SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNBỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI

TS. TẠ THỊ THANH THỦY

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

MỞ ĐẦU

“Bệnh lý tế bào nuôi tân sinh” (BLTBN) là một cụm

từ chỉ 3 bệnh lý:

Thai trứng lành tính

Thai trứng xâm lấn (TTXL – Invasive Mole)

Ung thư tế bào nuôi (UTTBN - Choriocarcinoma)

TT xâm lấn và UTTBN thường được gộp chung là

bệnh lý tế bào nuôi ác tính

“Bệnh lý tế bào nuôi không tân sinh” là một loại

bệnh lành tính của tế bào nuôi

Vai trò của siêu âm:

Thai trứng: chẩn đoán, theo dõi điều trị và phát hiện

dấu hiệu ác tính nếu có

Bệnh lý tế bào nuôi ác tính: chẩn đoán, theo dõi điều

trị và khám phá di căn

Siêu âm luôn cần kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng (β-

hCG) và chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu cần

THAI TRỨNG

Phân loại

Thai trứng toàn phần: chiếm 1 / 700 ca thai

Thai trứng bán phần: chiếm 1/ 1.500 – 2.000 ca

thai

Bệnh lý học

Theo Kajii và Ohama:

Kết hợp của trứng trống “empty egg” với 1 tinh

trùng tự nhân đôi (23X x 2 = 46 XX) thai trứng

toàn phần

hoặc một bộ NST 23X của trứng kết hợp với 2 bộ

23X (Y) của tinh trùng thai trứng có tam bội

nhiễm sắc thể (triploidy): có nhau thoái hóa + thai

dị dạng

Karyotype

của thai

trứng toàn

phần

sperm

23Y

23Y

+Emtyovum

Karyotype của

thai trứng bán phần

Bệnh lý học

1 thai sống + thai trứng toàn phần: song thai 2 trứng

Mô học

Thai trứng: lông nhau phù, thoái hóa nước – kèm ít

hiện tượng tăng sinh

Bệnh lý TBN ác tính: tế bào nuôi tăng sinh nhiều ± dị

dạng

Phân biệt với nhau thoái hóa nước: không có hiện

tượng tăng sinh tế bào nuôi

Lâm sàng

Tam cá nguyệt II:

Xuất huyết âm đạo lượng nhiều khi có sẩy thai

trứng

Tử cung >> tuổi thai

Nôn ói do thai hành tăng

Tiền sản giật sớm < 24 tuần không có bệnh lý

thận đi kèm

Cường giáp

Lâm sàng

Rối loạn hô hấp

Nang hoàng tuyến 2 bên (khó sờ thấy): tiên lượng

ác tính cao

Hiện nay thai phụ thường khám sớm trong tam cá

nguyệt I:

58% có xuất huyết âm đạo ít

42% không có triệu chứng

Xét nghiệm sinh hóa

β-hCG tăng cao bất thường cần phân biệt đa thai

β-hCG ít có giá trị chẩn đoán nhưng có giá trị cao

trong theo dõi sau nạo thai trứng: β-hCG trở về âm

tính sau 10 – 12 tuần

β-hCG tăng trong thời gian theo dõi:

Có thai lại

Bệnh chuyển biến ác tính

Siêu âm chẩn đoán

Hình ảnh điển hình tổ ong (chùm nho / bão tuyết): là

những nang nhỏ nằm san sát nhau, xen kẽ những

vùng xuất huyết phản âm dầy

Hình ảnh này thay đổi tùy theo tuổi thai

8 – 12 tuần: không rõ (nang nhỏ < 2 mm)

18 – 20 tuần: hình ảnh rõ ràng nhất (nang #

10mm)

Nhau thoái hóa dạng tổ ong

Siêu âm chẩn đoán

Hình ảnh không điển hình:

Trứng trống: túi thai căng phồng, bờ mỏng ,

không có phôi

“dọa sẩy thai”: túi thai bờ viền mỏng, móp méo,

nhau thoái hóa không có phôi

Thai trứng + thai thường: song thai 2 trứng: chẩn

đoán khi có hình ảnh tổ ong + 1 nhau thai bình

thường

Siêu âm chẩn đoán

Thai trứng bán phần (tam bội NST): nhau thoái hóa

nước + phôi, đôi khi khó phân biệt với thai lưu

Nang hoàng tuyến: nang phản âm trống nhiều thùy,

vách mỏng

Siêu âm Doppler: sóng tâm trương có kháng lực

thấp, dòng chảy cao

Thai trứng bán phần:

