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FACULTAD CIENCIAS MÉDICASCARRERA MEDICINA
NOMBRE: KATHERINE RUIZ RIVADENEIRA
SEMESTRE: SEGUNDO “B”
DR. ARMANDO QUINTANA
CÁTEDRA: ANATOMÍA
TEMA: HÍGADO-VIAS BILIARES- PÁNCREAS
El hígado es una voluminosa glándula que excreta la bilis y desempeña un papel metabólico fundamental en la secreción y almacenaje de glucosa, proteínas y factores de coagulación.
Situación. El hígado ocupa el receso subfrénico derecho, que está limitado por el diafragma superior y lateralmente, el colon transverso y el mesocolon transverso inferiormente, y la región celíaca medialmente. No obstante, el hígado desborda el receso subfrénico derecho y ocupa también la parte superior de la región celíaca y la porción vecina del receso subfrénico izquierdo o, dicho en otros términos, el hígado ocupa el hipocondrio derecho y se prolonga hacía el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.
Color y consistencia. El hígado es de color rojo oscuro y presenta una consistencia bastante firme; sin embargo, es friable y frágil, y se deja deprimir por los órganos vecinos.
Peso y dimensiones. El hígado es el órgano más voluminoso del organismo. Su peso es aproximadamente de 1.500 g en el cadáver. En el sujeto vivo contiene además de 800 a 900 g de sangre
Mide por término medio 28 cm transversalmente, 16 cm en sentido anteroposterior y 8 cm de espesor en la zona más voluminosa de su lóbulo derecho
HÍGADO
Configuración externa y relaciones. En conjunto, el hígado puede compararse con el segmento superior de un ovoide de eje mayor transversal, con el extremo grueso a la derecha, que hubiera sido seccionado de izquierda a derecha siguiendo un plano inclinado orientado superior, anterior y a la derecha.
La superficie del hígado es lisa. Presenta dos caras, una diafragmática y otra visceral, así como un borde bien definido entre ambas, el borde inferior; además, se suelen describir un borde posterosuperior y un borde posteroinferior.
1. Cara diafragmática.
Es convexa, lisa y regular, y se orienta a la vez en sentido superior, anterior, posterior y a la derecha, ya que se adapta a la cara inferior del diafragma, determinando así cuatro porciones; superior, anterior, derecha y posterior. Su límite anterior es el borde inferior del órgano. El límite posterior de su porción superior está marcado por la línea de reflexión de la hoja superior del ligamento coronario.
La cara diafragmática del hígado está dividida en dos lóbulos, uno derecho y otro izquierdo, por un repliegue peritoneal, el ligamento falciforme, que se extiende de la cara diafragmática del hígado al diafragma. El lóbulo derecho es muy convexo.
El lóbulo izquierdo es bastante más pequeño que el derecho; además, es más plano y presenta hacia su parte medía, inferiormente al centro tendinoso del diafragma y, a través de éste, frente al pericardio, una ligera concavidad denominada impresión cardíaca, que está determinada por el corazón.
La cara diafragmática del hígado se amolda a la concavidad del diafragma. Su porción derecha está casi completamente cubierta por la caja torácica y se eleva, al igual que el diafragma, hasta el cuarto espacio intercostal, a la altura de la línea mamilar derecha.
En lo que concierne a las relaciones del hígado con el corazón, las pleuras y los pulmones por medio del diafragma, se recomienda al lector consultar los capítulos dedicados a la topografía toracocardíaca, toracopulmonar y toracopleural.
La porción posterior de la cara diafragmática del hígado es vertical y presenta una concavidad transversal muy pronunciada, que se adapta al saliente formado por la columna vertebral.
Su parte más superior se encuentra a la derecha de la vena cava inferior; a partir de aquí su altura disminuye en dirección a los extremos.
Sus límites son inferiormente el borde posteroinferior y superiormente el borde posterosuperior. En esta porción se aprecian dos surcos verticales
El surco de la vena cava, a la derecha, es un canal profundo y ancho que contiene la vena cava inferior
El segmento medio es el lóbulo caudado, que se halla comprendido entre los dos surcos de la porción posterior. Este lóbulo es alargado de superior a inferior, está orientado ligeramente a la izquierda y se relaciona con el pilar derecho del diafragma y con el lado derecho de la aorta por medio de un divertículo de la bolsa omental derivado del receso hepatoentérico.
El segmento izquierdo se halla a la izquierda de la fisura del ligamento venoso. Es estrecho y de escasa altura, y presenta un canal ligeramente oblicuo inferiormente y a la izquierda, en relación con el esófago.
