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Fisiopatologa de la Lesin Medular

Dra. Vanessa BorreroNeurocirujano

Anatoma

Anatoma

Lesin Medular Dao sufrido en la mdula espinal a consecuencia de un traumatismo o enfermedad Los sntomas, dependen de la gravedad de la lesin y su localizacin.Las lesiones ms graves afectan los sistemas de regulacin del intestino, la vejiga, la respiracin, el ritmo cardaco y la tensin arterial. La mayora de las personas con lesiones medulares sufren dolor crnico.

Epidemiologa 250 000 - 500 000 personas cada ao en el mundo.90% se deben a traumas.Son entre dos y cinco veces ms propensas a morir prematuramente. Mayor riesgo de muerte en el primer ao.Aumenta segn la localizacin y gravedad de la lesin.

Epidemiologa Se asocian a menores tasas de escolarizacin y participacin econmica.Mayor riesgo en:Hombres : Mujeres 2:1Adultos jvenes (20 a 29 aos) y ancianos (70 aos o ms). En mujeres, entre 15 19 aos.

Causas Accidentes de trnsito 35-40%

Causas Actos de violencia 15-20%

Causas Cadas 16%

Causas Deportes 6-7%

Causas Accidentes laborales 5%

Causas TumoresInfecciones

FisiopatologaEl TRM abarca simultneamente meninges, vasos sanguneos y tejido nervioso.Las caractersticas del trauma son:Cambios morfolgicos de la mdula Hemorragia y dao vascular Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca Respuesta bioqumica secundaria al trauma.

Fisiopatologa

Los cambios patolgicos primarios son secundarios a alteraciones de la microcirculacin

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Mecanismos de Lesin

Fase AgudaDestruccin de BHE y vasos sanguneos locales inmediatamente, ocasionando hemorragias petequiales.Clulas sanguneas y protenas del suero invaden el rea lesionada edematizada.Destruccin de capilares causa isquemia, anoxia e hipoglucemia. Necrosis y degeneracin de mielina sigue 8-24 horas ms tardeDespus de 48 horas los fagocitos se acumulan localmente para eliminar residuos celulares. Cambios en flujo sanguneo e hipoperfusin postraumtica afectan la sustancia gris e inducen la muerte neuronal primaria. La sustancia blanca es ms resistente, hay hiperemia inicial y una isquemia posterior. Tromboxanos, leucotrienos, factor activador de plaquetas, serotonina y opioides endgenos, contribuyen a reducir el flujo microcirculatorio.

Fase AgudaCambios metablicos tempranos por decremento lineal en la PPO2 persisten horas despus Concentracion ATP y rango metablico disminuyen, y se vuelve anaerbico las primeras 4 horas. Entre 4 y 24 horas el rango metablico aumenta y cambia a un metabolismo oxidativo en el tejido viable, originando acidosis lctica. Interrupcin del FS debida al estrs mecnico genera edema por aumento de la presin local. El edema inicia en el centro y se expande de manera centrfugaGenera variacin anormal de electrlitos. Induce liberacin de bradicininas, citocinas, histaminas y xido ntrico que, a su vez, contribuyen a aumentar la permeabilidad vascular.

Fase AgudaCalcio Variaciones leves sobre las concentraciones de los iones, como Ca++, Na+ y K+ en el fluido intersticial, perturban la excitabilidad y la transmisin sinptica.Regula la permeabilidad de Na+ y K+, controla actividad enzimatica y almacenamiento de neurotransmisores.Ca++ intraaxonal aumenta y extracelular reduce en 30 minLa concentracin total se incrementa a los 45 minutos del trauma; mximo en 8 horas. Permanece elevado 1 semana. Los canales de Ca++ dependientes de voltaje o del canal asociado al receptor para glutamato tipo NMDA. Mitocondrias y RE contribuyen a la liberacin de calcio. Salida de Ca++ de la clula, mediada por la calcio-ATPasa, est inhibida. Exceso puede causar muerte celular

