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Diapositivas y resumen de las guías AHA 2013 de falla cardíaca
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2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Santiago Giraldo RamírezResidente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Definición
Definición
• Falla cardiaca(HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección(FE)
• Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos.
Definición
• En la mayoría de los pacientes la disfunción sistólica y diastólica coexiste
• LA FE es considerada importante por:– Diferencias en pronóstico, respuesta a terapia– Mayoría de ensayos clínicos están basados en la FE
• Porque otras técnicas pueden indicar disfunción sistólica en pacientes con FE preservada, se prefiere usar los de Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF) y Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)
Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)
• La mitad de los pacientes tienen crecimiento del ventrículo izquierdo(VI)
• RCT en HFrEF han ingresado pacientes con FE ≤35% o ≤40%
• HFrEF se define entonces como el diagnóstico clínico de Falla cardiaca(HF) y una FE ≤40%
Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF)
• En estudios de HF, la prevalencia es del 50% (40% - 71%) • Generalmente son mujeres, ancianas, HTA• Obesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus(DM) y
fibrilación auricular(FA) son altamente prevalentes.• Aquellos con FE entre 40% - 50% son un grupo intermedio• Criterios propuestos para definir el síndrome
(a) Signos y síntomas de HF(b) Evidencia de FE preservada o normal(c) Evidencia de disfunción diastólica
N Engl J Med 2003;348:2007-18.
N Engl J Med 2004;351:1097-105.
Clasificación
Lancet 2009; 373: 941–55
N Engl J Med 2010;362:228-38
Epidemiología
Epidemiología
• El riesgo, a lo largo de la vida, de desarrollar HF para un Norteamericano ≥40 años es del 20%
• En Estados Unidos(USA) se diagnostican > 650,000 casos nuevos de HF anuales
• Incidencia aumenta con la edad– 65 - 69 años: 20/1,000:– >85 años: >80/1,000
• HFrEF y HFpEF representa aproximadamente 50% de la carga de la enfermedad.
Alta hospitalarias con diagnóstico de HF(USA)
Circulation. 2013;127:e6-e245
Circulation. 2013;127:e6-e245
Mortalidad
• Sobrevida ha mejorado• Mortalidad absoluta sigue siendo alta• Mortalidad a los 5 años del diagnóstico es del 50% • Datos del estudio ARIC
• The Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)• Cohorte poblacional de 4 Condados en USA (1987 - 2002). • Estudio sobre enfermedad cardiovascular y sus factores de
riesgo en personas 45 - 65 años• Cohorte del ARIC (n = 15,792)
Am J Cardiol 2008;101:1016–1022
Am J Cardiol 2008;101:1016–1022
Hospitalizaciones
• HF es el diagnóstico en >1 millón de hospitalizaciones anuales
• Pacientes hospitalizados por HF están en riesgo de rehospitalización por todas las causas
• Tasas de rehospitalización a 1 mes del 25%• El total del costo de HF excede $40 billones anuales,
la mitad de estos en costos de hospitalización
Factores de Riesgo• HTA:– Factor único modificable más importante– >25% de Norteamericanos son hipertensos– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%
• DM– Aumento el riesgo de falla– Afecta descenlaces
• Síndrome metabólico– > 20% de los > 20 años – > 40% de los > 40 años
• Enfermedad ateroesclerótica
HTA(USA)
Circulation. 2013;127:e6-e245
Prevalencia de DM(USA)
Circulation. 2013;127:e6-e245
Causas de falla cardiaca
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatías dilatadas• Endocrinológicas
– Cardiomiopatía diabética– Acromegalia– Obesidad– Enfermerdad tiroidea
• Tóxicos– Cardiomiopatía por alcohol– Cardiomiopatía por cocaína– Cardiotoxicidad por
antineoplásicos• Taquicardiomiopatía• Miocarditis
• Takotsubo• Amilodosis• Sarcoidosis cardiaca• Cardiomiopatía por sobrecarga
de hierro• Cardiomiopatía periparto• Enfermedades del tejido
conectivo• Miocarditis de hipersensibilidad• Miocarditis
– Virales– Chagas– VIH
Cardiomiopatía dilatada(DCM)
• Se caracteriza por dilatación ventricular y depresión en contractilidad miocárdica en ausencia de enfermedad valvular o HTA
• En USA 36 casos/100,000 • En la mayoría de RCT de HF, representa 30% - 40%
de los pacientes ingresados• Afroamericanos tienen 3 veces el riesgo de
desarrollar DCM(vs blancos)
Cardiomiopatía dilatada(DCM)
• Cardiomiopatías familiares– Definido como 2 familiares cercanos que cumplen
criterios para DCM idiopática– Entre 20% - 35% de los pacientes con DCM
idiopática tiene cardiomiopatía familiar
Cardiomiopatía dilatada(DCM)
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatía por obesidad– Cardiomiopatía debida totalmente a obesidad– Mecanismo exacto incierto, aumento en tejido
