Video eşliğinde total tiroidektomive boyun diseksiyonu Kursu:

LATERAL BOYUN DİSEKSİYONUNDA ANATOMİ VE TEKNİK

Dr. Mehmet Hacıyanlı

DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ

• Lenf nodu metastazı %20-80• Makroskopik lenf nodu metastazı %20-30

• Mikroskopik lenf nodu metastazı %40-50

• Santral lenf nodu metastazı %50

• Lateral lenf nodu metastazları %30

• LNM prognostik skorlama sistemlerinde yok.

TARİHÇE

• 1880-Kocher nodal metastazın çıkartılmasını önermiş

• 1906- George Crile radikal boyun diseksiyonunu tanımlamış

• 1953- Pietrantoni spinal aksesuar siniri korumayı önermiş

• 1967-Bocca ve Pignataro fonksiyonel boyun diseksiyonunu tanımlamış

TARİHÇE

• 1975– Bocca fonksiyonel boyun diseksiyonunun radikal boyun diseksiyonuna göre onkolojik güvenilirliğini ispatlamış.

• 1991-Amerikan Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji Komitesi boyun diseksiyonu terminolojisini standardize etmiştir.

» Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and OncologyArch Otolaryngol Head Neck Surg.1991;117:601-5.

BÖLGESEL LENF NODLARININ ANATOMİSİ

DÜZEY I

• I a: Submental Üçgen:• Digastirik ön karnı-

mandibula-hyoid

• I b: SubmandibulerÜçgen:

• Digastirik ön-arka-mandibula

• 12.sinir !

• M.mandibuler sinir !

DÜZEY II

• Üst juguler: IJV nin üst 1/3’ü

• İnferior; karotid bifurkasyon (cerrahi), hyoid kemik (klinik)

• Yukarıda kafa tabanı

• Lateral; SKM arka kenarı,

• Medial; sternohyoid ve stilohyoid lateral yüzü

• IIa : SAS’in ön-altı

• IIb : SAS’in arka-üstü

DÜZEY III

• Orta juguler:• Üstte; karotid bifurkasyon

(hyoid)

• Altta; omohyoidin IJV’yi kestiği yer(krikoid)

• Lateral; SKM arka kenarı,

• Medial; sternohyoid lateral kenarı.

DÜZEY IV

• Alt juguler: IJV nin alt 1/3’ü

• Üstte omohyoid,

• Altta klavikula,

• Lateralde; SKM arka kenarı

• Medialde; sternohyoid laterali

DÜZEY V

• Arka üçgen grubu• Önde SKM kas laterali

• Arkada trapez kas ön kenarı

• Üstte SCM kas trapez kas birleşim yeri

• Altta klavikula

• Va: omohyoid kasın arka karnının üstünde:SA nodlar

• Vb: omohyoid kasın arka karnının altında olanlar (transvers servikal, supraklavikuler nodlar)

DÜZEY VI

• Santral=ön kompartman

ANATOMİ/RADYOLOJİ KORRELASYONU

• ABBCB 2001 revizyonu: Radyolojik nirengi noktaları:

• Submandibular bez

• Hyoid alt kenarı düzlemi

• Krikoid alt kenarı düzlemi– Robbins et al. Neck

dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:751

TERMİNOLOJİ

• Radikal Boyun Diseksiyonu-RBD

• Genişletilmiş Boyun Diseksiyonu-GBD

• Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu-MRBD

– Fonksiyonel BD

• Selektif Boyun Diseksiyonu

TERMİNOLOJİ

RADİKAL BD

• LN I-V

• SAS

• IJV

• SKM

GENİŞLETİLMİŞ BD

• RADİKAL BD +– Retrofarinks, üst mediasten,

buksinatör boşluk ve paratrakeal boşluktaki lenf nodları

– Derin boyun kasları, karotis arter sisteminin bir ya da daha çok segmenti

– Hipoglossal, fasiyal sinir ve vagus

TERMİNOLOJİ

MODİFİYE RBD

• TİP 1: SAS

• TİP 2: SAS+IJV

• TİP 3: SAS+IJV+SKM =FONKSİYONEL BD

Robbins et al. Neck dissectionclassification update. ArchOtolaryngol Head Neck Surg2002; 128:751

• MRBD+korunan yapının belirtilmesi

TERMİNOLOJİ

• SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONLARI• 1 ya da daha fazla LN grubunun diseke edilmediği BD

• Sadece met riski yüksek LN grupları çıkarılır.

• Tipleri:a)Supraomohiyoid (antero-lateral) boyun diseksiyonu

b)Lateral boyun diseksiyonu

c)Postero-lateral boyun diseksiyonu

d)Anterior Boyun Diseksiyonu

Robbins et al. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:751

TİROİD KANSERLERİNDE LATERAL

BOYUNA YAKLAŞIM

TANI

• Klinik Palpasyon

• USG (sensitivite:%60)

• BT (sensitivite:%50-70)

• PET

• Sentinel lenf nodu biopsisi

DTK LATERAL BOYUNA YAKLAŞIM

BOYUN DİSEKSİYONU

• Lateral Boyun Diseksiyonu

• Profilaktik X (Medüller Kanser hariç)

• Terapötik

• Lenf nodu toplanması X

TİROİD KANSERLERİNDE LATERAL

BOYUNA YAKLAŞIM

Lenf Nodu Metastaz Oranları

Düzey 2A %50

Düzey 3 %70

Düzey 4 %60-65

Düzey 5A %5

Düzey 5B %25

FBD

SBD (2A,3,4,5B)

İNSİZYONLAR

Apron insizyon Diğer

TEKNİK• Subplatismal elevasyon

• Ext.juguler ve n. aurikularis magnus flebekatılmaz

• Platisma ya da cilt metastazı varsa çıkarılır

• Fasiyal sinirin mandibulerdalı korunur. Bunun için submandibuler glandfasiyası alttan eleveedilerek mandibule alt kenarına gelinir.

• Medial-lateral

– Lateral-Medial

• Aşağıdan yukarıya

– Yukarıdan aşağıya

TEKNİK

FLEP ELEVASYONU SUBPLATİSMAL

℗LATERAL B.D.mp4

KOMPLİKASYONLAR

İntraoperatif cerrahi komplikasyonlar :

• Damar yaralanmaları :

• Juguler sistem

• Karotis sistem

• Sinir yaralanmaları:

• Spinal aksesuar sinir

• Marginal mandibular sinir

• Hipoglossal sinir

• Vagal sinir

• Lingual sinir

• Brakial pleksus

• Frenik sinir

• Duktus torasikus injurisi (sol)

• Hava embolisi

• Pnömotoraks

KOMPLİKASYONLAR

Postoperatif komplikasyonlar:

– Hava kaçağı: En sık

– Kanama

– Yara enfeksiyonu

– Fasial, serebral ödem

– Fistüller (Şilöz fistül, Faringokutanöz fistül)

– Flep oturmaması, Flep nekrozu

– Omuz disfonksiyonu

– Klavikula stres kırığı

– Ani ölüm