Lesiones de partes blandas en traumatologia

Casi todas las fracturas afectan enalgún grado a las partes blandas.Además, dicha afectación juega unpapel fundamental en el pronóstico ytratamiento de las fracturas cerradas.Oestern y Tscherne1 han destacado laimportancia de considerar las partesblandas en el tratamiento de las frac-turas cerradas:

Las lesiones de partes blandasque acompañan a las fracturas ce-rradas pueden ser problemáticas ysuelen detectarse con dificultad.Una simple contusión de la piel so-bre una fractura cerrada puedeprovocar más problemas de pro-nóstico y tratamiento que la lesióncutánea de una fractura abierta.

Fisiopatologíade las lesiones de partesblandas

Los trabajos sobre lesiones de par-tes blandas asociadas a fracturas ce-rradas y sobre la consolidación de es-tas últimas han mencionado losacontecimientos celulares que se pro-

ducen en tales circunstancias. La he-morragia y el daño tisular produci-dos por un traumatismo ponen enmarcha una respuesta microvasculary celular que puede dividirse en tresfases: inflamatoria, proliferativa y re-paradora.2,3

La fase inflamatoria comienzacomo un proceso microvascular. Laenergía absorbida en el momento deltraumatismo produce una destruc-ción tisular y una alteración inmedia-ta de la microcirculación del tejido le-sionado. La exposición traumáticadel colágeno subendotelial desenca-dena una serie de acontecimientos: laactivación y agregación de plaquetasy leucocitos y la activación de la cas-cada de la coagulación, del sistemaquinina y del complemento. La vaso-constricción, la agregación plaqueta-ria y la activación de la cascada de lacoagulación y del complemento secombinan para frenar la hemorragia.La permeabilidad endotelial del sis-tema capilar aumenta simultánea-mente en respuesta a determinadassustancias (calicreína, prostaglandi-na, histamina de los mastocitos), in-crementando el edema tisular y la hi-

poxia tisular.2,3 Por lo tanto, el trau-matismo inicial produce una zonacentral de daño tisular «caracteriza-da por un fallo de la perfusión micro-vascular combinado con una micro-hemorragia intensa»,3 que lleva a lahipoxia y acidosis tisular.

Además de la rotura del sistemamicrovascular, la liberación de múlti-ples citocinas precipita una reaccióninflamatoria localizada. La serotoni-na, la adrenalina, el tromboxano A2,los factores de crecimiento derivadosde las plaquetas y el factor transfor-mador del crecimiento β ejercen unefecto quimiotáctico y mitogénico so-bre los macrófagos, neutrófilos, linfo-citos y fibroblastos.2 En la fase aguda,los neutrófilos y macrófagos son lasprimeras células en acudir al tejidolesionado. Los neutrófilos actúancomo defensa primaria contra la in-fección bacteriana. Los macrófagosdesempeñan un papel central en eldesbridamiento y cicatrización de laherida. También fagocitan el tejidonecrótico y los microrganismos, y es-timulan la respuesta inflamatoriamediante la liberación de citocinas(p. ej., el factor de crecimiento deri-vado de las plaquetas, el factor de

Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD

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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturascerradas: valoración y tratamiento


El Dr. Tull es Fellow, Department of OrthopaedicSurgery, Washington University School of Medi-cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. ElDr. Borrelli es Assistant Professor, Department ofOrthopaedic Surgery, Washington UniversitySchool of Medicine, Barnes-Jewish Hospital.

Ninguno de los autores de este artículo ni los de-partamentos asociados con ellos han recibido ayu-das ni poseen acciones en empresas u organismosrelacionados directa o indirectamente con el temade este artículo.

