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Abordaje inicial del paciente quemado
(ABLS)
Dra. Marilyn Méndez Canul.
Residente de 2do grado Urgencias Médico Quirúrgicas
H.G.R #12 Benito Juárez García. Mérida, Yucatán
Instituto Mexicano del Seguro SocialCentro Médico Nacional del Occidente
Unidad de Quemados
VALORACIÓN PRIMARIA.
Airway (Vía aérea) y
protección columna cervical.
Breathing (Respiración) y
ventilación.
Circulation (Circulación) y
control de hemorragia.
Disability (Discapacidad)
Exposure (Exposición)
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
VALORACIÓN PRIMARIA.
Vía aérea
• Observar pulmones, caja torácica y diafragma.
• Auscular
• Oxígeno al 100% a un flujo 10-15 litros/min.
• Vigilancia de quemaduras del tronco escarotomía
Respiración y Ventilación
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
VALORACIÓN PRIMARIA
Circulación
• Evaluar TA, FC y color de piel.
• Vías permeables.
• Déficit circulatorio
Discapacidad.
Método AVPU:
A- Alerta
V- Respuesta a estímulos Verbales.
P- Responde solo a estimulos dolorosos. (Pain)
U- Insensible (Unresponsive)
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
VALORACIÓN PRIMARIA
Exposición
• Retirar ropa y accesorios.
• Mantener temperatura.
• Uso de sábanas secas y mantas para evitar la hipotermia
• Fluido intravenoso para reanimación.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Llama• Sitio del incendio
• Día y hora del accidente.
• Causante del incendio
• Tiempo en que tardo en apagarse el fuego.
Escaldadura• Líquido involucrado
• ¿Estaba usando ropa?
• ¿Se enfrió la zona quemada?
Químico / Eléctrico• Agente.
• Donde ocurrió la exposición
• Tiempo
• Explosión
• ¿Tipo de electricidad involucrado?
• Tiempo
• Voltaje estimado
• RCP en la escena.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
EVALUACIÓN SECUNDARIA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:
A- Alergias
M- Medicamentos
P- Enfermedades Previas, Embarazo.
L- Último Alimento o bebidas.
E- Eventos/Ambiente relacionado con la lesión.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Regla de los 9Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
METAS DE REANIMACIÓN
• La reanimación con líquidos es la piedra angular.
• Objetivo mantener la perfusión sin sobrecargar líquidos.
• El choque hipovolémico se desarrolla en quemaduras >15%- 20% SCQ.
• Solución Ringer Lactato es la ideal.
Factores que influyen en los requerimiento de líquidos:- Profundidad- Lesión por inhalación.- Edad- Retraso en la reanimación- Escarotomías/Fasciotomías- Alcohol y drogas
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
METAS DE REANIMACIÓN
Fórmula de Parkland
4 ml/Kg de peso/%SCQ
Adultos 3-4 ml/Kg de peso/%SCQ
Niños e Infante
Resucitación
Primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg/24 hSegundos 10 kg de peso: 50 ml/kg/24 hPor cada kg de peso por arriba 20 kg: 20 ml/Kg/24h
Mantenimiento
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
PASO 1Infundir la tasa calculadaMedir Uresis después de 1
h.
Signos vitales estables: FC <140, TA >90/60, SaO2 >90
Signos vitales inestables:FC >140 o <80TA <90/60SaO2 <90
Llama alMédico
Uresis < 15 ml
Uresis 15-30 ml
Uresis 30-50 ml
Uresis 50-200 ml
Uresis >200 ml
Incrementar la tasa IV a 20% o 200
ml/h
Incrementar la tasa IV a 10% o 100
ml/h
Dejar Infusión IV como esta
Disminuir la tasa IV al
10% o 100 ml/h
Disminuir la tasa IV c/ 30 min un
10% o 100 ml/h. Medir glucosa,
lactato, hemoglobina,
REPETIR EL PASO 1 CADA HORA HASTA:
Uresis <15 ml/h por 2 o mas horas a pesar de incrementar la tasa de
líquidos
Calcular la tasa de mantenimiento y
mantenerla por 2 hr. El paciente cumple 24 h de
post quemadura.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
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Paciente requiere incrementar los líquidos o dos veces más de la tasa calculado en las últimas 2 o más horas
Uresis <15 ml/h por 2 o mas horas a pesar de incrementar la tasa de
líquidos
Calcular la tasa de mantenimiento y
mantenerla por 2 hr
Paciente requiere incrementar los líquidos o dos veces más de la tasa calculado en las últimas 2 o más horas
LLAMAR AL MÉDICO:Checar Sonda Urinaria,
Evaluar sonidos respiratorios, signos
vitales, presión vesical, Considerar protocolo de
albúmina
Completar la resucitación de líquidos: Mantener
soluciones IV de Glucosa 5%/NaCl 0.45 + 20 mEq de KCl por litro. Mismo
flujo que Ringer lactato.
