Subfertiliteit verloskundigen2012

Dr. R. SchatsDr. R. SchatsVUmcVUmc

Subfertiliteit: Subfertiliteit: onderzoek en behandelingonderzoek en behandeling

Wat is subfertiliteit ?Wat is subfertiliteit ?

Wat is normaal vruchtbaar?Wat is normaal vruchtbaar? Welk percentage van de parenWelk percentage van de paren De mens is een relatief De mens is een relatief

onvruchtbaar zoogdieronvruchtbaar zoogdier Wel elke maand een kansWel elke maand een kans Succesvolle soort (?)Succesvolle soort (?)

Zwanger in de tijdZwanger in de tijd

De maandelijkse kansDe maandelijkse kans

De maandelijkse kansDe maandelijkse kansen leeftijden leeftijd

Diverse aspecten van subfertiliteit

Aandoening, ziekte ??Aandoening, ziekte ?? Luxe probleem ??Luxe probleem ?? Psychisch versus lichamelijkPsychisch versus lichamelijk Emotionele aspectenEmotionele aspecten Consumptiegericht denken:Consumptiegericht denken:

— Men vraagt wij draaienMen vraagt wij draaien UitstelgedragUitstelgedrag

Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nederland

West

en

Zuid enNoord Europa

Oost Europa

Leeftijd Nederlandse vrouw bij Leeftijd Nederlandse vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind

Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind

SubfertiliteitSubfertiliteit Thuis zwanger worden lukt nietThuis zwanger worden lukt niet Welke termijn ??Welke termijn ?? Initiatief ligt bij de patiëntInitiatief ligt bij de patiënt VruchtbaarheidsonderzoekVruchtbaarheidsonderzoek DiagnostiekDiagnostiek DiagnoseDiagnose Therapie Therapie

FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek

Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie

Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man

Primair / secundair Duur subfertiliteit Cyclus Infecties Coïtus Puberteit Abdominale operaties



Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus

Basale temperatuurcurveBasale temperatuurcurve

Ovulatoire cyclusOvulatoire cyclus Folliculaire deelFolliculaire deel Luteale faseLuteale fase ProgesteronProgesteron Voorspelt nietVoorspelt niet Nuttige informatieNuttige informatie




Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus



SemenanalyseSemenanalyse

Sterk wisselendSterk wisselend Aantal per mlAantal per ml MotiliteitMotiliteit MorfologieMorfologie ChemieChemie

WHO criteria SemenanalyseWHO criteria Semenanalyse

Volume: 2 – 5 mL Volume: 2 – 5 mL

Dichtheid: > 20 miljoen/mLDichtheid: > 20 miljoen/mL

Motiliteit: > 40%Motiliteit: > 40%

Morphologie: > 40% normale vormenMorphologie: > 40% normale vormen

Chemie: zure fosfatase, fructose Chemie: zure fosfatase, fructose

Wisselende Wisselende ssemenparameters:emenparameters:ddichtheid in de ichtheid in de ttijdijd



Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT)

Beoordelen overleving zaadcellen in Beoordelen overleving zaadcellen in cervixslijm ± 10 uur na coituscervixslijm ± 10 uur na coitus

Zaad- en slijmkwaliteit Zaad- en slijmkwaliteit Midcyclisch: dwz rond de ovulatieMidcyclisch: dwz rond de ovulatie Wat wordt getest ?Wat wordt getest ? Prognostische waardePrognostische waarde Er is geen betere test Er is geen betere test



Procedure HSG

HSG foto’sHSG foto’s

Fertiliteitsonderzoek


Procedure laparoscopie

Diverse oorzakenDiverse oorzaken

Vrouwelijk:Vrouwelijk:— tubair, anovulatie, cervix, tubair, anovulatie, cervix,

uterien, endometriosis uterien, endometriosis externa en ???externa en ???

Mannelijk: OATSMannelijk: OATS Combinaties Combinaties Idiopathisch Idiopathisch

Diverse behandelingenDiverse behandelingen

Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI



Niets doenNiets doen

Prognostische modellen:Prognostische modellen:

— Goede prognose >40%Goede prognose >40%

Als behandeling kans op Als behandeling kans op

zwangerschap niet kan zwangerschap niet kan

verhogenverhogen



Ovulatie inductieOvulatie inductie

Analyse cyclusstoornis: Analyse cyclusstoornis:

