A.ARI 1

OLGU SUNUMU 58 y erkek hasta Acil servise 2 saat önce başlayan göğüs ağrısı

şikayeti ile başvuruyor Öykü: 2 saat önce ilk defa olan şiddetli göğüste ve

sırtta yaygın hiç geçmeyen ve ilk defa olan mide bulantısı, terleme ile beraber sıkıştırıcı ağrı,

Özgeçmiş: HT (5 yıldır), sigara 25 paket yılı Soygeçmiş: bir özellik yok İlaç: adını bilmediği antiHT FM: BB normal, AC sesleri doğal, KVS: s1+ s2+ ek

ses yok, üfürüm yok, distal nabızlar açık eşit. Batında ele gelen palpable kitle üfürüm yok.

Nörolojik muayene normal TA: sağ 140/85 sol:160 /90 nb:102/dk SaO2: 96%

A.ARI 2

OLGU SUNUMU Hasta monitörize edildi EKG çekildi. 96 atım/dk PR:0,12 QRS:0,08 NSR, ST yükselmesi yok, D1-AvL, V5-V6 da

T – Hastaya 5 mg morfin yapıldı ağrıda hiç

azalma olmadı. İstenen yerinde AP AC grafisinde

mediasten 7 cm olarak ölçüldü AKS? Aort disseksiyonu ön tanıları ile

kardiyolojiye konsülte edildi Kontrol Ekg de değişiklik saptanmadı

A.ARI 3

AORT DİSSEKSİYONU

VE İLİŞKİLİ SENDROMLAR

Dr.Asım ARI2014 Nisan

AEAH Acil Tıp Kliniği

A.ARI 4

AORT DİSSEKSİYONU Gerçek acillerden biri Ciddi karın, göğüs, sırt ağrılı hastaların en

önemli ölüm nedeni Yaşla insidansı artar(50 y ve üzeri) Ailevi yatkınlık var Tanı alan hastaların tedavi edilmezse 25% ilk 24 saat 50% ilk 48 saat 75% ilk bir hafta 90% ilk bir ay mortal seyreder

A.ARI 5

BERABERİNDEKİ SENDROMLAR

Penetran aterosklerotik ülser İntramural hematom Aort anevrizması kaçağı Rüptüre abdominal aort anevrizması

A.ARI 6

TARİHÇE Bilinen ilk olgu İngiltere kralı II. George İlk başarılı operatif onarım 1955’de Dr.

DeBakey tarafından gerçekleştirilen torasik aorta disseksiyonu

İlk endovasküler aort onarımı 1990

A.ARI 7

İNSİDANSI Yıllık milyonda 5-30'dir Koroner otopsilerin %1-2.5'de tespit

edilmiştir. Mortalite yüksek. Tedavi edilmeyen

olguların %33’ü ilk 24 saatte, %50’i 48 saatte ölür

A.ARI 8

PATOFİZYOLOJİ Akut aort

sendromları kronik hipertansiyon ve aort duvarı media tabakasının dejenerasyonuna sebep olan değişik faktörlerin zemininde ortaya çıkar

A.ARI 9

PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

Kronik hipertansiyon Biküspid aort kapağı(%1-2)en sık görülen kongenital

kapak anomalisi, disseksiyon hastalarının %7-14 ünde mevcut. Marfan sendromu Ehler danlos sendromu Aile öyküsü Daha önce geçirilmiş kardiyak

cerrahi(100/464)

A.ARI 10

Aort disseksiyonu iki yaş gurubunda pik yapar

İlk pik özel predispozan riskleri taşıyan gençler

İkinci pik 50 yaş üzeri kronik HT hastalar

A.ARI 11

SINIFLANDIRMA

A.ARI 12

AORT DİSSEKSİYONU HANGİ ŞİKAYETLERLE GELİR???