Copyright 2003 by the American Academy of Or-thopaedic Surgeons

Resumen

Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas alas fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis-mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau-san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidosblandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una in-fección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión departes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio.Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesiónde partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compre-sión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamien-to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438

necrosis tumoral α, el factor de creci-miento fibroblástico básico y el factortransformador del crecimiento β).2

La agregación continuada de pla-quetas y leucocitos en la zona de le-sión inicial perpetúa el proceso infla-matorio mediante la liberación de máscitoquinas.2,3 Esta inflamación se pro-paga después desde la zona de la le-sión inicial hasta las zonas circundan-tes menos lesionadas o no dañadas,aumentando por lo tanto la cantidadde tejido hipóxico y acidótico. La per-meabilidad capilar y el edema tisularalcanzan su máximo entre las 24 y las72 horas posteriores a la lesión. Si nose tratan, el proceso inflamatorio pue-de aumentar el grado y la intensidadde la lesión de las partes blandas.3

Teóricamente, el control del procesoinflamatorio, especialmente durantelas 24-72 primeras horas, ayuda a re-ducir la lesión de las partes blandas.3,4

Cuando la respuesta inflamatoriacede, comienza la fase proliferativa,en la que los fibroblastos y las célulasendoteliales llegan a la zona lesiona-da.2 Los fibroblastos proliferan y fa-brican las proteínas de colágeno de lamatriz extracelular. Al formarse unanueva matriz, el crecimiento de lascélulas endoteliales provoca un in-cremento del flujo vascular. En estemomento, el tejido lesionado tienemayor concentración de agua y de le-chos capilares que un tejido normal.

Durante la fase reparadora, lasproteínas de colágeno forman enla-ces cruzados, disminuye el contenidode agua y la vascularización del teji-do, y se produce la cicatrización y fi-brosis. Puede aparecer una inflama-ción crónica en caso de lesión linfáti-ca y venosa, que en las lesiones cerra-das empeoraría la cicatrización.2

Clasificación y valoraciónde las lesiones cerradasde partes blandas

La clasificación de las lesiones departes blandas puede ayudar a en-tender su verdadera extensión y susimplicaciones. La clasificación deTscherne toma como ejemplo las frac-turas de tibia y sus lesiones asociadasde partes blandas1 (fig. 1). Las lesio-nes de grado C0 ocurren en las fractu-ras de poca energía (p. ej., fracturasespiroideas de tibia de los esquiado-res), y en ellas no hay signos clínicosevidentes de lesión. Las lesiones gra-do CI ocurren en las fracturas deenergía moderada (p. ej., fracturas-luxaciones de tobillo), y la energía li-berada produce una contusión entreleve y moderada de las partes blan-das. También se pueden producir le-siones de partes blandas por la pre-sión que el fragmento de fractura

ejerce sobre ellas. Las lesiones gradoCII se originan por mecanismos dealta energía (p. ej., fracturas de tibiacerradas segmentarias de accidentesde tráfico). En estas circunstancias,las partes blandas absorben muchaenergía en el momento del impacto,produciéndose una contusión pro-funda. Se incluyen en esta categoríalos síndromes compartimentales in-minentes. Las lesiones de grado CIIIse asocian a graves daños cutáneos ymusculares, como síndromes com-partimentales avanzados, lesionesvasculares, lesiones por aplastamien-to y «degloving» (p. ej., en fracturasconminutas de tibia con lesión deMorel-Lavallee).

La clasificación de Tscherne hasido recientemente ampliada.4 En di-cha ampliación, se utiliza una escalade cinco puntos que cuantifica deforma independiente la gravedad dela piel, la del músculo-tendón y laslesiones neurovasculares. Dicha cla-sificación es más precisa que la deTscherne para describir las lesionesabiertas de alta energía, pero la ma-yoría de los autores todavía utilizanla clasificación original. Aunque cla-sificar las lesiones de partes blandaspuede ser útil, en realidad la grave-dad de estas lesiones aumenta enuna escala continua, por lo que sueleresultar difícil clasificar una determi-nada lesión de forma fiable.

Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento

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Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partesblandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada,con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento odestrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas-sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).TelgerTC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).

Grado C0 Grado CI Grado CII Grado CIII

La inflamación es un importanteindicador del grado de lesión de laspartes blandas. La desaparición depliegues cutáneos o de relieves anató-micos conocidos demuestra que la in-flamación es de grado moderado ograve, mientras que la ausencia o re-traso del relleno capilar indica una in-flamación grave. El denominado«signo de la arruga» también puedeutilizarse para valorar la inflamaciónde las extremidades inferiores. Si ob-servamos la parte anterior de un tobi-llo mientras se realiza un movimientode flexión dorsal, la ausencia de plie-gue cutáneo sugiere inflamación gra-ve. La palidez intraoperatoria de lapiel o la pérdida de relleno capilar alaproximar los bordes de la herida in-dican que el edema es grave.