— BTCBTC

— HormoonbepalingenHormoonbepalingenFSH, LH, E2, P4FSH, LH, E2, P4

Indeling niveau organenIndeling niveau organen

Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen

Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen

Ovariële pathologieOvariële pathologie

Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen

Indeling niveau organenIndeling niveau organen

Centraal:Centraal:— Hypothalamus en hypophyse Hypothalamus en hypophyse

Perifeer:Perifeer:— Ovarium en uterus Ovarium en uterus

Indeling naar optredenIndeling naar optreden

Primair Primair

SecundairSecundair

PrimairPrimair

Nog nooit een Nog nooit een

cyclus gehadcyclus gehad

SecundairSecundair

Wel een cyclusWel een cyclus

gehad in het verledengehad in het verleden

CyclusstoornissenCyclusstoornissen

Hormonale en organische Hormonale en organische

stoornissenstoornissen

Denken aan de diverse niveaus Denken aan de diverse niveaus

voor oplossing probleemvoor oplossing probleem

Wat is ovulatie-inductieWat is ovulatie-inductie

Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens

Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus• Meerdere follikelsMeerdere follikels

WHO indeling anovulatieWHO indeling anovulatie Groep 1:Groep 1:

— hypogonadotroop hypooestrogeen: hypogonadotroop hypooestrogeen: FSH FSH ↓↓ , E2 , E2 ↓↓

Groep 2:Groep 2:— Normogonadotroop normooestrogeen Normogonadotroop normooestrogeen

FSH =, E2 = FSH =, E2 = Groep 3: Groep 3:

— Hypergonadotroop hypo-oestrogeen Hypergonadotroop hypo-oestrogeen FSH FSH ↑↑ , E2, E2↓↓

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ClomifeencitraatClomifeencitraat

Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG

GnRH pompGnRH pomp

Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG

Dopamine agonistenDopamine agonisten

ClomifeencitraatClomifeencitraat Heel oud middelHeel oud middel Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren Hypothalamus / hypophyse “meten” te Hypothalamus / hypophyse “meten” te

weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtweinig Oestradiol: FSH spiegel stijgt OVULATIEOVULATIE Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9 Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG

GnRH pomp GnRH wordt pulsatiel GnRH wordt pulsatiel

afgegeven: daarom een pompafgegeven: daarom een pomp Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan Elegant maar belastendElegant maar belastend Weinig controles nodigWeinig controles nodig Goede resultaten Goede resultaten

Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH

Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp hCG heeft dezelfde biologische hCG heeft dezelfde biologische

activiteit als LHactiviteit als LH

Het FSH molecuulHet FSH molecuul

Dopamine agonistenDopamine agonisten

Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties



ChirurgischChirurgisch

TubachirurgieTubachirurgie

— Steeds minder vaak vanwege Steeds minder vaak vanwege

succes van IVFsucces van IVF

— Verwijdering hydrosalpingenVerwijdering hydrosalpingen

Endometriose chirurgie Endometriose chirurgie

HydrosalpingenHydrosalpingen

Hydrosalpinx / Follikels ?Hydrosalpinx / Follikels ?

Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9 Enige (multicentre) prospectieve Enige (multicentre) prospectieve

gerandomiseerde studie (PRT)gerandomiseerde studie (PRT) Diagnose hydrosalpinx gesteld door Diagnose hydrosalpinx gesteld door

gynaecoloog die het paar verwees voor gynaecoloog die het paar verwees voor IVFIVF

Randomisatie: geen interventie of Randomisatie: geen interventie of interventie: laparoscopische tubectomie interventie: laparoscopische tubectomie (unilateraal of bilateraal) voorafgaande (unilateraal of bilateraal) voorafgaande aan IVF behandelingaan IVF behandeling

Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9

CONCLUSIES:CONCLUSIES: Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:Bilaterale hydrosalpingen: Bilaterale hydrosalpingen: IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019

EindconclusieEindconclusie Echoscopisch te visualiseren Echoscopisch te visualiseren

hydrosalpingen geven een significante hydrosalpingen geven een significante

reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)

Salpingectomie alvorens IVF te starten Salpingectomie alvorens IVF te starten

is daarom aan te radenis daarom aan te raden

Endometriose chirurgieEndometriose chirurgie

Vaak voorbehandeling met GnRH- Vaak voorbehandeling met GnRH-

agonist (maandelijks depot)agonist (maandelijks depot)

