณาใหออกซเจนดงตอไปน ควรมเครองมอตรวจวดระดบออกซเจนดวย A pulse oximeter Burns ผปวยไฟไหมตองมรายงานเรอง ระดบและขนาดของไฟไหม การรกษาทไดรบ ตลอดจนภาวะของระบบหายใจ (degree and percent burn, resuscitative measures taken, and the patient's respiratory status) ความเครยดจากการบนทมตอผปวยม การลดลงของความกดดนยอยของออกซเจนในการบน อณหภม

ระหวางการล าเลยง ความชนทนอยในเครองบน และการเมาอากาศอนอาจท าใหผปวยอาเจยนได ส าหรบมาตรการการแกไขกม การใหออกซเจนระหวางการล าเลยงซงตองใหมากกวาทก าหนดไวบาง การใชผาหมชนดพเศษ การใหของเหลวมากขน การใชสายสวนปสสาวะเพอตดตามดการเขา/ออก ของของเหลว ระวงอยาวาง burn dressing เหนอจดทใหน าเกลอ พจารณาการใหสายยางใหอาหารรวมทงยาปองกนการคลนไสอาเจยน (O2 for flight (may need to increase over baseline setting); thermal (reflective) blanket; may need increased fluids, Foley, monitor I & Os, do not place burn dressings over IV sites; consider NG tube and anti emetics. ) Cardiac Patients ถาผปวยมประวตการปวยดวยโรคหวใจขาดเลอดจะตองมขอมล เกยวกบ การเกดอาการครงสดทายระดบการจ ากดการเคลอนไหวของผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะผปวยจะตองใช Cardiac monitor และสภาวะของผปวย ปญหาเรองความเครยดจากการบนทมตอผปวยโรคหวใจคอ ภาวะความกดดนยอยของออกซเจนลดลงท าใหผปวยไดรบออกซเจนไดนอยลง มาตรการการแกไขคอการให ออกซเจน การใชเครองตรวจวดระดบออกซเจน (oximeter) การจ ากดความสง และถาตองใชเครองมอตดตามอาการผปวย (Cardiac monitor) ควรมผเชยวชาญดานโรคหวใจ และอาจตองประเมนดานการใหของเหลวทางเสนเลอด โดยทวไปผปวยทมอาการและยงมผลจากการปวยอยไมถง 5 วน ไมควรล าเลยงทางอากาศ แตถาจ าเปนตองด าเนนการล าเลยงตองมอปกรณพรอมเพอตดตามอาการผปวย และมผเชยวชาญรวมดแลดวย Decompression Sickness Patients ในคนไขกลมนตองบนทกอาการตลอดชนดของการเจบปวยตลอดจนการรกษาทผปวยไดรบกอนการล าเลยง และอาการของผปวยในปจจบน ความเครยดจากการบนทจะมผลตอคนไขคอภาวการณลดลงของความกดดนบรรยากาศทจะมผลตออาการของผปวย การล าเลยงตองเตรยมผปวยใหพรอม ประกอบดวย เตรยมเปดเสนเพอใหของเหลวทางหลอดเลอด ให 100% ออกซเจน โดยใหทาง mask ทรดแนน (tight fitting aviator's mask) และบนดวย ความสงในหองโดยสารทเทากบความสงของสนามบนปลายทาง ตดตอประสานเตรยมหอง ความกดอากาศสงลวงหนาไวดวย Diabetes ตองทราบถง ผปวยเปนกลมทตองใชอนซลนหรอไม (insulin dependence) ตองรขนาดอนซลนทใช ความถหาง การตรวจน าตาลในเลอดตลอดจนปรมาณน าตาลในเลอดพนฐานของผปวย โดยทวไปแลวความเครยดจากการบนไมไดมผลกระทบโดยตรงกบผปวย แตในกรณทตองบนขาม time zone หลายๆ time zone ท าใหมปญหาเรองการใหอาหาร และการให อนซลน มาตรการการรกษาคอการใหค าแนะน าเรองตารางการใหอาหารและยา (Ordering the correct diet

and sliding scale) ในกรณทตองขาม time zone ค าแนะน าส าหรบผเปนเบาหวานทตองใช Insulin และตองเดนทางไกลทางอากาศ

ใหเตรยมเครองมอตรวจเลอด และ Insulin ใหพรอมและเพยงพอ Insulin และอปกรณทยงไมไดใชในขณะเดนทางตองไมน าใส checked baggage ทตองใสใตทอง

เครองบนทจะมอณหภมต ามากท าใหยาเกดการเสอมคณภาพ Insulin ใหน าไปใน กระเปาถอขนเครองโดยใช a cool bag or precooled vacuum flask. อปกรณการตรวจเลอดใหน าไปโดยใช กระเปาถอขนเครองบน เพอใชไดทนทเมอตองการ

INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING EAST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Usual Regimen

Day of Departure/Travel (East bound)

First Day at Destination

Multiple injection regimen with pre-meal soluble insulin and overnight intermediate insulin.

Usual premeal soluble insulin. If less than 4 hours between meals this requires a slightly reduced dose of the third soluble injection (by 1/3) and additional carbohydrate (ie. extra large evening snack if one meal missed) and a reduction (1/3) in overnight intermediate insulin to avoid nocturnal hypoglycemia.

