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Repaso
Cirugía Vascular Periférica 2013
A B C
Obstrucción Arterial Aguda 6
Síntomas Obstruccion Arterial Aguda
• Dolor (Pain)* • Parálisis (Paralysis) * • Parestesia (Paresthesia)* • Palidez (Pallor)* • Ausencia de pulsos palpables (Pulselessness)* • *Cianosis • *Flictenas • *Rigidez muscular • Gangrena
– Pueden presentarse parcialmente.
Obstrucción Arterial Aguda 7
Embolías Arteriales • Cardiogénica: 90%
– Valvulopatía con dilatación auricular izquierda y fibrilación auricular.
– Trombo adherido a la pared ventricular izquierda, dañada por infarto del miocardio.
– Endocarditis bacteriana. – Prótesis valvulares cardíacas.
Obstrucción Arterial Aguda 8
• No cardiogénicas: – Trombo adherido a la pared aórtica
enferma (por ej.:aneurisma o ateroma ulcerado).
– Embolia Paradojal
Embolías Arteriales
Obstrucción Arterial Aguda 9
Localización embolías perifericas
• Bifurcacion Aórtica • Bifurcacion Iliaca • Bifurcacion Femoral • Poplitea
Grado ( )
Grado ( )
Grado ( )
Grado ( )
Grado ( )
PRUEBA DE ALLEN
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Trombosis venosa profunda. Clínica
• La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáHcas
• Signos y síntomas: – Dolor. – Edema blando y con fóvea al principio del proceso. – Calor local. – Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema – Circulación colateral: dilatación de venas superficiales. – Cordón venoso palpable. – Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla
al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.
§ Sensibilidad y especificidad baja
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Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells
Parámetro clínico Puntuación Cáncer activo 1 Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1 Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefacción en toda la extremidad inferior 1 Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1 Edema con fóvea 1 Presencia de circulación venosa colateral superficial 1 Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2 Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrán TVP) Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)
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Trombosis venosa profunda. Estrategia diagnósHca
1. Probabilidad clínica pretest según modelo de Wells.
2. Dímero D • Probabilidad clínica baja y un dímero D negaHvo permite
descartar la presencia de TVP.
3. Eco-‐Doppler
• La estrategia diagnósHca ideal en pacientes sintomáHcos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonogra\a Doppler Grado de recomendación A.
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Trombosis venosa profunda. Tratamiento
• ObjeHvo: – Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la extensión del
coágulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardías como el síndrome postrombóHco, y la insuficiencia venosa crónica.
• El tratamiento de elección es la an#coagulación: – Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). – Pentasacárido fondaparinux. – Heparina no fraccionada (HNF). – Seguidos de anHcoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al
menos 3 meses. Grado de recomendación A.
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TVP. Otras medidas terapéuHcas • Medias de compresión
– Medias de compresión fuerte (30 mmHg) de forma ruHnaria para prevenir el síndrome postrombóHco. Comenzar antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mínimo de un año. Grado de recomendación A.
• Movilización temprana – El reposo no mejora la evolución de la TVP.
• Filtros de vena cava inferior – Contraindicaciones para la terapia anHcoagulante. – Complicaciones de la terapia anHcoagulante. – Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anHcoagulación. Grado
de recomendación B. • Fármacos fibrinolí=cos.
• Tromboembolectomía.
Signo de Kaposi-‐ Stemmer
Linfedema • Las dos enHdades difieren en su origen y sus caracterísHcas clínicas asimétricas del edema linfáHco.
• El edema linfáHco se caracteriza por se indoloro, y usualmente no se acompaña de hematoma
• Acompañado de edema pedio dorsal y erisipelas • El signo de Kaposi-‐ Stemmer es posiHvo • El edema linfáHco es rico en proteína y aumenta de la reducida capacidad del sistema linfáHco para transportar la proteína y los disHngue claramente del edema venoso
• El edema venoso resulta de las varicosidades y es bajo en proteínas.
Lipedema • Lipedema es un aumento de volumen de grasa en las piernas que es siempre simetrica , dolorosa y similar en las caderas , alcanza la cresta iliaca hasta los tobillos y siempre se acompaña de insuficiencia del sistema linfáHco
• Hay dolor a la presión y aumento de la fragilidad vascular
• Pulsos dorsales poco palpables • Signo de Kaposi-‐Stemmer nega=vo • Cambios simétricos similares se encuentra en los brazos en el 30 % de los pacientes
Lipedema
• El lipedema esta estrictamente acompañada por incremento de fragilidad vascular produciendo hematomas subcutáneos y después pequeños moretones y una tendencia ortostaHca al edema linfáHco y doloroso
• Según Herpertz debe realizarse una diferenciación clínica – Lipohipertrofia: malfuncion indolora de la distribución de la grasa en
las extremidades.