2. Cara visceral: La cara visceral del hígado es irregularmente plana y está orientada inferior, posteriormente y a la izquierda. Se halla recorrida por tres surcos: dos anteroposteriores y uno transversal.
Los surcos anteroposteriores o longitudinales se dividen en derecho e izquierdo. Su dirección es ligeramente oblicua de anterior a posterior y de derecha a izquierda. Presentan además una inclinación muy pronunciada de inferior a .superior y de anterior a posterior, al igual que la cara visceral del hígado.
a) FISURA DEL LIGAMENTO REDONDO.
b) FOSA DE LA VESÍCULA BILIAR. Este surco es en realidad un canal poco profundo y más ancho anterior que posteriormente. Se denomina fosa de la vesícula billar porque corresponde a la vesícula biliar. La fosa de la vesícula biliar se inicia en el borde inferior del hígado, donde produce una escotadura que comprende toda la anchura del fondo de la vesícula biliar, y termina posteriormente al extremo derecho de la porta hepática, frente al proceso caudado del lóbulo caudado.
c) PORTA HEPÁTICO. La porta hepática (surco transverso o hilio del hígado) se extiende entre la fisura del ligamento redondo y la fosa de la vesícula biliar, anterior y muy cerca del borde posterior del hígado.
d) LÓBULO IZQUIERDO. El lóbulo izquierdo del hígado está situado lateralmente a la fisura del ligamento redondo. Su superficie es cóncava y se apoya y modela sobre la cara anterior convexa del estómago, que determina la impresión gástrica
e) LÓBULO DERECHO. El lóbulo derecho del hígado es menos extenso en la cara visceral que en la cara diafragmática del hígado. Su superficie está excavada por depresiones anchas y superficiales, causadas por los órganos sobre los cuales el lóbulo derecho se apoya y se modela
f) LÓBULO CUADRADO. Este lóbulo está limitado por la fisura del ligamento redondo a la izquierda, la fosa de la vesícula biliar a la derecha, el borde inferior del hígado anteriormente y el porta hepático posteriormente. Es alargado en sentido anteroposterior, y se estrecha ligeramente de anterior a posterior.
Bordes.
El borde inferior es muy agudo. Limita el hígado anteriormente, a derecha e izquierda, y se extiende posteriormente hasta los extremos de la cara diafragmática, donde tiene continuidad con el borde posterior. Presenta dos escotaduras situadas en los extremos anteriores de la fisura del ligamento redondo y de la fosa de la vesícula biliar.
Hemos estudiado sus relaciones con la pared toracoabdominal al considerar los límites anteriores de la cara diafragmática del hígado.
El borde posterior se puede dividir en dos: un borde posteroinferior y un borde posterosuperior.
El borde postero inferior pasa, de derecha a izquierda, posterior a la impresión renal e inferior a la impresión suprarrenal y al surco de la vena cava; después cruza el extremo inferior del lóbulo caudado y de la fisura del ligamento venoso, y se redondea a la altura de la impresión esofágica para luego volverse agudo hasta el extremo izquierdo del hígado.
El borde postero superiores romo en toda su extensión. Sigue de derecha a izquierda la línea de reflexión de la hoja superior del ligamento coronario y pasa, al igual que ésta, superior al surco de la vena cava y a la fisura del ligamento venoso.
Medios de fijación del hígado. Peritoneo hepático y ligamentos hepáticos.
El hígado se mantiene sólidamente fijo en su posición:
a) por medio de un tejido conjuntivo muy denso que une estrechamente al diafragma el segmento derecho de la porción posterior de la cara diafragma tica, y
b) por medio de la vena cava inferior, pues ésta se halla muy adherida por su propia pared al surco hepático con el que se pone en contacto, así como por las venas hepáticas que salen del hígado y desembocan en la vena cava inferior.
1. Ligamento coronario. El ligamento coronario se extiende desde la porción posterior de la cara diafragmática del hígado hasta el diafragma. Es muy corto, ya que las dos hojas que lo componen están únicamente
representadas por los ángulos de reflexión del peritoneo visceral sobre el peritoneo parietal.