Return to usual insulin regimen if you have overcompensated with the reduction of the evening intermediate insulin. Additional soluble insulin (1/3 of usual morning dose) should be considered if fasting blood glucose 14 mmol L1 (250 mg dl1).

INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING EAST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Day of Departure

First Morning at Destination

10 hr After Morning Dose

Second Day at Destination

Two-dose schedule

Usual morning and evening doses

2/3 usual morning dos

Usual evening dose plus remaining 1/3 of morning dose if blood sugar over 14 mmol L1 (250 mg dl1)

Usual two doses

Single-dose schedule

Usual Dose

2/3 usual dose

Remaining 1/3 of morning dose if blood sugar over 14 mmol L1

Usual dose

INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING WEST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Usual regimen

Day of Departure/Travel (West Bound)

First Day at Destination

Multiple injection regimen with pre-meal soluble insulin and overnight intermediate Insulin.

Usual premeal soluble insulin. Additional soluble insulin injection with additional meal/ snack. Modest reduction (1/3) in overnight intermediate insulin to avoid nocturnal hypoglycemia.

Return to usual insulin regimen. Additional soluble insulin (1/3 of usual morning dose) should be considered if fasting blood glucose 14 mmol L1 (250 mg dl1).

INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING WEST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Day of Departure

18 hour After Morning Dose

First Morning at Destination

Two-dose schedule

Usual morning and evening doses

1/3 usual dose followed by meal or snack if blood glucose 14 mmol L1

Usual two doses

Single-dose schedule

Usual dose

1/3 usual dose followed by meal or snack if blood glucose 14 mmol L1

Usual dose

Follow the “Rule of 15” • เมอมความรสกวานาตาลในเลอดตา ใหตรวจระดบนาตาลในเลอด • ใหกนคารโบไฮเดรต ทดดซมเรว 15 กรม • รอ 15 นาท ตรวจระดบนาตาลในเลอดอกครง • ในกรณทระดบนาตาลในเลอดมากกวา 70 mg/dl ใหทานอาหารวางหรออาหารทไมไดทาน • ในกรณทนาตาลนอยกวา 70 mg/dl ใหทาการรกษาใหม • ถาระดบนาตาลยงตาอยหลงจากรกษาแลวสามครงแลวใหตามแพทย From the flight deck: diabetics watch your insulin

• การเปลยนแปลงความกดดนบรรยากาศในระหวางบนอาจทาให Insulin pumps จายยา

ออกมามากเกนไปหรอนอยเกนไป ซงมปญหากบผปวยเบาหวานทไวตอ Insulin ได • ใหปลดปมออกกอนเครองบนวงขน และหลงจากเครองบนรอนลง และเมอจะตอกลบไปกให

แนใจวาไมมอากาศใน Insulin กอนตอกลบเขาไปใหม • ผทไวตอการเปลยนแปลงขนาดของ Insulin เพยงเลกนอยจะเกดปญหาน • พบวาเดกผหญงอาย 10 ป ทปวยเปนเบาหวานทตองใช Insulin มระดบนาตาลในเลอดตามาก

เกนไปหนงชวโมงหลงจากเครองบนวงขน Bruce King of John Hunter Children's Hospital in Newcastle, Australia, and colleagues ไดพบผปวยรายนและรายงาน ปญหาเดยวกนนในการบน

• ในระหวางเครองบนวงขน (ความดนอากาศลดลง) ปมจะจาย Insulin เพมมาประมาณ 1-1.4 unit. โดยเฉลย (เมอเทยบกบผใหญอาจตองใช Insulin ประมาณ 50 unit ตอวน)

• ระหวางรอนลง เมอความกดดนอากาศเพมขน Insulin จะถกดดกลบเขาไปในปม ทาใหการ

จาย Insulin ลดนอยลงประมาณ 1 unit. • เพอปองกนอนตรายตอผทตองเดนทางทางอากาศ ผวจยไดใหคาแนะนา เชน Insulin

cartridges ขนาดบรรจ Insulin ไมเกน 1.5 milliliters • ผปวยเบาหวานตองถอดปมออกกอนเครองบนวงขน ไลอากาศ และตอกลบอกครงหนงเมอ

เครองบนบนระดบ และใหถอดปมออกอกครงเมอเครองบนรอนลง ใหเพม Insulin 2 units เมอเครองบนรอนลง เมอเครองบนเกดภาวะฉกเฉนมการลดความกดดนอากาศอยางมากใหปลดเครองปมออก