Las ampollas de fractura se utili-zan para valorar la extensión de la le-sión de las partes blandas. Se creeque representan una afectación de laviabilidad de la piel y de las partesblandas subyacentes, y muchas vecesobligan a retrasar la cirugía. Sin em-bargo, existen pocos estudios que ha-yan valorado adecuadamente la im-portancia de dichas ampollas. Gior-dano y cols.5,6 compararon tres méto-dos de tratamiento de las mismas enpacientes con fracturas de tobillo: as-piración, apertura de la ampolla conaplicación de sulfadiacina argénticay mantenimiento intacto de las mis-

mas. No encontraron diferencias en-tre los métodos, aunque recomenda-ron dejar las ampollas intactas y sólorecortarlas cuando se rompieran es-pontáneamente.

Dichos autores también clasifica-ron las ampollas en dos grupos —lasde contenido claro y de las de conte-nido sanguinolento—, notando dife-rencias entre ellas clínicamente signi-ficativas (fig. 2). Histológicamente,las dos representan una rotura de launión dermoepidérmica. Sin embar-go, la dermis de las ampollas sangui-nolentas, a diferencia de las de conte-nido claro, no mantienen una epider-mis viable. Giordano y cols.5 conclu-yeron que «las ampollas sanguino-lentas representaban una lesión lige-ramente más profunda que las am-pollas de contenido claro» y que lasampollas de contenido sanguíneo su-ponían un mayor riesgo de mala ci-catrización en caso de incisión qui-rúrgica. En otro estudio, los citadosautores no modificaron el lugar delas incisiones por la existencia de am-pollas, constatando una buena cica-trización en todas las incisiones reali-zadas en zonas de ampollas de conte-nido claro. Sin embargo, 2 de los 19pacientes a los que se realizó incisio-nes en zonas de ampollas de conteni-do sanguíneo tuvieron complicacio-nes de la herida.6 No obstante, con-cluyeron que las ampollas «no po-

nían en peligro la viabilidad dérmi-ca»6 y afirmaron que la presencia oausencia de ampollas no es relevantecon respecto a la decisión de operar.

La presencia de ampollas de con-tenido líquido claro con mínima in-flamación de partes blandas no pare-ce ser causa de retraso o modificaciónde la indicación quirúrgica. Sin em-bargo, en pacientes con ampollas decontenido sanguinolento y extremi-dades muy inflamadas, el objetivo te-rapéutico será reducir al mínimo lascomplicaciones de las partes blandasy potenciar la recuperación de lasmismas. Deben evitarse incisionesquirúrgicas sobre ampollas de conte-nido sanguinolento, y las intervencio-nes que precisen de una amplia disec-ción de partes blandas deben retra-sarse. Hay que valorar de forma cui-dadosa y constante las extremidadeslesionadas y sus compartimentos, ydebe medirse la presión intersticialcuando se estime necesario.

Diagnóstico y tratamientoinicial

Las extremidades lesionadas de-ben inmovilizarse en el lugar del ac-cidente, para prevenir una mayor le-sión de partes blandas y proporcio-nar alivio al paciente. Tras la valora-ción inicial y el tratamiento de las le-



Figura 2. A, Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo.Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas yampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y larecuperación de las partes blandas.

siones vitales, es necesario explorarla extremidad lesionada para evaluarla vascularización, la situación neu-rológica y el estado de las partesblandas. Si se sospecha daño vascu-lar, el cálculo del índice brazo-tobillopuede aportar información. Tambiénes importante tener en cuenta el me-canismo lesional, la intensidad deltraumatismo, el grado de inflama-ción y la presencia de abrasiones,contusiones o ampollas. Hay quepalpar los compartimentos y valorarla posible existencia de un síndromecompartimental. Tras una evaluaciónclínica completa se llevará a cabo elestudio radiográfico.

