Boyun Diseksiyonları

Cihangir Özaslan

Ankara Onkoloji EAH

• Kadınlarda en hızlı artan kanser• 45 yaşından genç kadınlarda en sık

görülen ikinci kanser

3024181414Hürthle h

62214Folliküler

48109738Papiller

Po 30. yıl (%)

Po 20. yıl (%)

Po 10. yıl (%)

Toplam (%)

Başlangıçta (%)

Greb SK. Endocrin Met Clin North Am, 1995; 24: 761-801.

Lenfatik drenaj

• Santral• Lateral• Mediastinal

Prelaringeal, Paratracheal,Peritracheal

Üst mediastinal

Jugular

Hyoid kemik

Krikoid kartilaj

VAs

VAi

Lenf bezi metastazı

• Preoperatif– Klinik– Radyolojik

• Operatif– Klinik– Sentinel nod– Diseksiyon

• Postoperatif– Klinik– Radyolojik

USG

• Yüksek pozitif prediktif değer ve spesifite, fakat sensivite düşük

• Lateral lenf bezlerine metastazın belirlenmesinde daha sensitif

USG’de malignite kriterleri

8286Periferik vaskülarizasyon

10046Hiperekoik noktalar

10011Kistik görünüm

1839Hipoekojenite

29100Hipoekoik hiusun olmaması

6446Uzun kenar/kısa kenar >2

9661Kısa kenar > 5mm

7568Uzun kenar >1 cm

Spesifite (%)Sensivite(%)

Lebouilex S, JCEM 2007; 92: 3590-4.

USG

• USG bulgularında şüphe varsa sitojik inceleme için veya tiroglobulin miktarı belirlenmesi için iiab yapılabilir.

Pacini F. JCEM. 1992; 74: 1401-4.

• İlk tanı anında %30-40 lenf bezi metastazı saptanır. Profilaktik diseksiyon yapılanlarda bu oran %90’lara ulaşabilir. Mikrokarsinomda metastaz %30.

• Takipteki nüks/metastazların 3/4’ü boyunda.

Lenf bezi metastazı• Santral lenf nodlarına metastaz olmadan

lateral lenf nodlarına metastaz olması %9.6-45, mikrokarsinomda %33

• Üst pole yakın tümörlerde santral lenf nodlarına metastaz olmadan lateral lenf nodlarına metastaz daha fazla

Roh JL, Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1177-82.Machens A. Surgery 2009; 145: 176-81.Ito Y. World J Surg 2008; 32: 729-39.

Lateral lenf nodları• Level I: %0-37.5• Level II A: %43-72• Level IIB: %6.8-22• Level III: %66-82• Level IV: %50-75• Level V: %13-40

Sivanandan R. Br J Surg. 2001; 88: 1241-4., Pingpank JF. AONHS 2002; 128: 1275-78., Roh JL. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 1177-82., Kupferman ME. Head Neck 2008; 30: 1469-74.Lee J. World J Surg. 2008; 32: 716-21., Lee BJ. AOHNS. 2007; 133: 1028-30. Farrag T. World J Surg. 2009; 33: 1680-83. Koo BS. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1344-7.

Lenf bezi metastazı

• Tümör tipi (Papiller>Medüller>Hurthle>Folliküler)

• Yaş (Genç>Yaşlı)• Boyut (1cm <1cm )↓ ↑• Kapsüler yayılım

• Folliküler ca daha az lenf met yapmasına rağmen prognozu daha kötü.

• Prognoza yaş lenf metastazından daha etkili

• AMES• AGES• MACIS

• Lenf metastazı toplam sağkalımı, hastalıksız sağkalımı etkiler.*

• Lenf metastazı hastalıksız sağkalımı etkiler, toplam sağkalımı etkilemez.**

• İleri yaşta (>45) toplam sağkalıma etkili.***

*Harwood J. Am J Surg 1978; 136:107-112.Byar DP. Eur J Cancer 1979; 115: 1033-1041. Mazzaferri EL. Am J Med 1981; 70: 511-518.Schumann GF. World J Surg. 1994; 18: 559-567.**Hay I. Surgery 1992, 112: 1135-1147., Spires JR. Head Neck Surg. 1989; 11: 242-246. ***Zaudfudin V. Surgery 2008; 144: 1070-1078

