Niskakivut ja päänsärky, Marjo Rinne

Alaotsikko – pvm - tms

Niskakivut ja päänsärky

– aktiiviset omahoitokeinot

Marjo Rinne, TtT, ft, erikoistutkija

UKK-instituutti, Tampere

18.2.2016 Marjo Rinne

2

NISKAN JA HARTIANSEUDUN TERVEYS

• Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan niskakipuja oli viimeksi kuluneen kuukauden aikana ollut miehistä 27 %:lla ja naisista 41 %:lla (Koskinen ym. 2012).

- mm. tietokoneen ja matkapuhelinten päivittäinen käyttö lisännyt vaivoja kaikenikäisille naisille

(Madeleine ym. 2013, ks. UKK-instituutin Terveysliikuntauutiset 2014 http://www.ukkinstituutti.fi/julkaisuhakemisto/788/teknologia_ja_tulevaivat_ruutuaika_kuormittaa_niskaa)

• Päänsärky ja niskakipu ovat työikäisten naisten yleisimmät

terveyskeskuslääkärissä käynnin syy.

lihasjännitystyyppinen niskakipu on yleisin yksittäinen diagnoosi (Mäntyselkä ym. 2001)

http://www.ukkinstituutti.fi/julkaisuhakemisto/788/teknologia_ja_tulevaivat_ruutuaika_kuormittaa_niskaa






3

NISKAKIVUN EROTUSDIAGNOSTIIKKAA - Kivun luonne ratkaisee

– epämääräinen kipu – paikallinen kipu – laajemmalle alueelle säteilevä.

- Kaularangan välilevyjen madaltumat, nikamien välisten pikkunivelten

nivelrikko ja hermojuuriaukkojen ahtaumat yleisiä työikäisillä ja iäkkäillä, mutta monesti harmittomia. - Epämääräisessä niskakivussa kaularangan rtg- tai magneettikuvissa löydökset

ovat samanlaisia oireettomilla ja oireisilla – kuvantamismenetelmien käyttö ei ole perusteltua.

- Niskaan kohdistuneesta tapaturmasta voi syntyä ns. piiskaniskuvamma (whiplash), josta joka kymmenennelle voi aiheuttaa pitkäaikaista niskakipua.

- Harvinaisempia syitä: välilevyn pullistuma kaularangan alueella tai niskan alueen vakavat vammat.


4

MIKSI LIHASPERÄISET NISKAVAIVAT YLEISIÄ?

Niskan ja hartianseudun lihasten toiminta monimuotoista

• lihaksilla isometrinen tehtävä pitää päätä paikallaan (stabiloida) liikkuessa

• lihaksilla dynaaminen tehtävä

pään liikkeet (näkö-, kuulo- ja hajuaistit, suu)

• kylkiluihin kiinnittyvät lihakset nostavat myös olkapäätä ja lapaluuta sekä auttavat sisäänhengityksessä.


5

Niskan ja hartianseudun kuormituksesta aiheutuvien vaivojen mekaaniset tekijät

• kuormitusolosuhteet

– jatkuva/toistuva haitallinen kuormitus – yksipuolinen kuormittuminen – riittämätön lihasvoima päivittäisiin vaatimuksiin

• huono asento/ryhti kipuriskinä

– pää etukumarassa – pitkäkestoinen staattinen jännitys lihaksissa – yläraajojen jatkuva kohoasento – vartalon kiertynyt ja kumara asento toistuneena tai

pitkäkestoisena

Hyvä ryhti – huono ryhti

• Pään ja niskan paino on n. 8 % kehon painosta.

• Pelkkä pään paino on 7 % (n. 4–5 kg).

• Huono ”lysähtänyt” asento ja huono ryhti lisäävät niska-hartiaseudun epäedullista kuormitusta ja kipuja ylä- ja alaniskan alueella sekä hartian seudussa.

• Tyypillisiä ongelmakohtia ovat

pää ja leuka eteenpäin työntyneinä

hartiat eteen kiertyneinä

pyöristynyt rintaranka.