Para el tratamiento no quirúrgicode una fractura, en primer lugar hayque realizar una reducción cerrada einmovilización con férula. Las féru-las, sobre todo las bien almohadilla-das, pueden controlar la inflamación,al inmovilizar la extremidad en posi-ción anatómica con una suave com-presión.7 Para la reducción cerradade la lesión, la férula tiene que estarbien almohadillada y conformada, yes preciso inmovilizar las articulacio-nes que se encuentran por encima ypor debajo del foco de fractura. Elmédico debe colocar la extremidaden posición funcional, para optimi-zar la viabilidad de las partes blan-das al tiempo que se estabiliza lafractura. Debe evitarse que la férulacomprima excesivamente, porqueempeoraría la lesión de partes blan-das y causaría complicaciones. Unaférula de yeso bien colocada no poneen peligro la extremidad.8 Sin embar-go, teniendo en cuenta que cualquierférula puede comprimir la extremi-dad lesionada, sobre todo si aumentala inflamación tras su colocación, nosuelen utilizarse yesos cerrados en elperíodo postraumático inmediato.

El análisis volumétrico ha demos-trado que la compresión neumáticadel pie mediante impulsos intermi-tentes disminuye la inflamación delpie y del tobillo en el postoperatorio.9

Thordarson y cols.10 han publicadoque un dispositivo de compresión in-termitente del pie es más eficaz queel hielo y la elevación para la reduc-ción de la inflamación preoperatoriadel tobillo. El dispositivo actúa sobrelas venas concomitantes de la arteria

plantar externa «impulsando la san-gre con la suficiente fuerza comopara superar la resistencia de unmanguito de tensión colocado en lapantorrilla a más de 100 mmHg».11

Este bombeo venoso va seguido deun aumento de flujo sanguíneo en laextremidad de hasta el 93% en los su-jetos normales y del 84% en casos deenfermedad vascular periférica.12 Elcambio brusco de presión hace que elendotelio produzca un factor relajan-te (óxido de nitrógeno), que ocasionauna hiperemia local transitoria delmiembro. El aumento del flujo san-guíneo en la extremidad aumenta elnúmero de lechos capilares abiertos,e incrementa la presión osmóticaejercida sobre los tejidos intersticia-les. De esa forma, una bomba inter-mitente puede ayudar a reducir la in-flamación y, en teoría, a proteger laextremidad de un síndrome compar-timental.9,13

La crioterapia es fundamentalpara el control del edema postrau-mático y postoperatorio. La aplica-ción de frío en una extremidad pro-duce vasoconstricción, que disminu-ye el flujo sanguíneo y reduce el ede-ma y la hemorragia tisular local. Lacrioterapia parece inhibir la respues-ta inflamatoria local y tener un ciertoefecto analgésico.14-16 Algunos estu-dios, que han valorado el efecto de lacrioterapia sobre la inflamación, laanalgesia y la hemorragia postope-ratoria, han mostrado resultadoscontradictorios. Webb y cols.17 hanpublicado que un vendaje frío ycompresivo reduce el dolor post-operatorio y la hemorragia en pa-cientes operados de prótesis total derodilla. Sin embargo, en un estudiosimilar, Healy y cols.18 no encontra-ron ventajas con el uso del vendajefrío compresivo. A pesar de estos re-sultados contradictorios, la criotera-pia todavía se sigue utilizando paratratar el edema postraumático.

Existen discusiones sobre la formaexacta en que debe utilizarse la crio-terapia, sobre todo por el riesgo delesión térmica si se utiliza de formaprolongada. En pacientes con crio-globulinemia, alergia al frío o fenó-meno de Raynaud no debe utilizar-se.14 En estudios realizados en ani-males, se ha demostrado que los me-

jores resultados se logran medianteel uso local y moderado de la criote-rapia durante 30 min a 20-30 ºC, co-menzando una hora después de lalesión.14,15 Las bolsas de hielo aplica-das a férulas y yesos enfrían la ex-tremidad, mientras que el vendajede Robert Jones evita su enfriamien-to.19,20