La hoja superior del ligamento coronario sigue, de derecha a izquierda, el borde posterosuperior del hígado. Esta hoja está dividida en dos segmentos por el ligamento falca forme. cada uno de los cuales tiene continuidad con la hoja correspondiente de este ligamento
La hoja inferior del ligamento coronario también se halla dividida en dos segmentos, derecho e izquierdo, por el omento menor, a la altura del extremo posterior del ligamento venoso. Cada uno de los segmentos tiene continuidad con la hoja correspondiente del omento menor
2. Ligamentos triangulares: Las dos hojas que componen el ligamento coronario se aproximan gradualmente entre sí en los dos extremos de éste. Al mismo tiempo, se alargan progresivamente de medial a lateral. Forman así, en cada extremo del ligamento coronario, un repliegue triangular de vértice medial y base lateral. De los tres bordes del ligamento, uno está fijo al hígado, otro al diafragma, y el tercero es libre y se orienta anterior y lateralmente.
El ligamento triangular derecho es más pequeño que el izquierdo.
3. Ligamento falciforme
Este ligamento, que es alargado de anterior a posterior, une la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior Es delgado y translúcido porque las dos hojas peritoneales que lo forman están adosadas entre sí. Entre ellas solamente se aprecian pequeñas y escasas acumulaciones de grasa, venas porta accesorias denominadas venas frénicas y venas del ligamento falciforme,
4. Pliegue duodenal inferior pliegue duodenomesocólico.
Aproximadamente en la mitad de los casos (Ancel y Sencert), el omento menor se prolonga hacia la derecha del pedículo hepático y une la vesícula biliar con el duodeno y con el colon transverso; por esta razón se denomina a esta prolongación pliegue duodeno mesocólico. Puede también extenderse inferior y lateralmente y alcanzar el omento mayor, constituyendo entonces un pliegue cístico duodenocoío omental
Este ligamento se forma cuando el omento menor desborda hacia la derecha el pedículo hepático
Constitución del hígado.
Lobulillos hepáticos.
El hígado está Compuesto por un gran número de pequeños segmentos denominados lobulillos hepáticos. Los lobulillos hepáticos están separados entre sí por fisuras interlobulillares, que están interrumpidas por zonas de unión existentes entre los lobulillos vecinos.
Las fisuras interlobulillares están ocupadas por tejido conjuntivo y por vasos interlobulillares. Estas fisuras se vuelven más amplias en los puntos de unión de tres o cuatro lobulillos; se denominan entonces espacios peri sinusoidal.
Cápsula fibrosa peri vascular.Ya hemos indicado anteriormente la disposición de la envoltura peritoneal del hígado, pero éste posee además una membrana propia que lo envuelve; dicha membrana es de naturaleza conjuntiva e independiente del revestimiento peritoneal.
A la altura de la porta hepática, esta membrana propia rodea los vasos sanguíneos y los conductos hepáticos, y penetra con ellos en el tejido hepático formando un sistema de vainas ramificadas, cada una de las cuales contiene, en medio de un tejido conjuntivo laxo, ramificaciones de la vena porta, de la arteria hepática propia y de los conductos biliares. Esta parte refleja e íntrahepática de la membrana de envoltura se designa con el nombre de cápsula fibrosa perivascular.La cápsula fibrosa perivascular envuelve los vasos y los conductos biliares hasta los espacios porta.
a) Vena porta hepática: La vena porta hepática se divide a la altura la porta hepática en dos ramas, una derecha y otra izquierda. Ambas se separan formando un ángulo muy obtuso abierto superiormente y alcanzan el extremo co-rrespondiente de la porta hepático, donde penetran en el parénquima hepático.
La rama derecha, más voluminosa y corta que la izquierda, origina dos colaterales destinadas a los lóbulos cuadrado y caudado, y se ramifica en el lóbulo derecho. Recibe generalmente las venas císticas. La rama izquierda, antes de penetrar en el lóbulo izquierdo, suministra también algunas colaterales a los lóbulos cuadrado y caudado; además, en esta rama se fijan el ligamento redondo del hígado y el ligamento venoso.
Las ramas de la vena porta se ramifican en el hígado de un modo irregular, dando sin ningún orden ramas gruesas o delgadas. Todas estas ramas discurren juntas, con una rama de la arteria hepática propia y un conducto biliar, en una vaina de la cápsula fibrosa perivascular, hasta los espacios períportales.
b) ARTERIA HEPÁTICA PROPIA: Por lo general, la arteria hepática propia se divide, inferiormente la porta hepática y muy inferiormente a la bifurcación de la vena porta hepática, en dos ramas terminales, una derecha y otra izquierda.
La rama izquierda suele dividirse a su vez, antes de llegar a la porta hepática, en tres ramas secundarias destinadas a los lóbulos cuadrado, caudado e izquierdo.