Evreleme

• T1 <2cm (T1a<1cm, T1b 1-2cm)• T2 2-4 cm (tiroidde sınırlı)• T3 >4cm (tiroidde sınırlı) veya minimal

ekstratiroid invazyon (sternotiroid veya peritiroid yumuşak dokuya)

• T4a subkutan dokuya, larinks, trakea, özofagus veya rekürrene invaze

• T4b prevertebral fasia, carotis, mediastinal damarlara invaze, anaplastik

Evreleme

• N1a level VI lenf grubuna metastaz• N1b diğer lenf metastaz

Evreleme• <45 yaş

– Evre I T N M0– Evre II T N M1

• >45 yaş– Evre I T1N0M0– Evre II T2N0M0– Evre III T3N0M0, T1-3N1aM0– Evre IVA T4aN0-1a, T1-4aN1b– Evre IVB T4bN0-1– Evre IVC M1

Cerrahi Tedavi

• Santral ve lateral lenf nodları ayrı değerlendirilmeli.– Santral lenf nod metastazını preoperatif

değerlendirmek daha zor.– Santral lenf nod bölgesinde nükslerin

operasyonunun morbiditesi daha fazla.

• Preoperatif veya operasyon sırasında santral lenf nodu metastazı saptanmışsa santral lenf nod diseksiyonu yapılmalı.

Profilaktik santral lenf nodu diseksiyonu

• Sağkalım avantajı vardır?• Tiroglobulin seviyesi daha düşük?• Radyoaktif iyot tedavisi uygulanan hasta

sayısı/dozu azalır?• Morbiditeyi artırmadan yapılabilir?

Sağkalım• Prospektif randomize çalışma yok.• Retrospektif çalışmalar: karşılaştırma

grupları, peroperatif değerlendirme sorunlu.

• Savunanlar daha çok lenf bezi metastazının prognoza etkili olduğunu göstererek diseksiyonu savunuyorlar.

Scheumann GFW. World J Surg. 1994; 18: 559-67.Tisell LE. World J Surg. 1996; 20: 854-9.İto Y. World J Surg. 2006; 30: 1821-8.Machens A. World J Surg 2002; 26: 22-8.Mazzaferri EL. Thyroid 2009; 19: 683-9.

Sağkalım

• Takip süresi kısa olan çalışmalarda sağkalım, lokal kontrol farkı yok.

Shen WT. Clin Thyroidology, 2010; 22: 16-8.Chung YS. J Korean Surg Soc, 2010; 79: 332-9.Moo TA. World J Surg. 2010; 34: 1187-91.Roh JL. Ann Surg. 2007; 204: 604-10.Bonnet S. JCEM, 2009; 94: 1162-7.

Tiroglobulin

• Profilaktik santral diseksiyonla saptanamayan tiroglobulinli hasta oranı daha fazla (%72 x %43)*

• Profilaktik santral diseksiyonla tiroglobulin seviyesi etkilenmez (RAI öncesi: %10 x %15, RAI sonrası: %77 x %75)**

• Profilaktik diseksiyonda tiroglobulin seviyesi daha düşük ama RAİ sonrası arada fark yok.***

*Sywak M. Surgery, 2006; 140: 1000-5.**Hughes DT. Surgery, 2010; 148: 1100-6.***Choi SJ. CEO, 2008; 1: 41-5.

RAİ

• Hasta sayısında fark yok.• Ortalama doz daha düşük.

Sywak M. Surgery, 2006; 140: 1000-5.Hughes DT. Surgery, 2010; 148: 1100-6.Moo TA. World J Surg. 2010; 34: 1187-91.

Morbidite

• Geçici rekürren sinir hasarı %1.8-7.3, kalıcı %0-3.6

• Geçici hipokalsemi %18-44, kalıcı %0-5

Henry JF. Langenbeck’s Arch Surg. 1998; 383: 167-169. Sywak M. Surgery. 2006; 140: 1000-5.Palesteni N. Lang Arch Surg. 2008; 393: 693-8:Roh JL. Ann Surg. 2007; 204: 604-10.

Reoperasyonda komplikasyonlar

• Geçici rekürrens hasarı %4.8 X %4.7• Kalıcı rekürrens hasarı %2.4 x %1.9• Geçici hipokalsemi %41.8 X %23.6• Kalıcı hipokalsemi %0.5 x %0.9

«Tümüne bilateral diseksiyon yapılmamış, profilatikte bilateral daha fazla»

Shen WT. Clin Thyroidology, 2010; 22: 16-8.

