DENGUE

JAVIER PACHECO PATERNINA

SADY ROA VALDELAMAR

IX SemestrePEDIATRIA

Facultad de MedicinaUniversidad de Cartagena

2º - 2013

CONTENIDO

GENERALIDADES• Definición• Epidemiología• Virus del dengue• Vector

CURSO DE LA ENFERMEDAD- MANIFESTACIONES CLINICAS

• Fase Febril• Fase Crítica• Fase de recuperación

CLASIFICACIÓN DEL DENGUE• Dengue sin signos de alarma• Dengue con signos de alarma• Dengue grave

ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES

• Evaluación general• Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad

TRATAMIENTO

• Abordaje de pacientes con sospecha de dengue• Tratamiento según la gravedad de la enfermedad

PREVENCIÓN

GENERALIDADES

Problema salud pública -

pandemiaCarga económica

Eficiente dispersión del

vectorGlobalización

Rápida urbanización

Falla en el control de vectores

Diversidad antigénica del

virus

Diagnósticos diferenciales

Clave: Reconocimiento

temprano

¿Por qué es importante hablar de DENGUE?

a). Definición

Enfermedad viral sistémica, autolimitada transmitida entre humanos por mosquitos.

Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endémica de países trópicos y subtrópicos

Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos

Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir además shock que amenaza la vida

b). EPIDEMIOLOGÍA

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

50 millones de personas

infectadas al año

Es un problema de salud pública en los trópicos.

Más de 25.000 muertes al año

>2.5 Billones de personas en

riesgo de infección

OPS. Programa regional de Dengue y ministerios de salud de los países.

Casos

Año SE Clínico Conf. Lab Serotipo DS Muertes

2012 51 29164 22560 1, 2, 3, 4 1417 62

2011 52 33207 8941 1, 2, 3, 4 1388 42

2010 52 157152 74763 1, 2, 3, 4 9482 217

2009 52 51543 28503 1, 2, 3, 4 7131 44

Dengue Cases, Americas, 2012INS. Boletín epidemiológico dengue semana 51 del 2012

COLOMBIA

Principal vector mundial del dengue

Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación

Preferencia por alimentarse de humanos

1200 metros sobre el nivel del mar

Principal sitio de replicación contenedores de agua

Aedes aegypti Aedes albopictus

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.

c). VECTOR: Hembra mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti

Aedes aegypti

Fase acuática

Huevo Larva Pupa

Fase aérea

adulto

7 días

2 días - 1 año4-14 días


CICLO DE TRANSMISIÓN

http://retomemoslaciencia.jimdo.com/normas-de-laboratorio-proyectos-y-notas-importantes/prevengamos-el-dengue/

AGENTE ETIOLOGICO

Género Flavivirus, de la familia Flaviviridae

Arbovirus ARN, monocatenario

Tres genes estructurales (gen

E, PrM y gen C)

Proteínas no estructurales: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5

Hay cuatro serotipos identificados:

DENV-1 al DENV-4

La trasmisión vertical 1.6 y 64% en

mujeres embarazadas.

DEN-1DEN-2DEN-3DEN-4

• Membrana lipídica• 40-50 nm diámetro• Capside icosaédrica• RNA mono catenario,

no segmentado y polaridad positiva

Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786

d). Virus del Dengue

CICLO VITAL VIRAL

Infectio. 2011; 15(1): 33-43

CARACTERISTICAS VIROLOGICAS

Kyle, JL et al JID 2007;195:1808

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal

Hay variación genética dentro de los serotipos

Virus del dengue: urbano y endémico

N Engl J Med 2012;366:1423-32

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

INMUNOPATOGENESIS DEL DENGUE GRAVE Y DISFUNCION ENDOTELIAL

Febril inicial Crítica Recuperación

CURSO DE LA ENFERMEDAD

GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010

• Fiebre alta abrupta, dura 2 – 7 días

• Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles

• ↑ probabilidad de ser dengue si la prueba del torniquete es positiva

• Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves

• Hígado aumentado de tamaño y blando

• Anormalidad más temprana del cuadro hemático: Reducción progresiva de los leucocitos

FASE FEBRIL INICIAL


FASE FEBRIL INICIAL

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.