Pyr

i täh

än

Väl

tä t

ätä

6

Niskan rakenteisiin kohdistuva biomekaaninen kuormitus

C Leuka eteen työntyneenä, yläniska taaksepäin ja alaniska eteenpäin taipuneena:

• aiheuttaa kolminkertaisen kuormituksen kaularangan alaosiin

A Pää pystyssä: • tasapainotila erector

spinae ja splenius-lihasten ja painovoiman suhteen

• nikamien välinen puristava kuormitus sopiva

B Pää ja niska eteen taipuneena:

• nikamien välinen puristava voima nikamassa kolme kertaa suurempi kuin pään ollessa pystyssä

• erector spinae ja splenius-lihakset aktiivisia, pitävät päätä pystyssä paino-voimaa vasten ja lisäävät puristusta kudoksiin

Pyri tähän

Vältä tätä Vältä tätä

A

B

C

7

C7-T1

C7-T1

Occ- C1


8

LIHASTEN AIHEUTTAMIEN OIREIDEN TUNNISTAMINEN

niskaperäinen kipu vs. päänsärky? (Travell & Simons 1999, Dommerholt & Huijbregts 2011)

1. NISKARUSETTI

* taivutukset taakse - sivuille ja kiertosuunnat

Takaraivolla tuntuva (pään)särky

Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999


9

1. NISKARUSETTI

• säteilykipu ohimolle (päänsäryn tunne)

• liikerajoitus eteentaivutuksessa ja kiertosuunnissa


2. PÄÄN KIERTÄJÄLIHAS - STERNOCLEIDOMASTOIDEUS

• heijastekivut – päälaki, ohimo, silmänympärys sternaalinen osa (kuva A)

– otsa, korvantaus claviculaarinen osa (kuva B)

• muut oireet: • korvien soiminen,

• pään alueen puutuneisuus


10



11

3. SCALENUS-LIHASRYHMÄ • ärsyttää alla olevia kudoksia • oireet helpottavat käsivarren ollessa ylhäällä

• liikerajoitus kaularangan sivutaivutukseen

• myös kierroissa, jos m. levator scapulae ja

m. splenius capitis ja cervicis kiristävät



12

4. EPÄKÄSLIHAS – TRAPEZIUS

• heijastekivut ohimolle ja korvan taakse

tension-tyyppinen päänsärky

(myös m. temporaliksen kipu samalla alueella ohimolla)

• heijastekivut niskakuoppaan, lapojen seutuun ja olkavarteen

Kuva kirjasta Travell & Simons 1999


13

5. NISKAN OJENTAJALIHAKSET – SPLENIUS CAPITIS JA CERVICIS

•kipupiste niskakuopassa ja hartiakulmassa, •heijastekivut päälaella ja silmäkulmassa



14

6. LAVAN KOHOTTAJALIHAS – LEVATOR SCAPULAE • kipuilu kaulan ja hartian kulmassa • jäykkä niska kipu toispuoleista, ei pysty kääntämään päätä

samaan suuntaan (pään kääntäminen koko vartalon avulla)

Kuva kirjasta Travell & Simons 1999


15

Päänsäryn yleisyys

•Päänsärkyä esiintyy 30–78% väestössä (Fricton ym. 2009, Fuller & Kaye 2007)

• yksi WHO:n Global Burden -terveysongelmista

•Esiintyvyys päänsärkytyypeittäin vuositasolla (Stovner & Andree 2010)

• jännitystyyppinen päänsärky 60 %:lla

• migreeni 15 %:lla

• krooninen päänsärky 4 %:lla


16

Päänsäryn luokittelu

• Primaariset päänsäryt

- migreeni, jännityspäänsärky, jaksoittainen/sarjoittainen

päänsärky

- itsenäisistä syistä johtuvia

• Sekundaariset päänsäryt

- traumaperäiset tai muista sairauksista johtuvat

- kaularankaperäinen (kervikogeeninen); rakenteellinen lähtökohta

• Sentraaliset kallo- ja hermoperäiset tai kasvoissa

ilmenevät päänsäryt

- esimerkiksi kolmoishermosärky


17

Jännityspäänsärky

• yleisin päänsäryn muoto • jännityspäänsäryssä erotellaan 1) episodinen 2) krooninen (< 15 pv/kk)

