Apendicitis - Clase Cirugía

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WENCESLAO AZABACHE PUENTEWENCESLAO AZABACHE PUENTEProfesor Principal UNT 2014Perito Médico Nacional 2014

Cirujano General y de Trauma – H. JerusalénEx-Coordinador Residencia de Cirugía General UNT

Ex Jefe del Dpto de Emergencia -HRDTEx-Coordinador del Curso de Medicina Legal de 2da Esp

Líneas de Investigación: Apendicitis, Conductos Biliares y Trauma Multisistémico CA & AA

WEB: www.personales.com/peru/trujillo/scoretrauma

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BY REGINALD HEBER FITZ, M.D.,

PERFORATING INFLAMMATION OF THE VERMIFORM APPENDIX

WITH SPECIAL REFERENCE TO ITS EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT

Professor of Pathological Anatomy at Harvard University

FITZ R. Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment. American Journal of the Medical Sciences octubre, 1886

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EXPERIENCE WITH EARLY OPERATIVE INTERFERENCE IN CASES OF

DISEASE OF THE VERMIFORM APPENDIX

Br CHARLES McBURNEY, M.DVISITING SURGEON TO THE ROOSVELT HOSPITAL

COMENTARIO (WENCHY)

En este informe McBurney presento 8 casos entre el 21 de Mayo de 1988 19 octubre de 1989 (16 meses), el último caso falleció al 4to día de peritonitis postoperatoria y ello hace una mortalidad del 12.5 %. McBurney sólo contaba con el procedimiento quirúrgico y la morfina para el dolor, por otro lado, el marco conceptual de la enfermedad no se había desarrollado.

McBURNEY CH. (original communication) Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix n.y. med. jour. dec 21, 1889

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THE INSICION MADE IN THE ABDOMINAL WALLIN CASES OF APPENDICITIS, WITH A

DESCRIPTION OF A NEW METHODOF OPERATING

Br CHARLES McBURNEY, M.D

OF NEW YORK

SURGEON TO THE ROOSEVELT HOSPITAL

THE FIRST OPERATION TOOK PLACE AT THE ROOSEVELT HOSPIAL ON DECEMBER 18 - 1893

THIS OPERATION DOES NOT APPEAR TO BE SUITABLE FOR CASES ACOMPANIED BY SUPPURATION ABOUT THE APENDIX.

McBURNEY CH. The insicion made in the abdominal Wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Annals of Surgery July 1894

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The Chicago Medical RecorderNOVEMBER, 1894 Original Articles

[described to the Chicago Medical Society in June 1894 ]

By Lewis L. McARTHUR, M.D., CHICAGOSURGEON TO ST. LUKE’S AND MICHAEL REESE HOSPITALS

Since the time of application to the Secretary of this society for an opportunity to present this subject, the summer recess has occurred. During that time Dr. Chas. McBurney in the Annals of Surgery for July has advocated the same procedure. This will therefore be a recommendation in itself for the suggestion.

McARTHUR L. (Original Articles) Choice of incisions of abdominal wall; especially for appendicitis. The Chicago Medical Recorder november. 1894

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ETIOLOGY and PATHOGENESIS of the ACUTE APPENDICITIS

Obstruction Estasis-distention BACTERIAL

Overgrowth

Venous thrombosis

ARTERIAL Ischemia Suppuration

Gangrene or Perforation- Peritonitis

Lymphoid Tissue

Fecalith

ParasitesTumor

Foreingh body

Translo

cacio

n bacter

iana

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GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONES

CATARRAL

SUPURADA: con/sin plastrón hermético

GANGRENA: con/sin plastrón hermético

ABSCESO APENDICULAR

PERITONITIS:

Focal

Difusa

Generalizada

GRADOS

COMPLICACIONES

Translo

cacio

n bacter

iana

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APENDICITIS CATARRAL O INICIAL

