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JAVIER PACHECO PATERNINA
SADY ROA VALDELAMAR
IX SemestrePEDIATRIA
Facultad de MedicinaUniversidad de Cartagena
2º - 2013
CONTENIDO
GENERALIDADES• Definición• Epidemiología• Virus del dengue• Vector
CURSO DE LA ENFERMEDAD- MANIFESTACIONES CLINICAS
• Fase Febril• Fase Crítica• Fase de recuperación
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE• Dengue sin signos de alarma• Dengue con signos de alarma• Dengue grave
ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES
• Evaluación general• Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad
TRATAMIENTO
• Abordaje de pacientes con sospecha de dengue• Tratamiento según la gravedad de la enfermedad
PREVENCIÓN
GENERALIDADES
Problema salud pública -
pandemiaCarga económica
Eficiente dispersión del
vectorGlobalización
Rápida urbanización
Falla en el control de vectores
Diversidad antigénica del
virus
Diagnósticos diferenciales
Clave: Reconocimiento
temprano
¿Por qué es importante hablar de DENGUE?
a). Definición
Enfermedad viral sistémica, autolimitada transmitida entre humanos por mosquitos.
Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endémica de países trópicos y subtrópicos
Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos
Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir además shock que amenaza la vida
b). EPIDEMIOLOGÍA
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
50 millones de personas
infectadas al año
Es un problema de salud pública en los trópicos.
Más de 25.000 muertes al año
>2.5 Billones de personas en
riesgo de infección
OPS. Programa regional de Dengue y ministerios de salud de los países.
Casos
Año SE Clínico Conf. Lab Serotipo DS Muertes
2012 51 29164 22560 1, 2, 3, 4 1417 62
2011 52 33207 8941 1, 2, 3, 4 1388 42
2010 52 157152 74763 1, 2, 3, 4 9482 217
2009 52 51543 28503 1, 2, 3, 4 7131 44
Dengue Cases, Americas, 2012INS. Boletín epidemiológico dengue semana 51 del 2012
COLOMBIA
Principal vector mundial del dengue
Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación
Preferencia por alimentarse de humanos
1200 metros sobre el nivel del mar
Principal sitio de replicación contenedores de agua
Aedes aegypti Aedes albopictus
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
c). VECTOR: Hembra mosquito Aedes aegypti
Aedes aegypti
Aedes aegypti
Fase acuática
Huevo Larva Pupa
Fase aérea
adulto
7 días
2 días - 1 año4-14 días
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
CICLO DE TRANSMISIÓN
http://retomemoslaciencia.jimdo.com/normas-de-laboratorio-proyectos-y-notas-importantes/prevengamos-el-dengue/
AGENTE ETIOLOGICO
Género Flavivirus, de la familia Flaviviridae
Arbovirus ARN, monocatenario
Tres genes estructurales (gen
E, PrM y gen C)
Proteínas no estructurales: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5
Hay cuatro serotipos identificados:
DENV-1 al DENV-4
La trasmisión vertical 1.6 y 64% en
mujeres embarazadas.
DEN-1DEN-2DEN-3DEN-4
• Membrana lipídica• 40-50 nm diámetro• Capside icosaédrica• RNA mono catenario,
no segmentado y polaridad positiva
Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786
d). Virus del Dengue
CICLO VITAL VIRAL
Infectio. 2011; 15(1): 33-43
CARACTERISTICAS VIROLOGICAS
Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal
Hay variación genética dentro de los serotipos
Virus del dengue: urbano y endémico
N Engl J Med 2012;366:1423-32
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
INMUNOPATOGENESIS DEL DENGUE GRAVE Y DISFUNCION ENDOTELIAL
Febril inicial Crítica Recuperación
CURSO DE LA ENFERMEDAD
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
• Fiebre alta abrupta, dura 2 – 7 días
• Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles
• ↑ probabilidad de ser dengue si la prueba del torniquete es positiva
• Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves
• Hígado aumentado de tamaño y blando
• Anormalidad más temprana del cuadro hemático: Reducción progresiva de los leucocitos
FASE FEBRIL INICIAL
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
FASE FEBRIL INICIAL
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Rubor facial
Eritema cutáneo
Dolor corporal generalizado
mialgias Cefalea Faringodinia
Inyección conjuntival o
faríngeaAnorexia Nauseas y
vómitos
FASE FEBRIL INICIAL
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
FASE CRITICA
Cuando cae la fiebre (37,5º C – 38º C) en 3 – 7 día Dura de 24 – 48h
Aumento de la permeabilidad capilar
Aumento del HTO – Trombocitopenia – Leucopenia
progresiva
Derrame pleural y ascitis se detectarán dependiendo del grado de extravasación y del
volumen de reemplazo
Rx de tórax – Ultrasonido abdominal
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
FASE CRITICA
CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:
Choque a menudo lo preceden los signos de alerta
Hipoperfusión
Hipotermia
Si es grave, disminuye el HTO
Aumento del número total de leucos si el sangrado es grave
Complicación con: Miocarditis, hepatitis, encefalitis
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
FASE DE RECUPERACION
• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos extravasados en 24 - 48h
• Mejora el bienestar general, apetito
• Pocos síntomas GI
• Hay diuresis
• “Islas blancas en mar rojo”
• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir en cualquier momento
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
COMPLICACIONES DURANTE LAS FASES DE DENGUE
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
CLASIFICACION DEL DENGUE
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
DIAGNÓSTICO DE DENGUE
• El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta nueve días después del ataque de fiebre en la muestra de pacientes infectados por primera o segunda vez por dengue.