La elevación de la extremidadtambién es un método muy aceptadode control del edema en pacientestraumatizados u operados. La accióngravitatoria ayuda al drenaje venosoy linfático, disminuyendo el edemalocal. Las formas conocidas de eleva-ción de la extremidad son: levanta-miento de la parte distal de la cama,colocación de la extremidad sobre al-mohadas, las férulas de Braun y latracción esquelética. En la extremi-dad superior, no es fácil conseguiruna adecuada elevación. Bain ycols.21 describieron una férula de sus-pensión dinámica de codo que «esanáloga a la férula de Thomas utili-zada en las fracturas de la diáfisis fe-moral» para controlar el edema post-operatorio de codo. Con una férulade yeso se mantiene el codo en exten-sión, mientras la extremidad se sus-pende de un marco colocado sobre lacabeza. Este método reduce la infla-mación local al tiempo que mantieneal codo en extensión. La férula deManske utiliza un trozo grande demalla, a modo de calcetín, que cubrela extremidad superior y la sujeta aun pie de gotero, para mantener elbrazo por encima del nivel del cora-zón. La elevación se debe utilizar concuidado. En caso de sospecha deafectación arterial de una extremi-dad, la excesiva elevación puede difi-cultar más aún su perfusión. Algu-nos estudios realizados sobre lamano han demostrado que la presiónde perfusión disminuye al aumentarla elevación.22,23

En caso de fractura periarticularde alta energía, en politraumatiza-dos o cuando exista un traumatismoimportante de partes blandas, la co-locación de un fijador externo tem-poral puede estabilizar la fractura,restablecer su longitud y alineación,permitir el acceso a las partes blan-das y facilitar la movilización del pa-ciente mientras dichas partes blan-



das se recuperan.24 Suelen usarse fi-jadores externos monolaterales, porsu simplicidad y relativo bajo precio.Los clavos del fijador deben colocar-se fuera de la zona de lesión de laspartes blandas y lejos de posibles fu-turas incisiones, buscando una alinea-ción somera de la fractura y un resta-blecimiento de la longitud del miem-bro. Aunque este tipo de fijadoresgeneralmente se utilizan como trata-miento temporal de fracturas periar-ticulares de alta energía, también sepueden usar en fracturas diafisariasy en pacientes politraumatizados.Por el contrario, los yesos o férulasno permiten vigilar el estado de laspartes blandas, y a veces no propor-cionan suficiente estabilidad a lafractura. Aunque la tracción esquelé-tica puede proporcionar una adecua-da estabilización de la fractura, difi-culta mucho la movilización del pa-ciente.

Anglen y Aleto24 han publicadoun trabajo sobre 57 pacientes confracturas de alta energía de rodilla yel tobillo, sin grave lesión de partesblandas ni fracturas abiertas. Com-pararon dichos pacientes, que fuerontratados con fijador externo tempo-ral, con otros que presentaban menosfracturas y de menor gravedad. Laspuntuaciones clínicas, las tasas de in-fección y las de pseudoartrosis y con-solidación viciosa fueron similaresen ambos grupos. Dichos datos dan aentender que el fijador externo tem-poral disminuye la incidencia decomplicaciones.

Momento adecuadopara la intervenciónquirúrgica definitiva

Cuando una fractura precisa ciru-gía, las consideraciones fundamenta-les para determinar el momento ade-cuado de la intervención son el gra-do de inflamación y la afectación departes blandas. Hay tres opciones bá-sicas de tratamiento de la fractura: lafijación definitiva inmediata, la esta-bilización quirúrgica diferida tras in-movilización no quirúrgica y la fija-ción definitiva tras estabilizaciónquirúrgica temporal.

La fijación definitiva de la fracturapuede hacerse de forma inmediata(en urgencias). Si la inflamación seasocia a lesiones de partes blandasde grados C0 o CI, la estabilizacióndefinitiva de la fractura puede reali-zarse dentro de las primeras 24 horasde la lesión.1 Mediante una interven-ción quirúrgica inmediata evitamosque los tejidos se inflamen demasia-do. Las abrasiones y las contusionesno contraindican la cirugía inmedia-ta. Según Oestern y Tscherne,1 «enpresencia de abrasiones o contusio-nes circunscritas, el mejor momentopara operar siempre será inmediata-mente tras la lesión». Esto es ciertosobre todo en las fracturas diafisariastratadas con clavo intramedular y enlas fracturas de baja energía (tobillo).