Göğüs ağrısı(296/464 göğüs ön duvarı) Göğüs ön duvarı asendan aorta, interskapular sırt ağrısı desendan aort. Plöretik göğüs ağrısı plevral hemorajiyi

düşündürebilir

Daha önce hiç çekmediği ağrı(%90) Keskin, sökücü, yırtıcı ağrı Senkop %10 Bilinç değişikliği(nörolojik defisit)%6 Parapleji(spinal kord iskemisi) Sırt, yan ve karın ağrısı ile gelebilir(renal arter veya mesenter

tutulumu %3-5) Monoparezi Yutma güçlüğü(özofagusa bası) Ses kısıklığı(n.vagusun dali rec. Larengeal sinire bası) Pitoz, myosis ve yüzde kuruluk(horner sendromu, süp.-serv-semp

gangliyon, torasik aort anevrizması veya karotis arter disseksiyonu) Nefes darlığı(AY, AC ödemi)

A.ARI 13

FİZİK MUAYENE Radyal veya femoral arterde nabız

defisit(%31)distal nabız defisiti Hipertansiyon (%49) Hipotansiyon (%10)(kötü prognoz, tamponad?

Psödohipotansiyon? ) brachiosefalik arte yada sol subclavian arter tutulumu?)

Diastolik üfürüm(akut aort kapak yetmezliği, AC ödemi)Abdominal aort ve karotis arter üfürümü?%28

Miyokardiyal enfarkt(sağ koroner arter tutulumu daha fazla)%6

A.ARI 14

EKG Ekg ile AKS ve Aort disseksiyonu ayırıcı

tanısı yapmak zor Bulgular benzer Vakaların %31 EKG normal %41 inde non spesifik ST-T değşikliği

mevcut %4 İki veya daha fazla ardışık

derivasyonda ST elevasyonu

A.ARI 15

PAAC GRAFİSİ AHA göğüs ağrısı ile başvuran tüm

hastalarda ilk 30 dk AC grafisi önermekte!!!

Aort disseksiyonu olan hastaların %12-37 sinde normal

En sık radyografik bulgu mediastende genişleme ve anormal aort konturudur.

Diğer bulgular arasında plevral efüzyon rüptür yada inflamatuar reaksiyona bağlı, sıklıkla sol hemitoraksta,

Trakea veya özofagus deviasyonu Aortun intimal kalsifikasyonunda yer

değiştirme

A.ARI 16

MEDİASTİNEL GENİŞLEME

?

A.ARI 17

MEDİASTİNEL GENİŞLEME

A.ARI 18

MEDİASTİNEL GENİŞLEME

A.ARI 19

2011 de vincent lai. Ve arkadaşlarının yayınladığı bir makalede

100 disseksiyon hastası ve 120 normal hastada yapılan bir çalışmada

PAAC MW:9,2+-1,6 hasta :6,45+-0,9 normal APAC grafisinde MW:9,7+-1,7 hasta 7,8+-1,2 normalSonuç olarak PAAC grafisinde

>8 cm üzeri anlamlı

A.ARI 20

MEDİASTİNEL GENİŞLEME Torasik aort anevrizması Aortik genişleme(yaşla beraber görülür) Hiler lenfadenopati Özofageal rüptür Mediastinal kitle Mediastinit Kardiyak tamponad Perikardiyal efüzyon Torasik vertebra fraktürü

A.ARI 21

EKO Deneyimli ellerde

TEE, BT kadar sensitiv ve spesifik olabilir. sedasyon altında veya genel anestezi altında

Hipotansif hastada perikardiyal efüzyon? Flap? Duvar hareket kusuru?

A.ARI 22

USG

A.ARI 23

CT Kontrastlı? Kontrastız? Yalancı lümeni, disseksiyonun yerini,

büyük damarlara uzanımı, aort rüptürü ve uc organ hasarı gibi bulguları tespit edebilir.

A.ARI 24

CT

A.ARI 25

CT

A.ARI 26

TRİPLE RULE OUT Koroner arter hastalığı, pulmoner amboli

ve aort disseksiyonunun tanı ve ayırıcı tanısında kullanılan özel bir infüzyon protokolü ile çekile BT anjiografi

Acil serviste yaygın kullanılan tanı aracı değil

A.ARI 27

GOLD STANDART MR Aort sendromu

düşünülen stabil hastalarda çekilir

Sens-spes %98

A.ARI 28

AKUT AORTİK SENDROMLAR

A.ARI 29

İNTRAMURAL HEMATON Media tabakasındaki vaso

vasorumlardan spontan kanama. antikoagulan kullananlarda

İntimal yırtık yoktur Trombose aortik disseksiyonla karışır %16-47 oranında klassik disseksiyona

ilerler Mortalite %25/ 1 yıl Kontrastsız çekimlerde yüksel sinyal

veren yarımay kitle şeklinde görülür.

