Amputaciones

AMPUTACIONES

CÁTEDRA DE CIRUGÍA VASCULAR

POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍAUNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

DR DIEGO HEREDIA T.R2 O/T

DEFINICIÓN

Separación total de un segmento del miembro

del resto del cuerpo. Cuando se realiza a través

de una articulación se denomina desarticulación

• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72

• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.

ETIOLOGIA

Etiología general• Traumáticas (accidentes/conflictos bélicos/quemaduras).

• No traumáticas:

Alteraciones vasculares (Diabetes mellitus / Enfermedad vascular periférica).

Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis crónica). Neoplásicas (Tumores óseos/partes blandas).

Congenitas


Etiologia NIÑOS

• Congénitas: 60%

• Adquiridas: 40%. – Traumatismos. – Neoplasias. – Infecciones.

La cirugía de amputación en niños difiere de la de los adultos en tres áreas:

1. el crecimiento.2. el sobre crecimiento del muñón. 3. y la cicatrización.

Principios generales niños (Krajbich)

• Conservar la longitud.• Preservar las placas de crecimiento.• Realizar desarticulación transósea en lugar de

la amputación.• Preservar la articulación de la rodilla, siempre

que sea posible.• Estabilizar y normalizar la porción proximal de

la extremidad.

ETIOLOGIA ADULTOS

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

En adultos mayores, > de amputaciones se realizan por enfermedad vascular periférica ya sea:- Arteriosclerótica (con o sin DM)- De otro tipo.

Son mas difíciles de tratar en presencia de DM porque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la infección.

Sin embargo, en la amputación por una enfermedad vascular periférica, con o sin DM, el muñón suele cicatrizar .


DM II

Los factores de riesgo asociados a la amputación son: • ser varón (relación h/M 9/1) • tener una edad > 60 años• pobre control glucémico• DM de larga evolución• recibidir escasa información por parte del

personal sanitario.


LESIÓN-TRAUMA

• La primera causa de pacientes jóvenes de amputación, es la una lesión traumática o sus secuelas.

• En una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

• Son más frecuentes en varones ; y el 60-85% son de los miembros inferiores.

Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

INFECCIÓN

• La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la amputación.

• La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta.

• La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica o la fractura infectada han

deteriorado ya la función del miembro y hay riesgo vital.

TUMORES

• Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica.

• El objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica.

• El nivel de amputación debe ser lo suficiente proximal para evitar la recidiva local del tumor.

• INCIDENCIA

• EN miembros inferiores es la más común (90%)

• En LA > parte de las amputaciones se debe a accidente vehicular (jovenes) y por DM (ancianos).


INCIDENCIA

Miembros superiores• Menores 10 años accidentes, tumores, trauma• 10-20 años accidentes, neoplasias• 20-65ª 80% traumatismos, 5% enfermedad vascular• >65ª 10% traumatismos, 80% enfermedad vascular

Miembros inferiores • infragenicular 50%• supragenicular 35%• Cadera 7 –10%• Parciales del pie y pie 5%


AMPUTACION relacionada con

Trauma- Lesión vascular en t/o

La cirugía vascular y la ortopedia están estrechamente relacionadas, debido a la proximidad anatómica existente entre las estructuras óseas y vasculares.

Los traumatismos óseos pueden acompañarse de lesiones vasculares que complican el tratamiento y comprometen el pronóstico funcional.

Lesión vascular en t/o


Los traumatismos representan la 3.- causa de mortalidad en Estados Unidos y la 1.- causa de fallecimiento en personas menores de 40 años

La complejidad y la gravedad de las lesiones dependen del mecanismo y de la cinética del traumatismo.



Rupturas arteriales y/o venosasSe producen sobre todo por mecanismos de estiramiento, desaceleración o cavitación.

Las rupturas subadventicias parciales o circunferenciales afectan a las dos túnicas internas

Espasmo arterialMecanismo reflejo de contracción de las fibras musculares lisas que produce una reducción regular del calibre de un vaso, la mayoría de las veces extensa



Lesiones localesEn los traumas, las lesiones cutáneas y de los tejidos blandos y vasculares puede afectarse una zona pequeña, o la mayoría de las veces extensa

Sus bordes pueden ser contusos, con posibles zonas de necrosis.