Las lesiones de partes blandastipo CII y CIII suelen requerir una fi-jación definitiva diferida, hasta quese recuperen dichas partes blandas.La reducción abierta y fijación inter-na inmediata de las lesiones de altaenergía CII y CIII acostumbran a te-ner altas tasas de complicaciones departes blandas. Las fracturas gravesde la tibia proximal por traumatis-mos intensos normalmente presen-tan importantes lesiones de las par-tes blandas de la zona. En los prime-ros 7 días, si se realizan intervencio-nes, es habitual que se produzca ne-crosis tisular, infección profunda dela herida y fallos de la osteosíntesis.25

En pacientes operados de forma in-mediata por fracturas de platillos ti-biales de alta energía (reducción

abierta y osteosíntesis), las tasas decomplicaciones de la herida y de os-teomielitis fueron del 42 y 33% res-pectivamente.26 De forma similar, enfracturas de tibia distal, las complica-ciones fueron más frecuentes para lasoperadas de forma inmediata, funda-mentalmente por la escasa coberturade partes blandas de la zona. Dillin ySlabaugh27 publicaron un estudio de11 pacientes tratados mediante re-ducción abierta y osteosíntesis inme-diata de fracturas graves del pilón ti-bial. La tasa de pérdida cutánea fuedel 36% (4/11) y la de infección pro-funda fue del 55% (6/11). McFerrany cols.28, en 52 fracturas similares, en-contraron una tasa de complicacio-nes de la herida del 25% (13 de 52fracturas) y una tasa de infección del17% (9 de 52 fracturas). Otros autoreshan publicado tasas de complicacio-nes semejantes en dichas fracturas29-31

(tabla 1).Las altas tasas de complicaciones

observadas han conducido al desa-rrollo de métodos para lograr la má-xima recuperación de las partes blan-das, utilizando la fijación externatemporal de las fracturas del pilón ti-bial hasta la recuperación de sus par-tes blandas, y así disminuir la fre-cuencia de complicaciones de la heri-da.33,34 En una serie de fracturas de pi-lón tibial tipo CIII, tratadas inicial-mente mediante fijador externo tem-poral y osteosíntesis a cielo abiertodel peroné, la osteosíntesis abiertadefinitiva y la retirada del fijador serealizaron a los 24 días como media



Tabla 1Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial

Número de Tiempo medio Tasa depacientes/ hasta la cirugía complicaciones

Autor fracturas (días) (%)

McFerran y cols.28 51/52 4,7 54Teeny y Wiss31 58/60 5,6 50Pugh y cols.30 60/60 4,3 33Leone y cols.29 14/15 2,7 18Helfet y cols.32 20/20 7,3 0Sirkin y cols.34 29/29 12,7 17*Patterson y Cole33 21/22 24 0

* Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consoli-daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.

después de la lesión.33 No hubo infec-ciones ni complicaciones de partesblandas, y 21 de las 22 fracturas con-solidaron a los 4,2 meses como me-dia. Los autores de este estudio pen-saron que el retraso en la cirugía defi-nitiva no afectó a la reducción eficazde la fractura, ni al resultado final.

Sirkin y cols.34 publicaron una se-rie de 29 pacientes con fracturas depilón tibial de alta energía tratadasmediante reducción abierta y osteo-síntesis inmediata del peroné más fi-jador externo temporal, seguidas deosteosíntesis abierta definitiva a los12,7 días como media. No encontra-ron complicaciones de la herida, aun-que 5 pacientes sufrieron una necro-sis cutánea de poca profundidad, quese solucionó con curas de la herida yantibioterapia oral. Un paciente su-frió una osteomielitis tardía, que seresolvió tras la retirada del materialde osteosíntesis y la consolidación dela fractura. La mayoría de las compli-caciones de partes blandas publica-das ocurrieron cuando la reducciónabierta y la osteosíntesis se realizaronen la primera semana tras la lesión,de forma que la mayoría de las auto-res creen que la infección y los pro-blemas de la herida pueden evitarsecon un tratamiento en dos tiempos.

