Dr sci Momčilo Stošić

specijalista hirurg, primarijus, subspecijalista

Zašto nam je potrebna klasifikacija bolesti po težini, stadijumu ?

Kako dolazi do kreiranja novih TNM revizija klasifikacija ?

U kom vremenu se menjaju revizije TNM klasifikacije?

Da li bi ih trebalo pamtiti napamet ?

Krajem 2010. štampan je novi priručnik stepenovanja kolorektalnog karcinoma Američkog udruženja za rak (AJCC) – VII revizija

Najvažnija tumačenja preneta su u Annals of Surgical Oncology 2011;18:1513-17.

1. Lockhart-Mummery 1926.2. Dukes 1932., Gabriel 1935.3. Modifikovani Dukes 1958. (Turnbull 1967.)4. Astler-Coller 1954.5. TNM – Denoix 1954., Beahrs i Myers 1983.,

Hermanek 1994.6. Japanska klasifikacija – 1977. (mod. Ueno et

all. 2004.)7. Jass-ova modifikacija – TNM - UICC, AJCC

Cuthbert E Dukes - OBE MD MSc FRCS FRCPath DPH -1890-1977

AJCC/UICC TNM, Definitions* Category Definition

*Adapted from Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. (eds) †Wittekind C, Greene FL, Hensen DE (eds)

Primary tumor (T)Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ (intraepithelial or intramucosal carcinoma) T1 Tumor invades the submucosa T2 Tumor invades the muscularis propria T3 Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa or into the nonperitonealized pericolic or perirectal tissues Optional expansions of T3:† pT3a-minimal invasion: <1 mm beyond the border of the muscularis propria pT3b-slight invasion: 1–5 mm beyond the border of the muscularis propria pT3c-moderate invasion: >5–15 mm beyond the border of the muscularis propria pT3d-extensive invasion: >15 mm beyond the border of the muscularis propria T4 Tumor directly invades other organs or structures (T4a) or perforates the visceral peritoneum (T4b)Regional lymph nodes (N)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph nodes metastasis N1 Metastasis in one to three lymph nodes N2 Metastasis in four or more lymph nodesDistant metastasis (M)

Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

AJCC/UICC Stage Groupings

TNM Modified Astler-Coller Dukes

Stage 0 Tis N0 M0 N/A N/AStage I T1 N0 M0 Stage A A T2 N0 M0 Stage B1 AStage IIA T3 N0 M0 Stage B2 BStage IIB T4 N0 M0 Stage B3 BStage IIIA T1, T2 N1 M0 Stage C1 CStage IIIB T3, T4 N1 M0 Stage C2, C3 CStage IIIC Any T N2 M0 Stage C1, C2, C3 CStage IV Any T Any N M1 Stage D N/A

Penetracija/perforacija kroz visceralni Penetracija/perforacija kroz visceralni peritoneum ima goru prognozu od invazije peritoneum ima goru prognozu od invazije susednih organa susednih organa (podrazumevajući uklanjanje svih zahvaćenih tkiva sa negativnim marginama sa malignim ćelijama)

Primer: T4 sa probojem peritoneuma ima dokazanu goru prognozu u odnosu na zahvatanje susednih organa – zapravo to je prisustvo slobodnih malignih ćelija u trbušnu šupljinu

T4 : T4a – tumor direktno zahvata ili histološki adherira druge organe;

T4b – tumor penetrira visceralni peritoneum

Satelitski tumorski depoziti – TD: T1-T2 tumori koji su u limfonodima

negativni ali imaju TD = N1C

http://www.radiologyassistant.nl/en/4b8ea8973928a

N1A – metastaze u 1 limfonod;N1B – metastaze u 2-3 limfonodaN2A – metastaze u 4-6 limfonodaN2B – metastaze u ≥ 7 linfonoda

Manje od 4 limfonoda

Više/jednako 4 limfonoda

IIA – T3N0

IIB – T4AN0

IIC – T4BN0

IIIA – T1N2a (4-6 lgl+)

IIIB – T1N2b T2N2(a i b) (≥ od 4 lgl+)

T3N2a T4aN2a ranije IIIC

IIIC – T4bN1 ranije IIIB

Manji prodor kroz zid creva (T) sa istim statusom nodusa ima uvek bolju prognozu !