La rama derecha, más voluminosa que la izquierda, puede no dividirse hasta que penetra en el parénquima hepático, o bien ¡o hace, después de haber originado la arteria cística, en dos o tres ramas: una superior, otra inferior y, a veces, una tercera de situación posterior,
La arteria hepática propia se ramifica en el hígado de la misma manera que la vena porta hepática. Cada una de sus ramas discurre en una vaina de la cápsula fibrosa perivascular junto con una rama de la vena porta hepática y un conducto biliar.
c) ARTERIAS HEPÁTICAS ACCESORIAS. La disposición arterial que hemos descrito es la más frecuente, pero no la única. El hígado puede recibir, además de la artería hepática propia, una arteria hepática izquierda y una arteria hepática derecha. La arteria hepática izquierda, destinada al lóbulo izquierdo del hígado, nace de la arteria gástrica izquierda y discurre en la porción densa del omento menor. La arteria hepática derecha es rama de la arteria mesentérica superior y está destinada al lóbulo derecho; a menudo suple a la arteria hepática propia.
d) VENAS HEPÁTICAS:
La sangre conducida al lobulillo hepático por la arteria hepática propia y por la vena porta hepática sale de éste por la vena central (vena íntralobulillar).
Las venas centrales drenan, externamente a los lobulillos, en las venas sublobulillares. Éstas se unen y forman vasos progresivamente más voluminosos que reciben también venas de grueso calibre y venas sublobulíllares vecinas.
Las venas hepáticas se dividen en mayores y menores. Todas desembocan en la vena cava inferior a la altura del surco que esta vena excava en la porción posterior de la cara diafragmática del hígado.
Las venas hepáticas mayores son tres: derecha, intermedia e izquierda. A veces sólo hay dos: derecha e izquierda. Su calibre terminal es aproximadamente de 15 mm.
Las venas hepáticas menores son aproximadamente veinte y tienen como territorio el tejido hepático cercano a la vena cava inferior; terminan en ella inferiormente a las venas hepáticas mayores. Su diámetro en su terminación va de 0,5 a 5 mm.
e) VASOS LINFÁTICOS. En el hígado se distinguen vasos linfáticos superficiales y profundos.
Los vasos linfáticos superficiales proceden de los espacios ínterlobulillares superficiales y discurren en la superficie del órgano, profundos al peritoneo.
Los vasos linfáticos anteriores de la cara diafragmática rodean el borde inferior del hígado y se dirigen a los nódulos linfáticos hepáticos.
Los vasos linfáticos posteriores de la cara diafragmática son aferentes de los nódulos linfáticos aórticos laterales. Otros penetran en el tórax con la vena cava inferior y terminan en los nódulos linfáticos cercanos a este vaso.
Los vasos linfáticos profundos tienen su origen en el espesor del parénquima. hepático. Algunos siguen las ramificaciones de la vena porta hepática, de los conductos biliares y de la arteria hepática propia en las vainas de la cápsula fibrosa peri vascular, y drenan en los nódulos linfáticos
hepáticos. Otros acompañan a las venas hepáticas; sus troncos colectores alcanzan la vena cava inferior y penetran con ella en el tórax, para terminar en los nódulos linfáticos situados alrededor de este vaso, superiormente al diafragma (Sappey).
f) NERVIOS. El hígado recibe sus nervios del plexo celíaco, del nervio vago izquierdo y también del nervio frénico derecho por medio del plexo frénico.
Esquema general de la distribución venosa intrahepática y de la
La segmentación hepática portal se basa en la distribución del pedículo hepático en el interior del órgano, envuelto por su cápsula fibrosa perivascular. La distribución de la vena porta hepática es, obviamente, el elemento rector.
