MAKALE SUNUMU

Dr. Kamranbay GASIMOV

İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji AD

GİRİŞ

• Mesane kanseri ABD’de 4. en sık rastlanan kanser türüdür. Kasa invazivolan mesane tümörlerinin tedavisinde radikal sistektomi (RS) standart seçenek olarak yer almaktadır. Bu yaklaşım tam tümör eksizyonunu sağlasa da MIBC(kas’ainvaziv mesane tümörleri) cerrahi sonrası uzak rekürrens açısından risk altındadırlar. Uluslarası kılavuzlar cT2-T4a LN negatif hastalıkta sisplatin-bazlı neoadjuvankemoterapiyi önermektedirler.

EAU kılavuzu , 2014

GİRİŞ

• Önerilmiş olmasına rağmen bu yaklaşım az kullanılmaktadır. (MIBC hastalarının sadece %15’i neoadjuvan KT almaktadırlar.) Çoğunlukla bu fenomen ileri yaşta hastalığın prezente olması ve eşlik eden kardiyak , renal multiplkomorbiditelerin olmasıyla ilişkilidir. Başka bir bakış açısıyla da hekim ve hasta neoadjuvan KT’nin perioperatif mortaliteve morbiditenin KT nedeniyle artacağını düşünmektedir.

GİRİŞ

• Biz bu çalışmada RS operasyonu geçiren

hastalarda (geniş hasta kohortu)

perioperatif mortalite ve morbidite riski

üzerine neoadjuvan KT’nin etkilerini

araştırmayı hedefledik. Özellikle biz 30. ve

90. günlerde perioperatif komplikasyonlar,

hospitalizasyon süresi, tekrar internasyon

ve mortalite üzerine yoğunlaştık.

MATERYAL VE METOD

(Popülasyon kaynağı)

• Bu çalışma vaka bulmada %98 oranda

tamamlanmış olan SEER(Surveillance

Epidemiology and End Results)-Medicare

sigorta programı bazla veritabanı ile

yapılmıştır. SEER kayıtları ABD

populasyonunun yaklaşık olarak %28’ini

içermektedir. Medicare sigorta 65 yaş üstü

amerikalıların yaklaşık olarak %98’ini

kapsamaktadır.

MATERYAL VE METOD

(Çalışma popülasyonu)

• Ocak 1991 – Aralık 2009

• ≥66 yaş metastatik olmayan ürotelyal MIBC

• Medicare sigorta sistemine muayene olmadan en az 12 ay önce kaydolmayan ve 6 aydan daha uzun sürede kaydolanlar dahil edilmemiştir.

• T4b veya T4(n=477) ve bilinmeyen grade’lihastalar(n=68) çalışmadan çıkarılmıştır.

• Çalışmamızın amacını hedefleyebilmek için Ocak 2000 ile Aralık 2009 arasında RS ile tedavi olan hastalar hedef alınmıştır.

MATERYAL VE METOD

(Ortak değişken)

• Yaş, cinsiyet, tanı yılı, ırk, sosyoekonomik statü, evlilik durumu, popülasyon yoğunluğu, bölge, tümör derecesi ve evre’si kaydedilmiştir.

• Tanı sonrası 6 aydan daha kısa sürede KT almaya başlayanlar ve KT başladıktan sonra 6 aydan daha kısa sürede RS operasyonu geçiren hastalar neoadjuvanKT alan grupta değerlendirilmiştir.

MATERYAL VE METOD

(Sonuçlar)

• 30 ve 90 günlük perioperatif sonuçlar incelenmiştir.

• Postoperatif kan transfüzyonu da komplikasyon arasına dahil edilmiştir.

• Operasyon sonrası ≥12 gün internasyonuzamış hospitalizasyon olarak değerlendirilmiştir. Ek olarak 30 ve 90 günlük araştırmada tekrar internasyon ihtiyacı da ele alınmıştır.

• Perioperatif mortalite de değerlendirilmiş olup ölüm nedeni SEER cause of death kayıtlarına dayanarak kategorize edilmiştir.

SONUÇLAR

(Temel özellikler)

• 3760 hasta

• Ortalama yaş – 75 (70-80)

• RS öncesi neoadjuvan KT: 416(%11) hastaGemsitabin(%66,3-276); sisplatin(%50,7-211); karboplatin(%38,2-159)

• RS ve KT+RS grupları arasında yaş, tanı yılı, evlilik durumu, tümör evresi ve bölge açısından anlamlı farklılıklar saptanmıştır(p≤0,01).

• Hasta grupları arasındaki ortalama standartizasyon farkı %10’dan daha az olmakla birlikte bu veri 2 popülasyon arasındaki benzeliğinyüksek dereceli olduğuna işaret etmektedir.

SONUÇLAR

(Perioperatif sonuçlar)

Komplikasyon 30 gün(%) 90 gün(%)

Toplam yüzde 66 72,5

Solunum

problemleri

39,9 44,1

Genitoüriner

komplikasyonlar

33,3 39,4

Transfüzyon

ihtiyacı

30,4 33,6

SONUÇLAR

(Perioperatif sonuçlar)

2 grup arasında toplam komplikasyon oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,

Tekrarlayan internasyon oranları , transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif mortalite

açısından istatistiksel anlamlı fark yoktur.

