Embed Size (px)
DESCRIPTION
2014/6/5に日本熱傷学会総会で発表予定
Citation preview
熱傷患者の菌血症 ～受傷後時期による原因菌の違い～
JCHO 中京病院 救急科 黒木雄一 大西伸也 大熊正剛 松浦裕司 宮尾大樹 中島紳史 大須賀章倫 上山昌史
形成外科 浅井真太郎 飛田晶 林絵実 須藤大雅 寺嶋咲絵
日本熱傷学会総会・学術集会 利益相反 開示
所属・氏名
演題発表に関連し、開示すべき利益相反関係にある 企業などはありません。
様式1
BURN SEPSIS
菌血症
呼吸器感染
熱傷創感染
VAP 尿路感染
カテーテル感染
BURN SEPSIS
菌血症
呼吸器感染
熱傷創感染
VAP 尿路感染
カテーテル感染
菌血症は抗菌薬全身投与の絶対適応
菌血症の頻度，菌種，抗菌薬感受性は 受傷後時期により変化しうる
手術
手術
手術
手術
手術
抗菌薬 抗菌薬 抗菌薬 抗菌薬
人工呼吸
カテーテル
院内感染（水平感染）
受傷後日数
菌血症の頻度，菌種，抗菌薬感受性は 受傷後時期により変化しうる
手術
手術
手術
手術
手術
抗菌薬 抗菌薬 抗菌薬 抗菌薬
人工呼吸
カテーテル
院内感染（水平感染）
受傷後日数
目的
熱傷患者に合併した
菌血症の頻度，菌種，抗菌薬感受性の
受傷後時期による違いを把握する
熱傷入院患者 2011年4月～2013年3月
N＝80
血液培養なし
N＝43 軽快退院（n＝39）
3日以内に死亡（n＝4）
血液培養あり
N＝37
対象
方法1_血液培養
• 血液培養実施基準は設定しておらず，主治医の判断で実施しているが，Severe sepsis/ Septic shockの場合は必ず実施
• 1検体2セット採取
• 1セット以上から菌が検出された場合を陽性と判定
方法2_血液培養実施時期の分類
血液培養が実施された日を，受傷後日数（d）
により以下の５つのPhaseに分類
Phase I：0-3d
Phase II：4-7d
Phase III：8-14d
Phase IV：15-28d
Phase V：29d-
方法3_抗菌薬感受性率
• MRSAと真菌以外の菌については，主要な抗菌薬（PIPC，CEZ，CTM，CAZ，GM，LVFX，IPM）の感受性率を各時期別に算出した
• 各抗菌薬の感受性率は次のように算出した
感受性率＝
検出された菌が抗菌薬に感受性を示した検体数
陽性検体数（MRSAと真菌を除く）
方法4_抗菌療法 • 局所抗菌療法として，SDBにはバラマイシン®軟膏，DDB～DBあるいは感染した創にはゲーベンクリーム®またはテラジアパスタ®＋カデックス®
合剤を使用
• 周術期には監視創培養で感受性のある抗菌薬を開創（術後２～３日）まで経静脈投与
• 菌血症と判明した場合やSevere sepsis/Septic shockの場合は，抗菌薬の経静脈投与をただちに開始
患者背景 血培あり 血培なし P value
患者数 37 43 年齢
中央値（最小-最大） 70†（18-91） 53（0- 89） 0.024
男/女 25/12 21/22 0.115 TBSA %
中央値（最小-最大） 26‡（4-85） 12（2- 95） ＜0.001
Burn Index 中央値（最小-最大）
18‡（2-75） 6（1-95） ＜0.001
気道熱傷 n(%) 17†（46） 10（23） 0.037 受傷原因 n(%) 0.004
火焔 高温液体 電撃傷
28（75）
8（21)
1（2）
17（39）
22（51）
1（2）
死亡 n(%) 5（13） 4（9） 0.726
菌血症頻度＝血培陽性患者数/血培実施患者数(n)
11% 18%
29%
56%
82%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0-3d
n=18
4-7d
n=22
8-14d
n=21
15-28d
n=18
29d-
n=11
血培陽性率＝陽性検体数/検体数(n)
10%
17%
28%
47% 49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0-3d
n=21
4-7d
n=24
8-14d
n=25
15-28d
n=21
29d-
n=37
Phase I（0-3d）：21検体/18患者
⇒2検体/2患者で陽性
PIPC
CEZ
CTM
CAZ
GM
LVFX
IPM
0
1
2
G+ G-
B群溶連菌
MSSA