Lipedema
• Desproporción de extremidades y el tronco • Restricción del lipedema a tobillos y muñecas (30%)
• No toma ni pies ni manos ( diferencia de la adiposidad)
• El lipedema es congénito • Esta restringido a la mujer • Y se encuentra al final de la tercera década de la vida
Síndrome de Mondor El Síndrome o enfermedad de Mondor, es una afeccion benigna de la mama; que puede aparecer tras la cirugia mamaria. Es mas frecuente en la mamoplasHa o mastopexia de aumento, aunque también puede aparecer tras la reducción de pecho, en la reconstrucción de mama, o en la corrección de la ginecomasHa.
El síndrome de Mondor • El primer síntoma que suelen manifestar las pacientes,
aproximadamente a los dos o tres semanas de la cirugía, son molesHas o dolor en el torax; en este momento el cordón fibroso que caracteriza a la enfermedad de Mondor, suele ser ya facilmente palpable.
• Las molesHas pueden aumentar, siendo mas evidentes cuando se tensa el cordón (al elevar los brazos). El máximo de molesHa se suele alcanzar entre el mes y medio y los dos meses, después poco a poco desaparece. En ocasiones el cordon fibrososo es palpable, pero la paciente no presenta ninguna molesHa.
TromboflebiHs superficial
• Signos clínicos:
• Eritema
• Induración
• Dolor a la palpación a lo largo de una vena superficial
• Puede presentar en forma espontánea o después de un traumaHsmo o cateterizacion venosa
TromboflebiHs superficial • Es una complicación de pacientes con venas varicosas
• En pacientes embarazadas,
• En el puerperio inmediato
• En la enfermedad de Behcet: enfermedad rara autoinmune en que el sistema inmunitario ataca los capilares produciendo inflamación de los vasos sanguíneos vasculiHs, produce 3 síntomas: estomaHHs akosa, ulceras genitales y uveíHs , la causa es desconocida.
TromboflebiHs superficial
Tratamiento:
• AnHinflamatorios no esteroideos
• Calor local • Elevación de la extremidad
• Medias elásHcas
• Colocación de vendaje en espiga • Deambulación Temprana
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA CLASIFICACION
• Funcional *Claudicación • Quirúrgica* Dolor isquémico de reposo * Ulcera no cicatrizable * Gangrena
Periodos
• I. AsintomáHco • II. Claudicación intermitente • III. Dolor en reposo • IV. Lesión
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
• ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: que previenen o disminuyen la aparición de trombosis sobre zonas estenosadas.
• Aspirina • Clopidogrel (Plavyx o Iscover) • Dipiridamol ( PersanHn) • Ticlopidina (Ticlid)
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO VASODILATADORES?? • Ginko biloba ( Vasodil o Tebonin) • Nifedipino ( Adalat ) • Nitroglicerina (Nitradisc) HEPARINIZACION • Pretende evitar o controlar las trombosis agudas sobre estenosis crónica y habitualmente se usan en el hospital, si bien actualmente las Heparinas de Bajo Peso Molecular, podemos manejarlas en domicilio y se usará en casos seleccionados.
TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando a pesar de todas estas medidas el enfermo entra en fase de claudicación cerrada (período IIb) debe comenzar a pensarse en esta posibilidad de tratamiento y remitir al enfermo a un centro con Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
A. ENDOVASCULAR: • AngioplasHa transluminal percutánea, endoprótesis. B. QUIRURGICO REVASCULARIZACION: • Endarterectomía.
• By Pass (injerto sintéHco o venoso).
• By pass in situ HIPEREMIANTE
• Simpatectomía lumbar.
ENDARTERECTOMÍA, CIRUGIA ENDOVASCULAR
CUADRO CLÍNICO IAA " Palidez " Pulsos Ausentes " dolor " Poiquilotermia " Parestesias " Parálisis
Insuficiencia arterial con cianosis y eritema 5 signos tempranos: A: Dolor B: Palidez C: Carencia de Pulso D: Paralisis E: Parestesias
Tromboembolia Pulmonar
Triada de Virchow: Se consHtuye por:
a.-‐ Estasis Venosa
b.-‐ Lesion del endotelio vascular.
c.-‐ Transtornos de la coagulación.