Las ramas derecha e izquierda de la vena porta hepática irrigan territorios que se denominan porción hepática derecha
Vías Biliar
es
Vías biliares intrahepáticas
Tiene su origen en los canalículos biliares, estos drenan en los conductillos biliares intralobulillares situados en las fisuras perilobulillares
A partir de los espacios porta discurren con una rama de la arteria hepática propia y una rama de la vena porta hepática
A medida que los conductos biliares se aproximan al porta hepático, se unen unas con otras y se reúnen en el fondo del porta hepático
Vías biliares extra hepaticas
Los conductos hepáticos se unen y forman el conducto hepático común
De este se ramifica el conducto cístico que desemboca en una vesícula biliar, el conducto hepático común y otro inferior que es el conducto colédoco
Las ramas de origen del conducto hepático común y el colédoco constituyen la vía biliar principal
Anatomía descriptiva
A) Ramas de origen del conducto hepático común.- emergen de la porta hepática o bien se forman en la propia porta hepática por la unión de dos o tres conductos biliares. En el primer caso el conducto hepático derecho surge de la porta hepática anterior y el conducto hepático izquierdo anterior a la rama izquierda de la vena porta
En un principio discurren uno hacia el otro en el fondo de la porta hepático, después se unen en un conducto hepático común. Los dos conductos reciben algunos conductillos biliares procedentes del porta hepático
B) Conducto hepático común.- Se forma por la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, su longitud es de 3 a 4 cm, su calibre y su diámetro mide 5 mm
C) Conducto colédoco:
Trayecto.- presenta continuación con el conducto hepático común y se extiende hasta la papila duodenal mayor, se encuentra en su origen en el borde libre del omento mayor, desciende al duodeno y después a la cabeza del páncreas para atravesar la pared del duodeno. Se pueden distinguir cuatro segmentos uno supra duodenal, uno retro duodenal. Un retro pancreático y un interparietal
Dimensiones.- es de 5 cm, su diámetro es de 5 a 6 mm, el punto más estrecho es el de su desembocadura y mide de 2 a 3 mm de diámetro
Dirección.- Describe una curva cóncava, la primera parte de esta curva corresponde a los segmentos supra y retro duodenal. En conjunto el conducto hepático común y el colédoco describen una curva cóncava a la derecha y anteriormente, además la inclinación inferior y a la izquierda parece ser más frecuente
D) Vesícula Biliar.- es un reservorio membranoso aplicado a la cara visceral del hígado, es alargada y mide de 8 a 10 cm de longitud y de 3 a 4 cm de anchura
El fondo se corresponde con la escotadura de la vesícula biliar
El cuerpo es aplanado de superior a inferior, sus dos caras una superior y otra inferior; presentan continuidad entre sí por medio de dos bordes
El cuello mide 2 cm de longitud y se extiende a la izquierda del cuerpo de la vesícula biliar con el que forma un ángulo abierto, el vértice está marcado por un surco en la vesícula biliar
E) Conducto Cístico.- comunica la vesícula biliar con el conducto hepático común, su longitud es de 3cm, su calibre mide 2.5mm, hasta su extremo terminal que tiene un diámetro de 3 a 4 mm, se dirige en sentido inferior a la izquierda y posteriormente describiendo una curva. Se adosa al lado derecho del conducto hepático común
1.- configuración interna de las vías biliares extra hepáticas
La superficie interna de la vesícula biliar.- está marcada por pliegues mucosos presenta también pequeños pliegues mucosos permanentes, existe una válvula muy prominente en relación con los surcos formados por el cuello con el cuerpo de la vesícula biliar y el conducto cístico
La superficie interna del conducto cístico.- presenta depresiones y pliegues mucosos, estos no desaparecen por distención, en ocasiones forman una cresta espiral denominada pliegue espiral; pero su superficie a igual que la del conducto cístico está sembrada de pequeñas vacuolas de 0.5 mm denominadas criptas glandulares
2.- estructura de las vías biliares extra hepáticas
La capa fibro muscular.- en el conducto colédoco presenta una capa muscular plexiforme, en la pared de la vesícula biliar presenta fibras musculares lisas entrecruzadas en todos los sentidos
Relaciones de las vías biliares Extra hepáticas. Pedículo Hepático
1.-Via biliar principal:
Conductos hepáticos y conducto colédoco.- distinguiremos cuatro segmentos uno portal, uno intraomental, uno retroduodenopancreático y un segmento intraparietoduodenal; los dos primeros forman el pedículo hepático que es el conjunto de órganos que se dirigen al hígado, estos órganos son la vena porta hepática, la arteria hepática propia, el conducto hepático común, los conductos hepáticos derecho e izquierdo
A) Segmento portal.- los conductos hepáticos ocupan el plano anterior del pedículo, esta disposición es exacta por lo general se entremezclan con las ramas terminales de la arteria
El conducto hepático derecho suele discurrir a la rama derecha de la vena hepática cuando esta única, pero cuando se divide la arteria en varias ramas presentan múltiples variaciones individuales
El conducto hepático izquierdo discurre a las diferentes ramificaciones de la rama izquierda de la arteria hepática
B) Segmento Intraomental.- Comprende la mitad superior de esta vía, es decir el conducto hepático común y el colédoco
La vena porta hepática forma el plano posterior del pedículo hepático
La arteria hepática propia asciende a la izquierda del conducto hepático común y colédoco
El conducto hepático común y conducto colédoco presentan relaciones estrechas con las ramas terminales y colaterales de la arteria hepática propia, esta arteria se divide en sus ramas terminales, la rama derecha asciende y cruza la cara posterior del conducto hepático común, su rama izquierda asciende al conducto hepático común
La arteria cística nace de la arteria hepática propia y en raras ocasiones del conducto hepático común
La arteria gástrica derecha que es una rama de la arteria hepática común desciende a lo largo de su arteria y desemboca en la vena hepática
C) Segmento retroduodenopancreático.- Solo está representada por el conducto colédoco, en este segmento el conducto es todavía oblicuo hasta llegar al páncreas, en este lugar se incurva inferiormente y hacia la derecha. Cuando llega al duodeno, el conducto colédoco es anterior a la vena porta hepática se sitúa a la derecha y limita junto a la vena el triángulo o espacio interportocoledociano.