Fase AgudaActivacin de fosfolipasas Ca++dependientes (fosfolipasa C y A2) alteracin de la membrana celular y produccin de araquidonato, que produce tromboxanos, leucotrienos y radicales libres.K+ extracelular se eleva en la fase aguda Fosfolipasa dependiente de Ca++ se activa, hidrolizando fosfolpidos y liberando cidos grasos. La acumulacin de cidos grasos polinsturados con patrn bifsico. Pico inicial: 5 - 15 minutos. Se normaliza en una hora. Sube de nuevo 4 horas despus del traumaAlcanza otro mximo a las 24 horas. Este pico se correlaciona fuertemente con el grado de dao irreversible.

Fase AgudaMetabolitos de cido araquidnico influyen en dao secundarioActivacin de la fosfolipasa A2 produce Vasoconstriccin Agregacin plaquetaria contribuye a la reduccin del FSLa hidrlisis de fosfolpidos causa liberacin y oxidacin de cidos grasos polinsaturados, y radicales libres.Liberacion de glutamato y aspartato en minutos, causa excitotoxicidad.Radicales libres daan protenas, lpidos y cidos nucleicos, con formacin de lipoperxidos y destruccion de membranas celulares de clulas no daadas. Respuesta inflamatoria: dao endotelial, liberacin de proinflamatorios: IL-1, IL-6, TNF, y protenas inflamatorias de macrfagos

Fase AgudaLa cascada de acontecimientos incluye:Cambios en la permeabilidad vascularDesarrollo de edemaInfiltracin de clulas inflamatoriasActivacin de la microgla. Trauma en la mdula espinal:Oligodendrocitos daados exponen protenas Nogo que inhiben del crecimiento axonal.Estas molculas inhibitorias son antignicasRecientemente se ha producido el anticuerpo NI-1, dirigido contra el antgeno inhibitorio Nogo.

Fase SubagudaReactivacin de las clulas gliales como consecuencia denecrosis, hemorragia e isquemia localPrimera semana despus del trauma:Conformacion de zonas de penumbra isqumica Formacion de cavidades y quistes durante la fase crnicaQuistes formados de gla reactiva (microgla y astrogla, clulas perifricas)Alcanza un mximo a los 14 das de la lesin, pero permanece hasta 28 das despus.

Fase SubagudaNeuronas que han perdido su inervacin original son inervadas por neuronas cercanas no daadas, pero no conduce a la recuperacin funcional.Otras celulas que invaden el sitio de lesin:Clulas de SchwannClulas menngeasFibroblastos

Fase SubagudaGla reactivaCicatriz glial: acumulacin de astrocitos fibrosos hipertrficos (reactivos) en la superficie de la lesinLos astrocitos reactivos tienen incremento en la expresin de filamentos intermedios que son reconocidos por anticuerpos contra la protena fibrilar cida de la gla (GFAP). Intento por aislar las reaccion incontrolada del organismo.Construye nueva glia limitans o cicatriz glialMayor obstculo para restitucin de conexiones

Fase SubagudaGla reactivaCambios en proteoglicanos inhibidores de la iniciacin, adhesin, crecimiento y orientacin de las neuritas. Proliferacin de fibroblastos del tejido adyacente sobre astrocitos fibrosos y deposito de colgeno aumento en la concentracin del factor de crecimiento fibroblstico bsico (FGF-2)Celulas de Schwann , fibroblastos y macrfagos depositan elementos de matriz extracelular (laminina, fibronectina y colgenos)Implicados en recuperacin funcional en lesiones incompletas?

Fase SubagudaMomentos en que ocurre infiltracin de clulas inflamatorias:Infiltran granulocitos polimorfonucleares: depende de la hemorragia, inducen neuronofagia y astrofagia. Monocitos-macrfagos : fagocitan el tejido muerto. la microglia se reactivan y adquieren morfologa ameboide, expresan molculas de los complejos de histocompatibilidad clase I y II (MHC I y II), el receptor de la fraccin C3 del complemento y el marcador de la activacin de macrfagos ED1.