Ear, Nose and Throat (ENT) ตองมขอมลวา ผปวยสามารถ clear ear ไดหรอไม ม air fluid level ในไซนสหรอไมซงนาจะไดรบการดแลจากแพทย ห คอ จมก หรอแพทยเวชศาสตรการบน และ ผปวยทไดรบการผกมดขากรรไกร ความเครยดจากการบนคอการเปลยนแปลงของความกดดนอากาศทจะมผลตอผปวย และในกรณทผปวยถกมดขากรรไกร ซงอาจจะเกดอนตรายเมอมการอาเจยนเนองจากการเมาเครองบนขน มาตรการการแกไขคอการจ ากดความสงในหองโดยสาร การใช oral or topical decongestants เตรยมกรรไกรตดลวดไวใกลๆผปวยทมดขากรรไกรเพอชวยเปดทางเดนหายใจในกรณอาเจยน และตองพจารณายาแกอาเจยนในผปวยทถกมดขากรรไกร Gastrointestinal การขยายตวของกาซขณะบนอาจเปนปญหากบผปวยทมปญหาในระบบทางเดนอาหาร วธใดทท าใหเกดการออนแอของล าไส เชน การตดเชอ การมแผล การมพยาธล าไส อาจท าใหเกดการแตกของระบบทางเดนอาหาร ในผปวนทเปน acute appendicitis, acute diverticulitis, strangulated hernias, or any degree of intestinal obstruction ไมควรล าเลยงทางอากาศ ในกรณผปวยทไดรบการผาตดในชองทองควรเลอนการล าเลยงทางอากาศออกไปเพอปองกนความกดดนทมตอแผลผาตด เนองจากความเครยดจากการบนทส าคญคอการลดลงของความกดดนบรรยากาศท าใหอากาศขยายตวมากขน ดงนนจงตองดแล ถงอาการไมเคลอนตวของทางเดนอาหาร (illus) เมอเกดขนตองพจารณาการใชมาตรการ Nasogastric and rectal tubes เตรยม suction ใหพรอมเพอชวยเหลอในกรณทองอดมาก การงดอาหารทางปาก และใหของเหลวทางเสนเลอดเปนสงจ าเปน ตลอกจนการจ ากดความสงของหองโดยสารจนถงการจ ากดการหยดพกระหวางทางจะชวยใหการล าเลยงประสบผลส าเรจ Hemorrhage

การเสยเลอดตองบนทกอยางด ตองตรวจด Hematocrit/Hemoglobin ใหด การสญเสยเลอดตองไดรบการหยดกอนการล าเลยง (All bleeding must be stopped prior to the flight.) ความเครยดจากการบนคอการลดลงของความกดดนบรรยากาศของออกซเจน มาตรการแกไขคอการใหออกซเจน HIV Patients ผทท าหนาทดแลผปวยทมปญหาภมคมกนบกพรองตองมความรเกยวกบโรคน AIDS เปนโรคทเกดจากการไดรบเชอ Virus (HIV) ท าใหเกดการตดเชอโรคอนๆไดงาย การล าเลยงผปวย HIV positive นน เนองจากการตดตอของ HIV และ hepatitis B มลกษณะทเหมอนกน ดงนนการล าเลยงตองใชมาตรการการระวงปองกนการตดเชอตามมาตรฐานของการดแลผปวยทตดเชอ (uniform precautions must be followed when handling blood or body secretions.) Unaccompanied Minor/Incompetent Patient

การพจารณาสทธผปวยทตองล าเลยงทางอากาศ ตองพจารณาในกรณทผปวยมความสามารถทจะรบรถงการไดรบการรกษา ใหพจารณาการท าเอกสารความยนยอมในการล าเลยงแกผปวย (Consent for Medical Care and Transportation in the Aero medical Evacuation System.)

Infectious Disease ในกรณผปวยทเปนโรคตดเชอทมการตดตอ และตอง แยกผปวย (Isolation needed) เชนในกรณ

ผปวยวณโรค ตองทราบวาผปวยไดรบการรกษาเปนเวลานานเทาไรแลว ยงอยในระยะตดตออยหรอเปลาหรอวาเปน วณโรคทดอยาหรอไม ตามปกตแลวความเครยดจากการบนไมมผลตอผปวยกลมน แตวาในภาวะทอยในสภาวะแวดลอมทปดของเครองบนมโอกาสสงทจะท าใหเกดการตดตอมายงผอนได โดยปกตถาผปวยยงอยในระยะกระจายเชอโรคกจะยงไมล าเลยงแตถามความจ าเปนตองล าเลยงตองใชมาตรการการปองกนการตดเชอทเขมงวดเชน การใช mask ในกรณผปวยวณโรคหรอผทยงไมแนใจ ในกรณโรคตดตอทรายแรงและยงไมสามารถรกษาไดเชน SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) มขอแนะน าใหใช (Isolation needed) ส าหรบผปวย ในกรณผสมผสโรคตองปฏบตตาม Universal Precaution ส าหรบการปองกนโรคตดเชอ และตองพจารณาการปฏบตตามสขอนามยทดอยางเครงครดเชน การลางมอดวยน าและสบ ฟอกสบใหนานประมาณ 20 วนาท ใหลางมอคอนขางบอยเพราะเปนมาตรการทส าคญในการปองกนโรคตดเชอทเชอโรคจะตดมากบมอและเราเอาไปสมผสตามผวหนงทออนเชน ตา รมฝปาก เปนตน (to practice good personal hygiene while traveling. Thorough hand-washing - using hot, soapy water and lathering for at least 20 seconds - is the single most important procedure for preventing infections as disease-causing micro-organisms can frequently be found on the hands.) General Principles of Infection Control

