CÁTEDRA HEMATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍASe producen por la acción de Ac dirigidos contra diferentes Ag

eritrocitarios

2

Mecanismo de acción

3

Destrucción de los eritrocitos ocurre en cualquier sitio donde los macrófagos sean

abundantes: bazo, médula ósea e hígado

DIAGNÓSTICO

TEST DE COOMBS

La prueba de Coombs fue descrita por primera vez por los científicos Rob Race, Arthur

Morant, y Robin Coombs (por quien la prueba era llamada) en 1945

4

Prueba Antiglobulina Directa (PAD)

Presencia de autoanticuerpos adheridos a la

superficie eritrocitaria

Mediante una antigobulina polivalente,

antianticuerpos humanos (Suero de Coombs)

Aglutinación visible (Prueba positiva)

5

El principal método de diagnóstico es la prueba de antiglobulina o test de Coombs

Detecta anticuerpos libres en el suero o

plasma

Estos anticuerpos podrían actuar contra

determinados glóbulos rojos

Eritroblastosis fetal y Reacción a

transfusiones sanguíneas

6

Prueba Antiglobulina Indirecta (PAD)

El principal método de diagnóstico es la prueba de antiglobulina o test de Coombs

CLASIFICACIÓN

ALOINMUNEAUTOINMUNE

Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:

Trastorno regulación del sistema

inmune

Reacción cruzada por similitud

con otros antígenos

Acción de agentes externos que

modifican los antígenos del

hematíe

Reacción hemolítica

postransfusional

Enfermedad Hemolítica del recién

nacido

ANEMIA HEMOLÍTICA POR

FÁRMACOS

7

Anemia Hemolítica Autoinmune

POR ANTICUERPOS CALIENTES

Características

Es la más frecuente (70-

80%). Predomina en

mujeres

Secundaria

Enfermedad subyacente: Sx

linfoproliferativo o LES,

fármacos. En niños,

infecciones virales AHAI

transitoria

Etiología

Diagnóstico

PAD (+) IgG o IgG-C3b.

Esferocitos en frotis

sanguíneo. ↑ Bilirrubina

indirecta, ↑ LDH .

↑ Reticulocitos

Ideopática

50-60%

Etiología

Patogenia

Ac de clase IgG, actúan a la

temperatura corporal (37ºC) y

tienen una especificidad

contra antígenos Rh y contra

otros.

Anemia Hemolítica Autoinmune

9

POR ANTICUERPOS CALIENTES

CLÍNICA

Descenso de hemoglobina en lapso

de varios días hasta 4g/100 ml.

Ictericia por destrucción masiva

eritrocitos.

Esplenomegalia y Hepatomegalia

Síndrome Evans: Anemia hemolítica

autoinmune Coombs positiva más

trombocitopenia autoinmunitaria.

Hemólisis no es tan grave y es

extravascular

TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO

Prednisona dosis: 1mg/Kg/día son el

tratamiento estándar actual .

La esplenectomía es eficaz pacientes

resistentes a los esteroides; o pueden

responder también al anticuerpo

monoclonal rituximab. Los

inmunosupresores: azatriopina,

ciclofosfamida, IGIV

SINTOMÁTICO

Gravedad: Transfusiones sanguíneas

Síndrome de aglutininas sensibles al frío (Crioaglutininas)

10

El autoanticuerpo reacciona a temperaturas bajas (4°C)

La IgM es la inmunoglobulina implicada que por lo general tiene una especificidad anti-I que se

presenta en los eritrocitos de casi todas las personas y la prueba de coombs que se realiza

siempre es positiva para C3d solo.

El anticuerpo es producido por un clon expandido de linfocitos B y en ocasiones su concentración

es tan alta que se manifiesta como una gammapatía monoclonal.

Este síndrome puede ser primario (idiopático) o secundario a infecciones por Mycoplasma

pneumoniae o a una infección vírica (Epstein Barr que se observa en niños y adultos jóvenes,

tiende a ser transitorio y a resolverse espontáneamente) o a un trastorno linfoproliferativo (linfoma,

leucemia linfocítica crónica y macroglobulinemia de Waldeström)

Los pacientes pueden presentar acrocianosis y hematuria causadas por el frio, dolor intenso en la

nariz orejas y extremidades distales, sin embargo tienen una buena evolución simplemente

evitando la exposición al frio.

Hemoglobinuria paroxística por frío

11

• Es una forma infrecuente de AHAI bastante rara por anticuerpo IgG bifásico (de Donath-Landsteiner).

• Este anticuerpo tiene especificidad anti-P (contra el sistema P que es un Ag de membrana) y se une a

los eritrocitos a temperaturas frías (>4°C) y produce hemolisis intravascular al fijarse al complemento

a temperaturas más elevadas (37°C) por eso se llama hemolisina bifásica.

• Produce paroxismos de hemoglobinuria.

• La anemia asociada a HPF suele ser transitoria con una resolución espontanea en 2 a 3 semanas.

• Su diagnostico se realiza mediante la prueba de antiglobulina directa positi2a.

• En caso de tratamiento transfusional se puede encontrar sangre compatible en las pruebas cruzadas

si el anticuerpo no es reactivo a temperaturas bajas.

• Que no haya eritrocitos compatibles no significa que no se deba administrar la transfusión en anemia

Enfermedad hemolítica del recién nacido

12

Destrucción de los eritrocitos fetales por anticuerpos IgG maternos que

atraviesan la placenta y reaccionan con un antígeno de origen paterno.

