ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE

ESTOMAGO Y DUODENO

DR JOSÉ ALFONSO GAMEROS MARTÍNEZ

R1 DE CIRUGÍA GENERAL

OBJETIVOS GENERALES

• ANATOMIA QUIRURGICA DE ESTOMAGO Y DUODENO

• FISIOLOGIA

EMBRIOLOGIA DEL ESTOMAGO

• El estomago empieza a formarse como una dilatación en el intestino anterior tubular embrionario durante la quinta semana de gestación.

• En la séptima semana desciende, rota y después se dilata con una elongación desproporcionada de la curvatura mayor, hasta adquirir la posición y la forma anatómicas normales.

ANATOMIA DEL ESTOMAGO• Tras el nacimiento, es el organo abdominal

mas proximal del tubo digestivo.

• La región mas proximal del estomago se denomina cardias y esta unida al esófago.

• En situación inmediatamente proximal al cardias se encuentra el esfínter esofágico inferior fisiológicamente competente.

• En sentido distal, el píloro conecta el estomago distal (antro) con el duodeno proximal.

• Esta fijado en la union gastroesofágica (UGE) y del piloro, su porcion media es movil.

• El fondo : es flexible y distensible, Limita arriba : diafragma, lateralmente : bazo.

• El cuerpo : parte mas grande del organo, tiene la mayor parte de las celulas parietales, limite derecho: curvatura menor, limite izquierdo: curvatura mayor.

• En la escotadura angular, o pilorica, la curvatura menor se acoda de forma abrupta hacia la derecha.

• Es aquí donde el cuerpo del estomago termina y comienza el antro.

• Otro importante angulo anatomico (angulo de His) es el formado por elfondo y el borde izquierdo del esofago (fig. 49-1).

• La mayor parte del estomago se localiza en el abdomen superior.

• El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una amplia porcion del estomago hacia delante.

• El diafragma, el tórax y la pared abdominal delimitan el resto del estomago.

• Hacia abajo, el estomago esta pegado al colon transverso, al bazo, al lóbulo caudado del hígado, a los pilares del diafragma y a los nervios y vasos retroperitoneales.

• Hacia arriba, la UGE se encuentra entre 2 y 3 cm por debajo del hiato esofagico del diafragma, en el plano horizontal de la séptima articulacion condroesternal, un plano apenas ligeramente cefálico respecto del plano en el que se encuentra el piloro.

• El ligamento gastrocsplenico une la curvatura mayor proximal al bazo.

IRRIGACION• Tronco celiaco : mayor parte

• 4 Arterias principales

• Tambien A. gastricas cortas, y A. frénicas inferiores

• Curvatura mayor

• A. gástricas izq y der

• Curvatura menor

• A. gastroepiploica izq y der

• Drenaje venoso

• V. gástricas der e izq : V.porta

• V. gastroepiploica izq : V.esplénica

• V.gastroepiploica der : VMS

DRENAJE LINFATICO

• Paralelo al vascular

• Drena 4 zonas -> grupo celiaco -> conducto toracico

• Grupo gástrico superior: desde curvatura menor superior hasta los ganglios paracardiales y gástricos izq

• Grupo suprapilorico: segmento antral hasta los ganglios suprapancreaticos derechos.

• Grupo pancreatolienal: curvatura mayor a los ganglios esplenicos y gastroepiploicos izquierdos

• grupo de ganglios subpilorico y gastrico inferior: a lo largo del pediculo vascular gastroepiploico derecho

INERVACION• Extrinseca : parasimpática (vago),

simpática (plexo celiaco)

• vago: origen: nucleo vagal(suelo 4to ventrículo), recorrido: cuello (vaina carotidea), mediastino (se divide en ramas), hiato esofágico(ramas se unen y forman n.vago izq y der), uge(vago izq : anterior -> n. anterior latarjet, rama hepática, vago der : posterior -> n. criminal grassi, plexo celiaco)

• Vagotomia• Troncal: encima de rama celiaca y

hepática

• Selectiva: debajo de rama celiaca y hepática

• Altamente selectiva: patas de cuervo

• 90% fibras vagales son aferentes y llevan estimulos del tubo digestivo al cerebro

• 10% son eferentes: se originan nucleo dorsal de la medula y crean sinapsis con neuronas en los plexos mientericos y submucosos. (neurotransmisor: acetil colina, función motora y secreción gástrica)

• Inervacion simpática: D5-D10, avanza por n. esplacnico, hasta el ganglio celiaco.

