Trastornos ortopedicos

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS

En el caso agudo los pacientes pueden ser referidos a Terapia Ocupacional por distintos problemas ortopédicos, como fracturas, desgarros o laceraciones musculares, reparación o reemplazo de huesos y amputaciones.


La referencia depende de factores como:

• Duración de la estancia hospitalaria• Implicaciones funcionales a corto y largo plazo• Otros problemas, extensión de la interrupción funcional

de los patrones y expectativas del estilo de vida independiente y reconocimiento del valor de la T.O. por el cirujano ortopeda.

TRASTORNO ORTOPÉDICO

El impacto de una fractura súbita y la discapacidad transitoria o permanente resultante varía con la extensión y la complejidad de las manifestaciones clínicas. El intervalo se extiende desde la lesión ósea simple que exige movilización durante un período de semanas hasta las lesiones más complejas que

comprenden traumatismo óseo, nervioso y muscular.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS En estos casos, los programas terapéuticos se dirigen a

recuperar la habilidad funcional máxima por medio de un programa adaptativo de ejercicio y A.V.D.

Aceptar las restricciones impuestas a la actividad por los yesos, órtesis, el confinamiento en la cama o una silla de ruedas y la nueva necesidad de dispositivos auxiliares para lograr funciones previamente independientes exige que el paciente tenga conocimiento del trastorno; la evolución de la recuperación y el resultado funcional esperado.


RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Entre los pacientes referidos a T.O. se encuentran los que tienen lesiones de la mano y los que tienen fracturas de cadera, dorso, miembros superiores y miembros inferiores que los confinan a la cama o a una tracción.


La evaluación difiere según el tipo de lesión y el período de la inmovilización.

Al evaluar el T.O. debe revisar:• Los factores médicos pertinentes a la lesión y• Al trastorno médico actual.

Estos factores son tipo de fractura, duración y tipo de la inmovilización, alineación y progreso de la unión ósea; presencia y extensión de la afección nerviosa, presencia de infección, precaución para movilidad, movimiento articular seguro y estiramiento muscular y si es apropiado retirar los yesos de sostén, órtesis o férulas durante la actividad o el ejercicio.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS La evaluación incluye:• Arco de movimiento pasivo y activo de las

articulaciones proximales y distales a la articulación inmovilizada.

• Movilidad general de todos los miembros.• Alternativas de posición.• Factivilidad del uso de una silla de ruedas o de

deambulación.• Existencia de factores como parálisis, cambios

tróficos, edema, dolor, fatiga, contracturas, tejido cicatricial y problemas psicológicos.

• Nivel de habilidad funcional e independencia en las A.V.D.


PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA EL MIEMBRO AFECTADO:

• Sostén de la parte lesionada para aliviar el traumatismo, prevenir mayor destrucción tisular y asegurar la alineación correcta de la extremidad y evitar el dolor por limitación articular.

• Prevención de la atrofia por desuso en la musculatura que rodea el área traumatizada estimulando al paciente a mantener fuerza, arco de movimiento y función.

• Provisión de un programa de ejercicios terapéuticos para reeducación de músculos y articulaciones.

• Estimulación del retorno funcional normal después de la inmovilización a través del uso gradual del miembro en actividades unilaterales y bilaterales.

• Asistencia para la adaptación del paciente a cualquier cambio

cosmético y funcional.



CONSIDERACIONES ESPECIFICAS DEL MIEMBRO SUPERIOR:

Para los pacientes con lesiones de los miembros superiores, el cirujano puede solicitar entrenamiento funcional para:

• Aumentar arco de movimiento articular, fuerza y coordinación.• Provisión de dispositivos auxiliares para cuidados personales.• Férulas estáticas y dinámicas y• Actividades de sostén para los pacientes que se encuentran

en tracción.

La meta general de la rehabilitación es retornar al paciente a un nivel máximo de función e independencia.

TRATORNO ORTOPÉDICO

El traumatismo puede haber causado un daño grave del sistema sensitivomotor, que produce pérdida de la función del miembro por bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos. Según la localización y la gravedad de la lesión, el paciente puede sufrir una discapacidad prolongada.