• La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una

mujer que carece del mismo (Rh negativa), gestante de un feto Rh positivo.

• Se produce como consecuencia de la entrada en la circulación de la mujer Rh – de hematíes que contienen el

antígeno Rh (Ag D) que es desconocido por ella y como resultado produce anticuerpos destinados a destruir

los hematíes fetales.

• En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo IgM, que no atraviesan la placenta, por lo que

excepcionalmente se produce en la primera gestación.

• En posteriores embarazos, dosis menores de antígenos pueden producir aumento de Ac tipo IgG que sí

atraviesan la placenta produciendo hemólisis en el feto

Enfermedad hemolítica del recién nacido

13

Presentaciones clínicas

Hydrops fetalis: cuadro más grave y se produce cuando el paso de anticuerpos es

precoz y existe hemólisis intraútero.

Anemia intensa con hepatoesplenomegalia

Asintomático o con hemólisis leve.

14

Enfermedad hemolítica del recién nacido

15

Diagnóstico

• Determinación del grupo y Rh materno

• Historia clínica (transfusiones, abortos, embarazos previos, Test de Coombs indirecto)

• Ecografía, amniocentesis (para valoración de hemólisis fetal mediante determinación de bilirrubina en el

líquido amniótico)

• Al nacer: Determinación de sangre en cordón del grupo sanguíneo, Test de Coombs positivo, y bilirrubina

sérica

TratamientoFetal: Transfusiones intrauterinas de eritrocitos (en niños con inmadurez pulmonar). Si la madurez pulmonar esta

completada o si existe sufrimiento fetal, finalizar el embarazo.

En casos le2es de anemia e hiperbilirrubinemia, basta con fototerapia.

En caso de hydrops se realizará una exanguineotransfusion con sangre O rh positi2a.

Anemia Hemolítica Aloinmune

16

REACCIÓN HEMOLÍTICA POSTRANSFUSIONAL

Características

Puede producirse con tan sólo

10 ml sangre incompatible.

Hemolisis intravascular

producida por la fijación del

complemento por Ac

Mecanismo

Incompatibilidad ABO, Rh o de

otros sistemas, de modo que el

receptor produce Ac (IgM si

ABO, IgG si Rh u otros)

dirigidos contra Ag de los

hematíes transfundidos

Clínica

Fiebre, escalofríos, dolor en el

flanco o la espalda, disnea,

dolor torácico, ansiedad; puede

progresar hasta hipotensión,

insuficiencia renal, shock y

muerte .

PAD (+) .

Hto ↓ . Haptoglobina ↓

↑ Bilirrubina indirecta, ↑ LDH

↑ Reticulocitos

Primera orina eliminada:

Hemoglobinuria

Tratamiento

Sintomático, se debe

interrumpir la transfusión,

mantener el acceso IV con

suero fisiológico

Tratamiento

Mantener presión arterial,

flujo sanguíneo renal con

líquidos , e hipertensores e

inducción de la diuresis

para mantener diuresis

mayor de 1ml/kg/h. Vigilar

estado coagulación.

Otros parámetros

ANEMIA HEMOLÍTICA POR FÁRMACOS

17

Pueden dar una PAD positiva sin que haya una reacción hemolítica acompañante

Anemia Hemolítica

Adquirida No Autoinmune

Por: Julio Camacho

Clasificación

Mecánicas

Hemoglobinuria de la marcha

Hemólisis por valvulopatías

Hemólisis microangiopática

Microorganismos Agentes QuímicosTrastornos

Metabólicos

MecánicoHemoglobinuria de la Marcha

Aspectos clínicos y laboratorio

▫ Leve disminución en hemoglobina

▫ Presencia de equinocitos

▫ Aumento ligero en el recuento de reticulocitos

▫ Orina con hemoglobina, cristales de hemoglobina y hemosiderina

Hemólisis por valvulopatías

• Menos capacidad de adaptación

• Aspectos de laboratiorio:

• Tratamiento con sulfato ferroso VO

Reticulocitos elevados con hb normal

Haptoglobina disminuida, hemosiderinuria

Perdidad de hierro en orina, bajo de ferritina sérica

Hemólisis microangiopática

Púrpura trombóticatrombocitopénica/síndrome

urémico hemolítico

Coagulación intravasculardiseminada

Hipertensión malignaPrótesis valvulares

mecánicas

Carcinomas diseminados

Púrpura trombótica trombocitopénica• Hallazgos clínicos

▫ Anemia hemolítica microangiopática

▫ Trombocitopenia▫ Insuficiencia renal ▫ Hallazgos neurológicos▫ Fiebre

• Laboratorio▫ Aumento de deshidrogenasa

láctica y bilirrubina indirecta▫ Disminución de haptoglobina▫ Aumento en cuenta de

reticulocitos▫ Negativo de antiglobulina

directa

Microorganismos

Mecanismos de acción de principales microorganismos

• Parasitación de hematíe: malaria, babesiosis

• Inducción de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis

• Inmune: mononucleosis infecciosa

• Liberación de toxinas: clostridium welchii

• Alteración de superficie celular: haemophilus influenzae

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Características clínicas• Hemólisis intravascular• Pancitopenia• Trombosis venosa

Diagnóstico• Citometría de flujo• Reticulocitos y LDH elevados• Ferropenia

Tratamiento• Curativo es el trasplante de

progenitores hematopoyéticos

• Eculizumab