• Sistema nervioso intrínseco: plexo autónomo de auerbach y meissner (neuronas colinérgicas, serotoninergicas y peptidergicas), neuropeptidos: acetilcolina, serotonina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, bombesina, CCK, y somatostatina.

MORFOLOGÍA GÁSTRICA

• Revestido por peritoneo : serosa externa.

• Capa muscular propia: 3 capas de musculo liso.

• Capa media: fibras circulares, en el piloro se engrosa y forma un verdadero esfínter anatómico

• Capa muscular externa es longitudinal: dentro esta plexo mienterico auerbach

• Submucosa: rica en colágeno, capa mas resistente, vasos sanguíneos y linfáticos y plexo de meissner

• Mucosa: epitelio superficial, lamina propia (capilares, vasos, linfaticos y nervios) y muscular de la mucosa.

ANATOMIA GÁSTRICA MICROSCOPICA

• Epitelio glandular cilíndrico

• Celulas que segregan productos para la digestión

• Celulas parietales, células principales y células secretoras de moco

• Celulas que controlan la función

• Celulas G secretoras de gastrina, células D secretoras de somatostatina

• Cardias: glandulas ramificadas y las fosas o criptas son cortas.

• Fondo y cuerpo: glandulas son mas tubulares y las criptas son mas largas.

• Antro: glándulas mas ramificadas.

• Cardias: la mayoría glándulas son secretoras de moco.

• Cuerpo: glándulas revestidas de células parietales y principales.

• Fondo y antro proximal: pocas células parietales

• Cardias y antro prepilorico: ninguna celula parietal.

• Antro: mayoría de células G endocrinas

FISIOLOGIA

• La principal funcion del estomago es preparar el alimento ingerido para la digestion y la absorcion, al tiempo que lo impulsa hacia el intestino delgado.

• Periodo inicial: almacenamiento (reducción de tamaño y descomposición), gracias a relajación receptiva del estomago proximal, liquidos : curvatura menor, solidos :curvatura mayor. Antro bombea los solidos a través del piloro (trabajan coordinados), hacia el duodeno y devolviendo material al estomago proximal hasta que este en condiciones de pasar al duodeno.

• Almidon descompuesto por amilasa salival.

• Digestion péptica : grasas, proteínas y carbohidratos, descomponiendo las paredes celulares

REGULACION DE LA FUNCIÓN GASTRICA• Nervioso : simpático y parasimpático

• Hormonal : péptidos gástricos• Gastrina (células g, antro), liberada en respuesta a componentes alimentarios principalmente los productos de

la digestión de las proteínas, es el principal regulador de la secreción acida al estimular las células parietales, se inhibe su liberación por el acido intraluminal.

• Somatostatina (células D, fondo y antro):liberada en respuesta al acido antral, es inhibida por acetilcolina vagal, tiene acción paracrina inhibiendo la secreción de acido por las células parietales y inhibiendo la liberación de gastrina e histamina por las células g y las ECL.

• Peptido liberador de gastrina (GRP): localizado en capa muscular circular, estimula secreción de gastrina y somatostatina.

• Histamina: si liberación es estimulada por la gastrina, acetil colina y adrenalina, inhibida por la somatostatina, la histamina estimula la secreción acida al interactuar con las células parietales.

• Grelina: producida por células endocrinas de la mucosa oxintica, ritmo diurno, favorece el apetito, regulada al alza en momentos de equilibrio energetico negativo y a la baja en momentos de equilibrio energetico positivo.