El programa de rehabilitación se concentra en el retorno de la capacidad para el uso del miembro y el desarrollo de la función sensitivomotora. Los cambios físicos y estéticos en el miembro pueden provocar dificultades en la adaptación psicológica del paciente a la discapacidad.

Pueden aparecer discapacidades en los hombros en el

pos-operatorio en casos de tumor, tracción, inmovilización, fractura o periartritis.

TRATORNO ORTOPÉDICO


LOS SIGNOS CLÍNICOS INCLUYEN:

• Dolor• Atrofia muscular• Debilidad del hombro• Contractura de los add• Imposibilidad de rotación externa• Miedo al movimiento• Rigidez

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Después del tratamiento de fisioterapia, el programa de T.O. incluye actividades graduadas para incrementar fuerza, arco de movimiento articular y función. Además se debe estimular al paciente a participar en actividades recreativas para desarrollar el uso y la integración del miembro afectado (carpintería, macramé, manualidades, bolos y juegos con pelotas).

La tolerancia física y el nivel de fatiga deben constituir la medida para graduar el programa.

Los pacientes que tienen un antebrazo o una mano fracturada pueden necesitar una férula como dispositivo de sostén para realizar actividades extenuantes.


TRASTORNO ORTOPÉDICO A menos, que exista afectación de los nervios periféricos por

la lesión, el cirujano puede proporcionar la férula inicial. Más adelante, se puede solicitar al T.O. que entrenamiento específico de la mano afectada son esenciales para recuperar las habilidades. Si el paciente no puede recuperar un uso suficiente de la mano por medio de la actividad funcional, puede ser necesario un asesoramiento por entrenamiento y colocación laboral como alternativa.

Los pacientes que sufren efectos residuales de la cirugía (cicatrices o amputación) pueden necesitar adaptaciones estéticas.


CONSIDERACIONES ESPECIFICAS DE MIEMBRO INFERIOR

El programa de T.O. comienza con actividades de sostén mientras el paciente permanece en cama.

Cuando es capaz de ponerse de pie y apoyar el peso sobre el miembro lesionado, el paciente puede comenzar un programa de tolerancia a la posición de pie y reacondicionamiento general.

Los ejercicios activos de los miembros inferiores son ejercicios graduales contra resistencia del miembro , ejercicios de coordinación y uso de la extremidad junto con todo el cuerpo.


Las adaptaciones del equipo de telar de pie, sierra circular de bicicleta y carpintería pueden ayudar al incremento gradual de fuerza y coordinación. Tareas que simulan trabajo e ideas para el trabajador lesionado ofrecen preparación para las demandas laborales.


Para el paciente que ha sufrido una lesión en el dorso o las piernas, las actividades laborales son sostener peso, levantar objetos, transportar objetos, trepar e inclinarse. Actividades como levantar objetos, transportar pesos, trepar escalerillas, empujar una carretilla y tirar de objetos pesados se gradúan de forma creciente según la tolerancia del paciente.


El paciente con una cadera fracturada o una artroplastía de cadera por lo común es referido al T.O. por el cirujano ortopédico, reumatólogo o fisiatra. El paciente se beneficia con actividades de sostén de cuidados personales, dispositivos auxiliares, evaluación y adaptación al hogar.

Durante la etapa de reposo en cama después de la cirugía, el paciente puede beneficiarse con actividades de sostén que ayudan a la adaptación psicológica y desvían la atención del dolor.

Cuando exista autorización médica para que el paciente camine alrededor de la cama, se debe estimular al paciente a participar en la higiene matinal y los cuidados personales.


TRASTORNOS ORTOPÉDICOS Dado que el paciente puede estar limitado en el uso de la

articulación de la cadera en flexión y movimientos contra resistencia, dispositivos para alcance con mangos largos y ganchos especiales pueden proporcionar ayuda en el vestido.

Cuando el médico lo autoriza se debe estimular el arco de movimiento articular de la cadera durante la actividad pero el proceso de rehabilitación, debe ser gradual.