Paciente puede necesitar resucitación con coloides: LLAMAR AL MÉDICO: Checar
Sonda urinaria, signos vitales, presión vesical
Si el paciente desarrolla oliguria o inestabilidad
hemodinámica: LLAMAR AL MÉDICO. Reiniciar el PASO UNO con RINGER
LACTATO con tasa calculada previamente
PROTOCOLO DE ALBÚMINA:Iniciar una combinación de albúmina al 5% en 1/3 de la
tasa actual más Ringer lactato en 2/3 de la tasa
actual. Repetir el PASO UNO. Disminuir si es tolerado a 1/3 la albúmina y 2/3 la Ringer
lactato Cambiar los líquidos a Ringer Lactato y repetir el PASO UNO
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
Alg
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o q
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METAS DE REANIMACIÓN
LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN:
• 3 ml x 23 kg x 20 % SCQ = 1380 mlNiño con 23 kgSCQ 20% LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO:
• 100 ml x 10 kg = 1000 ml
• 50 ml x 10 kg = 500 ml
• 20 ml x 3 kg = 60 ml
TOTAL = 1560 ml
Líquidos requeridos para las primeras 24 horas= 2940 ml
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
ACCESOS VASCULARES, CATÉTERES Y TUBOS
ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO• Desde su ingreso. Inicio de reanimación hídrica.
CATETER VENOSO CENTRAL• No lo requieren con quemaduras de pequeño y mediano tamaño
SONDA FOLEY Y NASOGASTRICA• Pacientes que se inicia la reanimación hídrica. • La SNG se debe considerar en pacientes con >20% SCQ
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
La Guía Practica de Resucitación de Choque por Quemaduras de la American Burn Association:
• Uresis de 0.5 ml/kg/h en adultos y 0.5 – 1 ml/kg/h en niños con peso <30 kg.
• Frecuencia cardiaca: <110 latidos/min (normovolemia) y >120 latidos/min (hipovolemia)
• Catéter arterial en arteria radial es primera elección, seguido del femoral.
• La oclusión de la arteria pulmonar y la P.V.C no son adecuados indicadores de precarga.
• El lactato y el déficit de base son marcadores de reanimación
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Pham T.N, Cancio L, Gibran N. American Burn Association Practica Guidelines Burn Shock Resuscitation. J. Burn Care and Research. 2008: 29(1): 257-69
MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
VITAMINA C
Reduce:
• Formación de edema.
• Requerimiento de líquidos un 40%.
• Días ventilador y disfunción pulmonar.
• Dosis de 66 mg/kg/h en las primeras 24 horas de resucitación.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Endorf F, Dries D. Burn Resuscitation. J. Trauma, Resuscitation and Emerg Medicina. 2011, 19(69) 2-6
MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
Lesiones por inhalación
• Estridor Intubación orotraqueal.
• Intubación temprana: Espacio cerrado o quemaduras faciales, pérdida del estado de alerta, esputo carbonaceo, cambio de voz o queja de “nudo en la garganta”
American College of Chest
• Modo ventilatorio que el médico tenga experiencia.
• Presión plateau <35 cmH2O.
• Permitir incremento del pCO2 si requiere minimizar presión plateau y un apropiado PEEP.
• Desarrollo de Neumonía por ventilador.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Hipotermia
• Habitación cálida. Temp 32°C
• Sábana eléctrica
• Infusiones calientes.
• Aire caliente inspirado.
• Mínimiza la pérdida de calor y disminuye el metabolismo.
Síndrome Compartimental
• Manejo de altos volúmenes.
Síndrome Compartimental Abdominal:
• ≥20 mmHg presión intra-abdominal.
• Disfunción de un órgano (Riñón, intestino, corazón o pulmón)
• Abdomen tenso, disminución de la compliance pulmonar, hipercapnia y oliguria.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Síndrome Compartamental
Síndrome compartamental de Extremidad:
• Escarotomías y/o fasciotomías.
• Llenado capilar lento, parestesia, dolor y disminución de pulsos.
Otras complicaciones
• Trombosis venosa profunda.
• Neutropenia
• Úlcera por estrés.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
SEPSIS EN PACIENTES QUEMADOS
Define la American Burn Association con al menos 3 de los sig. parámetros:
• Temperatura >39° o <36.5°C
• Taquicardia progresiva
• Taquipnea progresiva (>30 rpm o más)
• Hipotensión refractaria: PAS <90 ó PAM <70 mmHg)
• Leucocitosis >12,000 cels blancas.
• Trombocitopenia 3 días después de la reanimación.
• Hiperglucemia >110 mg/dl
• Intolerancia a la alimentación enteral por más de 24 horas: distención abdominal, volúmenes residuales, diarrea incontrolable.
Ellison D. Burns. Crit Care Nurs Clin N. Am. 2013; 25. 273-85
METABOLISMO Y NUTRICIÓN
• Nutrición enteral en pacientes con >20% de SCQ.
• Control de glucosa de 80-110 mg/dl.
• Esteroides anabólicos promueve la síntesis de proteínas, crecimiento del músculo esquelético, disminución del tiempo de evolución de las heridas.
• Betabloqueadores: Disminuye FC, gasto cardíaco y disminuye la termogénesis suprafisiológica.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE QUEMADOS
1. Quemaduras de espesor parcial mayor del 10% de SCQ
2. Quemaduras que involucra cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores.
3. Quemaduras de 3er grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas
5. Quemaduras químicas.
6. Lesiones inhalatorias
7. Desordenes médicos preexistentes y que puede complicar el manejo, recuperación o afecte la mortalidad.
8. Quemaduras con trauma concomitante
9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o sin equipamento
10. Pacientes con quemaduras que requieren apoyo emocional o rehabilitación.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
¡Gracias!