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APENDICITIS SUPURADA

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APENDICITIS GANGRENADA

APENDICITIS: GRADOS Y SIGNOS CLÍNICOS EN CID

Wenceslao Azabache Puente 1984

GRADOS

SIGNOS CLINICOS EN CID

DOLOR alToser

ResistenciaMuscular

MASApalpable

McBurneyPunto de

Rebote

Dolor enEl PSOAS

Catarral + / - +/- Volunt + + / -

Supurada + + Voluntar + +

Gangrena + PlastrónHermético

+ + + Involunt + Variospuntos

+

Gangrena + PlastrónPermeable

+ + ++ Involun + Varios puntos

+ + ++

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APENDICITIS: GRADOS y PERITONITIS DIFUSA

GRADO y COMPLICACIONES FLUIDO PERITONEAL

seroso purulento

TEMPRANO/CATARRAL FOCAL

SUPURACIÓN Focal difuso

GANGRENA+PLAST. HERMETICO

GANGRENA+ PLAST. PERMEABLE Focal difuso Focal/difuso

PERFORACIÓN LIBRE Focal/difuso

ABSCESO CON PH Focal

ABSCESO CON PP Focal /difuso

SEUDO-ABSCESO DE PERF. LIBRE GENERALIZ

W. Azabache Puente HRDT 1984

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DISTENSIÓN DEL

APENDICE VÍSCERALES

DOLOR VÍSCERAL VERDADERO (PROTOPÁTICO)

INFLAMACIÓN

F. AFERENTES VÍSCERALES

+F. AFERENTES SOMATICAS

DOLOR REFERIDO SOMÁTICO (EPICRITICO)

PERITONITIS

FIBRAS AFERENTES

SOMÁTICAS

DOLOR REFERIDO (REFLEJO PERITONEO CUTANEO DE MORLEY)

APENDICITIS AGUDA: MECANISMOS DEL DOLOR

FIBRAS AFERENTES

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ANAMNESIS1). DOLOR ABDOMINAL 6). HABITO DEFECATORIO

A.- DOLOR VISCERAL 7). SÍNTOMAS URINARIOS

B.- DOLOR SOMÁTICO 8). DIFIC. ELIM. GASES

Cuantas horas (Gas stopage sing)

después de A ? 9). DIF. DEAMBULACIÓN

2). HIPOREXIA 10). CONSULTAS PREVIAS

3). NÁUSEAS 11). MEDICINAS PREVIAS

4). VÓMITOS 12). OP. ABDO. PREVIA

5). FIEBRE

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EXAMEN CLÍNICO.

13). DISTENSIÓN 18). MASA PALPABLEABDOMINAL

14). R H A 19). PD. McBURNEY

15). SIGNOS DE LA TOS 20). S. REBOTE

16). CAIDA O PERCUSIÓN 21). ROVSING’S SIGNO

DE TALÓN 22). S. PSOAS A y Post

17). RESISTENCIA MUSC. 23). PSOAS PALPABLE

VOLUNTARIA 24). OBTURADOR

INVOLUNTARIA 25). ”TACTO RECTAL” ?

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SCORE DE ALVARADOSCORE DE ALVARADO PUNTOSPUNTOS

SINTOMAS Clínico

¨Dolor migratorio¨ 11

Anorexia 11

Náuseas y/o vómitos 11

SIGNOS

Defensa en FID 22

Fiebre 37º C˃ 11

Descompresión dolorosa 11

LABORATORIO

LEUCOCITOSIS ≥ 10,500 22

SEGMENTADOS ≥ 75% 11

TOTALTOTAL 10

En 1986, Alvarado publicó el clásico score su epónimo para el diagnóstico de AA.El score demostró una sensibilidad de 0,87, especificidad de 0,94 y exactitud diagnóstica de 0,95. El score diagnóstico de apendicitis demuestra una elevada especificidad, sensibilidad y exactitud diagnóstica para el diagnóstico correcto de apendicitis

BELTRÁN SM, VILLAR MR, TAPIA TF. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. Rev. Chilena de Cirugía. 2004; 56: 550-557.