El paciente puede ser dado de alta del hospital antes de que se haya recuperado totalmente de la lesión o la cirugía, por lo tanto, se debe establecer un programa para el hogar que proteja a la cadera de una mayor lesión y estimular la participación en actividades de ejercicios y cuidados personales.

El T.O. instruye al paciente tanto en las precauciones protectoras como en el uso de distintos dispositivos que pueden ayudar en los cuidados personales.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS El paciente debe evitar flexionar la

cadera más de 90° y cruzar las piernas en las rodillas o los tobillos. Se debe utilizar una silla firme con respaldo recto y a una altura adecuada para las rodillas y con apoya brazos. Es difícil que el paciente se siente y salga de las sillas reclinables, el paciente puede caerse de ellas y por lo

tanto, deben evitarse.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS Las extensiones en inodoros y los almohadones firmes

en las sillas bajas pueden asegurar una altura correcta para un traslado adecuado y comodidad.

Se debe aconsejar al paciente que duerma en posición de decúbito dorsal para promover una buena alineación de las articulaciones de la cadera. Si el paciente está acostumbrado a rodar en la cama, se debe colocar un almohadón, entre las piernas para inhibir el movimiento.


El tratamiento inicial es inmovilización de la columna vertebral por tracción esquelética utilizando estribos cefálicos o una órtesis cervical. La tracción generalmente se aplica durante seis semanas, después de lo cual se continúa con un soporte cervical durante dos o cuatro meses.

Fracturas de

Columna

La posición del paciente mientras está en tracción es intercambiable (decúbito dorsal o ventral) en extensión completa para una protección óptima de la médula espinal y la musculatura.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS El tratamiento temprano del paciente cuadripléjico en la etapa

aguda del traumatismo consiste en:

rotación, masaje para estimular la circulación y la sensibilidad y ejercicios pasivos en el arco de movimiento, mantenerse libre el movimiento articular y prevenir las contracturas musculares y las úlceras por decúbito. Después del período de tracción, se realizan ejercicios de acondicionamiento general, que incluyen respiración adecuada y entrenamiento en rotación hacia un lado y el otro.


EVALUACIÓN

Pasos para la evaluación inicial de las habilidades y los déficit funcionales:

1. Revisar la historia para determinar la enfermedad médica, el tratamiento prescrito y restricciones de la posición en la cama debido a la lesión de la médula espinal y otras áreas.

2. Establecer una relación no amenazante con el paciente en la visita inicial, que muestre empatía y respeto.

3. Evaluar arco de movimiento articular activo y pasivo, fuerza, sensibilidad, coordinación, movilidad general y función de los miembros y el tronco.

4. Evaluar la posición en la cama para conseguir alineación de los miembros y el tronco para prevenir estiramiento, acortamiento y deformidad muscular y el conocimiento que tiene el paciente de los requerimientos de posición.

5. Examinar los miembros para determinar áreas enrojecidas que indican presión.

6. Determinar los aspectos funcionales de la sensibilidad de los miembros superiores solicitando al paciente que identifique la localización y que describa los estímulos sensitivos e identifique la localización de la extremidad durante el cambio pasivo de posición.



7 Determinar el arco de movimiento articular activo y pasivo, identificar las restricciones causadas por traumatismo, dolor, debilidad, espasticidad, contracturas o hipersensibilidad.

8 Determinar la necesidad de férulas de mano para mantener alineación corporal para la función futura, para prevenir deformidad y para permitir la conciencia y estimulación sensitiva.

9 Evaluar la necesidad de un sostén para los brazos para extender la posición funcional de las manos para su uso, evaluar la necesidad de ejercicios con los brazos en posición de decúbito dorsal.

8 Conversar con el paciente sobre intereses, habilidades, logros pasados y preocupaciones primarias relacionadas con el trastorno y sus implicaciones para la vida del paciente.

9 Informar al paciente de los resultados de la evaluación y discutir sus metas personales, efectuar planes terapéuticos con el paciente para las metas a corto y largo plazo.



TRATAMIENTO FASE DE CAMA: Durante todo el tratamiento en esta

fase el paciente debe ser estimulado para que utilice todo el movimiento posible, para incrementar resistencia física, fuerza y habilidad funcional. Al hacerlo, el paciente participa en el programa y asume cierta responsabilidad para la rehabilitación.