AdhaesioloysisAdhaesioloysis

Verwijdering cystenVerwijdering cysten

Et ceteraEt cetera

Ovariële endometrioseOvariële endometriose

Cysten op de MRICysten op de MRI

Endometriose cysten en IVFEndometriose cysten en IVF

Endometriose cyste

Follikels

Endometriose cysten en IVF


Endometriose cyste

Follikels


Ernstige endometriose & Ernstige endometriose & IVF-behandelingIVF-behandeling

Het Surrey protocolHet Surrey protocol

— Fertil Steril 2002; 78: No.4Fertil Steril 2002; 78: No.4

‘‘Lange’ voorbehandeling met GnRH Lange’ voorbehandeling met GnRH agonistagonist

— Ten minste drie maandenTen minste drie maanden

Hogere kans op implantatie Hogere kans op implantatie

Hogere kans op doorgaande Hogere kans op doorgaande zwangerschap zwangerschap

Multiorgaan ziekteMultiorgaan ziekte

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

TEAMTEAM

GYNAECOLOOG GYNAECOLOOG (Fertiliteit / IVF)(Fertiliteit / IVF)

GASTROENTEROLOOGGASTROENTEROLOOGRADIOLOOG (MRI)RADIOLOOG (MRI)

UROLOOGUROLOOG INTESTINAAL INTESTINAAL CHIRURGCHIRURG

PIJN TEAM: PIJN TEAM: ANESTHESIOLOOGANESTHESIOLOOG

Multidisciplinaire benaderingMultidisciplinaire benadering



Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI

Verminderde semenkwaliteit: Verminderde semenkwaliteit:

mannelijke factormannelijke factor

Idiopathische onvruchtbaarheidIdiopathische onvruchtbaarheid

Cervicale factorCervicale factor

Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II

IUI: twee methodenIUI: twee methoden

SSpontane cycluspontane cyclus

Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:urine LH-testen urine LH-testen

Geen hormonen !Geen hormonen !

Eenmaal echoscopie rond CD 10 Eenmaal echoscopie rond CD 10 om dag van start urine testen te om dag van start urine testen te bepalenbepalen

Urine testen op LH 2 maal per dag: Urine testen op LH 2 maal per dag: ‘s ochtends om ‘s ochtends om ±± 7.00 7.00 uur, uur,

‘‘s avonds om 19.00 uur s avonds om 19.00 uur

Inseminatie 20 – 30 uur na positieve testInseminatie 20 – 30 uur na positieve test

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:met hCG-injectiemet hCG-injectie

Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus Zonodig vervolg follikelgroei met Zonodig vervolg follikelgroei met

echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 IE 10.000 IE (hCG) injectie bij grootste follikel van (hCG) injectie bij grootste follikel van 18 mm te bepalen18 mm te bepalen

Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl injectie injectie

IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:stimulatie met FSHstimulatie met FSH

Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles Afsluitende injectie met hCG Afsluitende injectie met hCG

bij grootste follikel van 18 mm bij grootste follikel van 18 mm Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of

in totaal 5 groter dan 12 mm !! in totaal 5 groter dan 12 mm !!

Inseminatie ±42 uur na hCGInseminatie ±42 uur na hCG

IUI in de gestimuleerde cyclusIUI in de gestimuleerde cyclus

CAVE !!CAVE !! Ovarieel hyperstimulatie Ovarieel hyperstimulatie

syndroom (OHSS) syndroom (OHSS) Grote meerlingenGrote meerlingen

Kans op succes Kans op succes afhankelijk van:afhankelijk van:

Aantal zaadcellenAantal zaadcellen

Leeftijd van de vrouwLeeftijd van de vrouw

Indicatie voor IUIIndicatie voor IUI



Het begin…Het begin… 26-07-1978:26-07-1978:

geboorte eerste IVF baby ter wereld:geboorte eerste IVF baby ter wereld: Louise BrownLouise Brown Steptoe & EdwardsSteptoe & Edwards

De Nederlandse inbrengDe Nederlandse inbreng 1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland: 1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland:

Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam, Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam, Prof. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. Alberda Prof. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. Alberda

IVF: indicatiegebiedIVF: indicatiegebied

Tubair: wegomleggingTubair: wegomleggingLaterLater

Mannelijke factorMannelijke factorIdiopathischIdiopathischAls laatste strohalmAls laatste strohalm

De Grote MijlpalenDe Grote Mijlpalen Behalve IVF zelf:Behalve IVF zelf:

Cryopreservatie embryo’sCryopreservatie embryo’s Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie Recombinant FSHRecombinant FSH GnRH agonisten / antagonistenGnRH agonisten / antagonisten ICSIICSI ‘‘IVF spinn off’IVF spinn off’