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ALVARADO

Variable Puntos

Dolor en CID 22

Blumberg 11

Migración del dolor 11

Náusea/Vómito 11

Anorexia 11

Temperatura oral 37.2ºC˃ 11

Leucocitosis 22

Neutrofilia 75%˃ 11

SCORESCORE 10

Negativo para AA 0-4

Posible AA 5-6

Probable AA 7-8

AA 9-10

SDA

Variable Puntos

Dolor en CID 22

Blumberg 11

Migración del dolor 11

Dolor al movimiento 11

No dolor similar previo 11

Anorexia 11

Náusea/ Vómito 11

Tº rectal 37.5ºC˃ 11

leucocitosis 11

SCORESCORE 10

SDA1: Negativo 0-4

SDA2: Diagnóstico dudoso 5-6

SDA3: AA 7-10

SCORE DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS (SDA) BELTRÁN SM, VILLAR MR, TAPIA TF. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. Rev. Chilena de Cirugía. 20042004; 56: 550-557

WENCHY

SINTOMAS score

Dolor Epigástrico y dolor CID 44

Anorexia 11

Náuseas / Vómitos 11

SIGNOS

Defensa en CID 22

Descompresión dolorosa CID 22

SCORESCORE 10

Negativo 0-2

Probable 3-4

AA 5-10

RIS (SRIS/VRIS) -IB en APENDICITIS

SECUELA de la INFECCIÓN score

Sepsis ≥ 2 criterios (S) ≥ ≥ 22

Sepsis Severa o SDMO-Agudo

SDMO (pérdida homeostasis)

GRADOS de APENDICITIS

CATARRAL O INICIAL

SUPURADA

GANGRENADA o PERFORADA

COMPLICACIONES de la APENDICITIS

• PLASTRÓN

• PERITONITIS Focal 1 Cuadrante

Difusa 2 Cuadrantes

Generalizada > 2 Cuadrante

• ABSCESO

WENCHY

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ESTADO FÍSICO PREOPERATORIO

DRIPPS-ASA I: Normal, saludable, Cirugía Electiva

DRIPPS-ASA II: Leve a Moderada enfermedad sistémica

DRIPPS-ASA III: Severa enfermedad sistémica, limita su actividad, no incapacitante

DRIPPS-ASA IV: Enfermedad sistémica incapacitante, amenaza constante de su vida

DRIPPS- ASA V: Moribundo, con sobrevida < de 24 hs con o sin operación

ASA: I,II,III, y IV = American Society of Anestesiologists

Robert D. Dripps (anestesiólogo) 1961

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ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO

GOLDMAN PUNTOS COMPLIC P CARDIACO

G I 0-5 O.7% 0.2%

G II 6-12 5 2

G III 13-25 11 2

G IV 26 22 56

GOLDMAN L. Multifactorial index of cardiac risk in non cardiac surgical procedures N Engl Med 1977: 845 - 50

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1 2 3

4 5 6

POSICION ANATOMICA DEL APENDICE CECAL

CUADRO CLINICO TRADICIONAL

CUADRO CLINICO ¨ATIPICO¨

RETROCECALRETROCECAL RETROCECALRETROCECALRETROILEALRETROILEAL

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APENDICITIS AGUDA ESTUDIOS AUXILIARES

LABORATORIO: Hm, GS y RH, Glucosa, Orina C-Gram, Urea, Creatinina (desde 2008-2013- PCR, PCT, AGA y PT y F)

ECG + RQ. (≥ 40 )

IMÁGENES: Rx - US - TC

VIDEO-LAPAROSCOPÍA Dx

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APENDICITIS AGUDA: evolución natural

PERF. LIBRE

SUPURACIÓN

PERITONITIS

CATARRAL

GANGRENA

HERMÉTICO PERMEABLE

ABSCESO SEUDOABSCESPERITONITIS

PLASTRÓN

WENCESLAO AZABACHE PUENTE

Translocación bacteriana

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BACTERIAL TRANSLOCATION IN HUMANS

Gut translocation bacterial is defined as the passage of gatrointestinal microflora across of the lamina propia to local mesenteric lymph nodes (MLN) and from there to extranodal sites. Is has been proposed that bacterial translocation may initiate a citokine response from macrophages encountered in mesenteric nodes. In certain condition this may predispose the host to the development of septic morbidity.

