MIOMATOSIS UTERINA

CONCEPTO

Tumores benignos que se originan en células musculares y que contienen además tejido fibroso y son sensibles a estrogenos a quienes deben su desarrollo.

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INTRODUCCIÓN

Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino.

Tumor estrógeno-dependiente que se originan del músculo liso uterino

Presentan diferentes tamaños; únicos o más frecuente múltiples.

 

INTRODUCCIÓN Incidencia:

- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva- En autopsias en el 50% de los úteros.

Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% dg se realiza entre los 35- 54 á)

Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la pubertad.

Más comunes en la raza negra que en la blanca.

Más frecuentes en nulíparas o infértiles

> frec en obesas (conversión periférica androstenediona estrona)

ETIOLOGÍA

No se conoce Teorías:A) Origen de una sola célula neoplásica

dentro del músculo liso del miometrioB) Factores géneticos quizás predisponen a

los leiomiomas.C) Además efecto sinergico de elevación de

la hormona de crecimiento GH o el láctogeno placentario humano HPL más estradiol.

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ETIOLOGÍA

D) Nidos de células embrionarias persistentes E) La célula de origen procede del músculo liso de

vasos sanguíneos

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ETIOPATOGENIA DEL MIOMA

ETIOPATOLOGENIA DEL MIOMA

Factores Involucrados:

Esteroides Ováricos- Estrógenos- Progesterona

Factores de Crecimiento

ESTEROIDES OVÁRICOS::

Estrógenos:- Interviene activamente en el tamaño de los miomas- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio

Progesterona- Interviene en el tamaño de los miomas- Rol mitógeno casi el 50% de los miomas presentan un actividad mitótica en la fase luteínica del ciclo

FACTORES DE CRECIMIENTO Factor de crecimiento epidérmico (EGF):

- Actividad mitógena sobre endometrio.- Producción de EGF parece ser uno de los mecanismos a través del cual la progesterona estimula la actividad mitótica en los leiomiomas.

Factor de crecimiento insulínico efecto mitógeno

Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas)

FISIOPATOLOGÍA

1. Los miomas son sensibles a estrógenos:

a) Crecen durante los años de la procreación

b) Remiten después de la menopausia

c) Crecen durante el embarazo

d) Se reducen con analogos de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas)

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FISIOPATOLOGÍA

2. Los miomas tienen:a) Mayor cantidad de receptores

de estrógenos b) Fijan 20% más de estradiol

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FISIOPATOLOGÍA

3. No se ha comprobado que crezcan con los anticonceptivos orales

4. Probablemente disminuye la 17 beta hidroxideshidrogenasa

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

HISTOLOGÍA DEL LEIOMIOMA:

Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células de músculo liso (cél musc lisas inmaduras)

Disposición: haces arremolinados Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos.

Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos, epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas)

MACROSCOPÍA: Masas de forma redondeadas, consistencia dura

Únicos o más habitualmente múltiples

Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula)

Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico.

Tamaño muy variable (hasta de 60 kg.)

Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio. - 1-2% en el cuello (miomas cervicales) - Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios)

CLASIFICACIÓN:

Miomas subserosos (10 a 15%): por debajo de la serosa del útero, crecimiento hacia la cavidad abdominal.

Miomas intramurales (60 a 70%) : en el espesor del miometrio

CLASIFICACIÓN:

Miomas submucosos (15 a 25%): Lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y protruyen hacia la cavidad endometrial.

Mioma subserosos

Mioma del cuello uterino o pólipo

Mioma Submucosos

Mioma intramurales

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir procesos de degeneración:

Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico; presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

 

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Degeneración mixomatosa 15%   Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios

avanzados de degeneración hialina.

Degeneración quística: 4% Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de líquido

Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas)

Cambios degenerativos

CAMBIOS DEGENERATIVOS   Necrosis:

- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa - suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.

Una forma típica de necrosis es la degeneración roja:

- ocurre cuando crece rápidamente - infarto muscular agudo que causa dolor severo e irritación peritoneal localizada.- Frecuente durante el 2° trimestre del embarazo.