• sisältää sekä niska-hartiaseudun lihasten jännityksestä että

henkisestä kuormituksesta johtuvat päänsäryt – näitä vaikea erottaa toisistaan päänsäryn taustatekijöinä

• yleisin oire vähitellen iltaa kohti paheneva särky

– ohimoilla, päälaella tai takaraivolla – useimmiten molemmilla puolilla päätä, mutta voi olla toispuoleinenkin – päälaella voi esiintyä vihlaisevia, repiviä kipuja


18

Tension type headache l. jännityspäänsärky • Puristava tai kiristävä kipu • Pantamainen tunne pään

ympärillä • Palpoitaessa arkuus niskan

ja hartioiden lihaksissa • Molemminpuolinen kipu • Ei pahene ruumiillisessa

rasituksessa tai liikunnassa • Ei oksentamista tai

pahoinvointia; valo- tai ääniarkuutta voi olla

Cervicogenic headache l. Kaularankaperäinen

päänsärky • Toispuolinen päänsärky • Jatkuva aaltoileva kipu • Niskan liikerajoitukset,

samanpuoleisen niskan, hartian tai käden kipu

• Pahenee – pään/niskan liikkeiden

yhteydessä – pidettäessä pitkään päätä

samassa asennossa – yläniskan nikamiin kohdistuvan

ulkoisen kuormituksen yhteydessä.

Edellä mainittujen päänsärkytyyppien aiheuttamat kiputuntemukset kliinisesti

löydettävissä myös lihasten triggerpisteiden heijastekipujen mukaisesti.


19

Tension type headache • Eniten tieteellistä näyttöä lihasten

myofasciaalisen kivun osuudesta päänsärkyyn sekä kohtauksellisissa että kroonisissa päänsäryissä

(Fernándes-de-las Penas 2006)

• lihakset

– Suboccipitalis-lihakset (niskarusetti)

– Trapezius/yläosa – Temporalis – Sternocleidomastoideus

– Mahd. myös scalenus-lihakset ja

levator scapulae saattavat oireilla

Cervicogenic headache • Oireisen puolen lihaksissa

myofasciaalista kipua mm. – Sternocleidomastoideus – Temporalis

• Motorisen kontrollin häiriöitä havaittu

syvissä kaulan flexoreissa (Jull 1999) – kuormitus erityisesti vastaavasti

pinnallisilla lihaksilla

• Oletus kuitenkin, että CeH päänsärky johtuu enemmän yläniskan nikamien välistä tulevien hermojen ongelmista

• N. suboccipitalis (C1) occipitaalialueelle • C2 occipitaali, parietaali, temporaali,

frontaali ja periorbitaalialueelle • C3 occipitaali, frontotemporal ja

periorbitaalialulle


20

Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun

• niskan hyvä asennon hallinta ja sopivat tauot – nopeuttavat paranemista ja estävät jatkossa kivun

uusiutumisen

• normaalielämän jatkaminen kivun

sallimissa rajoissa suositeltavaa

• lääkitys tarpeen ja tilanteen mukaan


21

• Parantamalla työvälineiden ergonomiaa ja vaikuttamalla työmenetelmiin voitaneen vähentää niskaoireita sekä niistä aiheutuvaa haittaa, mutta tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia (näytön aste C; Käypä hoito 2009).

Akuutti niskakipu

• Liike- tai liikuntahoitojen, akupunktuurin tai manipulaatiohoitojen vaikuttavuudesta akuutissa niskakivuissa ei ole näyttöä, eikä niitä suositella.

• Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa (näytön aste C; Käypä hoito 2009).

Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun – MITÄ TUTKIMUSNÄYTTÖ OSOITTAA?