• ตองแจงขอความสนๆใหแกผปวยโรคตดเชอทกคนและผดแลทราบ ในมาตรการทตองมการแยก

ออกตางหาก (Isolation) และขอระวง (Precautions) • เนองจากเครองบนแตละแบบและภารกจแตละอยางมความแตกตางกน สภาพแสงในเครองบนสวน

ใหญจะไมคอยเพยงพอ ท าใหการมองด และการสงเกตเลอดสารคดหลงจากรางกาย ท าไดยาก การปฏบตการควบคมโรคตดเชอในการล าเลยงทางอากาศตองท าใหไดตามมาตรฐานน

• มาตรฐานการปองกนโรคตดเชอตองใชในผปวยทกคน โดยไมสนใจการวนจฉย ใหตงสมมตฐานวาผปวยเปนโรคตดเชอ

• ใหจดการเลอดและสารคดหลงของมนษย วาเปนสารตดเชอ HIV, Hepatitis B virus, Hepatitis C virus, หรอโรคตดตอทางเลอดอนๆ

• ในเครองบนเปนสถานทไมสะอาด ถาไมจ าเปนกไมควรเปลยน เครองปกคลมทไมสะอาด (Soiled dressing) ใหท าเมอจ าเปนเทานน

• บคลากรทางการแพทยทมแผล หรอผวหนงอกเสบ (Exudative lesions or weeping dermatitis)ไมควรสมผสผปวยโดยตรง และการดแลเครองมอใหผปวยจนกวาอาการจะหาย

• เลบทยาวหรอเลบปลอม เปนทอยของเชอโรคและเชอรา และมความเสยงตอผปวยและความปลอดภยสวนบคคล บคคลทตองการไวเลบยาวตองปฏบตตามค าแนะน าอยางมสต

• NOMEX/ leather gloves ถงมอหนงจะตองไมฉกขาดเมอใหการดแลผปวย • การกนอาหาร การดม การใชเครองส าอาง และการใส Contact lenses เปนขอหามในพนท

ปฏบตงานในพนทมการสมผสกบสารคดหลงของมนษย (Blood and body fluid BBF) • อาหารและเครองดมหามน ามาวางบนโตะทใชวางเลอดหรอสารอนทมโอกาสการตดเชอ

(EXCEPTION) ยกเวนในกรณเครองบนบรรทกอาจไมสามารถปฏบตได ใหแจงแกเจาหนาทจดบรรทก (Loadmaster/boom operator) ถงต าแหนงทมสารคดหลงทมโอกาสตดเชอได เพอใหกระจายขาวแกลกเรออนๆ

Patient Assignment and Placement of Patients • ถาเปนไปไดใหก าหนดผดแลเฉพาะคนในผปวยทเปนมโอกาสตดเชอสง หลกเลยงการผสมผปวย

โรคตดเชอกบผปวยทมโอกาสตดเชอสงดวยกน • ผปวยทไวตอการตดเชอเชน ผปวย Leukemia, cancer and post op patients จะตองจดใหหางผปวย

โรคตดเชอมากทสด ใหพจารณาทศทางการไหลเวยนของอากาศในเครองบน ใหผปวยทมโอกาสตดเชอสงสวม N-95 mask ระหวางการเดนทาง

ผปวยทรวาเปนโรคตดเชอหรอสงสยวาเปนโรคตดเชอ ใหอยเปลลางสด (Lowest litter position) • ผปวยตดเชอทเดนไดใหนงหางจากผปวยอนถาเปนไปได • ในกรณทมการระบาดอยางรนแรงผปวยทมการตดเชอและยงสามารถแพรโรคได เชน (T.B.,

measles, tularemia, cholera) อาจจะตองล าเลยงเปนกลม (Cohorted) ในเครองบนทมระบบการไหลเวยนอากาศทดส าหรบปองกนการตดเชอ Airborne Precautions

Cabin Airflow Design Principles • Air enters at the top and exits downward and produces no longitudinal airflow. Air from one

person passes another at floor level only. • The combination of outside air and filtered

recirculated air produces a flowrate that removes cabin generated contaminants fast and raises humidity

• Extracted air flows to the outflow valve and to the recirculation filters

• Airbus aircraft use high efficiency recirculation filters with no bypass capability - all recirculated air is filtered.

• Ventilation air used for galleys, toilets, cargo holds and avionics compartments is vented overboard. It is not recirculated.

Airborne Precautions: • ผปวยทปวยดวยโรคทตดตอดวยโรคตดตอทางอากาศ เชอโรคจะแพรกระจายโดยละอองเสมหะ

(Airborne droplet nuclei) เปนชนสวนเลกขนาดประมาณ 5 ไมครอน หรอเลกกวา และเมอ droplets แหงจะเหลอเชอโรค (Microorganisms) ซงสามารถกระจายไปไดไกลดวยกระแสลม ซงมโรค วณโรค chicken pox อสกอใส, measles หด and disseminated zoster (งสวสด) เชนเดยวกบ smallpox ฝดาษ ซงจะพบในสงครามชว Biowarfare/bioterrorism events

• ควรแยกผปวยใหไกลผอนมากทสด การจดต าแหนงผปวยจะตองอยในทไมพลกพลาน ใตลม โดยดจากการหมนเวยนของอากาศภายในเครองบนใหวางไวใกลทางออกของอากาศถาเปนไปได ใหดจากAircraft Airflow อยางนอยทสดตองไมมผปวยอนอยภายใน 10 ฟต เปลผปวยใหวางอยแถว