SONUÇLAR

(Duyarlılık incelemesi)

• 1440 hasta(%80) – RS

• 360 hasta(%20) – KT+RS

• Tekrarlayan incelemelere rağmen iki grup arasında

- Komplikasyonlar

- Uzamış hospitalizasyon

- Tekrarlayan internasyon p≥0,1

- Mortalite

- Transfüzyon ihtiyacı

TARTIŞMA

Neoadjuvan KT MIBC hastalarında toplam

sağkalımın artması ile ilişkilidir. Nitekim bu

yaklaşım uluslarası kılavuzlarda

önerilmektedir. (buna rağmen uygulama

yüzdesi %15)

TARTIŞMA

Nedenler:

1) Neoadjuvan ilişkili perioperatif negatif sonuç olasılığı (örn. Sisplatin bazlı KT alan hastaların en az 1/3’ü hematolojik ve gastrointestinal yan etkilere maruz kalmaktadırlar)

2) Bazı yazarların hipotezine göre RS gibi majör operasyon öncesi KT verilmesi hastaların genel sağlık durumunu etkileyerek postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır.

Buna rağmen bazı çalışmalar bunun aksini göstermekle beraber yüksek limitasyonlu hasta seçme kriterlerine sahip olmaları sebebiyle tüm popülasyona genellenemezler.

TARTIŞMA

Çalışmamızda sisplatin bazlı KT alan

hastalarda hatta gastrointestinal yan etkiler

için inceleme yapıldığında bile 2 grup

arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Daha

önce Grossman ve ark. 317 hasta ile yaptığı

kohort çalışmasında da benzer sonuç

görülmüştür.

TARTIŞMA

• Johar ve ark. yaptığı çalışmada neoadjuvanKT’nin operasyon sonrası komplikasyon oranlarını arttırmada prediktör faktör olduğu söylenmiştir. Çalışmamızla farkları:

- robotik RS(operasyonun kendi komplikasyon oranlarının daha düşük olması sonucu etkilemiştir)

- Çalışmaya dahil ettikleri hasta verileri genel popülasyona uygulanabilir değildir

- Çalışmaya dahil edilen hastaların patolojik tanıları MIBC ile kısıtlı kalmamıştır.

TARTIŞMA

Klinik bakış açısından bizim bulgularımız

bilinen renal komorbiditeler , suboptimal

performans durumu ve ileri yaş gibi engel

durum olmadığı sürece dikkatli hasta seçimi

yaparak toplam sağkalımı arttırmak

amacıyla neoadjuvan KT’ye

başvurmalıdırlar.(Bahsi geçen engel

durumlar normal RS operasyonu geçirmiş

olsalar bile daha yüksek mortalite ve

morbidite oranlarına sahiptirler.)

TARTIŞMA

• 2/3 hasta 90 günlük takipte en az 1

komplikasyon yaşamaktadır

• ½ hastada tekrar internasyon ihtiyacı

olmaktadır.

• Bu veriler akıllıca tedavi yöntem seçiminin

ne kadar önemli olduğunu

göstermektedirler.

VARILAN SONUÇ

• RS ile tedavi edilecek MIBC hastalarında

neoadjuvan KT uygulaması artmış

postoperatif mortalite ve morbidite ile ilişkili

değildir. Bu konuda daha sağlıklı verilerin

olması için klinik olarak endike olduğu

durumlarda daha yüksek oranda KT

kullanımının gerektiğini görmekteyiz

Kanıta Dayalı Değerlendirme

Çalışma ile ilgili veriler

• Retrospektif

• Kohort

• ABD verilerini içeren çalışma

PICOT

• P

MIBC tanılı hastalar

65 yaş üstü amerikalıların yaklaşık olarak

%98’ini kapsamakta olan Medicare sigorta

veritabanı

PICOT

• I

Neoadjuvan KT sonrası RS

PICOT

• C

RS

PICOT

• O

2 grup arasında toplam komplikasyon

oranları, uzamış hospitalizasyon süresi,

tekrarlayan internasyon oranları ,

transfüzyon ihtiyacı ve perioperatif

mortalite açısından istatistiksel anlamlı

fark yoktur.

PICOT

• T

Ocak 2000-Aralık 2009

Çalışmanın zayıf yönleri

• MIBC tanılı hastalardan sadece %11’inin

neoadjuvan KT almış olması

Uluslarası kılavuzlarda önerilen tedavi

olması nedeniyle bizim çalışmamızda da bu

oranın daha yüksek olması gerekirdi. Bu

bulgular kılavuza uyumun artması için güçlü

efor sarfedilmesi gerektiğini göstermektedir.

Çalışmanın zayıf yönleri

• Neoadjuvan KT alan hastalar daha genç

yaş ve daha sağlıklı hastalardır.

• Buna rağmen elde ettiğimiz veriler genç ve

sağlıklı hastalara genellenemezler.

Çalışmanın zayıf yönleri

• Preoperatif olarak hastaların VKI’leri ,

antikoagülan ve antiplatelet kullanımları

bilinmemektedir.

• Preoperatif renal fonksiyonlar hakkında

elimizde veri yoktur.

Çalışmanın zayıf yönleri

• SEER-Medicare veritabanı neoadjuvan KT

tekrar sayısını veya tam alma durumunu

içermemektedir.

• Daha önceki araştırmalar bu verileri

içermiş olup her hastanın en az 1 döngüyü

tamamladığını göstermektedir.

Çalışmanın zayıf yönleri

• Alınan neoadjuvan KT sonrası RS

yapılamayan hastalarla ilgili elimizde veri

yoktur.

• Daha önceki çalışmalarda alınan

neoadjuvan KT’nin RS’yi engellemediği

görülmüştür.

Teşekkürler…

"İyi bir hekimde dört nitelik vardır. Nezaketle

dinlemek, akıllıca konuşmak, dikkatlice

düşünmek ve tarafsızca karar vermek "

Sokrates