A: nhau

B: thai nhi

Thai trứng bán phần

Nang hoàng tuyến 2 bên

Siêu âm trong điều trịvà theo dõi thai trứng

Giúp đánh giá nguy cơ cao hoặc thấp:

Sự hiện diện của mô trứng còn sót lại sau nạo

Sự hiện diện của nang hoàng tuyến 2 bên

Cùng kết hợp với các phương tiện chẩn đoán

khác như β-hCG, chụp X quang phổi, cộng

hưởng từ (MRI)

Siêu âm trong điều trịvà theo dõi thai trứng

Theo dõi sau điều trị

Xác định hiện tượng tăng β-hCG là do có thai lại

hay do bệnh còn tồn tại

Phát hiện các nhân di căn tại chỗ hoặc di căn xa

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thai ngoài tử cung và phản ứng màng rụng

Tăng sinh nội mạc tử cung / K nội mạc tử cung

Tăng sinh mạch máu trong lớp cơ tử cung + thai

Bệnh lý tế bào nuôi không tân sinh

polyp nhau

Giả tổ ong / thai phát triển bình thường

BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI

ÁC TÍNH

Bệnh học

Bệnh nhân hậu thai trứng:

12 – 15% sau thai trứng TT xâm lấn

3 – 5 % sau thai trứng ung thư TBN

Khởi phát của bệnh lý TBN ác tính:

86 % sau thai trứng

10 % sau thai đủ tháng

5 % sau sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung

Mô học

Tế bào nuôi tăng sinh quá độ và xâm lấn vào cơ tử

cung

Thai trứng xâm lấn: lông nhau phù thoái hóa, có

hiện tượng xuất huyết nhưng không hoại tử

Ung thư TBN: tăng sinh cả nguyên bào nuôi và

hợp bào nuôi, có hiện tượng xuất huyết hoại tử

nhưng không có lông nhau

Bệnh cảnh lâm sàng

Hậu thai trứng có xuất huyết âm đạo kéo dài và

β-hCG tăng dần

Có thể phát hiện dấu hiệu di căn xa ngoài tử

cung: gan, phổi, não …

Hình ảnh siêu âm

Thai trứng xâm lấn: vùng phản âm hỗn hợp (hoặc

hình ảnh tổ ong) trong lòng tử cung, xâm lấn vào cơ

tử cung

Thường gặp: vùng phản âm hỗn hợp trong cơ tử

cung, có thể được bao quanh bởi lớp tế bào nuôi có

phản âm dầy hơn, xen lẫn vùng phản âm kém (tương

ứng với vùng xuất huyết trong cơ tử cung)

Nhân choriocarcinoma ở thân tử cung

Đáy tử cung

Nhân choriocarcinoma ở thân tử cung

Choriocarcinoma

di căn phổi

Hình ảnh siêu âm

Sự hiện diện của nang hoàng tuyến 2 bên (đk 4 – 8

cm) tồn tại sau nạo 2 – 4 tháng:

Nếu < 4 tháng (16 tuần): ít có giá trị

Nếu > 4 tháng: chứng tỏ có sự tồn tại của tế bào

nuôi đang hoạt động

Doppler:

Tại ĐMTC: tăng dòng chảy

Tại cơ tử cung: trở kháng thấp, dòng chảy cao

Nhân choriocarcinoma ở

thân tử cung và sự phân bổ

mạch máu trong khối u

Nhân choriocarcinoma và hình ảnh sóng Doppler

Hình ảnh siêu âm

Siêu âm kết hợp β-hCG theo dõi đáp ứng điều trị

hóa chất

Doppler: dòng chảy thay đổi theo sự thay đổi của β-

hCG giúp theo dõi đáp ứng điều trị

Siêu âm giúp đánh giá di căn xa trong quá trình theo

dõi: siêu âm gan, mật, thận – kết hợp X quang phổi

và chụp MRI

CÁC DẠNG PHÂN BIỆT VỚI

BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI ÁC TÍNH

1.1. Nhau thoNhau thoáái hi hóóa nưa nướớc c (hydropic degeneration of (hydropic degeneration of

placenta)placenta)