La lesion de los tejidos blandos, a menudo asociadas a la pérdida de sustancia cutánea, favorecen la isquemia por la destrucción de la circulación colateral y la formación de hematomas en los compartimentos aponeuróticos inextensibles, que causan compresión vascular.

Lesiones acompañantes


Lesiones locales

La contusión grave y la necrosis muscular, asociadas a la contaminación de la herida por la entrada de microorganismos y cuerpos extraños durante el traumatismo, favorecen el desarrollo de la infección.


AMPUTACION relacionada con

DM II

Pie diabético

• Base etiopatogénica: neuropatía y microangiopatia inducida por la hiperglucemia mantenida, con o sin coexistencia de isquemia, y que produce lesión y/o ulceración del pie.

• PREVENIBLE• Primera causa de amputaciones de

origen no traumatico.• Prevalencia: 8 – 13%

• Hasta el 85% de todas las amputaciones se vieron precedidas de una úlcera.

• La tasa de recidiva de las úlceras a los 5 años es 70%

• amputación de uno de sus MI tienen un 50% de riesgo de desarrollar una lesión grave en otra extremidad en 2 años.

• tienen una tasa de mortalidad 50% en los 5 años siguientes a la amputación inicial.

Pie diabético

Estudios complementarios


Rx• Primer tipo de estudio• Determinara presencia de lesión,

tumoración, infección, etc.• De forma secundaria permite

sospechar de trauma vascular• Bajo costo, uso extendido

Estudios complementariosEcografía• Ante la sospecha de una lesión vascular (disminución

de pulsos, piel fría, palidez, etc.) la confirmación se puede lograr de inmediato mediante ecografía Doppler.

• Sensibilidad y especificidad de 95 y 97%, con un valor predictivo negativo del 99% para detectar lesión arterial oculta de un miembro traumatizado

Sensibilidad del Eco Doppler en el Trauma Vascular de Miembros Inferiores. Carlos Nuñez, Edward Cabrera, Patricia Torres. Panamerican Journal of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, September-December 2014


Ecografía• Ventajas: su realización rápida, simple e

inocua, y su bajo coste. • Sin embargo, es operador dependiente• Aporta con criterio para amputación o no


RM• La RM con opacificación

vascular mediante gadolinio (angiorresonancia, ARM) puede tener una serie de indicaciones específicas (sobre todo en trauma cervicoencefálica)


RM• Puede ser de utilidad para el seguimiento

posterapéutico de las lesiones vasculares, de una forma menos invasiva que la arteriografía


Arteriografía• En los casos de hemorragia

arterial externa o de isquemia manifiesta, la arteriografía preoperatoria carece de indicación debido a la pérdida de tiempo que ocasiona.


Arteriografía• La arteriografía preoperatoria

ha cedido muchas de sus indicaciones a la ecografía Doppler y la tomografía computarizada helicoidal

INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN


La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la máxima indicación para la amputación.

Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida


De forma general se considera una amputación cuando se ve afectado:

• No es posible revascularizar • Riesgo para la vida• Nula función de una extremidad• Que de manera indirecta deterioren el estado

general del paciente


La amputación de entrada considerarse solo enalgunos casos extremos, en especial si está comprometidoel pronóstico vital, una sección nerviosa completa asociada a lesiones musculares irreversibles.

La amputación es preferible a la reparación, que a menudo termina en una amputación secundaria tras varios meses de hospitalización y de intervenciones reiteradas


• MEES (score de severidad de la extremidad lesionada) evalúa la injuria basándose en la energía que causó el daño, la isquemia de la extremidad , la edad del paciente .

• Con una puntuación de 7 ó más, la amputación está indicada.

El trauma es la causa que encabeza las indicaciones de amputación en pacientes jóvenes

Puntuación MESS (mangled extremity severity score)

• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre salvar la pierna y amputarla

• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia

Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2009;88:281-9.


• En 1990, Johansen et al establecieron una escala predictiva de amputación para las fracturas de la pierna, a la que llamaron MESS

• Esta escala simple confirma que las tentativas de conservación de la pierna. En las fx abiertas IIIb o IIIc de Gustilo, asociadas a una sección del nervio principal o a una isquemia >6 horas, conduce la mayoría de las veces a una amputación secundaria


• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.• Gustilo R, Merkow R, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1998;72:299-304.

Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams

• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72


Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 2009;30:568

INDICACIONES EN ENFERMEDAD VASCULAR

Principal factor de riesgo DMOtros factores de riesgo :

Embolias previas Amputaciones previas Índice tobillo – brazo disminuidoAntecedentes de tabaquismo, Pobre control de glicemia.

Enfermedad Vascular• Generalmente va asociada a Diabetes Mellitus

• El predictor más significativo de la amputación en este tipo de pacientes: compromiso vascular

• Medida por el test de monofilamento de Semmes- Weinstein.


Sospecha de Compromiso Vascular

Valoración por C. Vascular Alteraciones en doppler arterial Pletismografía arterial con una

diferencia mayor a 20 mm Hg Índice tobillo/brazo < 0,7 Presión transcutánea de oxígeno < 30

mm Hg

Clasificación de Wagner

• Profundidad de la ulcera• Grado de infección• Grado de gangrena

Amputaciones en el Pie Diabético Circunstancias clínicas en que la

amputación constituye la única opción

Extensa Necrosis Tisular Alternativas terapéuticas han fracasado

Objetivos de la Amputación Muñon bien cicatrizado, estable Permitir al enfermo retornar con las

máximas posibilidades a una vida normal

• Deformidades congénitasNiños con defectos parciales o totales en la que la intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada.

OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN


• Neoplasias.

Tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica

OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN

PRINCIPIOS PARA LA AMPUTACION

1° determinar necesidad de amputación2° Determinación del nivel de amputación.3° Decisión respecto al tipo de amputación quirúrgica.4° Ejecución de la técnica quirúrgica adecuada.5° Supervisión del tratamiento postoperatorio.6° Participación en la prescripción de la prótesis.7° Coordinación con el Médico Rehabilitador.

PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES



• AbiertasLa piel no es cerrada al final del muñón.

• CerradasSe realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien cicatrizado y altamente funcional.

•Mientras + distal la amputación > posibilidad de conseguir mejor funcionalidad. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal posible.

•Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (será terminal de carga).



•Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla y codo puesto que brinda mayor funcionalidad.

•El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.



AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE

• La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo

• La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus

• La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie una cierta aceleración

AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE

• La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad.

• Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.

• Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras más funcionales de retropié y del tobillo.

NIVEL DE AMPUTACIÓN

Niveles de Amputación en Mano

NIVELES DE AMPUTACION MIEMBRO INFERIOR

NIVELES DE AMPUTACIÓN PIE

Amputaciones Mayores PD Amputación de Syme

A nivel de tobillo Indicaciones

Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, dorsales o plantares, que imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana.

Amputación de Pirogoff Similar a Syme, conserva porción del calcáneo

como zona de apoyo

MUÑÓN

La piel debe ser buena, móvil y tener conservada la sensibilidad.

La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente.

Los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel.

Los Nervios deben ser aislados, traccionados con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente.

MUÑÓN

• Se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente.

• No desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares.

• A pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.

MUÑÓN

COMPLICACIONES

• INMEDIATAS:– Hematoma: demora la cicatrización ,fuente

infecciones– Necrosis: de los bordes cutáneos , sutura a tensión,

reamputación

COMPLICACIONES • INMEDIATAS:

– Infecciones: vasculopatia periférica, drenar los abscesos , cultivos y antibogramas

– Sensación del miembro fantasma: es la percepción de q la parte amputada esta presente , desaparece si se usa una prótesis

• MEDIATAS:– Contractura de las articulaciones del muñón– Neuroma: el disconfort se debe a la tracción del

nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tej. Cicatricial

– Muñón no funcional– Úlceras por compresión

COMPLICACIONES

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

Plan de Seguimiento por el Ortopedista

ARTICULO

Beckert, 2006; (1000, Pctes) created a score called DUSS (Diabetic Ulcer Severity Score). patients with the same score can be classified into different subgroups with different prognoses, which may potentially confuse the clinician,complicating the final decision.

Barberan: This score considers ten items such as location, topographical features, number of affected areas, ischemia, infection, edema, neuropathy, depth, area and phase of ulcer healing (12 factors)• did not infer a specific percentile for risk of amputation. • It is also a bit complex to use

Lipsky, 2001 (3,000 patients) This study considered fourteen different factors associated with risk of amputation. The Lipsky score is a predictive, five-layered laminate system with scores ranging from 0 to 21or more.• However, there is no practical guidance in terms of defining how to use these

scores to define the risk of amputation.

GRACIAS

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