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración maligna o sarcomatosa:

Excepcional.

Incidencia de 0.1 a 0.5%.

Debe sospecharse :

- Crecimiento post menopausia.

- Crecimiento muy rápido.

CAMBIOS SECUNDARIOS

1. Hialinización 2. Licuefacción3. Calcificación4. Hemorragia5. Grasa6. Inflamación

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Formas Asintomáticas 50-80% de los casos

  - Como hallazgos al examen físico o imagenología

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Formas sintomáticas:

Dolor: por torsión, dilatación cervical (mioma parido), degeneración, etc.

  Alteracion de flujos rojos

Síntomas compresivos Alteración de la reproducción

Aumento volumen abdominal

FORMAS SINTOMÁTICAS: Alteración de flujos rojos:

- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por:

Aumento de la superficie uterina (> a 200 cm).

Disminución de la contractilidad uterina.

Erosiones endometriales en miomas.

Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales

Impedimento mecánico para vasoconstricción

FORMAS SINTOMÁTICAS:

Síntomas compresivos:

Polaquiuria, Urgencia miccional.

Micción dificultosa.

Constipación o disquexia

Hidroureteronefrosis.

Poliglobulia?

Alteraciones a la reproducción:• Causa de infertilidad ?

- Distorsión de la cavidad.

- Alteraciones endometriales.

- Oclusión tubaria.

- No está clara la relación causa-efecto.

- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las mujeres no tratadas.

Formas sintomáticas:

LEIOMIOMA Y EMBARAZO

Asociación: 0,1- 4% Evolución: - 20% de volumen

- 80% no se modifican Los que crecen, reducen su volumen durante el

puerperio

LEIOMIOMA Y EMBARAZO EFECTO DEL MIOMA SOBRE EMBARAZO:

1° Mitad del Embarazo.- Aborto Tardío

2° Mitad del Embarazo.- S.P.P. (asociado a miomas > 3cm)

- Distocia de Presentación

- Tumor previo.

Parto y Puerperio.

- Inercia uterina y hemorragia

- > Frec infecciones puerperales.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica.

Examen físico.

Imágenes.

IMÁGENES

Ultrasonido: de elección

- se observan como defectos ecodensos; provocan una sombra distal. identifica miomas, número, tamaño, localización; excluye o confirma embarazo conjunto y descubre otras masas pelvicas

IMÁGENES

Resonancia nuclear magnética

muy costosa, es más exacta para predecir las características histológicas de un tumor.

Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es necesaria en el manejo rutinario de los miomas.

DIAGNÓSTICO

Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la posibilidad de extirpar pequeños miomas.

Histerosalpingografía e Histeroscopía

EXÁMENES

1. Por exploración bimanual del útero: Contorno uterino distorcionado por una o varias masas exteriores firmas y lisas

2. Rx: detecta masas y calcificaciones

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EXAMENES

4. HISTEROSALPINGOGRAFÍA

5. UROGRAFÍA INTRAVENOSA

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EXÁMENES ESPECIALES

HISTEROSCOPIA:en los m. Submucosos

LAPAROSCOPIA: en los m.subserosos

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LABORATORIO

Biometría hemática Examen general de orina Valoración de eritropoyetina renal: por

compresión ureteral y presión retrogradade éstas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cualquier masa pelvica (vgr. Tumor ovárico Absceso tuboovarico Endometriosis y/o Adenomiosis Hiperplasia endometrial Pólipos Adherencias a útero de epiplón e intestino Embarazo más útero miomatoso

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COMPLICACIONES EN LA MUJER NO EMBARAZADA

Hemorragia intensa (anemia consecuente)

Obstrucción urinaria; intestinal...Transformación maligna

rara(sarcoma)Lesión o ligadura ureteral

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COMPLICACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA

Infertilidad Predispone al trabajo de parto pretermino Inercia uterina Mala presentación fetal Obstrucción del conducto natal

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Conforme a:

Edad, paridad, estado del embarazo, deseos de embarazos futuros, salud y síntomas de la paciente, tamaño del tumor, localización, estado de la preservación de los miomas y medidas de urgencias.