Técnicas quirúrgicaspara reducir las lesionesde partes blandas

Durante la cirugía definitiva delas fracturas, es fundamental utilizaruna técnica atraumática para reduciral mínimo las lesiones de partes blan-das. Levin35 aconseja utilizar separa-dores de garfio en vez de separado-res automáticos, realizar una hemos-tasia cuidadosa durante la cirugía ycolocar drenajes. Aunque los drena-jes están cada vez más en desuso,pueden evitar hematomas subcutá-neos, impidiendo una mayor lesiónde partes blandas. Además, hay quemanejar la piel cuidadosamente yutilizar colgajos cutáneos cuando seaposible.35 Cuando en la extremidadinferior se requieran dos incisiones,la zona situada entre ambas debe serde por lo menos 7-10 cm. Es necesa-

rio colocar durante el mínimo tiempoposible el manguito de isquemia,puesto que su utilización en los trau-matismos de miembros inferiores au-menta el riesgo de infección de la he-rida, probablemente por incrementarla hipoxia y la acidosis tisular.36

Si al final de la intervención se ob-serva una intensa inflamación, habráque usar métodos alternativos de cie-rre la herida. La ausencia de plieguescutáneos y la desaparición de refe-rencias anatómicas palpables soncontraindicaciones relativas al cierreprimario. El relleno capilar insufi-ciente y la palidez de los colgajos sonotras contraindicaciones importantespara el cierre primario. Cuando no sepueda cerrar la herida de forma pri-maria, se podrá utilizar una cintavascular unida a los bordes de la he-rida con grapas, para disminuir el ta-maño del defecto de partes blandas yevitar la retracción de los bordes dela herida. El cierre provisional puedecompletarse con el cierre diferido,con un injerto de piel, con un colgajode cobertura o mediante un sistemade vacío en la herida. A veces, puederealizarse el cierre primario median-te incisiones de descarga a cada ladode la incisión principal, que dismi-nuirán la tensión de los bordes. Conel objeto de cerrar dos incisiones trasreducción abierta y osteosíntesis defracturas de pilón tibial, Leone ycols.29 han utilizado un injerto cutá-neo para cubrir la incisión lateral, ydisminuir así la tensión en la zona decierre anteromedial.

Para que las heridas de pacientescon lesiones de partes blandas CIII ocon fracturas abiertas cicatricen ade-cuadamente, conviene realizar undesbridamiento de los tejidos necró-ticos. Dicho desbridamiento se pue-de realizar en la fase aguda, resecan-do el tejido necrótico, o en un segun-do tiempo cuando el tejido necróticose delimite. Cuando la cantidad detejido necrótico y el grado de hipoxiasuperen la capacidad fagocítica delos macrófagos, el tejido lesionadotenderá a infectarse. Por lo tanto, eldesbridamiento ayuda al proceso fa-gocitario de los macrófagos.4

Las avulsiones cerradas o las le-siones por «degloving» pueden darproblemas muy difíciles de resolver.

Los métodos de tratamiento de un te-jido avulsionado son dos: el desbri-damiento tardío de las zonas necróti-cas bien delimitadas y la resección detodo el colgajo más cobertura con in-jerto cutáneo. Ziv y cols.,37 en la faseaguda, utilizaron un injerto cutáneodel colgajo avulsionado para tratarlas lesiones por aplastamiento aso-ciadas a fracturas. El injerto, ademásde proporcionar piel, determinó laviabilidad del colgajo. Se utilizó uninjerto cutáneo en malla para cubrirotros defectos cutáneos.

Además del manejo cuidadoso delas partes blandas y del tratamientode la herida, las nuevas técnicas defijación interna reducen el traumatis-mo sobre dichas partes blandas. Lasplacas percutáneas permiten que sereduzca la fractura indirectamente, ypueden colocarse en la zona submus-cular o subcutánea mediante peque-ñas incisiones. La ventaja fundamen-tal de dichas placas es la preserva-ción del microambiente de la fractu-ra, aunque Collinge y Sanders38 hanafirmado que «en teoría, las peque-ñas incisiones cutáneas también pue-den disminuir el riesgo de complica-ciones de la herida, si los tejidos semanejan con cuidado». Aunque elmencionado método de placas per-cutáneas es técnicamente difícil, susresultados iniciales son prometedo-res. Collinge y cols.39 publicaron unaserie de 17 pacientes con fracturas detibia tratados mediante placas percu-táneas. Cinco de ellos tuvieron lesio-nes cerradas, que consolidaron ana-tómicamente sin complicaciones departes blandas. Helfet y cols.32 no en-contraron complicaciones importan-tes de la herida en una serie de 20 pa-cientes con fracturas cerradas de ti-bia distal tratadas con placas percu-táneas.