Fase SubagudaActivacin microglial: proceso graduado, depende de la severidad de la lesin. Empieza en la zona central y se extiendeLas clulas inflamatorias pueden persistir por semanas dentro de las cavidades.Al romper la glia limitans se daan las clulas dendrticas y microgla residenteMononucleares reclutados facilitan la exposicin y presentacin de antgenos al CMH clase II, junto a citoquinas IL-2, IFN y Th2, favorecen la expansin autorreactiva de CD4 positivos que desarrollan posteriormente un proceso autoinmune.

Fase CrnicaMuerte neuronal secundaria o tardaComienza uno o dos das despus de la lesin Es responsable de la muerte de ms neuronas que las que ocasiona la muerte neuronal primaria. El tejido neural cercano o zona de penumbra, evoluciona hacia la lesin secundaria El trauma causa muerte, tanto de neuronas como de clulas gliales, destruccin de vasos sanguneos y lesin de tractos axonales.Meses despus los macrfagos fagocticos desaparecen del rea lesionada y dejan una cavidad llamada quiste, carente de clulas, llena de fluido cerebroespinal rodeada de gla reactiva.

Fase CrnicaLa prdida de mielina es dependiente del tiempo y empieza a las 24 horas de la lesin. A los siete das, se presentan los axones sin proteccin de mielina2 semanas; incremento de desmielinizacion por efecto de las clulas inflamatorias que entran en segunda fase de migracin. 3 semanas: fibras presentan degeneracin walleriana y prdida del dimetro axonal.

Fase CrnicaFormas inmaduras de oligodendrocitos no daadas que son capaces de remielinizar algunos axones.Cerca de la zona de entrada de la raz dorsal, en lesiones con degeneracin walleriana extensiva, se ha identificado remielinizacin debida a clulas de Schwann.Deplecin de macrfagos simultanea con remielinizacinRegeneracin axonal endgena debida a factores trficos liberados por clulas de Schwann, capaces de mielinizar los axones regenerados.En la lesin medular, las neurotrofinas, sean producidos por las clulas de Schwann o administrados exgenamente, pueden inducir regeneracin axonal. Capacidad de respuesta neuronal a factores neurotrficos decrece cuanto ms tiempo pase del trauma inicial.

Fisiopatologa ClnicaDficit completo,conduce al shock medular:Hipotensin BradicardiaVasodilatacin cutneaArreflexia leo paraltico Dficit incompleto: sndromes medulares

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Sndrome de lesin medular agudaLa medula pasa por dos fases:Shock medular.Dura entre 4 das y 6 semanasClinicamente: parlisis flccida con ausencia de reflejos osteotendinosos por debajo de la lesin, nivel sensitivo, incontinencia esfinteriana, perdida de ereccin y eyaculacin.Fase de liberacin medular.Caractersticas de Sndrome de lesin medular crnica

Triada: hipotensin, bradicardia y vasodilatacin perifrica

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Sndrome de lesin medular crnicaLos sntomas se instalan de forma progresiva observndose:Parlisis espsticaExaltacin de reflejos osteotendinosos, Babinski + Compromiso esfinteriano.

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Clasificacin de ASIAGRADO A: lesin completa

GRADO B: lesin incompleta No hay funcin motora, pero s sensitiva

GRADO C: lesin incompletaPreservacin sensitiva y parcial motora -3/5

GRADO D: lesin incompleta Preservacin sensitiva y parcial motora +3/5

GRADO E: normal

Con esta exploracin podemos establecer el NIVEL DE LESIN: Correspondiente ala altura de la lesin o al ltimo segmento sensitivo o motor que se encuentra normal.GRADO DE LESIN: Establece la extensin del dao lesional, completa o incompleta (hay4 grados de lesin incompleta)

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Gracias!