İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

Dr. Samed VEREP

MAKALE SUNUMU

SCREENİNG AND PROSTATE CANCER MORTALİTY: RESULTS OF THE EUROPEAN RANDOMİSED STUDY OF SCREENİNG FOR PROSTATE CANCER (ERSPC) AT 13 YEARS OF FOLLOW-UP

GİRİŞ

ERSPC ile Pca mortalitesinde anlamlı azalmaAşırı tanı koyma (overdiagnosis) nedeniyle tartışmalı

ERSPC baz alınarak yapılan bir çalışmada 1000 hastadan 52’sinde yaşam yılı kazancı ve 41’inde hayat kalitesinde düzelme (QALYs) olduğu rapor edilmiş.

2010 yılına kadar yapılan bu çalışmada PCamortalite sonucu güncellendi.

Fransa mortalite çalışmasına eklenmedi!!!

METOD

1. Çalışma Dizaynı Ve Katılımcılar

ERSPC çok merkezli, randomize tarama çalışması

• Amacı müdahaleli grupla kontrol grubu arasındaki Pca mortalitesini karşılaştırmak

Çalışma başlangıcı 1993 (ilk katılımcılar Hollanda ve Belçika)

• Diğer beş katılımcı 1994-1998 yılları arasında

• Fransa’dan iki merkez çalışmaya 2000 ve 2003 yıllarında katıldı.

Çalışmaya uygun katılımcılar 50-74 yaşları arasında randomize olarak seçildi.

•Randomize edilenler içerisinde olan ancak randomizasyonsonrası seçilenler çalışmadan çıkarıldı.

•Hasta kabulu 2003 yılında sonlandı•Fransa’da hasta katılımı 2005 yılına kadar devam etti.

Tarama 4 yıllık aralarla gerçekleştirildi.

İsveç’te 2 yıllık aralarla

Serum PSA ölçümü taramada ve biyopsi endikasyonunda ana ölçüt yapıldı.

Sınır değer 3.0 ng/dl ve üstü

Altı kadran biyopsi

Tarama belçika ispanya ve Finlandiya’da üç siklussonrası sonlandırıldı.

Fransa’da iki siklus sonrası

Hollanda beş siklus, İsveç on siklus

Performans kriterleri;Pilot çalışma

Gizli yapılan randomizasyon

Tüm çalışma protokolüne bağlılık

Çalışma kriterlerine uyumu sağlamak üzere bağımsız kalite kontrol komitesi görevlendirildi.

2. Randomizasyon Ve Gizlilik

Çalışmaya uygun katılımcılar ülkelerin ulusal nüfus kayıtlarından randomize olarak seçildi.

Katılımcıların dağılımları araştırmacılardan gizli olarak yapıldı.

3.Çıktı;

•Primer sonlanım noktası ölüm

•Toplam mortalite gruplar arasında kıyaslamaya uygun şekilde belirlendi.

•Müdahaleli gruptan beklenen toplam mortalitede azalma yok.

•Toplam mortalite datası ulusal kayıtlardan elde edildi.

•Prostat Ca’ya bağlı ölümler ulusal ölüm komiteleri tarafından bildirildi.

•Anlaşmazlık halinde uluslar arası ölüm komitesine danışıldı.

4. İstatiksel değerlendirme;

•Analizde primer olarak•Prostat Ca mortalitesi

•Çekirdek yaş grubu belirlenmesi

•İnceleme tedavi (ya da tarama) üzerine yapıldı.•Karşılaştırılan gruplar atamalarda uyuma bakılmaksızın biçimlendirildi.

•Oran orantı (Rate ratio) Poisson regresyonu ile hesaplandı.

•Fransa mortalite insidansından çıkarıldı.

•Kumulatif Pca mortalitesi Nelson-Aalenmetoduyla yapıldı.

•Analizler Stata V.12.1 ile yapıldı.

SONUÇLAR

162388 kişi seçilerek 13 yıllık izlemMüdahaleli grupta 7408 PCa

Kontrol grubunda 6107 Pca

Ortalama yaş 60,2

Müdahaleli grupta bir hasta ortalam olarak 2-3 kere kontrole çağırıldı.

İlk bir yıl içinde 4883 hastaya Biyopsi yapılarak PCa tanısı kondu (%24)

13 yıllık izlem sonucu müdahaleli grupta PCa insidensi9,55/1000 erkek, kontrol grubunda 6,25/1000 erkek

PCa mortalitesi müdahaleli grupta 0,43/1000, kontrol grubunda 0,54/1000 erkek

Çekirdek yaş grubuna ek olarak 50-74 yaş grubunda PCa mortalitesinde anlamlı azalma kaydedildi.

70 yaş ve üstü hastalarda PCa mortalitesinde anlamlı olmayan bir artış söz konusu

TARTIŞMA

13 yıllık izlemde, 11 yıllık izleme göre PCamortalitesi rölatif riskinde anlamlı azalma gözlenmedi.

Fransa kısa ve yetersiz izlemden dolayı mortaliteçalışmasına alınmadı.

En etkili tarama ilk 11yıllık taramada elde edildi.

İzlenen grupta PCa mortalitesi belirgin olarak daha düşük izlendi.

PCa mortalitesindeki azalma isveç ve Alman merkezlerinde anlamlı oranda ancak diğer merkezlerde değil.

Kabaca %40 hastaya gereksiz tanı kondu (overdiagnosis)

-Gereksiz tanıyı azaltmak için ivedilikle yeni metodlar gerekmekte

-Multiparametrik MRI yeni yaklaşımlardan birisi olarak karşımıza çıkmakta

Çalışmada bazı kısıtlılıklar mevcuttu;Merkezler arası heterojenite

Kontrol drubunda kontaminasyon

Kısa izlem süresi

Bu çalışmada PSA testinin prostat kanseri mortalitesini azalttığı gösterilmiştir, ancak tarama test olarak kullanılması için ortaya belli bir yarar zarar dengesi koyulamadı.

TEŞEKKÜRLER

KANITA DAYALI TIP

Kanıt düzeyi;

1b; iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışma

1A RKÇ’lerin değerlendirildiği en az bir sistematik derleme

ya da metaanaliz

1B En az bir RKÇ

2A İyi tasarlanmış randomize olmayan en az bir kontrollü

klinik çalışma

2B İyi tasarlanmış diğer bir yarı-deneysel çalışma

3 İyi tasarlanmış deneysel olmayan tanımlayıcı çalışmalar

(örneğin karşılaştırıcı calışmalar, korrelasyon

calışmaları, olgu kontrol çalışmaları)

4 Uzman grup raporları, saygın otoritelerin klinik

deneyimleri

(P)

- Heterojenite

- Kontaminasyon

- Randomize kontrollü çalışma

(I)

- PCa için tarama ve kontrol grubu mevcut

(C)

PSA>3 üzeri hastalar pozitif kabul edilmiş.

(O)

- 11 yıllık çalışmaya göre anlamlı farklılık yok