adiposo lleva a aumento en volumen sanguíneo– Lesión en miocitos inducida por lipotoxicidad,
acumulación de lípidos intramiocárdicos– Aumenta GC y PA
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatía diabética– DM es factor de riesgo para HF– Independiende de edad, HTA, obesidad,
dislipidemia o enfermedad coronaria– Evitar tiazolidinedionas
J Am Coll Cardiol 2009;54:422–8
Otras causas de falla cardiaca
• Enfermedades tiroideas– Hipertiroidismo• Frecuentemente ocurre por taquicardia sinusal
persistente o por FA
– Hipotiroidismso:• Bajo GC por la bradicardia, disminución en presiones de
llenado ventricular, disminución en contractilidad miocárdica
N Engl J Med. 2001;344:501-9
N Engl J Med. 2001;344:501-9
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiotoxicidad– Miocardiopatía por alcohol• Disfunción biventricular y dilatación• Hombres 30 – 50 años, con un consumo pesado > 10 y• Riesgo aumenta con > 90 g qd durante > 5 años
– Cardiomiopatía por cocaína• Uso a largo plazo puede causa CMP dilatada• Disfunción ventricular izquierda reportada en 4 – 18%
pacientes con consumo asintomático
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiotoxicidad– Antineoplásicos• Antraciclinas• Traztuzumab• Altas dosis de ciclofosfamida• Quelantes de hierro pueden prevenir formación de ROS
y son cardioprotectores
Evaluación
• Emplearon datos del ADHERE(Acute Decompensated Heart Failure National Registry)
• Desarrolaron un modelo de estratificación del riesgo• Datos de 263 hospitales en USA
JAMA. 2005;293:572-580
JAMA. 2005;293:572-580
BNP
• BNP o proBNP se generan en múltiples contextos, en especial por estrés mecánico miocárdico
• Útiles para soportar el diagnóstico de HF o para excluirlo
• Cobra especial valor cuando la etiología de la disnea es incierta
• Hay mútiples causas que explican su elevación
BNP
• BNP y NT-proBNP mejoran con el tratamiento de HF• Se ha estudiado el cuidado guiado según niveles de
BNP – proBNP• Resultados han sido inconsistentes
• Metanálisis• Estudios realizados entre 1996-2009 • Selección de estudios– RCT– Pacientes con HF crónica estable– Uso de BNP – NTproBNP para guiar tratamiento– Desenlace mortalidad
Am Heart J 2009;158:422-30
Am Heart J 2009;158:422-30
Am Heart J 2009;158:422-30
• Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) • Julio 2002 - Mayo 2007• 1212 pacientes con FE ≤ 35% susceptibles de CABG
– Terapia médica(602 pacientes) vs CABG (610 pacientes)
• Desenlace primario:– Muerte por todas las causas
• Desenlace secundario:– Muerte cardiovascular o muerte cualquier causa + hospitalización por
causas cardiovasculares
N Engl J Med 2011;364:1607-16
N Engl J Med 2011;364:1607-16
Tratamiento
N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Estadío A
• Tratamiento de HTA a largo plazo disminuye la incidencia de HF en 50%
• Diuréticos, IECAS, ARAII y betabloqueadores han mostrado ser efectivos en disminuir la progresión a HF
• Pacientes con Hb1Ac >10.5% tienen 4 x aumento en riesgo de HF(vs Hb1Ac <6.5% )
Estadío B
Falla cardiaca estadío B
• El riesgo a 5 años de desarrollar HF es de 7%(hombres) y 12%(mujeres), para >70 años el riesgo es 22% y 25% respectivamente
• Evidencia actual soporta uso de IECAS (y en menor grado de evidencia) betabloqueadores en pacientes asintomáticos con HFrEF para mejorar sobrevida
• Studies Of Left Ventricular Disfunction(SOLVD)• Pacientes con FE ≤ 35% asintomáticos• Estudio RCT – doble ciego• Intervención– Enalapril 2,5 mg qd(hasta 10 mg bid) vs Placebo
• Seguimiento por 37 meses
N Engl J Med. 1992;327:685-91
N Engl J Med. 1992;327:685-91
• Seguimiento de los datos en 6784 /6797 participantes (99·8%)
• Seguimiento a los pacientes que habían recibido enalapril por 3,2 años
• Duración media de seguimiento 11·2 años(IQR 10·3–12·1)
Lancet 2003; 361: 1843–48
Lancet 2003; 361: 1843–48
• RCT, controlado por placebo• Pacientes 3 – 21 días posMI + FE ≤40%• Carvedilol 6·25 mg qd (hasta 25 mg bid) vs placebo• Desenlace: Mortalidad por todas las causas
Lancet 2001; 357: 1385–90
Lancet 2001; 357: 1385–90
• Pacientes > 40 días posIM + FE ≤ 30%• RCT 3:2• ICD(742 pacientes) vs terapia médica(490 pacientes)• Desenlace: Mortalidad por todas las causas
N Engl J Med 2002;346:877-83
N Engl J Med 2002;346:877-83
Estadío C
• RCT• Pacientes con HF con FE > 40% NYHA II – IV• Candesartán 32 mg qd vs placebo• Desenlace primario muerte cardiovascular u
hospitalización por HF
Lancet. 2003;362:777-81.
Lancet. 2003;362:777-81.
Estadío D
Falla cardiaca avanzada
Paciente hospitalizado
• RCT• HF aguda descompensada• Intervención:– Titulación de diurético(94) vs UF(94)
• Desenlace: Cambio en Cr
N Engl J Med 2012;367:2296-304.