Clampeo oportuno cordón umbilical

Técnicas que salvan vidas: Clampeo oportuno del cordón umbilical

César Amanzo LópezMédico Asistente del Servicio de PediatríaHospital de Emergencias III Grau – EsSalud

[email protected]://pediatriavital.blogspot.com/

Curso Nacional de Actualización

Embarazo, parto y puerperioAtención del recién nacido y sus complicaciones

Cuerpo Médico Hospital Emergencias Grau - EsSalud

http://breastcrawl.org/

Consejería sobre alimentación durante el embarazo y lactancia y suplementación con micronutrientes.

Consejería sobre apoyo para el inicio temprano de la lactancia materna, la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y la suplementación con vitamina A

Consejería y apoyo para una adecuada alimentación complementaria 6-24 meses y continuar con la lactancia materna hasta los 2 años o más.

Suplementación con micronutrientes.

Fortificación de los alimentos.

Intervenciones generales.

•Legislación sobre la maternidad.

•Implementación del CICSLM.

•Iniciativa Hospitales Amigos de los NiñosEducación nutricional.

Loncheras escolares.

Asesoría dietética al adolescente.

Asesoría dietética pre-embarazo para las mujeres adolescentes y adultas.

Muerte

Embarazo

Nacimiento

Adultez

Ancianidad

7 días

28 días

1 año

5 años

10 años

19 años

Intervenciones nutricionales en el curso de la vidaFuente: Plannig Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding WHO/UNICEF 2006

Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

Metabolismo del hierro

• Componente esencial de.– Hemoglobina– Mioglobina– Citocromo

• Se almacena como ferritina y hemosiderina.

• Absorción intestinal variable:– 50% leche humana– 10% leche de vaca y

fórmulas infantiles.


Metabolismo del hierro

• Presente en las carnes en forma hemínica.

• Mayor absorción intestinal en la forma hemínica.

• Forma no hemínica:– Vegetales– Suplementos– Alimentos fortificados

con hierro.

• Otros complejos de la dieta (fitatos, taninos y fibras dietéticas) interfieren con la absorción del hierro al ligarlo y formas complejos insolubles. (absorción 1% a 10%).


Pérdida de hierro

1 – 2 mg/díaDescamación de

enterocitos,Menstruación.

Captación de hierro

1 – 2 mg/día

Médula ósea ~300 mg

Eritrocitos~1800 mg

Médula ósea ~300 mg

Macrófagos ~600 mg

Incremento de la demanda de eritrocitos . Hipoxia Fe

inflamación

20 – 25 mg/día

Hepcidina: disminuye la absorción de hierro en el intestino delgado y libera el hierro de reserva de los macrófagos, en respuesta al aumento de las reservas corporales o a la inflamación. Tf: transferrina, proteína de síntesis hepática que tiene dos lugares de unión para la forma férrica del hierro

Homeostasis del hierro en un adulto



La deficiencia de hierro es una forma de desnutrición altamente prevalente afectando a ¼ de las mujeres y niños del mundo y es una

de las causas más frecuentes de anemia.


Anemia por deficiencia de hierro

Hemoglobina Edad

14,5 gr/dL RN al alta de la maternidad.

9 g/dL entre los 2 y 3 meses

11 g/dL entre los 6 y 12 meses

11 g/dL Mujeres embarazadas

12 g/dL Mujeres no embarazadas

13g/dL Varones

Valores mínimos de hemoglobina OMS

• La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia nutricional microcítica e hipocrómica en los menores de 1 año.


Deficiencia de hierro perinatal • Varios estudios han encontrado

que hasta un 50% de niños anémicos a los 12 meses de edad en países en desarrollo.

ACC/SCN Manila, 2001: pp 43-54

Lancet 2006; 367: 1997-2004.

• India, 70% de los niños entre 6 y 11 meses de edad están anémicos.

(Indian Pediatr 2002; 39: 130-5).

Poca atención en el pasado debido a que se piensa que los recién nacidos están protegidos de la deficiencia de hierro a menos que la madre sea marcadamente anémica.