ลางสดของ Tier ผปวยทจดเปนผปวยนงใหนงตอมา • ผปวยจะตองสวม N95 mask ตลอดเวลา หนากากนอาจไมจ าเปนตองผานการทดสอบแตตองไมม

ชองวางมากนก • Note- ผปวยทตองการการปองกนโรคตดตอทางเดนหายใจ และตองไดรบ ออกซเจน ใหสวม N95

mask บน สายออกซเจน (Over the nasal cannular (1-4 LPM) • HCWs จะตองสวม a fit tested N95 mask ขณะทใหการดแลผปวยในระยะไมเกน 10 ฟต Contact Precautions: • ใชในผปวยทตดเชอหรอมเชอโรคซงสามารถกระจายโดยการสมผส (ผวหนงตอผวหนง) กบสวนท

ตดเชอในสภาพแวดลอมของผปวย ตวอยางเชน โรคระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal GI) โรคระบบทางเดนหายใจ (Respiratory) ผวหนงหรอแผลทผวหนง (Skin or wound infections) และเชอทดอยาเชน Vancomycin and Methicillin resistant bacteria. โรคหด (Scabies) Pediculosis, and Acinetobacter baumannii อยในกลมนดวย ใหปฏบตตามค าแนะน ามาตรฐาน Note: Use N95 mask, gown, and glove เมอตองใหการดแลผปวยโดยตรง

• ในกรณสงสยวาเปนผปวยทปวยดวยโรคทดอยาหลายชนด หรอผปวยทมแผลตดเชอระหวางการสรบ หรอขณะก าลงเคลอนยายก าลงรบ ผปวยตองอยโรงพยาบาลมากกวาหนงอาทตย อยในภาวะวกฤต ก าลงฟนจากการบาดเจบหลายแหง (Multiple trauma) หรอใสสายหลายสาย (indwelling catheters and multiple tubes)

• ใหวางทปกคลมทสะอาด (Chux) เหนอบาดแผล เพอปองกนการเปรอะเปอนไปยงเปลหรอทนง • Note: ใหการดแลผาคลมแผลและเสอผาผปวยเปนแบบการตดเชอ • การลางมอหลงจากสมผสผปวยเปนสงส าคญทสด • ใหสวมใสอปกรณปองกนสวนบคคล PPA (gloves, gown, depending on lesion site ขนกบต าแหนง

ของรอยโรค goggles) • ใหถอ สารคดหลงจากรางกาย (BBF) เปนสารตดเชอทตดตอทางเลอด • ท าความสะอาดพนทของผปวยเมอเสรจสนภาระกจ • ในกรณไมมการกระจายของเชอโรคทางอากาศหรอทางละอองเสมหะไมจ าเปนตองใชหนากาก

(Respiratory masks are not required) • ตองมผาสะอาด (Chux) วางไวเพอปองกนการเปรอะเปอนเปลหรอทนง ส าหรบผาคลมคนไขให

จดการแบบเดยวกบผาตดเชอ • ส าหรบผทดแลผปวยโดยตรงท าการตรวจคดกรองเพมเตมดงน แตไมถงกบตองเปนค าสง • ไมใชยากดภมคมกน (Immunosuppression) หรอตองระวงในผปวยทปวยดวยโรคภมคมกนต า

ไมใหดแลผปวย • จะตองไมมประวต Eczema, atopic dermatitis or active skin disease โรคผวหนงทยงมอาการเชน

เสกดเงน (Psoriasis), สวทมอาการรนแรง (moderately severe acne) หรอโรคผวหนงอกเสบอนๆ • ตองไมตงครรภหรอพยายามทจะตงครรภ • ไมใชผทเพงไดรบการผาตดตาเพอแกไขสายตา (PRK) หรอใชยาหยอดตาทมสวนผสมของ steroid • ไมเลยงลกดวยนมแม • แนะน าใหรบวคซนของโรคนนๆ ถาม ส าหรบบคลากรการแพทยทกคน Vaccines for travelers Required vaccination • Yellow fever (see Country list) • The international certificate of vaccination for yellow fever vaccine becomes valid 10 days after

primary vaccination and remains valid for a period of 10 years. • Meningococcal disease and polio (required by Saudi Arabia for pilgrims; updates are available on

www.who.int/wer) •

Note: ผปวย HIV ทเดนทางเพอรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรค วณโรคหรอไม จะด าเนนการล าเลยงฯเหมอนเปนวณโรค (Possible active TB.)

1. ต าแหนงของผปวยอยในทไมมผอนพลกพลาน ในรศม 10 ฟต ใหสวม N95 Mask ตลอดเวลา ไมจ าเปนตองใชแบบ Fit tested แตตองไมมชองวางจนเปนทสงเกต ใหเปลยนทก 8 ชวโมง เมอเปรอะเปอนกบ BBF หรอเมอตวหนากากหรอสายรดเสยหาย

2. ใหบคลากรทตองอยภายใน 10 ฟต สวม N95 Mask บคลากรทางการแพทยจะตองไดรบการตรวจหลงเสรจภาระกจ 90 วน PPD 90 days after

the mission.