La reducción indirecta de la frac-tura mediante un fijador externo, undistractor femoral o una placa pre-contorneada también pueden mini-mizar el traumatismo quirúrgico delas partes blandas.40 Al requerir unamenor manipulación de los fragmen-tos, el abordaje quirúrgico se harámediante incisiones directas sobre lafractura. Esta técnica implica una fi-jación interna parcial de los fragmen-tos articulares, combinada con una



placa percutánea o un fijador exter-no. Además, permite visualizar la su-perficie articular a través de una ven-tana en la fractura, eliminando la ne-cesidad de artrotomía y evitando unamayor disección de las partes blan-das. Como la estabilización de unafractura con grandes implantes re-quiere una disección quirúrgica másamplia, que puede poner en peligrolas partes blandas circundantes, hoyen día se suelen utilizar más los im-plantes pequeños y los de bajo perfil.Por ejemplo, para las fracturas del pi-lón tibial, se usan placas de tercio detubo y «en trébol», en lugar de placasde grandes fragmentos. De ese modola disección quirúrgica es inferior yse provoca menor tensión en las par-tes blandas circundantes.41

La fijación externa como trata-miento definitivo de las fracturas delmiembro inferior, aislada o asociadaa una fijación interna parcial, reduceal mínimo el traumatismo de partesblandas. Su utilización ha disminui-do las tasas de complicaciones departes blandas en fracturas proxima-les y distales de tibia.42,45 Gaudinez ycols.45 no encontraron infecciones

profundas en 14 pacientes con fractu-ras de pilón tibial de alta energía tra-tadas con fijador externo híbrido.

Watson y cols.42 utilizaron un pe-queño fijador circular en 64 pacientescon fracturas de pilón tibial y lesio-nes de partes blandas de tipos CII yCIII de Tscherne. Publicaron un 81%de resultados buenos y excelentes,una tasa de complicaciones del 4%, yuna tasa de pseudoartrosis y consoli-dación viciosa del 8%. De forma si-milar, Marsh y cols.44 trataron 21fracturas complejas de platillo tibialmediante fijación interna limitadacombinada con un fijador externomonolateral. Todas las fracturas con-solidaron, y no hubo infecciones pro-fundas del foco de fractura. Sin em-bargo, fueron frecuentes las infeccio-nes de los clavos del fijador, ademásde presentarse dos casos de artritisséptica.

Resumen

El reconocimiento y manejo de laslesiones de partes blandas es uno delos aspectos más importantes del tra-

tamiento de las fracturas cerradas.En las fracturas periarticulares dealta energía, es recomendable retra-sar la fijación definitiva (reducciónabierta y osteosíntesis), hasta que laspartes blandas se hayan recuperadodel traumatismo inicial. Operar en lafase inicial es apropiado en las lesio-nes de partes blandas de tipo C0 yCI, siempre que el cirujano considereque el grado de lesión de dichas par-tes blandas no influirá negativamen-te en la cicatrización de la herida. Endichos estadios (lesiones de bajaenergía), el grado de inflamación re-flejará la intensidad de la lesión departes blandas mejor que las ampo-llas de fractura. Sin embargo, en laslesiones CII y CIII, es mejor retrasarla cirugía y utilizar un fijador externotemporal. De esa forma, las partesblandas se recuperarán y se evitaránproblemas en la cicatrización de laherida, sin afectar al tratamiento de-finitivo de la fractura. Las nuevastécnicas de osteosíntesis, que teórica-mente traumatizan menos las partesblandas, pueden ayudarnos a dismi-nuir la tasa de complicaciones post-operatorias de los tejidos blandos.



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Education

Lesiones de partes blandas en traumatologia