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
感受性率
検体数
Phase II（4-7d）：24検体/22患者 ⇒4検体/4患者で陽性
0
1
2
3
4
G+ G-
PIPC
CEZ
CTM
CAZ
GM
LVFX
IPM
※MRSAを除く
MRSA 緑膿菌
クレブシエラ
エンテロバクター
大腸菌
100%
100%
100%
66%
0%
0%
33%
感受性率
検体数
Phase III（8-14d）：25検体/21患者 ⇒7検体/6患者で陽性
0
2
4
6
G+ G-
PIPC
CEZ
CTM
CAZ
GM
LVFX
IPM
※MRSAを除く
MSSA MRSA
腸球菌
緑膿菌 大腸菌
マルトフィリア
検体数
100%
100%
100%
50%
16%
16%
83%
感受性率
Phase IV（15-28d）：21検体/18患者
⇒10検体/10患者で陽性
0
2
4
6
8
10
G+ G- 真菌
カンジダ
PIPC
CEZ
CTM
CAZ
GM
LVFX
IPM
※MRSAとカンジダを除く
CNS 腸球菌
MRSA
MSSA 緑膿菌
セラチア マルトフィリア
エンテロバクター
検体数
100%
100%
100%
70%
20%
20%
80%
感受性率
Phase V（29d-）：37検体/11患者 ⇒18検体/9患者で陽性
0
5
10
15
20
G+ G-
PIPC
CEZ
CTM
CAZ
GM
LVFX
IPM
※MRSAを除く
MRSA CNS 緑膿菌
クレブシエラ
エンテロバクター
アシネトバクター
大腸菌
シトロバクター
セラチア
マルトフィリア
検体数
100%
86%
46%
26%
9%
40%
感受性率
80%
死亡症例 No.
年齢 性
TBSA Burn index
0-3d 4-7d 8-14d 15-28d 29d- 生存 日数
1 88 M
35 35 Ope ① ②
35 血培
MSSA MSSA MSSA MRSA
ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ
2 74 M
85 75 Ope ① ② ③④ ⑤⑥
61 血培
GBS 大腸菌 ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ 緑膿菌
緑膿菌
3 81 M
45 28 Ope
① ② ③④ ⑤⑥ 59 血培 ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ 大腸菌
4 74 M
52 49 Ope ① ② ③ ④⑤
102 血培
ｼﾄﾛﾊﾞｸﾀｰ ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ
5 77 F
65 65 Ope ① ② ③ ④ ⑤ 50 血培 MRSA ｾﾗﾁｱ ｾﾗﾁｱ
死亡症例 No.
年齢 性
TBSA Burn index
0-3d 4-7d 8-14d 15-28d 29d- 生存 日数
1 88 M
35 35 Ope ① ②
35 血培
MSSA MSSA MSSA MRSA
ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ
2 74 M
85 75 Ope ① ② ③④ ⑤⑥
61 血培
GBS 大腸菌 ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ 緑膿菌
緑膿菌
3 81 M
45 28 Ope
① ② ③④ ⑤⑥ 59 血培 ｴﾝﾃﾛﾊﾞｸﾀｰ 大腸菌
4 74 M
52 49 Ope ① ② ③ ④⑤
102 血培
ｼﾄﾛﾊﾞｸﾀｰ ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ
5 77 F
65 65 Ope ① ② ③ ④ ⑤ 50 血培 MRSA ｾﾗﾁｱ ｾﾗﾁｱ
まとめと考察 • 受傷後日数とともに菌血症頻度は上昇した． ⇒日数が経過するほど，熱傷による非感染性SIRSとSepsisを判別しやすくなり，菌血症の可能性の高い患者に対して選択的に血液培養が実施されていたためと考えられた．
• 受傷後4日以降になると，MRSA以外に，緑膿菌をはじめとするグラム陰性菌が血液培養から検出されるようになった．
⇒CEZなどの狭域抗菌薬が効果を示すのは受傷後3日までで，4日以降は抗MRSA薬とともに，緑膿菌を含んだグラム陰性菌をカバーする抗菌薬を投与する必要があると考えられる．