Porcentaje de niñosde 6 a 59 meses de edad con anemia, según

departamento 2009




Causas de deficiencia de hierro

AncianidadAdolescente

FemeninoInmigrante

AborigenViudo

Hierro bajo, hierro HemVitamina C bajaExceso de fitatoExceso de té, caféDietas de moda

Pobreza

Depresión

Abuso de alcoholTranstornos gastrointestinales

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Muy Alto

riesgo


Factores de riesgo para deficiencia de hierro:

• Bajo peso al nacer• Deficiencia materna de hierro

durante el embarazo• Sexo masculino

En países en desarrollo hasta un 50%de niños < 12 meses tienen anemia.

Geneva: ACC/SCN in collaboration with the Asian Development Bank, Manila, 2001: 43–54.


Deficiencia de hierro durante la infancia

• Las reservas de hierro al nacer constituyen un factor importante que influye en el crecimiento y la aparición de la anemia ferropénica.

• La anemia por deficiencia de hierro es especialmente preocupante debido a los efectos potencialmente perjudiciales en el desarrollo físico y cognitivo.

J Nutr 2001; 131: 649S-68S.


• La anemia por deficiencia de hierro durante la infancia y la niñez es de particular interés debido a los efectos perjudiciales sobre el desarrollo, algunos de los cuales podrían ser irreversibles incluso después del tratamiento con hierro.

J Nutr 2001; 131: 649S–668S.

La prevención de la deficiencia de hierro y de la anemia durante la infancia es PRIORITARIA


Deficiencia de hierro durante la infancia

• Niveles bajos de Hemoglobina y de hierro sérico neonatal se han encontrado asociados a:– Altos niveles de emocionalidad

negativa– Menores niveles de alerta – Menor capacidad de quedarse

calmado.Nutr Rev 2006; 64: S34-S43.

Es importante desarrollar intervenciones costo efectivas para mejorar el estado hematológico de millones de niños afectados

en todo el mundo.


Reservas de hierro al nacer

• Las reservas de hierro al nacer se correlacionan con los depósitos de hierro de 6 a 12meses de edad (Indian Pediatr 2002; 39: 130-5)

• Está determinado por:

– La transferencia transplacentaria al feto.

– Por la sangre transferida desde la placenta en el momento del nacimiento*.

* depende del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical.



Los estudios de fisiología muestran que:

• Del volumen sanguíneo total en la circulación combinada feto-placentaria en una gestación a término el 25% a 60% (54-160 mL, promedio40 mL) se encuentra en la circulaciónplacentaria y tanto como el 60% de los glóbulos rojos fetales.


• Durante el tercer estadio del trabajo de parto, la respiración placentaria (o persistencia de la circulación feto-materna) continúa durante un tiempo.

• El recién nacido recibe una transfusión (“redistribución”) de dicha sangre placentaria hacia el feto o recién nacido que optimiza su volumen sanguíneo.

• El cierre fisiológico de los vasos del cordón umbilical determina el cese de dicha transfusión.


Transfusión placentaria(“redistribución sanguínea”)

• Cuando el cordón es clampeado antes del mismo, la cantidad de transfusión placentaria es usualmente menor, especialmente si los pulmones del recién nacido no han sido ventilados.

• Un niño a término sano en la mayoría de los casos puede adaptarse a esta situación.

• La insuflación inicial de los pulmones ocasiona la dilatación refleja de las arteriolas pulmonares y un incremento masivo de flujo sanguíneo pulmonar.

• Permitir una transfusión placentaria normalmente aporta parte de ese volumen necesario.

• Clampear después de que los vasos del cordón han cerrado garantiza una adecuada transición a la vida extrauterina, a la vez que optimiza el llenado de los vasos pulmonares y su dilatación para adecuarse al volumen extra que le aporta la transfusión placentaria.


Pinzamiento o clampeo de cordón

Pediatrics 2006; 117: e 779-e 86.