BOYLE CJO, MACFRE J, JOHNSTONE J, SAGAR PM, SEDMAN PC. Microbiology of bacterial translocation in humans. Gut. 1998; 42:29-35.

• Infección ¨manchar ¨ ¨corromper¨ ¨corrupción¨: el valor patológico se empezó a usar en el Lat. Medioev. Y

está documentado en fr. Desde 13141 (Ingl. infection) sf. Acción y efecto de infectar o de infectarse2 (Ingl. infection) sf. Entrada implantación y multiplicación de un

microbio patógeno en el organismo, con estimulación posterior del sistema inmunitario, aunque no siempre produzca enfermedad. Sin.: sepsis

• Sepsis 1 sf= infección2 sf= septicemia (N: ??)

Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de Términos Médicos. Madrid. Panamericana. 2011

INFECCIÓN

•Infection: a disease or condiction caused by germen or parasite

•Sepsis: a toxic condition due to spread of bacteria or their producs in the body

WEBSTER’S NEW WORLD 1999 (The indispensable resource for speakers and writers)

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THE ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE COMMITTEE:

Roger C. Bone, Chairman, Robert A. Balk, Frank B. Cerra, R. Phillip Dellinger, Alan M. Fein, William A. Knaus Roland M.

H. Schein, William J. Sibbald.Infection, Bacteremia, Systemic inflammatory response syndrome

SIRS, Sepsis, Severe sepsis, Septic shock, Sepsis-induced hypotension, Multiple organ dysfunction syndrome.

Teoría KERLINGER Frederick Nichols (psicólogo 1910-1991), 1,975: ¨Una teoría es un conjunto de constructos (conceptos), definiciones y proposiciones relacionadas entre sí, que presentan un punto de vista sistemático de fenómenos especificando relaciones entre relaciones entre variables, con el objeto de explicar y predecir los fenómenos¨. variables, con el objeto de explicar y predecir los fenómenos¨.

BONE R, et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101(6):1644-55.

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Infección:Infección: Fenómeno bacteriano caracterizado por una respuesta Fenómeno bacteriano caracterizado por una respuesta inflamatoria (inflamatoria (N of R: N of R: RISRIS), a la presencia de microorganismos o a la ), a la presencia de microorganismos o a la invasión (invasión (N of R: IBN of R: IB) de aquellos a tejidos normalmente estériles.) de aquellos a tejidos normalmente estériles.

• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SRIS:

1) FRFR > 20/min ó PaCO2< 32 mmHg (AGA)

2) FC > 90 lat/min,

3) TT°° > 38 o < 36o C (Bone 1992) 38.338.3°c°c o < 36o C(Levy, Dellinger 2003-13

4). C. C. LLeucocitaria >12,000 ó < 4,000/mm3 ó > 10% de abastonados.

• Sepsis: La respuesta inflamatoria sistémica a la infección.La respuesta inflamatoria sistémica a la infección.

(NR: Sepsis es la medición del SRIS/VRIS a la presencia o invasión de NR: Sepsis es la medición del SRIS/VRIS a la presencia o invasión de microorganismos más allá de la lámina propia de la pared apendicularmicroorganismos más allá de la lámina propia de la pared apendicular)

INFECCIÓN: LA THEORY INFECCIÓN: LA THEORY

BONE R et al The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-5m

The PIRO system for staging sepsis

DOMAIN PRESENT FUTURE RATIONALE

Predisposition

Premorbid illness with reduced probability of short term survival. Cultural or religious beliefs, age, sex.