Reoperasyonda komplikasyonlar

• Geçici rekürrens hasarı %3 X %4• Kalıcı rekürrens hasarı %0.6 x %0• Geçici hipokalsemi %12 X %9• Kalıcı hipokalsemi %1.8 x %0

«bilateral diseksiyon reoperasyonda fazla»

Alvarado R. Surgery 2009; 145:514-8.

• Tiroid ca ameliyatlarının çoğu ortalama yılda 10-15 tiroidektomi yapan cerrahlar tarafından yapılıyor.

Boyundaki nükslerin yeri

• 1/20 santral lenf nodunda*• 2/6 santral lenf nodunda**• 6/22 santral lenf nodunda***

*Chung YS. J Korean Surg Soc, 2010; 79: 332-9.**Moo TA. World J Surg. 2010; 34: 1187-91.***Giles Y. Surgery. 2009; 146: 1188-95.

Bilateral x ipsilateral santral diseksiyon

• Santral diseksiyonda bilateral paratrakeal lenf nodları diseke edilmeli mi?

• <1cm tm, bilateral metastaz yok• >1cm tm, %33 ipsilateral, %20 bilateral

metastaz.*

Moo TA. Ann Surg, 2009; 250: 403-8.

• A Multicenter Cohort Study of Total Thyroidectomy versus Total Thyroidectomy and Prophylactic Central Lymph Node Dissection

• Tek taraflı santral diseksiyon %78, bilateral %22

– RAI öncesi TG seviyesi daha düşük,– Santral bölgede reoperasyon daha düşük (%1.5 x

%6.1)

Popadich A, Delbridge L, Yeh M. AAES Annual Meeting, Texas, April 2011 (baskıda, Surgery)

Lateral lenf nodlarının tedavisi

• Klinik radyolojik lateral lenf nodu metastazı şüphesinde lateral lenf nod diseksiyonu yapılmalı.

• İyi diferansiye tiroid ca tedavisinde profilaktik diseksiyonun yeri yok.

• Bilateral lateral lenf nod metastazı %30,• Tüm alanların yapılması tartışmalı,• Özellikle level V ve IIA,• Metastaz sıklığı dışında kısıtlı diseksiyonu

değerlendiren çalışma yok.

• Lateral lenf nod metastazı saptandığında santral lenf nodlarına yapılacak girişim?– Lateral + ise, santral %83 pozitif, bilateral

santral pozitifliği %34*

• Lateral diseksiyon sonrası nükslerde sadece eksizyon

Koo BS. J Am Coll Surg. 2010; 201: 895-900.

Sentinel lenf nodu

• İsosulfan blue, metilen mavisi– Lenfatik kanalda harabiyet,– Santral dışı tutulumu saptamak zor,– Paratitoid bezleri tutabilir

• Radyoizotop– Preop yapılması gerekir– Santral dışı tutulumu gösterir– Paratiroid bezleri tutmaz.

Sentinel lenf nodu• Sentinel lenf nodu saptama oranı

– Mavi boya %83.7– Radyoizotop %98.4– Kombine %96

• Yanlış negatif oranı– Mavi boya %7.7– Radyoizotop %16– Kombine %0

Balasubranamian SP. Br J Surg 2011; 98: 334-44.

Sentinel lenf nodu

• Profilaktik diseksiyon düşünülen hastaların %57sinde diseksiyonu önler.

• Frozen section %17 hastada lenf metastazını saptayamaz.

Balasubranamian SP. Br J Surg 2011; 98: 334-44.

Profilaktik santral lenf diseksiyonu endikasyonları

• ATA T3 veya T4 hastalarda yapılabilir• BTA erkek, yaş>45, boyut>4cm ve

ekstrakapsüler ekstratiroidal hastalık• NCCN radyoterapi anamnezi, uzak

metastaz, bilateral nodülarite, ekstratiroidal yayılım, tümör>4cm ve agresif variant

• JSTS/JAES rutin

Profilaktik lateral lenf diseksiyonu endikasyonları

• ATA tavsiye edilmez• BTA tavsiye edilmez• NCCN tavsiye edilmez• JSTS/JAES belirtilmemiş, yine de nüksü

azaltır

• http://sneg.turkcer.org.tr/• www.slideshare.net/ozaslanc• http://www.endokrincerrahisi.org