3. บคลากรอนใหตรวจหลงเสรจภาระกจ 90 วน

Maxillofacial ขอพจารณาดไดใน เรอง Ear, Nose and Throat (ENT) Neurological

ขอมลทจ าเปน อาการของคนไข โรคทเปน ความรนแรงตลอดจนการควบคมอาการชก การชกครงสดทาย และผปวยตองใชยากนชกอยหรอไม

ผปวยทมการเพมความกดดนในสมอง (increased intracranial pressure) จะตองรบทราบ ตลอดจน

Inlet air

Extracte

-

Neg

การท าการผาตดทางสมอง ส าหรบความเครยดจากการบนกม การลดลงของความกดดนบรรยากาศ เสยงดง การสนสะเทอน และอณหภมทเปลยนไป ซงกระตนใหเกดอาการชกไดงายขน เนองจากสภาพแวดลอมในเครองบนท าใหยากตอการตรวจพบความผดปกตทางประสาทวทยา การมการแตกของกะโหลกหรอเพงผาตดกะโหลกศรษะ (skull fracture or recent craniotomy) ตองไดรบการประเมนวามอากาศอยหรอ ไมกอนการล าเลยงทางอากาศ การมภาวะ leakage of cerebrospinal fluid สามารถท าใหอากาศรวเขาในกะโหลกศรษะได เนองจากมปรมาตรจ ากดและกะโหลกศรษะกขาดความยดหยนดงนนแมปรมาณอากาศจะมเพยงเลกนอยกอาจท าใหเกดอนตรายอยางรนแรงไดเมอขนไปสทสง มาตรการปองกนคอการจ ากดความสงของหองโดยสารถาพบวามโอกาสทจะมอากาศเขาไปในกะโหลกศรษะ ผปวยหลงผาตดกะโหลกศรษะตองรอไมนอยกวา 48 ชวโมงและภาวะหลงผาตดผปวยรตวด (Craniotomy patients should be 48 hours status post surgery, awake, and alert.) ถาผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะสงจะไมท า Valsava ในกรณนใหพจารณาการใช (preflight decongestants and myringotomy tubes) การใช myringotomy tubes อาจตองท าในกรณทผปวยหมดสต (comatose patients) หรอผปวยทมขอบงชอนๆ ถาตองใชยากนชกกใหในขนาดทเพยงพอกอนด าเนนการล าเลยง Neutropenia

ขอมลทจ าเปนของคนไขกลมนคอปรมาณเมดเลอดขาว และถาตองการการแยกตางหากตองแจงใหทราบ ความเครยดจากการบนไมมผลกระทบกบผปวยกลมนนอกจากสภาพแวดลอมการบนมคนมากมายและไมสะอาด Obstetrics

โดยทวไปแลวผปวยทตงครรภเพยงอยางเดยวสามารถล าเลยงทางอากาศไดอยางปลอดภยจนถงอายครรภได 36 สปดาห โดยไมตองใหออกซเจน อาจตองพจารณาดานประวตการเมาอากาศ และวธการแกอาการเมาอากาศ ขอมลส าหรบการล าเลยงผปวยตงครรภ คอ ทองทเทาไร เคยคลอดมากอนหรอเปลา อายครรภตลอดจนเสยงหวใจเดก โรคแทรกซอน และภาวะของถงน าคร า (gravida, para, weeks gestation, fetal heart tones, any complications, and the status of the membranes. ) ถามการบบตวของมดลกตองมขอมล ความถ ระยะเวลา สภาวะของปากมดลก ตลอดจนสภาวะของสวนน าของเดก (give frequency, duration, status of cervix, and the station of the presenting part.) ความเครยดจากการบนไมกระทบโดยตรงกบผตงครรภ แตตองระวงในดานการขาดน าและการเมาอากาศ (dehydration and air sickness) ในกรณทผปวยมการใหของเหลวทางหลอดเลอดเนองจากภาวะครรภเปนพษหรอการคลอดกอนก าหนด (pre-eclampsia or premature labor) ตองมผเชยวชาญบนรวมไปดวย Ophthalmology ในการประเมนผปวยทมปญหาทางตาทจะล าเลยงทางอากาศตองพจารณาวา ตาเปนอวยวะทมความไวตอการขาดออกซเจนอยางมาก ความดนในลกตาจะเพมสงขนในภาวะขาดออกซเจน (Intraocular