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la fiebre.• IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+).
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
NO BROTE EPIDEMICO
Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud pública y bienestar social. Paraguay. 2010
ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
PASO I. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Fecha de inicio de la fiebre• Cantidad de ingestión por v.o• Búsqueda de signos de alarma• Evacuaciones liquidas• Cambios en el estado de conciencia• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción)• ¿Vive en áreas endémicas de dengue?• Entre otras
ANAMNESIS
• Evaluar el estado mental (Escala de Glasgow)• Evaluar el estado de Hidratación• Evaluar el estado hemodinámico• Evaluar la presencia de derrames pleurales o taquipnea• Comprobar existencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia• Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman.• Buscar manifestaciones Hemorrágicas
EXAMEN FISICO
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
• Cuadro Hemático determinado en la fase febril inicial representa el
valor basal del paciente
• Un descenso en el número de Leucocitos hace más probable el
diagnóstico de dengue
• Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con
un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de
progresión a la fase critica.
• Adicionales: Función hepática, Glucemia, Albúmina, Electrolitos séricos,
Urea y creatinina séricos, Enzimas cardiacas, Examen parcial de orina,
etc.
LABORATORIO
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
1- ¿Tiene dengue?¿En qué fase se encuentra?
2- ¿Hay signos de alarma?
3- ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación del paciente?
¿Está en choque? ¿Tiene alguna complicación orgánica?
4- ¿Requiere hospitalización?
LaboratoriosExamen físicoAnamnesis
EVALUAR
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados especiales:
Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la enfermedad);
Extravasación de plasma, choque o ambas;
Pulso y presión arterial no detectables
Sangrado masivo
Sobrecarga de líquidosDeterioro de órganos (como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía,
encefalitis y otras complicaciones inusuales).
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
TRATAMIENTO
Notificación Obligatoria e inmediata Determinar Valor IgM a partir del sexto día
Decisiones de tratamiento clínico
• Grupo A• Grupo B • Grupo C
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
TRATAMIENTO GRUPO A
Paciente que se manejará en casa
* Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales.* Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas.* No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la
fiebre cede.
• Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica
• Enseñar signos de alerta
• Advertir el regreso al hospital en caso de existir
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos que contengan electrolitos y azúcar.
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo.
No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma
Lo que debe procurar el paciente y su cuidador:
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Lo que debe procurar el médico:
• Comprobar el patrón de temperatura
• Comprobar el volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Comprobar la producción de orina (volumen y frecuencia)
• Evaluar presencia de signos de alarma
• Evaluar señales extravasación de plasma o sangrado
• Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
TRATAMIENTO GRUPO B
Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario
Pacientes con signos de alarma Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o
su manejo Aquellos con ciertas condiciones sociales
Paciente con dengue CON signos de alarma
Paciente con dengue SIN signos de alarma
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Niños menores de
5 años
Paciente con riesgo social
Paciente con dengue con signos de alarma
1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos.
2. Si sube rápidamente proporcionar solamente soluciones isotónicas (SSN 0.9%, LR, Hatmann).
Pasar a 5 a 7 ml/kg/h/1-2h
Luego reducir a 3–5 ml/kg/h/2-4h
Reducir a 2–3 ml/kg/h o menos según sea la respuesta clínica
• Comenzar con 10ml/kg/hr, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente.
• Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V a 10 mg/kg/peso/hora hasta su estabilización o remisión a UCI.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
Guía para la atención de Dengue. Región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. COLOMBIA. 2010
1. Estimular la ingestión de líquidos orales.
2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o
sin ella, a la tasa de mantenimiento.
5. El médico controlará:
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Producción de orina (volumen y frecuencia)
• Signos de alerta
• HTO, leucocitos, plaquetas
• Otras pruebas de laboratorio
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Paciente con dengue sin signos de alarma
Reiniciar vía oral tan pronto
sea posible
Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave
Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas Hemorragias masivas Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal,
cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).
UCI – Transfusiones sanguíneas Cristaloides isotónicos a volumen suficiente para mantener una circulación efectiva
en fase crítica HTO pre y pos reanimación hídrica Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
TRATAMIENTO GRUPO C
Signos de mal pronóstico
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
Criterios de Egreso
Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad
hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los
leucocitos.
Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010
PREVENCIÓN
VACUNA
• ChimeriVax (Sanofi Pasteur)• Formulación tetravalente de cepas 17D atenuadas de fiebre
amarilla que expresan proteínas prM y E del virus del dengue
• Difícil control de los cuatro serotipos • Fase 2-3
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
Nuevos abordajes en el manejo del vector
Liberación de mosquitos machos geneticamente modificados capaces de esterilizar a la población hembra salvaje.
Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas: wMel wolbachia en el A. aegypti, que busca hacer a los mosquitos
resistentes a la infección por DENV
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
Posible guía para Colombia del diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas
Ella Soto, Salim Mattar1 Fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Latinoamérica . Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2010; 26 (2): 298-310.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALFIEBRES HEMORRÁGICAS
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
ENFERMEDAD DENGUE LEPTOSPIROSIS
VECTOR Aedes aegypti RATA
EPIDEMIOLGÍA Asia Tropical, islas del pacifico sur, el caribe, centroamerica y sudamerica.
Distribución mundial, países subdesarrollados y tropicalesAgua o tierra contaminada con orina de rata
ETIOLOGÍA Familia flaviviridae Leptospira interrogans
PERÍODO DE INCUBACIÓN 1 a 7 días 7 a 12 días
CLÍNICA Fiebre (39-41°C) acompañada de dolor frontal retroorbitario, Exantema macular generalizado, signo de islas blancas en mar rojo, FC baja, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, linfadenopatías desarrolladas y anorexia.
Fiebre, letargo, cefalea intensa, malestar general, vómitos,mialgias incapacitantes
MARCADORES BIOQUÍMICOS -Inhibición de Hemaglutinación (IHA) (Títulos > 4 veces -pareados-)-ELISA IgM.-Inmunoensayo Enzimático IgM–IgG (EIA)* (Títulos >40U confirma)TROMBOCITOPENIA.
Prueba de aglutinación microscoópica, aglutininas y cultivo de leptospiraDIFERENCIAL INCLINA MÁS HACIA NEUTROFILIA.PUEDE O NO HABER TROMBOCITOPENIA.
ENFERMEDAD FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (FMMR)
VECTOR Garrata de perro (Rhipicephalus sanguineus)
EPIDEMIOLGÍA 5-9 añosEstacional: Abril a septiembre. Clima caliente, seco y con alta densidad.Incidencia universal. (Carolina y Oklahoma 35% al año)
ETIOLOGÍA Especie: Rickettsia rickettsiiFamilia: Rickettsiaceae
PERÍODO DE INCUBACIÓN 14 días (media de 7 días).
CLÍNICA SISTÉMICAS: cefalea, artralgia, anorexia, mialgias, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas, ictericia, vómitos, exantemas.CUTÁNEAS: Rash, exantema macular eritematoso de 1 a 5 mm que evoluciona a pápula y petequia o pápula-vesiculosa .CARDIACAS: miocarditis.PULMONARES: tos, pueden encontrarse infiltrados difusos alveolares o intersticiales en rx.RENALES: en casos severos P puede presentarse IRA.NEUROLÓGICAS: cefalea severa, letargo, fotofobia, meningismo.
MARCADORES BIOQUÍMICOS Anticuerpos contra R. ricketsii . (7-10 días).Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (GS)Los hallazgos por laboratorio de rutina son inespecíficos.
…MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!