Đôi khi khĐôi khi khóó phân biphân biệệt vt vớới thai tri thai trứứngng

2.2. BBệệnh lý tnh lý tếế bbàào nuôi không tân sinho nuôi không tân sinh

HHìình nh ảảnh ginh giốống bng bệệnh lý TBN nh lý TBN áác tc tíính nhưng không nh nhưng không

ccóó ssựự tăng tăng ββ--hCGhCG

HiHiếếm gm gặặpp

ThưThườờng chng chỉỉ chchẩẩn đon đoáán nhn nhờờ GPBLGPBL

HHìình nh ảảnh ginh giốống thai ngng thai ngừừng phng pháát trit triểển hon hoặặc thai c thai

lưulưu

Bệnh lý tế bào nuôi không tân sinh

Bao gồm 4 loại chính:

Placental site nodule (PSN) và Exaggerated placental

site (EPS): do sự tăng sinh những tế bào nuôi trung

gian

Placental site trophoblastic tumor (PSTT) và

Epitheloid trophoblastic tumor (ETT): có khuynh

hướng tân sinh hóa: có thể xâm lấn tại chỗ hoặc di

căn xa

Polyp nhau

Định nghĩa và tần suất

là một mảnh nhau còn lại trong buồng tử cung sau

khi hoàn tất thai kỳ (sanh hoặc sẩy/ nạo)

nhưng có hiện tượng tân sinh mạch máu

và xuất hiện như một polyp lớn do sự hội tụ của

những cục máu đông và fibrin

có thể xuất hiện nhiều tuần thậm chí nhiều tháng sau

sanh (thường/ mổ) hoặc sau sẩy thai

Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng:

Đau và băng huyết muộn sau sanh hoặc sau sẩy thai

Có thể xuất hiện nhiều tuần / nhiều tháng sau khi

thai kỳ được chấm dứt

Sự xuất huyết có thể xảy ra ồ ạt gây đe dọa tính

mạng bệnh nhân

Triệu chứng và chẩn đoán

Phương tiện chẩn đoán:

a. Siêu âm ngã âm đạo với doppler power: phương tiện

chẩn đoán thường được sử dụng nhất:

Siêu âm trắng đen: một khối phản âm hỗn hợp

xuất phát từ lòng tử cung xâm lấn vào lớp cơ tử

cung làm mất ranh giới bình thường giữa lớp nội

mạc tử cung và cơ tử cung.

Triệu chứng và chẩn đoán

Siêu âm màu: hình ảnh khối bất thường có tăng

sinh mạch máu, gợi ý một bất thường động-tĩnh

mạch hoặc một hiện tượng dò động-tĩnh mạch

Nhiều trường hợp polyp nhau không thấy có

hiện tượng tăng sinh mạch máu trong khối u.

polyp nhau với mạch máu tăng sinh

Triệu chứng và chẩn đoán

b. Chụp động mạch có cản quang

Tổn thương có tăng sinh mạch máu bởi sự cung

cấp máu của động mạch tử cung một hoặc 2 bên

(trong trường hợp polyp nhau có tăng sinh mạch

máu)

chụp động mạch có cản quang

Triệu chứng và chẩn đoán

c. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

Chụp cộng hưởng từ: hình ảnh rõ ràng trong

chẩn đoán và theo dõi điều trị - nhưng ít được

chỉ định do giá thành đắt, chỉ sử dụng trong

những trường hợp khó chẩn đoán.

Chụp buồng tử cung có cản quang hoặc chụp

bơm nước buồng tử cung cũng giúp chẩn đoán

nhưng ít được sử dụng

Triệu chứng và chẩn đoán

d. Xét nghiệm sinh hóa:

Do các hợp bào nuôi còn hoạt động khu trú

lượng β-hCG dương tính nhẹ hoặc âm tính.

những tế bào nuôi trung gian còn hoạt động

cũng cho phản ứng dương tính với hPL

(human chorionic ganadotrophin), đồng thời

các hợp bào nuôi cũng gây phản ứng dương

tính cục bộ với hPL

Polyp nhau sau nạo

Chẩn đoán phân biệt khác

1. Huyết tụ thành nang, thai sừng tử cung

2. Nhân xơ tử cung thoái hóa nước

3. Tăng sinh nội mạc tử cung

4. Ung thư nội mạc tử cung

Thai sừng tử cung

Túi thai giả

K nội mạc tử cung dạng polyp