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TRASTRNOS ORTOPEDICOS

FASE DE CAMA (cont.) El terapeuta proporciona actividades en las cuales el

paciente está interesado y apoyo psicológico durante todo el régimen terapéutico. El terapeuta coordina la Terapia Ocupacional con el personal de enfermería y fisioterapia y otros miembros del equipo de rehabilitación para ayudar al paciente a obtener una función máxima sufriendo mínima fatiga y frustración.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOSCONSIDERACIONES TERAPEUTICAS DURANTE LA ETAPA CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS DURANTE LA ETAPA EN CAMA.EN CAMA.1. Controlar diariamente la posición en la cama.2. Masajear suavemente y estimular los receptores sensitivos

de los miembros superiores para promover conciencia sensitiva y localización táctil.

3. Movilizar los miembros superiores en el arco de movimiento pasivo (diariamente). Estimular al paciente a que observe el miembro durante el masaje y el arco de movimiento articular pasivo.

4. Proceder con los ejercicios activos con el arco de movimiento con resistencia manual suave.


5 Fijar la barra de tracción del cabestrillo de suspensión por encima de la cama para sostener los brazos y estimular los movimientos activos disponibles de los hombros y codos.

6 Usar dispositivos auxiliares para facilitar y sostener el movimiento; entre estos dispositivos se encuentra un guante común para el baño, un manguito palmar universal para sostener un tenedor para comer, etc.

7 Proporcionar férulas para evitar la compresión y deformidad muscular. La restricción puede ser necesaria para prevenir la flexión de los codos, muñecas, dedos y tobillos.

Férulas estáticas inicialmente hasta llegar al uso de férulas dinámicas.


En la posición en la cama, es posible efectuar las siguientes adaptaciones:

1. Utilizar la mesa de cama para colocar objetos para actividades.

2. Son útiles los dispositivos comerciales para sostener libro. En un inicio el paciente debe adaptarse a la posición vertical. Cuando la adaptación espacial cerebral y la tolerancia física aumenta hasta un nivel funcional suficiente, el paciente progresa hasta la silla de ruedas semirreclinada y luego hasta una posición completamente erecta para la adaptación continua o movilidad en silla de ruedas, equilibrio en posición de sentado y uso de los miembros superiores.


FASE EN LA SILLA DE RUEDAS

Durante todos los procedimientos de evaluación, el terapeuta ayuda al paciente en los movimientos cuando es necesario. No debe permitirse la fatiga o el desaliento.

El terapeuta debe destacar lo que puede hacerse y debe estimular al paciente a lograrlo; debe ser claro en las instrucciones y demostrarlas cuando sea necesario y debe dar por concluida la evaluación antes de que el paciente este fatigado y deje de cumplir.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOSAREAS DE EVALUACIÓN (SILLA DE RUEDAS)

• Arco de movimiento articular: movilizar las articulaciones a través del arco de movimiento pasivo completo, una cada vez, con precaución de no producir dolor en las articulaciones sensibles, particularmente en los hombros flácidos o débiles sosteniéndolos cuidadosamente e informando siempre al paciente lo que se hace.

• Fuerza muscular: proporciona ayuda contra la fuerza de gravedad, si es necesario, para determinar que fuerza de gravedad puede resistir al paciente. Aplicar

una resistencia suave al movimiento articular para determinar fuerza muscular general y la presencia de espasticidad.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS• Sensibilidad: observar la presencia de dolor durante el

movimiento pasivo. Ocluir la visión del paciente; tocar la piel ligeramente con un dedo y determinar si el paciente responde al estímulo. Progresar desde las áreas distales a las proximales.

Para evaluar discriminación de dos puntos, tacto agudo y localización del estímulo, tocar la piel con un objeto agudo como un pincho o un calibrador de presión de dos puntos. Determinar en primer lugar si el paciente responde al estímulo y si puede distinguir uno de otro. Colocar un objeto entre el pulgar y los dedos del paciente, moverlo alrededor del área palmar y luego pedir que el paciente lo reconozca por su tamaño, forma y textura para determinar función esterognosia.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS• Sentido de posición (propiocepción): mover suavemente la parte del

cuerpo a examinar en movimientos recíprocos y luego solicitar al paciente que identifique la posición del miembro cuando se detiene. El paciente puede sentir el movimiento pero puede ser incapaz de identificar la posición sin verlo.