22

Krooninen niskakipu

• Niskalihasten ja hartia-olkalihasten riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa ja/tai -kestävyyttä parantava harjoittelu – vähentää kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä . (näytön aste B; Käypä hoito 2009)

• Akupunktiohoidolla voitaneen lievittää lyhytaikaisesti kroonista niskakipua. (näytön aste C; Käypä hoito 2009)

• Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta.

(näytön aste B; Käypä hoito 2009)

• Koska manipulaatioon liittyy verrattain usein haittavaikutuksia, sitä ei suositella niskakivun hoidoksi.

Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun – MITÄ TUTKIMUSNÄYTTÖ OSOITTAA?


23

LIHASPERÄISTEN (MYOFASCIAALISTEN) KIPUTILANTEIDEN KÄSITTELY

• mahdollisesti kylmä- ja lämpöhoidoista apua (ei laserhoidoista)

• myofaskiaalikivuissa venytystekniikoilla helpotusta

• trigger-piste käsittely/akupunktio (vrt. anatomiset kuvat aiemmin)

• manipulaatio/mobilisaatiohoidot

• TENS-hoidot?

Lihasvoimaa ja lihaskestävyyttä lisäävästä harjoittelusta on hyötyä pitkittyneiden niskakipujen ja hartianseudun vaivojen hoidossa.

Käypä hoito -suositus 2009: Niskakipu (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset)

• Yleiskuntoa parantava kestävyysliikunta lisää lihasten verenkiertoa, mutta se ei vähennä niskakipuoireita, ellei sen ohella tehdä lihaskuntoharjoittelua.

• Niskan ja hartianseudun lihasten venyttely yksistään lievittää niskakipua vain vähän.

Lihaskuntoharjoittelua niskan ja hartianseudun vaivoihin

(www.tule-liikunta.fi)

24

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset



Niskan ja hartianseudun liikehallinnan, lihaskestävyyden ja lihasvoiman harjoitteluperiaatteet

Asento- ja liikehallintaharjoittelu Tavoite

• ryhdin sekä pinnallisten ja syvien lihasten koordinaation parantaminen kaularangan, lapaluiden ja rintarangan alueella

Toteutus

• matalatehoiset harjoitteet lihasten hermotuksen parantamiseksi

Lihaskestävyys- ja voimaharjoittelu Tavoite

• niskan ja hartianseudun lihasten lihassolujen hapensaannin ja energia-aineenvaihdunnan parantuminen

• lihassolujen rakenteen fysiologiset muutokset

• verenkierron paikallinen vilkastuminen

Toteutus

• niskalihasten kestävyys- ja voimaominaisuuksien parantaminen, vastuksena esim. pään paino

• isometriset harjoitteet kaularangan alueen kuormituskestävyyden parantamiseksi

• hartianseudun dynaamisessa lihasvoimaharjoittelussa vastuskumit, käsipainot ym. lisäkuormat

(katso lisätietoa: www.ukkinstituutti.fi/tietoa_terveysliikunnasta/liikkumaan/punttijumppaa_ja_venytyksia

sekä www.tule-liikunta.fi)

25

http://www.ukkinstituutti.fi/tietoa_terveysliikunnasta/liikkumaan/punttijumppaa_ja_venytyksia

1a

1b

2a 2b

Suositeltavia niskan ja hartianseudun harjoituksia (www.tule-liikunta.fi)

Niskalihasten hallinta päätä nostaen

Kuva 1a: Vatsamakuulla, taiteltu pyyheliina otsan alla, niska suorana, käsivarret kyynärpäistä koukussa ja kämmenet olkapäiden tasolla alustalla. Kuva 1b: Nosta päätä, niskan ja selän lihakset työskentelevät tasaisesti. Pidä pää koholla 5 sekunnin ajan, käsivarret pysyvät alustalla mahdollisimman rentoina. Toista liikettä 5 kertaa. Voit lisätä toistoja ja pitoaikaa, kun harjoitus alkaa sujua. Tee tällöin 10 toistoa, pidä jännitys 10 sekunnin ajan.