pressure rises with the hypoxic state.) ตาทมการฉกขาดจะเจบปวดรนแรงมากเมอเกดภาวการณสญเสยความกดดนภายในหองโดยสาร ในผปวยทมการกระทบกระแทกทางตา ตองระวงไมใหมอากาศอยในลกตา มาตรการทใชในการล าเลยงคอ การใหออกซเจนระหวางการล าเลยงทมปญหาทางตา ตองบนทก สภาวะของการมองเหน และโรคทเปน ทาทางทจ าเปนส าหรบผปวย การมอากาศในลกตาหรอไม ความเครยดจากการบนทมตอผปวยคอ การลดลงของความกดดนบรรยากาศ มาตรการแกไขคอการจ ากดความสงของหองโดยสารโดยเฉพาะในกรณมอากาศในลกตา Orthopedics ขอมลทตองการส าหรบผปวย Orthopedics คอ ผปวยทล าเลยงนนใสเฝอกหรอไม สภาวะดานระบบประสาทและระบบหลอดเลอดของแขนขาทมปญหา (neurovascular status of the limb) มการใชเครองยดตรงหรอไม (any traction is in use) เพอปองกนปญหาจากการบวมของเนอเยอ ผปวยทกระดกหกใหใสเฝอกและท าการผาแยกเฝอกกอนบน 48 ชวโมง,( recent fractures should be casted and bivalved at least 48 hours prior to flight) เพราะเครองมอผาเฝอกจะไมไดอยในชดล าเลยง ผปวยทถกมดขากรรไกร ซงอาจจะเกดอนตรายเมอมการอาเจยนเนองจากการเมาเครองบนขน เตรยมกรรไกรตดลวด (quick release devices applied or have wire cutters) ไวใกลๆผปวยทมดขากรรไกรเพอชวยเปดทางเดนหายใจในกรณอาเจยน ไมใหใชการดงรงดวยการถวงน าหนก (Swinging weights are not allowed. NATO or Collins traction is available, but must be applied by the physician. A Hare traction splint should also be considered) ใหใช Collins traction หรอ Hare traction Pediatric ตองทราบวาผปวยมปญหาเรองการหยดหายใจหรอไม และอะไรเปนสาเหตของการหยดหายใจ ความเครยดจากการบนทมผลตอผปวยเดกคอ อณหภมทเปลยนแปลงไป ความชนทลดต าลง ถาผปวยมปญหาเรองการหยดหายใจจ าเปนตองมเครองวดออกซเจนในเลอดและเครองตรวจตดตามภาวะหวใจไปดวยในกรณเดกออนตองมตปรบอณหภมดวย (A pulse oximeter and /or a cardiac monitor should be used for AE. Consider the use of an ALSS incubator for neonates and small infants.)

Post-operative patients ขอมลทตองการคอสาเหตทตองผาตด วนทท าการผาตด มผลแทรกซอนจากการผาตดหรอไม

รวมทงภาวะทองอด (ileus) สภาวะของผปวยในปจจบน ต าแหนงของแผลผาตด ความเครยดจากการบนทมตอผปวยคอการลดลงของความกดดนบรรยากาศทมตอภาวะทองอด มาตรการแกไขเชนเดยวกบในกรณโรคทางเดนอาหารทกลาวแลว ในบางกรณผปวยหลงผาตดอาจมปญหาดานระบบทางเดนหายใจ ในกรณทจ าเปนตองล าเลยงทางอากาศ ตองใหออกซเจนหรอจ ากดความสง Psychiatric Patients

เนองจากมผปวยทางจตเวชไดรบการล าเลยงทางอากาศดงนนจงตองมขอมลทจ าเปนคอ ผปวยมโอกาสจะฆาตวตายหรอฆาผอนหรอไม อาการทางจต ผปวยมโอกาสทจะหนไปหรอไม รวมทงความจ าเปนตองมผดแลตลอดเวลาหรอไมถาไมมขอหามผปวยทางจตเวชตองไดรบยาสงบประสาทกอนท าการล าเลยง และจะใหยาไดอกถาจ าเปน คนไขในกลม ประเภท 1 ก (CLASS IA) ไดแกผปวยโรคจตทมอาการทางจตอยางรนแรง ตองการการดแลอยางใกลชด ตองไดรบยาระงบประสาทและตองผกมดอยบนเปล ประเภท 1 ข. (CLASS IB) ไดแกผปวยโรคจตทมอาการทางจตปานกลางตองไดรบยาระงบประสาท ล าเลยงเปนผปวยนอนเปล ผปวยไมตองผกมด แตตองเตรยมเครองผกมด (RESTRAINTS) ไวพรอมบนเปลผปวย การผกมดผปวยตองระวงเครองตรงรดอยาใหท าใหเกดอนตรายตอผปวยเชนมดแนนเกนไป ประเภท 1ค. (CLASS IC) ไดแกผปวยโรคจตทไมมอาการทางจต ไวใจไดและใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล จดเปนผปวยนงและดแลอยางใกลชด Pulmonary Patients