Genetic polymorphisms in components of inflammatory response (e.g., TIR, TNF, IL-1, CD14); enhancedunderstanding of specific interactions between pathogens and host diseases.

In the present, premorbid factors impact on the potential attributable morbidity and mortality of an acute insult; deleterious consequences of insult heavily dependent on genetic predisposition (future).

Insult infectionCulture and sensitivity of infecting pathogens; detection of disease amenable to source control.

Assay of microbial products (LPS, mannan, bacterial DNA); gene transcript profiles.

Specific therapies directed against inciting insult require demonstration and characterization of that insult.

Response

SIRS, other signs of sepsis, shock, CRP.

Nonspecific markers of activated inflammation (e.g., PCT or IL-6) or impaired host responsiveness (e.g., HLA-DR); specific detection of target of therapy (e.g., protein C, TNF, PAF).

Both mortality risk and potential to respond to therapy vary with nonspecific measures of disease severity (e.g., shock); specificmediator-targeted therapy is predicated on presence and activity of mediator.

Organ dysfunctionOrgan dysfunction as number of failing organs or composite score (e.g., MODS, SOFA, LODS, PEMOD, PELOD).

Dynamic measures of cellular response to insult—apoptosis, cytopathic hypoxia, cell stress.

Response to preemptive therapy (e.g., targeting microorganism or early mediator) not possible if damage already present; therapies targeting the injurious cellular process require that it be present.

LEVY M, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

Formular un score del Sistema Piro para la HC en casos de ApendicitisAguda. Sábado 24. 05.14 –08:55 hrs.

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CRITERIOS O VARIABLES

DEL SRIS/SEPSIS (trauma/infección)

BONE 1992

SEPSIS

LEVY 2003

SEPSIS

DELLINGER

2008 SEPSIS

DELLINGER

SEPSIS SEVERA

SHOCK SÉPTICO

Adm.Fecha:…../….../…..hr:…..:…. hs: hs: hs: hs: hs: VARIABLES GENERALES Fiebre o Hipotermia

> 38ºC

< 36ºC

>38.3ºC

< 36ºC

> 38.3ºC

< 36ºC

Frecuencia Cardiaca > 90x’ > 90x’ > 90x’ Taquipnea ó PaC02 < 32 mmHg > 20x’ Taquipnea Taquipnea Estatus Mental Alterado /////////// √ √ Edema o B+ x fluidos (>20 ml/kgr/24 hr) /////////// √ √ Hiperglucemia /////////// >120mg/dL >140mg/dL VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis Leucopenia Formas inmaduras

>12,000 < 4,000 > 10%

>12,000 < 4,000 > 10%

>12,000 < 4,000 > 10%

Proteína C Reactiva > 2 DS /////////// √ √ Procalcitonina > 2 DS ////////// √ √ VARIABLES HEMODINÁMICAS Hipotensión Arterial < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg

////////// //////////

√ √

√ √

√ √

SvO2 Sat < 70% ////////// √ //////////////// Índice Cardíaco > 3.5 L min-1 M-23 ////////// √ //////////////// V. DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS Hipoxémia Arterial (PaO2FiO2 < 300) /////////// √ √ Oliguria aguda (0.5 ml/Kghr x 2hrs) /////////// √ √ √ Incremento de creatinina (>0.5mg/dL) /////////// √ √ >2 mg/ dL Anormalidades Coagula.INR > 1.5 /////////// √ √ √ Ileo (ausencia de ruidos intestinales) /////////// √ √ Trombocitopenia ( < 100,000 µL-1) /////////// √ √ √

Hiperbilirrubinemia ( > 4mg/dL) /////////// √ √ >2 mg/dL V. DE PERFUSIÓN TISULAR Lactato ( > 1 mmol/L) /////////// √ >2.7mmol/L >2.7mmol/L