Sahausliike kuminauhavastuksella

Kuva 2a: Käyntiasento, tukeudu toisella kädellä reiden etupintaan, toinen käsivarsi suorana alhaalla. Kuva 2b: Vie lapaluuta taaksepäin ja kierrä hartiaa taakse. Koukista samalla kyynärpää lähellä vartaloa. Liikkeen lopussa kyynärpää osoittaa kohtisuoraan kohti kattoa. Palaa takaisin lähtöasentoon. Toista liikettä 10 kertaa kummallakin kädellä. Tee sarja 1 ̶̶ 3 kertaa.

26

Suositeltavia hartiarenkaan harjoituksia (www.tule-liikunta.fi)

1

2a 2b

Punnerrus seinää vasten

Kuva 1 Huomioi hyvä lapatuki, hartiat alhaalla, niska pitkänä. Säilytä asento koukistaessasi ja ojentaessasi käsivarret punnerrusliikkeen aikana. Toista punnerrus 10–15 kertaa. Tee sarja 2 ̶ 3 kertaa.

Konttausasennossa polvien nosto

Kuva 2a Paino tasaisesti käsillä ja jalkojen tukipisteillä (päkiät, polvet). Työnnä itseäsi suorin käsivarsin poispäin lattiasta, rintaranka säilyttää normaalin asentonsa ja saat hyvän lapatuen hartiarenkaalle. Kuva 2b Nosta polvet irti lattiasta, mutta pidä ne silti koukussa. Paino siirtyy enemmän päkiöille ja käsivarsille. Työnnä edelleen käsivarsilla itseäsi matosta poispäin, käsivarret eivät kuitenkaan koukistu tai yliojennu. Toista liikettä 8 ̶ 10 kertaa. Tee sarja 1 ̶ 3 kertaa.

27

• Niskan ja hartiarenkaan asennonhallintaa voi harjoittaa

toiminnallisten harjoitusten ja liikkeiden yhteydessä,

esimerkiksi keskivartalon harjoitteissa, konttausasennossa

tehtävissä liikkeissä, nostoliikkeissä ja kyykistymisissä.

• Ylävartalon lihaksistolle sopivia liikuntamuotoja ovat:

hiihto, sauvakävely, melonta, soutu

uinti, kuntonyrkkeily, jooga

kuntosaliharjoittelu, vastuskumi-

harjoittelu, keppijumppa.

Lihaskuntoharjoittelun lisäksi toiminnallista harjoittelua ja muutakin liikuntaa

(www.tule-liikunta.fi)

28


29

LIIKUNNAN JA TERAPEUTTISEN HARJOITTELUN VAIKUTUKSET PÄÄNSÄRYN

HOIDOSSA • Asennonhallintaharjoitukset ja venytykset

vähentävät tehokkaasti jännitysperäistä päänsärkyä.

• Aerobisen harjoittelun tutkimuksia on vähän, – sitä ei vielä voida suositella päänsärkypotilaille (kylläkin migreenipotilaille).

• Tutkimuksissa migreenipotilaille käytetyt submaksimaalinen

aerobinen harjoittelu, venyttely ja kevyt vastusharjoittelu vähensivät päänsäryn useutta, intensiteettiä ja kestoa sekä paransivat toimintakykyä ja elämänlaatua (Lesmstra ym. 2004, Ludtke ym.2015).


30

CERVICOGEENISEN JA TENSIONTYYPPISEN PÄÄNSÄRYN LÄÄKKEETÖN HOITO

• Niskan syvien lihasten harjoittaminen ja kaulan posturaalisen kontrollin harjoittaminen tuloksellista yhdessä manuaalisen terapian (MT) kanssa

(Jull & al. Spine 2002) • Harjoittelu yhdistettynä MT:aan tai vain harjoittelu pelkästään ilman MT:aa

tuotti paremman tuloksen verrattuna konrtolliryhmään tai pelkästään MT-ryhmässä olleisiin henkilöihin

• Harjoitteet kevyellä kuormalla – Craniocervicaalinen flexio (syvät flexorit; longus capitis &

colli/selinmakuulla) – Rectus capitis posterior minor&major, semispinalis capitis, splenius capitis – Serratus anteriorin ja trapeziuksen alaosan (desc.) harjoitukset:

lapaluun adductio ja retractio päinmakuulla

• Kaksi harjoitusliikettä, kaksi kertaa päivässä. • Istuma-asennossa hyvän asennon hahmottamisen harjoittaminen em.

harjoituksia hyödyntäen.

