Accidentes de cordón umbilical

ACCIDENTES DE

CORDÓN UMBILICAL

EM Daniel Cabeza Narváez

Lic. Médico Cirujano

Obstetricia

Dr. Jesús Martín Galavíz de Anda

ACCIDENTES DE

CORDÓN UMBILICAL

EM Daniel Cabeza Narváez

Lic. Médico Cirujano

Obstetricia

Dr. Jesús Martín Galavíz de Anda

ANTECEDENTES

Tipo de síndrome de muerte antenatal súbita

(SADS) caracterizado por la alteración en la

morfología, ubicación y/o fisiología del cordón

umbilical

La mayoría de los SADS son genéticamente

normales

El USG es una herramienta importante de

detección temprana

Collins BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12(Suppl 1):A7

EPIDEMIOLOGÍA

Collaborative Perinatal Project (1960 - )

4000 – 8000 muertes/año en USA

1.5 - 3.6 mortinatos/1000 partos, sin contar malformaciones congénitas (68, 790) < 34 SDG 5 %

>34 – 36 SDG 60 %

36 – 38 SDG 25 %

Parto 10 %

Equivalente a muerte fetal por malformaciones congénitas

Collins, J. et col.. (2002). Silent Risk - Issues about the Human Ubilical Cord. 28/09/2014, de The Pregnancy Institute Sitio web: http://www.preginst.com/pucp.html

EPIDEMIOLOGÍA

Momento crítico => SUEÑO MATERNO

Ritmo diurno de hipotensión

Reducción de cortisol fetal 02:00 – 04:00

Contracciones uterinas: Caída de Q en > 35%

EPIDEMIOLOGÍA

DETECCIÓN 60 % < 20 SDG

5 % 30 – 36 SDG

15% 36 – 40 SDG

20% durante el parto

1/3 – 5 partos presentará algún hallazgo del cordón

1/100 partos en alto riesgo de muerte fetal

2/1000 partos 1:1 pretérminoo vs a término

Equivalente en Estadística a preeclampsia

EPIDEMIOLOGÍA

Recurrencia

CU largo, circular del CU, nudos verdaderos

Circular de cordón > 80% son D-I

Torsión de CU >70% son contrarias a manecillas

de reloj

Triple circular de cordón 20 SDG puede

desaparecer a la 28 SDG

Comportamiento fetal influye en ACU

INCIDENCIA

CU corto 2%

CU largo 3.7%

CU anormal 10 – 15%

Enrollado 1%

Recto 5%

Arteria única 0.2 –

3.6%

Circular de CU 15 –

30%

Torsión verdadera 10%

Nudo verdadero 25%

Inserción marginal 5%

Velamentosa 2.5%

Prolapso <1%

ESTRUCTURA NORMAL

Exclusivo de mamíferos

Unión placenta – producto

Contiene células pluripotenciales

Deriva del blastodermo (3 SDG)

ESTRUCTURA NORMAL

Aspecto: Blanco nacarado

Helicoidal: 10 – 12 hélices

Inserción: Central

Longitud promedio 50 cm (30 – 70 cm) 5% <30 cm // 5% >70 cm

Diámetro promedio 1.5 – 3.5 cm

Vascular 2 arterias helicoidales

1 vena

Gelatina de Warthon (Coloide gelatinoso) Ofrece resistencia y flexibiildad

ESTRUCTURA NORMAL

ESTRUCTURA NORMAL

FISIOLOGÍA

HISTOLOGÍA

ECOGRAFÍA NORMAL

FISIOPATOLOGÍA

Alteración del flujo arterial y/o venoso al grado

de generar lesión o muerte fetal

Mecanismos

Malformaciones

Lesiones

Eventos mecánicos e iatrogénicos

Etapas de acción médica

Embarazo - Cronicidad

Parto

FACTORES

Genéticos

Tensión (1.8 – 10.9

kg)

Diámetro

Circunferencia

(1.5 – 3.5 cm)

[Warthon]

Longitud (112.5%)

(0 – 300 cm)

* Único factor

comprobado de mal

pronóstico

Ambiente M-F

Nutrición materna

Desarrollo

Diferenciación

Crecimiento

Elongación

Género del feto

FACTORES

Placentarios

Crecimiento

Posición

Implantación

Otros

Enzimas

Bioquímica

Arteria (4 mm)

Vena (8 mm)

Intra cordón Uraco

Intestino

Remanentes embriónicos

Anomalías vasculares

MORBILIDAD DE LOS ACU

Parto prolongado

Falla de descenso

Hemorragia post

parto

Sufrimiento fetal

agudo

Parto meconial

Asfixia

RCIU

IQ bajo

Neurológico

Cardiaco

Renal

Pulmonar

Gastrointestinal

Hepático

Vestibular

Oftalmológico

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Petequias pleurales

Corangiosis placentaria

Trombos placentarios

Edema de CU

Congestión venosa CU

Ruptura vascular (Velamentosa)