Recambio capilar disminuido o moteado

/////////// √ √

Injuria Pulmonar Aguda (IPA) como Variable de Sepsis Severa (Dellinger) IPA PaO2FiO2 < 250 sin neumonía /////////// ///////////// //////////////// √ IPA PaO2FiO2 < 200 con neumonía /////////// ///////////// /////////////// √ Nombre del paciente: NºHC: Nº C:

TABLA DE CRITERIOS O VARIABLES DE SRIS, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO, SEGÚN CONSENSO, CSS, y AÑO DE PUBLICACIÓN

INFECCIÓN. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o invasión de aquellos organismos en tejidos del huésped normalmente estériles

SEPSIS Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las condiciones siguientes como resultado de infección: SIRS

(NR: agregado o ensamblado conceptual que carecen de vínculos de union, por lo tanto, no tienen

integridad o unidad )

SEPSIS. Es la presencia y score del SIRS (1992) o de las VRIS (2003-2014) debido a la IB de tejidos, fluidos y cavidades corporales normalmente estériles

REFINANDO LAS DEFINICIONES WENCHY 2010- 2014

INFECCIÓN. Fenómeno microbiano caracterizado por una RIS (la S de Wenchy), a la Invasión Bacteria (IB), comprobada (Bone 1992) o sospechada (Levy 2003) de tejidos (Bone1992), fluidos y cavidades (Levy2003) corporales normalmente estériles

1992-2013

5. Las definiciones operacionales de sepsis pueden ser refinadas y probadas en el futuro… 2003

1992-2013

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GRADOS Y SEPSIS EN APENDICITIS AGUDA EN 323

CASOS HRDT ENERO-DICIEMBRE 2002

AZABACHE DIAZ, Jorge Gustavo

GRADOS SEPSIS

*CACA % SUSU % % GAGA % PEPE % SI 2 20.0 56 49.1 86 66.2 61 88.4

NO 8 80.0 58 50.9 44 33.8 8 11.6

TOTAL 10 3.1 114 35.3 130 40.2 69 21.4

* CACA: Catarral, SUSU: Supurada, GAGA: Gangrenada, PEPE: Perforada. Chi-Cuadrado: p< 0.001

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TIPO DE COMPLICACIONES Y SEPSIS EN APENDICITIS AGUDA EN 323 CASOS HRDT

ENERO-DICIEMBRE 2002

TIPO DE SEPSIS

TOTAL %

COMPLICACIÓN SI % NO %

PERITONITIS 76 82.6 16 17.4 92 75.4

ABSCESO 10 76.9 3 23.1 13 10.7

PLASTRÓN 13 76.5 4 23.5 17 13.9

99 23 122

*Chi-Cuadrado: p = 0.77


wenchy

GRADO Y COMPLICACIONES EN APENDICITIS AGUADA EN 323 CASOS HRDT

ENERO-DICIEMBRE 20002

GRADOSCOMPLICACIÓN

*CA % SU % GA % PE %

SI - - 12 10.5 41 31.5 69 100.0

NO 10 100.0 102 89.5 89 68.5 - -

TOTAL 10 3.1 114 35.3 130 40.2 69 21.4

* CA: Catarral, SU: Supurada, GA: Gangrenada, PE: Perforada. Chi-Cuadrado: p< 0.001


wenchy

INCIDENCIA DE SEPSIS EN APENDICITIS AGUDA SEGÚN LAS DEFINICIONES DE CONSENSO EN 323

CASOS - HRDT ENERO DICIEMBRE 2002


118 (36.5%)

205 (63.5%)

SEPSISNO SEPSIS

wenchy

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO

HIDRATACIÓN

ANTIBIOTICOPROFILAXIS: M/G, C/G, E/G

OPERATORIO: APENDICECTOMÍAAPENDICECTOMÍA

CONVENCIONAL

LAPAROSCÓPICA

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FLORA MIXTA EN FLUIDO PERITONEAL EN APENDICITIS

Leigh (1974) Rowland (1982)

Jaffers(1981) H Stone (1983)