• Patrones de movimientos: proporcionar al paciente una tarea para realizar el alcance o de prensión, por ejemplo, recoger un bloque de gomaespuma de 5x5 cms., alcanzar el hombro o alcanzar un objeto que se sostiene en el aire. Observar el patrón de movimiento par determinar músculos funcionales y la presencia de espasticidad.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS• Actividades funcionales: determinar capacidad de

sujetar, prensión, coordinación, fuerza y función de tenodesis. Determinar la capacidad para realizar actividades funcionales.

• Determinar el control del tronco para el movimiento libre de los miembros superiores en el uso asimétrico aislado y en el uso de las actividades de la vida diaria.

• Evaluar la necesidad de dispositivos auxiliares.• Evaluar los cuidados personales y todas las A.V.D.• Evaluación prevocacional.


RECUPERACION FUNCIONAL (Cuadriplejía)

Todas las actividades deben aumentar el arco de movimiento articular de los miembros superiores, fuerza, tolerancia física, prensión y adaptación psicológica. Estas actividades deben incluir el uso de equipo auxiliar para aumentar la habilidad del paciente para funcionar de forma independiente y deben conducir a la realización de habilidades máximas.


Ejemplo: carpintería para proporcionar arco de movimiento articular y fortalecimiento de los músculos de los brazos y el tronco.

Si tiene poca prensión, se puede utilizar un manguito palmar o mangos bilaterales para herramientas en las tareas como lijar con papel de lija, cortar con serrucho, dibujar planos o perforar

TRASTORNOS ORTOPEDICOS

PARAPLEJIA

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Evaluación: En la etapa postraumática inicial puede ser junto a la cama del paciente si este está inmovilizado en tracción y con equipo especial o si tiene lesiones importantes acompañantes.


Al evaluar al paciente parapléjico, el T.O. busca variaciones en habilidad funcional, que dependen del nivel de lesión. Aunque la persona parapléjica puede estar inicialmente inmovilizada, muestra uso funcional completo de los miembros superiores en arco de movimiento activo, sensibilidad y uso de las manos.


Áreas de evaluación (fase en cama)

• Discriminar estado, metas de rehabilitación y tratamiento que se aplicará.• Determinar restricciones médicas al movimiento

registradas en la historia con relación a la lesión de la médula espinal y otras lesiones.

• Registrar la posición del cuerpo para una alineación correcta del tronco y los miembros inferiores paralizados.

• Evaluar el arco de movimiento pasivo y activo y la fuerza de los miembros superiores.

• Si no existe restricción médica, evaluar el movimiento del tronco y los miembros inferiores, registrar las áreas de espasticidad, debilidad, parálisis, hipoestesia, sustitución y compensación.

• Evaluar la necesidad de un dispositivo para cuidados personales y desempeño de las A.V.D.

• Interrogar al paciente con respecto al accidente, trastorno médico y su impacto, estilo de vida y expectativas.

• Estimular al paciente a explicar los logros previos al traumatismo, intereses vocacionales y no vocacionales y planes.



TRATAMIENTO FASE DE CAMA: puede desarrollarse un programa de actividades para:

• Miembros superiores: fortalecer brazos y manos.

• Proporcionar asistencia inicial con los cuidados personales.

• Aprender imagen y autoconciencia corporal.

• Aprender a ampliar las funciones actuales.

• Proporcionar un sentido de autoestima por medio del logro de las tareas posibles diariamente.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS Se sugiere las siguientes actividades y adaptaciones para

estimular una actitud positiva hacia el mantenimiento de la recuperación de las actividades productivas:

• Dispositivos con mangos engrosados para alcance y cuidados personales, una esponja con mango para el baño, un dispositivo de alcance para recoger objetos.

• Aumentar la participación en el programa diario de cuidados personales.