Tromboembolia Pulmonar
Sintomas:Los sintomas caracterísHcos son:
a.-‐ Disnea 80%
b.-‐ Taquipnea 60%
c.-‐ Dolor Toracico 70%
d.-‐ HemopHsis 40%
Tromboembolia Pulmonar
Signos Físicos:
a.-‐ Taquipnea.
b.-‐ Estertores.
c.-‐ Taquicardia con o sin arritmias.
d.-‐ Derrame pleural
Aumento del diámetro cardiaco: cardiomegalia, congesHón hiliar. Opacidad del tercio inferior del hemitorax derecho con borramiento del seno costodiafragmaHco derecho: derrame pleural y por encima opacidad no homogénea con broncograma aéreo: compromiso parenquimatoso.
Tromboembolia Pulmonar
Oligohemia: tambien llamada signo de Westermark puede ser local o general. Es local si la obstrucción se presenta en una arteria segmentaria o lobular; es general si la obstrucción se presenta en la arteria pulmonar principal.
Tromboembolia Pulmonar
HAP: El aumento del diametro de la arteria pulmonar principal o signo de Fleishner es un hallazgo valioso para el diagnósHco de TEP o bien la amputacion de la arteria pulmonar.
Tromboembolia Pulmonar
Angiogra\a de Sustracción Digital: ConsHtuye el estudio idoneo para el diagnósHco de TEP, ya que permite tener una imagen clara del árbol arterial pulmonar tanto en vasos sanguineos lobares, segmentarios o subsegmentarios; asi mismo permite medir la presión en la arteria pulmonar.
Tromboembolia Pulmonar
• Es el “gold estándar” en el diagnosHco de TEP
• Técnica: Se efectúa por inyección de contraste en la arteria pulmonar luego de la cateterizacion percutánea por vía femoral.
• Signos angiograficos: Defecto de llenado o abrupta interrupción en el trayecto de una arteria grande o pequeña.
Tromboembolia Pulmonar
Alteraciones Electrocardiograficas:Las anormalidades en el ECG son:
a.-‐ Arritmias Supraventriculares.
b.-‐ P Pulmonale.
c.-‐ Sobrecarga de cavidades derechas.
d.-‐ Imagen S1 Q3 T3.
Tromboembolia Pulmonar
Heparina No Fraccionada
a.-‐ Dosis Inicial: 80u / Kg
b.-‐ Mantenimiento en Infusión: 18 u/kg/hr
Tiempo de control: TTP 1.5-‐2.5 veces/basal
Tiempo de administración: 10 dias
Tromboembolia Pulmonar
Duración del Tratamiento:
a.-‐ 1er evento, con factores de riesgo reversibles y menores a 60 años: 3-‐6 meses
b.-‐ 1er evento, con factores de riesgo reversibles y mayores a 60 años: 6-‐12 meses.
c.-‐ Eventos recurrentes, con factores de riesgo no reversibles: 12 meses o Hempo indefinido
ANEURISMAS POPLÍTEOS
• Segunda localización más frecuente de los aneurismas
• Hombres ancianos • HTA • Ateroesclerosis • Uni o bilaterales
Clínica:
• AsintomáHcos cuando son pequeños • Dolor localizado • Edema por compresión venosa • Claudicación y malestar indefinido (compresión neural)
• Aumento de volumen • PulsáHl
DiagnósHco
• USG – Localización – Extensión – Presencia de trombos
• Arteriogra\a: – Circulación distal al aneurisma
Tratamiento
• Quirúrgico para los sintomáHcos.
• Ligadura proximal y distal – Seguida de bypass: forma laterolateral o termino terminal
• Safena interna (o dacrón)
Fístulas arteriovenosas
• En forma frecuente, el saco del seudoaneurisma consHtuye una parte de la \stula arteriovenosa. En caso de exisHr dos venas que acompañan a la arteria, los tres vasos pueden verse envueltos en la lesión; la arteria proximal a la \stula se dilata, al igual que las venas compromeHdas, que aparecen dilatadas y tortuosas.
Fistulas caroHdocavernosas