El conducto colédoco entra entonces en relación con dos ramas de la arteria hepática común sigue su dirección inferior y la arteria gastroduodenal se aproxima mutuamente hasta el borde superior del páncreas
La arteria pancreatoduodenal superior posterior rama de la arteria gástrica se dirige a la derecha desde su origen y cruza la cara anterior del conducto colédoco en sentido superior al páncreas.
La vena pancreatoduodenal superior posterior discurre en la vena porta hepática
Los nódulos linfáticos se escalonan en el trayecto del conducto colédoco
D) Segmento intraparietoduodenal.-
Penetra en el duodeno hacia la parte media de la porción descendente de este órgano, atraviesa la pared duodenal a lo largo de 1 cm. La papila duodenal mayor y los orificios de los conductos colédoco y pancreático se proyectan a unos 5 cm superiores y a la derecha del ombligo
2.- Vía biliar accesoria: conducto cístico y vesícula biliar
A) conducto cístico.- esta adosado y unido al lado derecho el conducto hepático común. Se ha descrito un triángulo biliar limitado por el conducto hepático común a la izquierda, el conducto cístico a la derecha y el segmento derecha de la porta hepática superiormente cuando los órganos en este lugar están estables se reduce este a una fisura, la arteria cística cruza la fisura de inferior a superior y de izquierda a derecha.
B) Vesícula biliar
El fondo se corresponde con la escotadura de la vesícula biliar del borde inferior del hígado
El cuerpo está en relación: superior con la fosa dela vesícula biliar e inferiormente colon transverso y con la porción supramesocólica y
duodenopancreas, la cara superior está unido al hígado, la cara inferior está cubierta por peritoneo
El cuello está comprendido entre las dos hojas del omento menor, ocupa la parte superior del borde libre de dicho omento; es frecuente que se halle comprendidos en la separación de las hojas del ligamento hepatocólico, se halla sobre la porción superior del duodeno
C) Vasos y nervios de las vías biliares
A) Arterias.- las arterias de la vesícula biliar y del conducto cístico son proporcionadas por la arteria cística
B) Venas.- las venas de la vesícula biliar se dividen en:
Las venas inferiores o superficiales satélites de las arterias desembocan en la rama derecha de la vena porta hepática
Las venas superiores o profundas proceden de la vesícula biliar y se dirigen al hígado
C) vasos linfáticos.- se dirigen a los nódulos linfáticos escalonados a lo largo de las vías biliares extrahepáticas
D) Nervios.- proceden del nervio vago izquierdo y del plexo celiaco
PÁNCREAS
El páncreas es una glándula de secreción externa e interna, que está unida al duodeno por sus conductos excretores.
■ SITUACIÓN Y MEDIOS DE FIJACIÓN. Está situado transversalmente y en sentido anterior a los grandes vasos prevertebrales y al riñón izquierdo, desde la porción descendente del duodeno hasta el bazo.
■ DIRECCIÓN. Su dirección es ligeramente oblicua de inferior a superior y de derecha a izquierda, después una segunda curva de concavidad anterior que se adapta a la convexidad de la cara posterior del estómago.
■ FORMA, COLOR Y CONSISTENCIA. El páncreas es un órgano alargado de derecha a izquierda, aplanado de anterior a posterior, de color blanco rosado en estado fresco y de una consistencia bastante firme.
Su forma es muy irregular. Se distinguen en él un extremo derecho, voluminoso y ensanchado, denominado cabeza, seguido por una parte más estrecha y alargada, el cuerpo, □ que se halla unido a la cabeza por un segmento angosto denominado cuello-, termina a la izquierda por medio de un extremo delgado, la cola.
■ DIMENSIONES Y PESO. El páncreas mide aproximadamente 15 cm de longitud. Presenta su altura máxima en la cabeza, que alcanza de 6 a 7 cm; lo mismo se aplica a su espesor máximo, que mide de 2 a 3 cm.
El páncreas pesa de 70 a 80 g.