ACU específico

Evolución

Edad gestacional

ACTH/cortisol

Eritropoyetina

TGC

Endotelina

Electrolitos

Citometría hemática

Acidosis metabólica

Vasoconstricción periférica

Δ 50% del Q placentario

EVALUACIÓN

FACTORES DE RIESGO

Síndromes genéticos (8)

LONGITUD

Paridad

Edad materna

Peso al nacimiento

Raza (Caucásicos –13%)

Género

Posición placentaria

Actividad fetal

Enfermedades maternas

FACTORES PROTECTORES

Grosor del CU

Actividad fetal

Monitoreo materno

EVALUACIÓN

Hallazgos

Ondas W

Ondas U

Ondas Lambda

Deceleraciones variables

Test sin Stress

Buen VPN de morbimortalidad

USG (18-20 SDG)

Características CU

RCIU

ECG

Periodo de eyección prolongado

Cambios en QRS

Cambios en T

Bloqueo AV

Extrasístoles

EVALUACIÓN

Alteración en PBFF M

FCF (< 90 lat/min)

Deceleraciones

Hipo (>4/día)

Actividad fetal

Hipotensión fetal

Acidosis

Depleción de

glucógeno

Acúmulo de cortisol

Falla de compensación

Vasodilatación periférica

Insuficiencia cardiaca

Arritmias

Muerte fetal

Agudo: 45 – 60 min

Crónico: ????

SOSPECHA

a) Durante la contracción uterina hay presencia

de deceleraciones de la FCF.

b) Durante el periodo expulsivo la cabeza fetal

desciende normalmente pero posterior a la

contracción la presentación asciende más de

lo esperado.

c) La posición anómala persistente de la

cabeza fetal.

Clasificación

I. Anomalías de longitud

II. Anomalías del cordón en sí

III. Anomalías de inserción

IV. Anomalías de posición con respecto al feto

ANOMALÍAS DE LONGITUD

CORDÓN UMBILICAL CORTO

< 30 cm

CORDÓN UMBILICAL LARGO

> 70 cm

ANOMALÍAS DE LONGITUD

Embarazo

Falta de libertad del

feto

Trastornos de la

posición/presentació

n fetal

Presentaciones

viciosas

Trabajo de parto

Alteración en las

contracciones

uterinas

Dolor agudo

localizado

Dilatación anómala

Presentación alta

Alteración del

encajamiento

Cordón umbilical corto

Menor de 30 cm

Placenta previa

DPPNI

Malformaciones congénitas

Sufrimiento fetal A/C

RM Muerte fetal 2.0

Cordón umbilical corto

<35 cm

3% de los casos

Actividad fetal reducida

Gemelar

Falla de elongación

Sirenomelia

Anencefalia

Acardia

Adherencias

Alteraciones en el estudio cardiotocográfico

Dificultad en el parto

Restricción del descenso

Aumenta incidencia

Cesarea

Fórceps

CORDÓN UMBILICAL LARGO

> 70 cm

4% de casos

Genética

Cambios placentarios

Menor Q

Mayor R

Género masculino

Presentación cefálica

Multigesta

Circular de cordón

Nudos verdaderos

Torsión

ÚNICO FACTOR ASOCIADO A MAL PRONÓSTICO FETAL

Cordón umbilical largo

Asociado a

Prolapso

Procidencias

Circular de cordón

Anomalías fetales

ANOMALÍAS DE INSERCIÓN

1. Inserción central (26%) - NORMAL

2. Inserción lateral (60%)

3. Inserción marginal (Raqueta – 13%)

En el borde de la placenta

4. Inserción velamentosa (0.5%)

A. Vasa previa




Placentaria

Fetal

Ausente

Mortalidad 10%

Detectable a la 20

SDG

Marginal 15%

Velamentosa 11%

Placenta bilobulada

Anomalías

vasculares


Asociadas a

Multiparidad // Gemelar monocoriónico

Placentas de inserción baja

Malformaciones fetales

Fertilización in vitro

Tabaquismo

Edad materna >35 años

DM


Diagnóstico

Difícil durante el

embarazo

Post – Parto

Complicaciones

Posible muerte fetal

Compresión durante

el encajamiento

Hemorragia en la

ruptura de

membranas

Procidencia del

cordón

Inserción velamentosa

ANOMALÍAS DEL CORDÓN

EN SÍ

1. Nudos

Falsos

Verdaderos (Imagen en trebol de cuatro hojas)