M1a – 1 metastatsko mestoM1b – više metastatskih mesta

Nema više pM0 bez obdukcionog nalazaMx – izbegavati, već cM0, cM1, pM1

Preoperativni stadijum bolesti – TUS ili MRIZa uznapredovali Ca preoperativno zračenje

(neoadjuvantna terapija) = smanjenje tumora i gradusa = radikalnije operativno lečenje = duže preživljavanje

0 – kompletni tu odgovor bez rest tu i ćelija u uzorku

1 – moderate (delimični) tu odgovor sa verifikovanjem grupe mlg ćelija u uzorku

2 – minimalni odgovor sa rezidualnim kancerom 3 – bez odgovora (nema dokaza za tu odgovor)

na osnovu rada Ryana et all., 2005

Transrectal ultrasound demonstrating the 5 concentric layers of the normal rectal wall. The mucosa (innermost ring), the submucosa (middle ring), and the serosa (outermost ring) are echogenic (white rings). They are separated by 2 hypoechoic (black) rings, the muscularis mucosa (adjacent to the mucosa) and the muscularis propria (adjacent to the serosa); the rings are best seen in the 5-o'clock position in the full-size view.

Rectal Carcinoma Imaging Isaac Hassan, MB, ChB, FRCR, DMRD; Chief Editor: Eugene C Lin, MD

Klinička TNM – cTNM, preoperativna, na osnovu Dg procedura

Patološka TNM – pTNM, na osnovu patološkog nalaza preparata

Predznak y za TNM – post-neoadjuvantna patološka ili klinička klasifikacija

Predznak u za TNM – ultrazvučna klasifikacija za Ca rektuma

Uvođenjem TME nastaje novi prognostički faktor (Nagtegaal, Quirke):

CRM je negativna kada je udaljena minimalno 1 mm od tumora

Postoji korelacija CRM u milimetrima i procenta lokalnog recidiva

Pathological evaluation of the circumferential resection margin (CRM). A: The excised rectum is dipped in ink; B: Serial sections including the tumor are taken through the entire rectum; C: One of the sections shows the tumor’s leading edge (white arrow) and its relation with the CRM (black arrow).

World J Radiol. 2011. 28; 3(4): 92-104

R0 - sve margine histološki negativneR1 – inkompletna Tu resekcija sa

mikroskopskim + marginamaR2 – inkompletna Tu resekcija sa

makroskopskim tumorom

Po Wittekind-u: Tumor može biti R0, CRM+

Za uznapredovali Ca recti: Prisustvo KRAS mutacijePrisustvo KRAS mutacije je 4. je 4. stadijum i stadijum i predznak neuspeha odgovora na terapiju antitelima prema EGFR (receptori epidermalnog faktora rasta)

Vaskularna invazija (LVI) – v0, v1, v2Limfatična invazija – l0, l1Perineuralna invazija – Zahvaćenost distalne margine – Zahvaćenost lateralnih lgl – Zahvaćenost CRM –Histološki gradus (biološka agresivnost

tumora) – g1, g2, g3, g4 (nediferentovan)

12 lgl – Maguerditchian A. et all. Prognostic significance of limphovascular invasion in surgically cured rectal carcinoma. Am J Surg 2005;189:707-13

12 lgl (8 regionalnih) - Micev M. i sar. Novi prognostički parametri i kategorije za kolorektalni karcinom – odnos prema standardu. Acta Chir Iugosl ;1998(suppl.2):61-8.

12 – 15 lgl – Green FL. Disscusion after: Guillem et all. Ann of Surg 2005;241:829-36

6 - 18 lgl. – ...,Compton,..

21 lgl – Choi KH et all. The optimal number of limph nodes examined in stage II colorectal cancer and its impact of on outcomes. BMC cancer 2010;10:267-73

Broj lgl-a i postneoadjuvantna terapija

I ranije reasekcije

Sadašnje cilidrične resekcije

U čemu je razlika ?

Prognostic significance of lateral lymph node dissection in node positive low rectal carcinoma

significance of lateral lymph node dissection

in node positive low rectal carcinoma

Mesorectal lymph node dissection: is it beneficial?

HVALA NA PAŽNJI !