SECRECION DE ACIDO

• Secretado por células parietales

• Secrecion basal: 1-5mmol/h acido clorhídrico (estimulo colinérgico e histaminergico)

• Tres estimulos : acetilcolina, gastrina e histamina

• Fase cefálica(20-30% respuesta secretora): visión, olor, pensamiento y/o el sabor del alimento, centros superiores (corteza e hipotalamo) estimulan a través del vago (acetil colina) la secreción de acido por células parietales y la liberación de gastrina por las células G.

• Fase gástrica(60-70% respuesta secretora): alimento en la luz del estomago, productos de la digestión estimulan células G para liberar gastrina, también la distención mecánica reflejo vagovagal aumentan liberación acido (acetilcolina), dura hasta que el estomago este vacio.

• Fase intestinal (10% respuesta secretora): entrada del quimo en el intestino delgado, estimula liberación de hormona enterooxintica que estimula secreción gastrica

ACTIVACION Y SECRECIÓN DE LAS CÉLULAS PARIETALES

1000 millones de células parietalesSecrecion 20 mmol/h de HCL en respuesta a ingesta proteínicaCada celula secreta 3300 millones de iones H por segundo

OTROS PRODUCTOS DE LA SECRECIÓN GASTRICA• Jugo gástrico (células parietales, principales y mucosas, saliva deglutida y reflujo duodenal): isotónica,

160 mmol/L, ph 0.8, Na, K, HCO3-

• Factor intrínseco(celula parietal): esencial para la absorción de la vitB12 por ileon terminal.

• Pepsinogeno (células de la mucosa gastroduodenal): pepsinogeno grupo Icélulas principales y células mucosas del cuello en glándulas de la porcion secretora de acido, pepsinogeno grupo IIcélulas epiteliales de superficie de la porcion secretora de acido.

• Moco(celulas mucosas de superficie y las celulas mucosas del cuello localizadas en las porciones antral y secretora de acido): 85% agua, 15% glicoproteínas, actua como barrera mecánica, secretado de manera continua, solubilizado por la pepsina luminal.

• Bicarbonato: su secreción es activa en la porcion secretora de acido del estomago y es activa y pasiva en el antro.

MOTILIDAD GASTRICA• Mecanismos neuronales extrínsecos (vías simpáticas y

parasimpáticas), intrínsecos (sistema nervioso entérico) • Control miogeno: membranas excitables de las células musculo

liso.• Motilidad gástrica en ayunas: marcapasos en curvatura mayor,

ondas lentas a 3 ciclos/min, y potenciales de acción verdaderas contracciones musculares. Patron cíclico de ondas lentas y picos eléctricos complejo mioelectrico migratorio (cada ciclo dura entre 90 y 120 min) evacuación frecuente del contenido gastrico en ayunas

• Motilidad gástrica posprandial: reducción del tono en reposo del estomago proximal (relajación receptiva), y del fondo(acomodación gastrica), la mezcla y trituración de los alimentos fuertes contracciones repetitivas de la porcion media y antral del estomago mezcla de solidos y liquidos y el corte de las partículas solidas hasta que sean <1mm. Vaciamiento gástricomediadores hormonales y nerviosos, se afecta por : Factores sistemicos, como la ansiedad, el miedo, la depresion y el ejercicio.

• los liquidos salen mas rapidamente que los solidos y los carbohidratos antes que las grasas.

• Acidez, temperatura caliente o fría retrasan el vaciamiento gástrico.• Los peptidos inhibidores con supuesta actividad en este marco son la CCK, el

glucagon, el peptido intestinal vasoactivo y cl polipeptido inhibidor gástrico.

BIBLIOGRAFÍA

• FC Brunicardi, Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2006 Vol II

• Guyton, Hall, Tratado de Fisiología Médica, 10a edición, Edt. McGraw-Hill, 2001

• JE Skandalakis, Anatomía y Técnica Quirúrgicas, 2a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2003

• J Androulakis, Embryologic and Anatomic Basis of Duodenal Surgery, Surgical Clinics of North America, Vol 80, Num 1, February 2000