■ CONFIGURACIÓN Y RELACIONES
1. Cabeza del páncreas. Ocupa una parte del espacio comprendido entre las cuatro porciones del duodeno. Es aplanada de anterior a posterior e irregularmente cuadrilátera, así como alargada de superior a inferior. Mide de 6 a 7 cm de altura, 4 cm de anchura y de 2 a 3 cm de espesor.
De su ángulo inferior izquierdo nace una prolongación en forma de gancho que se dirige transversalmente de derecha a izquierda.
El ángulo superior derecho de la cabeza del páncreas con frecuencia sobresale anteriormente a la porción superior del duodeno o a la flexura duodenal superior
Se describen en la cabeza del páncreas una cara anterior, una cara posterior y una circunferencia.
a) CARA ANTERIOR. La cara anterior es plana o ligeramente convexa. La línea de inserción del mesocolon transverso la cruza transversalmente y la divide en dos partes, una supramesocólica y otra inframesocólica
La porción supramesocólica, que está cubierta por el hígado, presenta un revestimiento peritoneal formado por el omento mayor, soldado a la hoja anterior del meso duodeno que tapizaba originariamente esta parte del páncreas.
La porción inframesocólica se oculta posterior al mesocolon y al colon transverso
b) CARA POSTERIOR. La cara posterior de la cabeza del páncreas es casi plana. Está cruzada:
a) por el segmento retro pancreático del conducto colédoco
b) por los arcos arteriales que forman las arterias pancreatoduodenales superiores al anastomosarse con las ramas de la arteria pancreatoduodenal inferior
c) por los arcos venosos correspondientes.
Posterior a la cabeza del páncreas, al conducto colédoco, a los vasos pancreatoduodenales y a los nódulos linfáticos dispuestos a lo largo del conducto colédoco
c) CIRCUNFERENCIA. Corresponde a la concavidad del asa duodenal y está excavada por un canal, este canal no se observa en todo el contorno de la cabeza del páncreas. Se inicia en la parte medía de la porción superior del duodeno, lateral a la artería gastroduodenal, y corresponde a esta altura al cuello de la glándula.
La cabeza del páncreas se adhiere a la pared intestinal a lo largo de toda la extensión del canal. La adherencia es mayor en la porción descendente del duodeno.
2. Cuello del páncreas. El cuello del páncreas es estrecho y delgado. Mide de 2 a 3 cm de altura, 2 cm de anchura y 1 cm de espesor.
La escotadura superior o escotadura duodenal constituye la parte inicial del canal, que la circunferencia de la cabeza del páncreas opone al duodeno.
El tubérculo omental es distinto de otra eminencia de la glándula, que se halla a veces a la izquierda de la precedente, sobre el cuerpo del páncreas. La escotadura superior está cruzada en su extremo izquierdo por la arteria gastroduodenal, que se insinúa entre el duodeno y el páncreas.
La escotadura pancreática inferior está ocupada por la vena mesentérica superior, que se sumerge más profundamente que la arteria en el borde inferior del páncreas, en el momento que pasa por la cara posterior de la glándula.
3. Cuerpo del páncreas. El cuerpo del páncreas es alargado de derecha a izquierda y de superior a inferior. Su longitud es de 8 a 10 cm; su altura generalmente no sobrepasa los 4 cm y su espesor no supera los 2 cm por término medio.
Se describen en él tres caras (anterior, posterior e inferior) y tres bordes.
a) CARA ANTERIOR. Presenta una ligera curvatura transversal de concavidad anterior. La hoja posterior o parietal de la bolsa omental la cubre en toda su extensión; anterior a esta cavidad se encuentra el estómago.
b) CARA POSTERIOR. La cara posterior se relaciona a la derecha, en la línea media, con el origen de la arteria mesentérica superior, con la vena esplénica que cruza anterior a esta arteria, con la parte terminal de la vena gástrica izquierda que desemboca en la vena porta hepática cerca de su origen, y con la vena renal izquierda que atraviesa el ángulo agudo, abierto inferiormente, formado por la aorta y la parte inicial de la arteria mesentérica superior.
Posterior al cuerpo del páncreas y a los vasos esplénicos, se extiende una fascia de coalescencia resultante de la soldadura del mesogastrio dorsal con el peritoneo parietal. Por medio de esta fascia, el páncreas se relaciona, de derecha a izquierda y lateralmente a la aorta, con el pilar izquierdo del diafragma y el pedículo renal, con la parte inferior de la glándula suprarrenal, y con el riñón izquierdo.
c) CARA INFERIOR. La cara inferior es irregular a causa de las distintas impresiones que dejan en el tejido glandular los órganos subyacentes. Impresiones puede hallarse ausente cuando el órgano que las moldea en el tejido pancreático no está en contacto inmediato con la glándula. En ese caso, la cara inferior se reduce a un borde romo a lo largo de una extensión más o menos considerable.
d) BORDES. Las caras del cuerpo del páncreas están separadas unas de otras por tres bordes: superior, anterior e inferior.