Gilbert (1985)

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CULTIVO PERITONEAL EN APENDICITIS AGUDA: 109 PACIENTES Harlan Stone, 1983

ESTADO n° AERÓBICOS FLORA MIXTA

APENDICITIS PACIENTES n° % n° %

HYPEREMIA SIMPLE 17 29 37 _ _

SUPURADA 51 43 84 3 6

GANGRENADA S/P 7 2 39 5 71

PERFORADA 34 1 3 33 97

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ANTIBIÓTICOS PARA MICROFLORA DEL COLONANTIBIÓTICOS PARA MICROFLORA DEL COLON

No. Mortalidad

Therapeutic group tested rate Abscess

Untreated controls 60 22 (37) 38 (100)Gentamicin 57 2 (4 ) 54 (98)Clindamycin 60 21 (35) 2 (5)Genta., plus clindamycin 58 5 (9) 3 (6)

WEINSTEIN W. et al. Anticrobial therapy of experimental intraabdominal sepsis. J. Infect. Dis. 1975; 132: 282-6.

wenchy

ANTIMICROBIANOS CONTRA FLORA MIXTA

METRONIDAZOL/GENTAMICINA (M/G):

CAN STUDY GROUP (83), KIRPATRICK (83)

CLINDAMICINA/GENTAMICINA (C/G) :

WEINSTEIN (75), FINE (78), ROWLAND (82)

CARBENECIL. CEFAMANDOL, CEFOXITINA MOXALACTAN.

PENICILINA G/ CLORAFENICOL (P /C)

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The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions

JHON F. BURKE, MD.

BOSTON, MASS From the Departament of Surgery Harvard

Medical School, and the Surgical Services,

Massachusetts General Hospital

... question –is there any time during the period of development of a primary bacterial lesion during which systemically administered antibiotics are efective in preventing or inhibiting the development of the lesion? (NR: es un problema NR: es un problema experimental formulado inadecuadamente, por ello da la experimental formulado inadecuadamente, por ello da la impresión de tener las características de un problema impresión de tener las características de un problema descriptivodescriptivo)

BURKE JF, The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and

dermal lesions Surgery, 1961:161-8.

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EXPERIMENTAL RESULTS. When staphylococci were injected 3 hours before antibiotics were given, the resultant lesion was hardly smaller than the control. Penicillin injected longer than 3 hours after staphylococci had been introduced had no effect on ultimate lesion size.

Incisions made and contaminated 3 hours before the intravenous injection of penicillin, chloramphenicol, erythromycin, or Achromycin in the doses used in treating the dermal lesions resulted in lesions indistinguishable from the control contaminated incisions not treated with antibiotics.

SURGERY, 1961:161-8.

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The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions

and dermal lesionsCOMMENT. Under these circumstances there does not appear to be a ¨ golden period ¨ when tissue is ¨ infection free¨ after contamination.

The fact the time of the earliest opportunity for incisional contamination can exactly determined arouses speculation about the absolute failure of the so-called ¨prophylactic antibiotics.¨ Frequently ¨ prophylactic antibiotics ¨ are started after operation.

SURGERY, 1961:161-8.

(NR:IB)

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JHON F. BURKE, MD.

SUMMARY. SYSTEMIC ANTIBIOTIC HAVE NO EFFECT ON PRIMARY STAPHYLOCOCCAL INFECTION IF THE BACTERIA CREATING THE INFECTION HAVE BEEN IN THE TISSUE LONGER THAN 3 HOURS BEFORE THE ANTIBIOTICS ARE GIVEN. ANTIBIOTICS CAUSE ANTIBIOTICS CAUSE MAXIMUN SUPPRESSION OF INFECTION IF GIVEN MAXIMUN SUPPRESSION OF INFECTION IF GIVEN BEFORE BACTERIA GAIN ACCESS TO TISSUEBEFORE BACTERIA GAIN ACCESS TO TISSUE.

SURGERY, 1961:161-8.