Jull & al. 2004; Fernández_de-las-Penas 2008

Jännityspäänsäryn hoidossa käytettyjen terapeuttisten harjoitusohjelmien tuloksia

• Torelli (2004) jännityspäänsärkypotilaille: – Fysioterapia 2 x viikossa 4 viikon ajan ja fyysistä harjoittelua 4 viikon ajan. – Päänsäryn useus väheni; voimakkuutta tai kestoa ei mitattu. – Toimi paremmin kroonisille jännityspäänsärkypotilailla.

• Söderberg (2006) kroonisille jännityspäänsärkypotilaille – Vertaili akupunktiota, rentoutusharjoittelua ja fyysistä harjoittelua. – Rentoutus 45 min viikossa ohjatusti 5 viikon ajan + kotiharjoittelu 3 x 5 viikon ajan

(25 harjoituskertaa). – Fyysinen harjoittelu: 1 harjoituskerta ohjatusti viikossa, kotiharjoittelu 1-2 x viikossa 10 vk;

5 harjoitusliikettä, 35 toistoa, 3 sarjaa; palautusaika 1-2 minuuttia sarjojen välillä. – Hyvät tulokset päänsäryn lievittymisessä, vähemmän päänsärkypäiviä kuin akupunktuurilla.

• van Ettenkoven ja Lucas (2006) tekivät satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen cranio-cervicaaliflexoreiden harjoittelusta verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan. – molemmat ryhmät saivat hoidoksi hierontatekniikoilla tehtyjä käsittelyitä, kaularangan

posterior-anterior-mobilisaatiota, pään asennon korjaukset, lavan seudun harjoituksia ja lannenotkon normalisoinnin.

– C-C-harjoittelu perustui matalatehoisiin cranio-cervicaalialueen flexioharjoitteisiin isometrisesti (Jull 1997).

– 6 kuukauden seurannassa cranio-cervicaaliharjoitus ryhmäläisten päänsäryn useus, intensiteetti ja kesto vähenivät tilastollisesti merkitsevästi.

18.2.2016

Marjo Rinne 31


32

Yläniskan venytys ja kaulalihasten aktivointiharjoitus

Niskalihasten hallinta päätä nostaen

Kaularangan syvien lihasten kevyt harjoittelu päänsäryn hoidossa (Rinne ym. 2015)


33

Niskan ja ylävartalon hallinta toiminnallisissa liikkeissä


34

Spesifit kaulan seudun lihasten harjoitteet

Yläselän, hartianseudun ja

käsivarren lihasten voima- ja

kestävyysharjoittelu helpottavat

niskakipua.

Voima lisääntyy vain

käyttämällä lihaksia!

Spesifit hartialihasten harjoitteet

Marjo Rinne, Sanna Garam, Arja Häkkinen, Jari Ylinen, Katriina Kukkonen-Harjula, Riku Nikander. Therapeutic Exercise Training to Reduce Chronic Headache in Working Women: Design of a Randomized Controlled Trial • DOI: 10.2522/ptj.20150267 Published January 14, 2016 TULE-liikunnan ABC Opetuskokonaisuus liikunnanohjaajien ja liikuntaneuvojien peruskoulutukseen. www.tule-liikunta.fi Rinne M. Hoida itse niskaasi. Selkäliitto, 2015. (Liittyy julisteet: Vahvista niskaa jumpalla/Vahvista niska-hartiaseutua kuntosalilla)

http://tule-liikunta.fi/





Education

Niskakivut ja päänsärky, Marjo Rinne