PESA, TESEPESA, TESE FertiliteitspreservatieFertiliteitspreservatie PGD, PGSPGD, PGS EiceldonatieEiceldonatie Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap

De IVF De IVF bbehandelingehandeling

De start van de behandelingDe start van de behandeling De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken) Het aanprikken van de follikels Het aanprikken van de follikels De laboratorium faseDe laboratorium fase De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s De fase na de terugplaatsingDe fase na de terugplaatsing De zwangerschapstestDe zwangerschapstest

Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF behandeling IVF behandeling

(OAC)(OAC) GnRH aGnRH agonist / antagonistgonist / antagonist

FSHFSH

hCGhCG

ProgesteronProgesteron

Monitoring stimulatieMonitoring stimulatie

Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels

Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol

Oveenstemming:Oveenstemming:

- Echobeeld- Echobeeld

- Oestradiolspiegel - Oestradiolspiegel

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelsEierstok met follikels

Een ‘punctiekamer’Een ‘punctiekamer’

Naald, naaldgeleider en Naald, naaldgeleider en transducertransducer

‘‘Punctie’: schematischPunctie’: schematisch

Follikel: schematischFollikel: schematisch

‘‘Punctie’ van de follikelsPunctie’ van de follikels

FollikelvloeistofFollikelvloeistof

Het zoeken van eicellenHet zoeken van eicellen

Een eicel of oocytEen eicel of oocyt

Het bewerken van het zaadHet bewerken van het zaad

Zaadcellen na bewerkingZaadcellen na bewerking

De kweekschaaltjesDe kweekschaaltjes

Eicellen en zaadcellenEicellen en zaadcellen

ICSIICSIIntraCytoplasmatische Sperma InjectieIntraCytoplasmatische Sperma Injectie

Toepassing bij:Toepassing bij: Te Te ‘‘slechtslecht’’ zaad zaad voor standaard IVFvoor standaard IVF GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVF bij standaard IVF Hoog percentage antistoffen gericht Hoog percentage antistoffen gericht

tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw

Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF Geen hogere kans op aangeboren Geen hogere kans op aangeboren

afwijkingenafwijkingen door de ICSI-procedure door de ICSI-procedure

ICSI-microscoopICSI-microscoop

ICSIICSI--procedureprocedure

ICSIICSI--procedureprocedure

De broedstovenDe broedstoven

Embryo-ontwikkelingEmbryo-ontwikkeling

Embryo transfer:Embryo transfer:schematischschematisch

Embryo transferEmbryo transfer

ET onder transabdominale ET onder transabdominale echoscopische begeleidingechoscopische begeleiding

Embryo transfer met echosEmbryo transfer met echoscopie

Speciale ART techniekenSpeciale ART technieken

PESA / TESEPESA / TESE Third party procreation:Third party procreation:

— KIDKID— EiceldonatieEiceldonatie— HTDMHTDM

PESA / TESEPESA / TESE Chirurgisch verkregen sperma Chirurgisch verkregen sperma

— Percutane epidydimale Percutane epidydimale sperma aspiratiesperma aspiratie

— Testiculaire sperma Testiculaire sperma extractie extractie

KIDKID Steeds minder vraag naarSteeds minder vraag naar Wetgeving heeft KID moeilijk Wetgeving heeft KID moeilijk

gemaakt gemaakt KID met bekende donorKID met bekende donor Geen medische behandeling Geen medische behandeling

EiceldonatieEiceldonatie Indicaties:Indicaties:

— POFPOF— GenetischGenetisch

Alleen niet comercieelAlleen niet comercieel IVF-behandeling voor de donorIVF-behandeling voor de donor ET bij acceptor ET bij acceptor

HTDMHTDM Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap Strict indicatie gebied:Strict indicatie gebied:

— Afwezigheid uterus:Afwezigheid uterus: AangeborenAangeboren VerworvenVerworven

— Contraïndicatie voor zwangerschap Contraïndicatie voor zwangerschap Strenge selectie procedureStrenge selectie procedure

— Wensouders en draagoudersWensouders en draagouders Alleen in VUmc in NederlandAlleen in VUmc in Nederland

ConclusiesConclusies OFO stelt niet zo veel voorOFO stelt niet zo veel voor Beperkte prognostische waarde Beperkte prognostische waarde

van testen (PCT)van testen (PCT) ART steeds belangrijkerART steeds belangrijker Tegenwoordig veel mogelijk:Tegenwoordig veel mogelijk:

— KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, PESA, TESE, HTDMPESA, TESE, HTDM

Education

Subfertiliteit verloskundigen2012