A.ARI 30

İNTRAMURAL HEMATOM

Classic example of IMH. Hyperdense hematoma on NECT. Intima calcifications surround the true lumen

A.ARI 31

LEFT: Dissection with a thrombosed false lumen. RIGHT: Aneurysm with thrombus on the inner side of the intimal calcifications.

A.ARI 32

PENETRAN AORTİK ÜLSER Genellikle aortik

arch ve desendan aortada görülür

Sakkuler anevrizmaya ilerler

Mutiple, cerrahi tedavi zor

Nadiren rüptüre olur

A.ARI 33

AYIRICI TANI Akut koroner sendrom Parikardiayal hastalıklar SVO Kas iskelet sistemi hastalıkları Spinal kord hasarı İntraabdominal patolojiler Pulmoner emboli pnömotoraks

A.ARI 34

TEDAVİ Hiçbir Akut Aort Sendromlu hastaya KVC

konsultasyonu istenmeden taburculuk planlanlanmaz.

Stanford Tip A(De bakey tip I-II) aort disseksiyonu acil cerrahi müdahale gerektirir.

A.ARI 35

ACİL SERVİS TEDAVİSİ Hipotansif hastalarda erken cerrahi

müdahale sağlanmalıdır. Hızlı sıvı ve kan resüsitasyonu

gerektirebilir. Analjezi (Morfin 0,1 mg/kg/15-30 dk,

Fentanil 1-1,5 mcg/kg iv puşe)

A.ARI 36

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ İdeal hedef kan basıncı kontrolü

tanımlanmamış, hastaya göre ayarlanmalıdır.

Hedef Sistolik kan basıncı 120-130 mmhg olmalıdır. <140 mmhg

Antihipertansif tedavi aorttaki intimal flebin gerilim kuvvetini artırmadan sağlanmalıdır.(Yeterli negatif inotrop tedavi sağlandıktan sonra vasodilatatör verilir, refleks taşikardinin engellenmesi için)

A.ARI 37

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Metoprolol(Beloc ampul) 5-10 mg iv bolus/3-5 dk 2-5 mg/h infüzyon Labetolol Esmolol(Brevibloc flakon 10mg/ml) 0,1-0,5 mg/kg/ 1 dk bolus 0,025-0,20 mg/kg/dk infüzyon Ca kanal blokerleri(deneyim kısıtlı)

A.ARI 38

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Nitropurissid (Nipruss® ampul 60

mg/5mL) sadece %5 dx seyreltilmeli 0,3-0,5 mcg/kg/dk devamlı infüzyon

A.ARI 39

DİKKAT!!! Ani göğüs ağrısı, senkop, açıklanamayan

hipotansiyon, ani başlangıçlı fokal nörolojik bulguları olan hastada

AORT DİSSEKSİYONU düşün(klinik şüphe önemli) AKS/AORT DİSS:3000/5 Aort disseksiyonu olan hastaların %6 koroner

tutulum vardır. AKS düşünülen hastada Aort disseksiyon

şüpheside varsa antikoagulan ve fibrinolitic tedavi geciktirilmelidir(mortaliteyi artırır)

Son olarak künt torasik travma ile gelen hastalarda şidddetli göğüs ağrısı varsa travmatik disseksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

A.ARI 40

Komutanım!!!

A.ARI 41

DİKKAT MUSTAFA ABİNİN SORUSUESSKİŞEHİRDEN ARADI

Aort disseksiyonu Akut koroner sendrom Kardiyak tamponad Tansiyon pnömotoraks Pulmoner emboli Ösofagus rüptürü Türbülanss (bundan sonra)

A.ARI 42

DİKKAT!!!!!!!!!!