Rubor facial

Eritema cutáneo

Dolor corporal generalizado

mialgias Cefalea Faringodinia

Inyección conjuntival o

faríngeaAnorexia Nauseas y

vómitos

FASE FEBRIL INICIAL


FASE CRITICA

Cuando cae la fiebre (37,5º C – 38º C) en 3 – 7 día Dura de 24 – 48h

Aumento de la permeabilidad capilar

Aumento del HTO – Trombocitopenia – Leucopenia

progresiva

Derrame pleural y ascitis se detectarán dependiendo del grado de extravasación y del

volumen de reemplazo

Rx de tórax – Ultrasonido abdominal


FASE CRITICA

CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:

Choque a menudo lo preceden los signos de alerta

Hipoperfusión

Hipotermia

Si es grave, disminuye el HTO

Aumento del número total de leucos si el sangrado es grave

Complicación con: Miocarditis, hepatitis, encefalitis


FASE DE RECUPERACION

• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos extravasados en 24 - 48h

• Mejora el bienestar general, apetito

• Pocos síntomas GI

• Hay diuresis

• “Islas blancas en mar rojo”

• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir en cualquier momento


COMPLICACIONES DURANTE LAS FASES DE DENGUE


CLASIFICACION DEL DENGUE



DIAGNÓSTICO DE DENGUE

• El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta nueve días después del ataque de fiebre en la muestra de pacientes infectados por primera o segunda vez por dengue.

• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la fiebre.• IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+).

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

NO BROTE EPIDEMICO

Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud pública y bienestar social. Paraguay. 2010

ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES


PASO I. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD

• Fecha de inicio de la fiebre• Cantidad de ingestión por v.o• Búsqueda de signos de alarma• Evacuaciones liquidas• Cambios en el estado de conciencia• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción)• ¿Vive en áreas endémicas de dengue?• Entre otras

ANAMNESIS

• Evaluar el estado mental (Escala de Glasgow)• Evaluar el estado de Hidratación• Evaluar el estado hemodinámico• Evaluar la presencia de derrames pleurales o taquipnea• Comprobar existencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia• Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman.• Buscar manifestaciones Hemorrágicas

EXAMEN FISICO


• Cuadro Hemático determinado en la fase febril inicial representa el

valor basal del paciente

• Un descenso en el número de Leucocitos hace más probable el

diagnóstico de dengue

• Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con

un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de

progresión a la fase critica.

• Adicionales: Función hepática, Glucemia, Albúmina, Electrolitos séricos,

Urea y creatinina séricos, Enzimas cardiacas, Examen parcial de orina,

etc.

LABORATORIO


1- ¿Tiene dengue?¿En qué fase se encuentra?

2- ¿Hay signos de alarma?

3- ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación del paciente?

¿Está en choque? ¿Tiene alguna complicación orgánica?

4- ¿Requiere hospitalización?

LaboratoriosExamen físicoAnamnesis

EVALUAR



Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados especiales:

Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la enfermedad);

Extravasación de plasma, choque o ambas;

Pulso y presión arterial no detectables

Sangrado masivo

Sobrecarga de líquidosDeterioro de órganos (como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía,

encefalitis y otras complicaciones inusuales).


TRATAMIENTO

Notificación Obligatoria e inmediata Determinar Valor IgM a partir del sexto día

Decisiones de tratamiento clínico

• Grupo A• Grupo B • Grupo C


TRATAMIENTO GRUPO A

Paciente que se manejará en casa

* Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales.* Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas.* No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la

fiebre cede.

• Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica

• Enseñar signos de alerta

• Advertir el regreso al hospital en caso de existir


Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos que contengan electrolitos y azúcar.

Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo.

No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.

Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma

Lo que debe procurar el paciente y su cuidador:



Lo que debe procurar el médico:

• Comprobar el patrón de temperatura

• Comprobar el volumen de ingestión y pérdida de líquidos

• Comprobar la producción de orina (volumen y frecuencia)

• Evaluar presencia de signos de alarma

• Evaluar señales extravasación de plasma o sangrado

• Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.


TRATAMIENTO GRUPO B

Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario

Pacientes con signos de alarma Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o

su manejo Aquellos con ciertas condiciones sociales

Paciente con dengue CON signos de alarma

Paciente con dengue SIN signos de alarma


Niños menores de

5 años

Paciente con riesgo social

Paciente con dengue con signos de alarma

1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos.

2. Si sube rápidamente proporcionar solamente soluciones isotónicas (SSN 0.9%, LR, Hatmann).

Pasar a 5 a 7 ml/kg/h/1-2h

Luego reducir a 3–5 ml/kg/h/2-4h

Reducir a 2–3 ml/kg/h o menos según sea la respuesta clínica

• Comenzar con 10ml/kg/hr, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente.

• Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V a 10 mg/kg/peso/hora hasta su estabilización o remisión a UCI.


Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

Guía para la atención de Dengue. Región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. COLOMBIA. 2010

1. Estimular la ingestión de líquidos orales.

2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o

sin ella, a la tasa de mantenimiento.

5. El médico controlará:

• Patrón de temperatura

• Volumen de ingestión y pérdida de líquidos

• Producción de orina (volumen y frecuencia)

• Signos de alerta

• HTO, leucocitos, plaquetas

• Otras pruebas de laboratorio


Paciente con dengue sin signos de alarma

Reiniciar vía oral tan pronto

sea posible

Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave

Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas Hemorragias masivas Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal,

cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).

UCI – Transfusiones sanguíneas Cristaloides isotónicos a volumen suficiente para mantener una circulación efectiva

en fase crítica HTO pre y pos reanimación hídrica Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos


TRATAMIENTO GRUPO C

Signos de mal pronóstico


Criterios de Egreso

Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas

Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad

hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).

Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los

leucocitos.

Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.


PREVENCIÓN

VACUNA

• ChimeriVax (Sanofi Pasteur)• Formulación tetravalente de cepas 17D atenuadas de fiebre

amarilla que expresan proteínas prM y E del virus del dengue

• Difícil control de los cuatro serotipos • Fase 2-3

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Nuevos abordajes en el manejo del vector

Liberación de mosquitos machos geneticamente modificados capaces de esterilizar a la población hembra salvaje.

Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas: wMel wolbachia en el A. aegypti, que busca hacer a los mosquitos

resistentes a la infección por DENV

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Posible guía para Colombia del diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas

Ella Soto, Salim Mattar1 Fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Latinoamérica . Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2010; 26 (2): 298-310.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALFIEBRES HEMORRÁGICAS


ENFERMEDAD DENGUE LEPTOSPIROSIS

VECTOR Aedes aegypti RATA

EPIDEMIOLGÍA Asia Tropical, islas del pacifico sur, el caribe, centroamerica y sudamerica.

Distribución mundial, países subdesarrollados y tropicalesAgua o tierra contaminada con orina de rata

ETIOLOGÍA Familia flaviviridae Leptospira interrogans

PERÍODO DE INCUBACIÓN 1 a 7 días 7 a 12 días

CLÍNICA Fiebre (39-41°C) acompañada de dolor frontal retroorbitario, Exantema macular generalizado, signo de islas blancas en mar rojo, FC baja, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, linfadenopatías desarrolladas y anorexia.

Fiebre, letargo, cefalea intensa, malestar general, vómitos,mialgias incapacitantes

MARCADORES BIOQUÍMICOS -Inhibición de Hemaglutinación (IHA) (Títulos > 4 veces -pareados-)-ELISA IgM.-Inmunoensayo Enzimático IgM–IgG (EIA)* (Títulos >40U confirma)TROMBOCITOPENIA.

Prueba de aglutinación microscoópica, aglutininas y cultivo de leptospiraDIFERENCIAL INCLINA MÁS HACIA NEUTROFILIA.PUEDE O NO HABER TROMBOCITOPENIA.

ENFERMEDAD FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (FMMR)

VECTOR Garrata de perro (Rhipicephalus sanguineus)

EPIDEMIOLGÍA 5-9 añosEstacional: Abril a septiembre. Clima caliente, seco y con alta densidad.Incidencia universal. (Carolina y Oklahoma 35% al año)

ETIOLOGÍA Especie: Rickettsia rickettsiiFamilia: Rickettsiaceae

PERÍODO DE INCUBACIÓN 14 días (media de 7 días).

CLÍNICA SISTÉMICAS: cefalea, artralgia, anorexia, mialgias, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas, ictericia, vómitos, exantemas.CUTÁNEAS: Rash, exantema macular eritematoso de 1 a 5 mm que evoluciona a pápula y petequia o pápula-vesiculosa .CARDIACAS: miocarditis.PULMONARES: tos, pueden encontrarse infiltrados difusos alveolares o intersticiales en rx.RENALES: en casos severos P puede presentarse IRA.NEUROLÓGICAS: cefalea severa, letargo, fotofobia, meningismo.

MARCADORES BIOQUÍMICOS Anticuerpos contra R. ricketsii . (7-10 días).Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (GS)Los hallazgos por laboratorio de rutina son inespecíficos.

…MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

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