• Contribuye con 40-50 mg/kg de hierro extra para el recién nacido, que podría prevenir la deficiencia de hierro en el primer año de vida.

BMJ 1996; 312: 136-7.Acta Paediatr 1995; 84: 1035-44.

• Otro beneficio potencial del pinzamiento del cordón umbilical es el aumento de las células madre hematopoyéticas transferidas al recién nacido que podrían jugar un papel en diferentes trastornos de la sangre y condiciones inmunes.

J Perinat Med 1995; 23: 139-43.

Tiempo de clampeo Volumen de sangre ofrecida (mL)

1 minuto 80

3 minutos 100


Retardo de clampeo(clampeo oportuno)

• El retardo del clampeo del cordón umbilical podría prevenir o retardar el inicio de la deficiencia de hierro al incrementar los depósitos de hierro al nacer.

• El retardo del clampeo por 2 a 3 minutos provee un adicional de 40 mL de sangre/kg de peso.

Oh W, Blankenship W, Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion. Ann Paediatr 1966; 207:

147–59.

Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatr 1963; 52: 497–512.

Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The eff ect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81: 745–50.


Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir

En la práctica, no se ha encontrado que produzcan un aumento clínicamente relevante en la morbilidad neonatal.

• No hay pruebas claras que indiquen el intervalo óptimodel pinzamiento del cordón umbilical después del parto.

• El pinzamiento en cuanto cesen las pulsaciones de manera fisiológica no está asociada con efectos adversos en partos normales.

• Los posibles inconvenientes señalados por ésta práctica son:– Hipervolemia– Policitemia– Hiperviscosidad– Hiperbilirrubinemia


• El clampeo de cordón se debe realizar cuando sus pulsaciones cesan y se encuentre flácido.

• De esta manera, se facilita la transferencia de sangre de madre a recién nacido, en aproximadamente 80 mL.

• Este volumen de sangre disminuye el riesgo de anemia al 50%, porque corresponde a la reserva de hierro para 1.5 a 3 meses.

Un retraso de 2 minutos en el pinzamiento del cordón umbilical después del nacimiento:

Aumenta significativamente el estado de hierro a los 6 meses de edad, con mediciones de ferritina, volumen corpuscular medio, relación receptor de la transferrina/ ferritina, hierro corporal total estimado y depósitos de hierro.

Lancet 2006; 367: 1997–2004

Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir


Clampeotemprano (n=171)

Clampeo retrasado (n=187)

Diferencia o riesgo relativo (95% CI)*

p

Parto

Tiempo de clampeo de cordón (segundos) 16,5 (6,4) 93,8 (44,2) - 79,1 (-85,7 a 72,5) < 0,0001

Sangrado maternoNormalAltoSevero

94%5%1%

94%5%1%

1,1 (0,5 a 2,6) 0,83

Muestra sangre placentaria

Ferritina (mcg/L)cuartil 1, cuartil 3

131,284,6 ; 180,7 159

141,9100,0; 199,2 169

- 10.7 (-28.8 a 7,4) O,50

Muestra sangre capilar neonatal

Hemoglobina (g/L) 193 (23) 171 199(24) 183 - 7 (-12 a -2) 0,007

Hematocrito (1) 0,595 (0,072 155 0,620 (0,075 166 - 0,025 (-0,041 a – 0,008) 0,003

Hematocrito > 0,70 (%) 8% 13% 0,6 * (0,3 a 1,2) 0,15

Ictericia neonatal

Ictericia clínica 22/160 (14%) 30/172 (17%) 0,79 * (0,48 a 1,31) 0,36

Características del parto, placenta y recién nacido

www.thelancet.com Vol 367 June 17, 2006


• El retardo del clampeo de cordón umbilical en neonatos a término por un mínimo de 2 minutosdespués del nacimiento tiene beneficios para el recién nacido y se extiende durante la infancia.

• Aunque se ha observado un incremento de policitemia entre neonatos donde el retardo de cordón se realiza, esta condición parece benigna.

JAMA. 2007;297:1241-1252




Health & Medicine

Clampeo oportuno cordón umbilical