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TRATAMIENTO

En casos asintomáticos vigilancia ecográfica (c/ 6-12m)

Casos síntomaticos fundamentalmente quirúrgico- Sin embargo, en ciertos casos se puede y

debe adoptar una actitud conservadora

TRATAMIENTO CONDUCTA EXPECTANTE

Leiomiomas pequeños y asintomáticos- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen asintomáticos, debiendo salir de dicha actitud expectante si crece o se hace sintomático.

La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos.

Durante la gestación

TRATAMIENTO MÉDICO Persigue dos objetivos:

a) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor.

No se ha descrito completa regresión del tumor

Importancia tanto en tto sintomático como

adyuvante en la cirugía.

TRATAMIENTO MÉDICO

AINEs. Perimenstruales:

• Producen 30% del volumen de sangrado.

• Efectivos contra dismenorrea (+- 30%)

• Ácido mefenámico: 500mg. c/8 hrs.

TRATAMIENTO MÉDICO Análogos GN RH

Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia. Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y

amenorrea Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño previo de la vascularización tumoral la pérdida por

hemorragia intraoperatoria

goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprorelina, etc.

TRATAMIENTO MÉDICO Análogos GN RH

Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por hipoestrogenismo hacen que los análogos GN RH se utilicen por corto tiempo

Indicaciones:- Como coadyuvantes a la cirugía.- En casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la cirugía- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis)

TRATAMIENTO MÉDICO

Antagonistas de la Progesterona

Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día

Recientes trabajos demuestran del volumen del mioma (1 año tto de tamaño 49%)

No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción de RU 486.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones de Cirugía:

Anemia

Tamaño > a 12 a 14 semanas

Síntomas compresivos

Dolor crónico con dismenorrea grave

Dolor agudo (torción de pedículo)

Infertilidad

Sospecha de malignización

.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Histerectomía:

Preferible en pacientes con paridad cumplida o con recidivas.

Puede ser total o sub total

Vía: - Abdominal

- Vaginal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Miomectomía:

Vía:- Laparotomía- Laparoscopía- Histeroscopía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Miomectomía Abdominal

Recomendada para mujeres que desean futuros embarazos o quieren conservar su útero

Múltiples miomas Útero muy aumentado de tamaño.

Desventaja de miomectomía (no sólo la abdominal), es el riesgo de recurrencia 50% a 5 años, con riesgo de reoperación de 11% a 26%.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Miomectomía Abdominal

Permite embarazos normales a futuro. Riesgo de rotura uterina bajo (0.002%) comparado

con cesarea previa (0.1%).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Miomectomía por laparoscopia

3 o < miomas Centrado en el útero < a 7 cm de diámetro; en un útero no > de 14

semanas Leiomiomas pediculados, subserosos o

intramurales superficiales

NUEVAS TERAPIAS

NUEVAS TERAPIAS

MIOLISIS

Variación de la técnica de miomectomía laparoscópica, en la que el tejido fibroide es coagulado en vez de removido.

Técnica sencilla, pero la destrucción localizada sin reparación, la probabilidad de ruptura uterina y formación de adherencias.

NUEVAS TERAPIASEMBOLIZACIÓN DE ARTERIA UTERINA

Basada en la hipótesis, de que el control del flujo sanguíneo arterial podría controlar los síntomas.

El primer reporte apareció en 1995.

El seguimiento en la mayoría de las series ha sido de 24 meses o menos.

NUEVAS TERAPIASEMBOLIZACIÓN DE ARTERIA UTERINA

Complicaciones mayores como sepsis o muerte son raras, pero si se trata de miomas grandes.

Faltan estudios a largo plazo y resultados de embarazos posteriores.

Experiencia mundial < a 500 pacientes