ขอมลทจ าเปนส าหรบผปวยโรคปอด คอ สภาวะโรคทางปอดในปจจบน ความจ าเปนในการไดรบออกซเจน การมการคงของคารบอนไดออกไซด ภาวะมลมในชองปอด การใสสายในชองปอด (any need for O2, any carbon dioxide retention, any pneumothorax, any chest tube (s), ) ในกรณทเปนวณโรคตองมขอมลใน เปนการปวยหรอสงสย โรคยงด าเนนอยหรอไม ขณะนใชยาอะไรอยและใชมานานเทาไรแลว เปนวณโรคชนดดอยาหรอไม และขณะนผปวยอยในระยะตดตอหรอไม ความเครยดจากการบนทมผลตอโรคทางเดนหายใจคอ การลดลงของระดบความดนยอยของออกซเจน ซงมผลทงตอผปวยทใชเครองชวยหายใจและผปวยทไดรบ ออกซเจน 100% การลดลงของความกดดนบรรยากาศ การลดลงของความชนในอากาศ มาตรการแกไขคอ การใหออกซเจนระหวางการล าเลยง ตามตาราง พจารณาเครองตรวจวดระดบออกซเจน การจ ากดความสงในหองโดยสาร ถาผปวยม ลมในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ตองใสทอระบายอากาศ (chest tube(s)) ผปวยทใส chest tube ตองม Heimlich valve กอนการล าเลยง ในกรณของ chest tube ทตองการ เครอง suction ใหใช Pleur-Evac unit รวมกบ Heimlich valve โดยทวไปจะไมล าเลยงผปวยหลงจากถอด chest tube 24 ชวโมง และเมอจะล าเลยงตองมการ chest x ray และตองรวมทงทา lordotic and full inspiratory views ตองพจารณาการมลมในชองเยอหมปอด (Free air within the chest cavity is of concern in these patients) ใหสง X ray ไปพรอมกบผปวย ในผปวยวณโรคใหใช mask แมวา ผล culture จะ negative

การใชเครองชวยหายใจตองมผทสามารถจะใชเครองชวยหายใจไดล าเลยงไปดวยและสามารถทจะ reintubating the patient if necessary. Renal Patients

ขอมลทจ าเปนส าหรบผปวย คอชนดของโรคไตทผปวยเปน และตารางการท าการลางไต ความเครยดจากการบนทมผลตอผปวยคอการลดลงของความดนออกซเจนทจะมผลตอผปวยทโลหตจาง

ผปวยทตองท า Hemodialysis ตองใหการระวงในการล าเลยง โดยการประสานแผนการล าเลยงกบตารางการท า dialysis schedule ใหเหมาะสม ในผปวยท

ท า Peritoneal dialysis จะตองไมลมทจะน าน ายาและอปกรณ การท า peritoneal dialysis ตดตามผปวยไปดวยประมาณ 3 วน ส าหรบผปวยทมภาวะโลหตจางตองใหออกซเจนระหวางการล าเลยงโดยพจารณาจากการตรวจวดระดบออกซเจนโดยใช pulse oximeter Sickle Cell

ขอมลทจ าเปนวาเปน sickle cell trait or disease และตวกระตนใหเกดอาการ ความเครยดจากการบนคอภาวะลดลงของความดนออกซเจน ซงอาจท าใหเกด sickling ความกดดนของออกซเจนในถงลมท 10,000 ฟต ต าพอทจะท าใหเกดอาการ sickling ได ในผปวยทจ าเปนตองล าเลยงทางอากาศตองใหออกซเจนระหวางการล าเลยงรวมทงตองใหความชนใหพอเหมาะดวยโดยจะใชทางหลอดเลอดหรอใหทางปากกได ส าหรบผปวย sickle trait ไมมขอจ ากดในการล าเลยงทางอากาศ

ส าหรบผทม individuals with less than 41 percent Hb-S are now being accepted for Air Force flying training. (กองทพอากาศอเมรกา) Spinal Cord Injuries

ขอมลทจ าเปนคอ ระดบและความรนแรงของการบาดเจบ (the level of injury and deficit) อาการในปจจบนตลอดจนการท าการผาตดหรอไม ความเครยดจากการบนโดยตรงไมมผลตอความรนแรงของการบาดเจบ แตการสนสะเทอนของเครองบนอาจท าใหการบาดเจบรนแรงเพมขน (further neurological compromise) ผปวยจะตองไดรบความสนใจอยางเตมทตลอดเวลาการล าเลยงในดาน immobilization/stabilization ผปวย spinal cord injury, severe burn หรอผปวยทตองไดรบความชวยเหลอตลอดเวลาเพอพลกตวผปวยไดระหวางการล าเลยง อาจตองใช Stryker frame เพอพลกตวผปวยทก 2 ชวโมงในทานอนหงาย และทก 1 ชวโมง ในทานอนคว า เครองมอนจะตดตงอยางมนคงบนฐานทเปนไมเพอลดความสะเทอนทมตอผปวย และตดตองบนพนเครองบนดวย D-rings and ratchet type tie down straps

The Collins traction เปนเครองมอทใช spring tension instead of hanging weights เพอใชแทนลกตมทแกวงไปมาในการท า traction during flight เครองมอนใชในการล าเลยงควรจะตดตงเครองมอนกบผปวยในรพ.ตนทางแตถาจ าเปนอาจตดตงกอนการล าเลยงใน (can be applied on the flight line) และมแพทยคอยดแลระหวางการตดตงดวย Documentation

การด าเนนการดานเอกสารใหสมบรณกอนการล าเลยงทางอากาศมความส าคญเชนเดยวกบการด าเนนการในผปวยทอยในโรงพยาบาล การจดท าเอกสารตองเรยบรอยในเรองการใหการรกษาพยาบาล ระหวางการล าเลยง รวมทงยาทผปวยใชเอง ใหสงรายงานประวตผปวย x-ray, ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ซงขอมลเหลานนอกจากชวยในการดแลผปวยระหวางการล าเลยงและตองสงตอไปใหแพทย

และ