• Actividades con poco esfuerzo para los miembros superiores para ejercicio activo de los brazos en decúbito dorsal, como lectura, juegos y actividades manuales.

• Actividades que ofrecen resistencia a las funciones de las manos y brazos para incrementar la fuerza y disminuir la frustración mental por la inactividad, por ejemplo: trabajo con cuero, macramé, repujado en madera.

• El parapléjico por una lesión alta puede tener ciertos problemas para ponerse la ropa en los Ms.Is. Debido a la inestabilidad del tronco y pérdida de la fuerza muscular para el equilibrio, no obstante existen dispositivos auxiliares que pueden ayudar a superar estos problemas.



FASE EN SILLA DE RUEDAS:

Es necesario un período de adaptación para que el paciente recupere el sentido del equilibrio y uso del cuerpo cuando se mueve por primera vez de la cama a una silla de ruedas.

Puesto que el funcionamiento en una silla de ruedas se convertirá, en la mayoría de los casos, en una forma de vida para la persona parapléjica, es esencial que la silla de ruedas este equipada para cubrir todas las necesidades físicas, personales y funcionales.


La silla de ruedas debe ser fuerte pero liviana para facilitar su entrada y salida de un automovil; debe ser lo más angosta posible para su fácil paso a través de marcos de puertas y su manipulación en el cuarto de baño; debe contar con apoyapies abatibles y extraibles para su traslado y aproximación a armarios y áreas de trabajo y debe tener apoyabrazos extraíbles a una altura cómoda para el cambio de posición de los brazos, traslados y proximidad a mesas y mostradores.


DISPOSITIVOS AUXILIARES

La persona parapléjica necesita menos dispositivos auxiliares que la persona cuadripléjica para lograr una vida independiente.

El paciente parapléjico generalmente utiliza una tabla-asiento y un almohadón especial para la silla de ruedas, una tabla para traslados, un dispositivo con mango largo para vestirse o recuperar objetos de lugares altos o del piso y accesorios para la silla de ruedas.

TRASTORNOS ORTOPÉDICOS ACTIVIDADES Y DESTREZAS

Utilizar los brazos en actividades bilaterales de fortalecimiento, incrementando coordinación de los miembros superiores, equilibrio y tolerancia física para realizar la actividad productiva desde una silla de ruedas.

Las tareas con armarios, estantes, enchufes, maquinaria eléctrica de pie y herramientas manuales pesadas ayudan a desarrollar destrezas y autoestima en los logros.

Las actividades grupales con compañeros y otros pacientes ayudan a desarrollar autoconciencia, destrezas sociales y responsabilidad.


TERAPIA OCUPACIONAL

Debe consistir en desarrollar la productividad de los miembros superiores, que conducirá a la planificación prevocacional y vocacional.

Con entrenamiento, la persona parapléjica puede funcionar de forma independiente en los cuidados personales desde la cama y la silla de ruedas, puede realizar tareas domésticas desde una silla de ruedas, traslados a una silla de ruedas y desde ella, puede conducir un coche con controles manuales y realizar destrezas vocacionales.


Las oportunidades de independencia total en cuidados personales, actividades de la vida diaria, tareas domésticas, destrezas manuales, planificación de programas y evaluaciones de los niveles funcionales y el progreso ayudan al paciente a desarrollar aptitudes para un retorno satisfactorio a la comunidad.

La persona con lesión medular se beneficia con sesiones educativas para ella y su familia, ensayos de cuidados personales y destrezas sociales durante el programa terapéutico formal y educación relacionada con los recursos comunitarios disponibles después del alta.


El terapeuta trabaja con los pacientes en la adaptación, planificación y práctica de nuevas destrezas, comenzando con la evaluación.

La participación temprana ayuda a los pacientes a conocer

sus habilidades y necesidades y les permite solicitar ayuda para controlar esa ayuda eficazmente y fortalecerse para los desafíos de la vida diaria en la comunidad, donde pueden encontrar rechazo, falta de interés y falta de ayuda y donde deben ser capaces de utilizar todas las habilidades y destrezas remanentes para manejar los desafíos a que se enfrentan.

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