El borde superior está en relación en su extremo derecho con el tronco celíaco y con el plexo celíaco, que se prolonga posterior a la glándula
En ocasiones, hacia la parte media del borde superior del cuerpo del páncreas se observa un saliente de la glándula que puede ser muy pronunciado. Por su situación, este tubérculo se podría denominar tubérculo pancreático izquierdo.
Los bordes anterior e inferior limitan anterior e inferiormente la cara inferior del páncreas. El mesocolon transverso se inserta en el borde anterior, que también es recorrido por la arteria pancreática inferior.
4. Cola del páncreas. La cola del páncreas está separada del cuerpo por la escotadura que los vasos esplénicos excavan en el borde superior de la glándula. Su forma es variable: puede ser ancha o afilada, larga o corta, gruesa o generalmente delgada.
Cuando la cola del páncreas es larga, su extremo puede entrar en contacto con la parte superior de la base del bazo y con el extremo inferior del hilio; en ese caso, el ligamento pancreatoesplénico está constituido solamente por la línea de reflexión del peritoneo pancreático sobre el peritoneo esplénico.
Los vasos esplénicos pasan anteriores a la cola del páncreas, y después por el ligamento pancreatoesplénico hasta alcanzar el hilio del bazo.
En la cola del páncreas se describen tres caras, que son continuación de las caras del cuerpo, y un extremo libre.
La cara anterior y su revestimiento peritoneal forman parte de la pared posterior de la bolsa omental. La cara posterior está en relación con el riñón. □ La cara inferior se apoya sobre el colon transverso.
■ CONDUCTOS EXCRETORES DEL PÁNCHEAS.
El páncreas tiene dos conductos excretores: uno principal, que es el conducto pancreático, y otro accesorio, denominado conducto pancreático accesorio.
1. Conducto pancreático. Este conducto recorre la glándula de un extremo a otro. Comienza a la altura de la cola y discurre en el espesor del cuerpo, siguiendo aproximadamente su eje mayor y describiendo en su trayecto pequeñas sinuosidades.
El conducto aumenta de calibre desde su origen hasta la cabeza del páncreas, donde alcanza de 3 a 4 mm de diámetro, pero se estrecha considerablemente en su desembocadura en el duodeno. Su pared es delgada.
2. Conducto pancreático accesorio. El conducto pancreático accesorio atraviesa la parte superior de la cabeza del páncreas y se extiende desde el codo formado por el conducto pancreático en el cuello del páncreas hasta el vértice de la papila duodenal menor de la porción descendente del duodeno, siguiendo un trayecto curvo y cóncavo inferiormente.
3. Conductos secundarios. Se observan dos sistemas, uno anterior y otro posterior (Calas).
4. Estructura de los conductos excretores. En las paredes de los conductos pancreático y pancreático accesorio existen fibras musculares Esas diseminadas en el tejido fibroelástico. Estas fibras aumentan de número y de volumen
alrededor del extremo terminal del conducto pancreático, donde constituyen un esfínter comparable al del conducto colédoco.
■ VASOS Y NERVIOS DEL PÁNCREAS
a) ARTERIAS. Las arterias del páncreas son:
a) las arterias panereatoduodenales superiores anterior y posterior, ramas de la arteria gastroduodenal, y la arteria pancreatoduodenal inferior, rama de la arteria mesentérica superior; la arteria pancreatoduodenal inferior
b) VENAS. Las venas siguen en general el trayecto de las ramas arteriales. Toda la sangre venosa del páncreas va a desembocar en la vena porta hepática a través de las venas esplénica, mesentérica superior y pancreatoduodenal superior posterior
c) VASOS LINFÁTICOS. LOS vasos linfáticos del páncreas desembocan: en los nódulos linfáticos esplénicos; en los nódulos linfáticos retro pilóricos. Subpilóricos, pancreatoduodenales superiores e inferiores; en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores, y finalmente en los nódulos linfáticos yuxtaaórticos, y a veces también en los nódulos linfáticos del mesocolon transverso.
d) NERVIOS. Los nervios proceden del plexo celíaco por medio de los plexos secundarios que acompañan a las arterias del páncreas.