2. Torsiones exageradas

3. Anomalías de los vasos

Arteria umbilical única

Vasos supernumerarios

Ausencia de vasos

ANOMALÍAS DEL CORDÓN

EN SÍ

1. Rotura del cordón umbilical

2. Gelatina de Warthon

3. Otros

Quistes, várice, bridas, inflamaciones, tumores,

hematomas, úlceras

Nudos falsos

Producidos por arrugamientos de vasos para

adaptarse a la longitud del cordón

Nudos falsos

Nudos verdaderos

Producto del movimiento fetal activo

Simples: Sin alteración en el flujo

Complicados: Flujo sanguíneo alterado o NULO –

verdaderas emergencias obstétricas

Nudos verdaderos

Nudos verdaderos

Torsiones

Patología muy común

Aumento en el número de hélicae

10% de RNV

39.3 % muerte fetal –Torsión “adelgaza” el CU

1 torsión/9 cm

El cordón puede “absorber” la torsión

Uraco

Vasos umbilicales

Factores fetales Exceso de g. de Warthon

Edema umbilical

Factores maternos Multiparidad

Embarazo múltiple

No diagnosticable hasta el nacimiento

Anomalías vasculares

1. Arteria umbilical única

2. Vasos supernumerarios

a) 2 arterias – 2 venas

b) 3 arterias – 1 vena

c) 3 arterias – 2 venas

3. Fusión de vasos

4. Ausencia de arteria/vena

ARTERIA UMBILICAL ÚNICA

ACU MÁS COMÚN

7% de los abortos

7% de los gemelares

1% productos a término

Mortinato 3 – 20%

Malformaciones 20% Aplasia renal

Atresia de órganos huecos

Helicoidal (Normal)

Recta

FACTORES DE RIESGO Gemelar

Multípara

Edad materna >35 años

Raza negra o asiática

Producto femenino

Madre con DM/DG

Epilepsia

Preeclampsia

Cordón umbilical largo

Placente pequeña



Rotura del cordón umbilical

Uso de fórceps

Deshacer circular de

CU

Alteración de CU

Parto precipitado en

multiparidad

Después de la

salida de cabeza

Gelatina de Warthon

Raro

Se asocia a

Prematuridad

Preeclampsia

Incompatibilidad Rh

DM materna

Corioamnioitis

MUERTE FETAL

FISIOPATOLOGÍA

Baja presión

oncótica

Alta presión

hidrostática

Bajo Q placentario

Gelatina de Warthon

Otros

ANOMALÍAS DE POSICIÓN

1. Circular del cordón

2. Procúbito

3. Procidencia

4. Prolapso

ANOMALÍAS DE POSICIÓN

MATERNO

Multiparidad

Estrechez

Desviación uterina

Tumores

ANEXOS

Placenta previa

Longitud

Polihidramnios

RPM

FETALES

Prematuridad

Presentación anormal Deflexión

Pélvica

Transversa

Circular de cordón

CU enredado alrededor de alguna porción del

feto, generalmente el cuello

15 – 30% de partos

1 – 8 vueltas

1 muerte fetal/2000 partos

Vs asas nucales (15% de partos)

Circular de cordón

Circular de cordón

PROCÚBITO y PROCIDENCIA

Procúbito

El CU se encuentra al nivel de la presentación

con membranas íntegras

Procidencia

CU descendido por debajo de la presentación

con membranas íntegras

Prolapso de cordón

Primera ACU descrito

William Smellie, 1792

CU por delante de la presentación con membranas rotas

Al tacto vaginal, se siente como una cuerda blanda con pulso

FCF < 120 lat/minRev Per Ginecol Obstet 2005; 51:161 - 166

Prolapso de cordón

0.5 – 1.0% de embarazos

Presentación pélvica

Gemelar

CU largo

Parto pretérmino

Polihidramnios

Amniotomía

56,283 embarazos

132 prolapsos

6 mortinatos

6 muertes neonatales

1 lesión neurológica

Vigilancia de FCF

Deceleración profunda/prolongada

Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006

Prolapso de cordón


Prolapso de cordón

Mecanismos

- Compresión del cordón umbilical por el feto contra la pelvis materna

- Espasmo de vasos umbilicales ante una atmósfera fría

James Drife, Brian Magowan . en Ginecología y Obstetricia, Clínicas. 2005

Prolapso de cordón –

Clasificación


Prolapso de cordón

Diagnóstico

Bradicardia (post RPM)

Desaceleraciones (post RPM)

Tacto vaginal

Pavié, S.. (2009). Accidentes del Parto. 28/10/2014, de ; Sitio web: http://biblioceop.files.wordpress.com/2011/02/accidentes_del_parto_2010.pdf

Pronóstico

MATERNO

Solucionar la

patología en

específico

FETAL

Según grado de

compresión

Según tiempo de

compresión


Tratamiento

Feto vivo

No manipular CU

No “regresarlo”

Trendelemburg

Inhibir contracciones

uterinas

SE RECOMIENDA

CESÁREA

Óbito

Dejar evolucionar el

parto

Se dice que la

madre ya no corre

riesgo


Tratamiento

Tratamiento general

Complicaciones

MATERNAS

Laceraciones

Infecciones

Ruptura uterina

Atonía uterina

Hemorragia

obstétrica

Anemia

FETALES

Acidosis metabólica

Prematuridad

Traumatismo

Alteraciones del

SNC

Muerte fetal


PARA ACABAR…

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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Accidentes de cordón umbilical