HERIDA

DEFINICIÓN

LA HERIDA ES UN ÁREA EXENTA DE TEJIDO CREADA ACCIDENTAL O INTENCIONALMENTE CON UNA PARED TISULAR DESVITALIZADA E INFECTADA (IB), RODEADA POR TEJIDO MARGINALMENTE VITAL Y AMBAS RODEADAS POR TEJIDO NORMAL, ACOMPAÑADA POR UNA REACCIÓN PRO Y ANTIINFLAMATORIA LOCAL Y SISTÉMICA.

Wenceslao Azabache Puente

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS POSTAPENDICECTOMÍA

HRDT-UNT 1984

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA HLC (Catarral) HERIDA CONTAMINADA HC (Supurada) HERIDA SUCIA HS1 (Gangrena)

HERIDA SUPERSUCIA HS2 (Peritonitis)


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ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGÚN TIPO DE HERIDA POSTAPENDICECTOMÍA

T C/G P/C Placebo p

Tipo de n % n % n % n %

Her Pac.

HLC 41/2 9/0 17/0 15/2 13.3 >.10

HC 83/9 22/0 25(0) 36/9 25 <.01

HS 42/8 15/1 6.6 14/1 7.1 13/6 46.1 <.02

T 166/19 11 46/1 2.1 56/1 1.7 64/17 26.5

AZABACHE PW et al. Antibioticoprofilaxis según tipo de herida postapendicectomía Rev Gastroent Perú: 1987

wenchy

REGÍMENES PROFILAXIS PARA INFECCIÓN DE HERIDA POSTAPENDICECTOMÍA

G/C P/C M/G X2

Tipo n % n % n % n %

Her Pac.

HLC 47/0 21/0 16/0 10/0 = 1

HC 173/5 2.89 77/3 3.89 52/2 3.84 44/0 >.40

HS 98/5 5.10 43/2 4.65 36/2 5.55 19/1 5.26 >.50

T 318/10 3 141/5 3.5 104/4 3.8 73/1 1.4 >.40

AZABACHE PW et al. regímenes profilaxis para infección de herida postapendicectomía. Rev Gastroent Perú: 1987

ANTIBIOTICOPROFILAXIS Y CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

POSTAPENDICECTOMÍA HRDT-UNT 1987

ANTIBIOTICOPROFILAXIS HERIDA LIMPIA CONTAMINADA HLC (1 dosis) HERIDA CONTAMINADA HC (3 dosis- 24hs) HERIDA SUCIA HS1 (9 dosis-72hs)

AB-PROFILAXIS/AB-TRATAMIENTO HERIDA SUPERSUCIA HS2 (3-5 días)


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PROTECCIÓN DE LAS PAREDES DE LA HERIDA CON FUNDA DE POLIETILENO

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PROTECCIÓN DE LAS PAREDES DE LA HERIDA CON FUNDA DE POLIETILENO

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APENDICITIS AGUDA

MORBIMORTALIDAD: FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO TARDÍO: responsablidad comunitaria

DIAGNÓSTICO DEMORADO: responsabilidad profes.

TÉCNICA QUIRURGICA

CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL HUESPED

SCORES DE SEPSIS: 2, 3, 4 (Leve, Moderado y Grave)

ANTIBIOTICOPROFILAXIS (pre o post operatorio)

ENFERMEDADES PREMÓRBIDAS

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TOLERANCIA DELA HIDRATACIÓN ORAL INMEDIATAMENTE DESPUES DE APENDICECTOMIA -HRDT 1989

TOLERANCIA

DE LA HO n %

BUENA 16 80

REGULAR 3 15

FRACASO 1 5

TOTAL 20 100

W. AZABACHE PW. AZABACHE P.. y col. R y col. Revev G Gastroentastroent P Perúerú:139-42. 1989:139-42. 1989

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HIDRATACIÓN ORAL CON SALES DE REHIDRATACIÓN EN APENDICECTOMIZADOS

HRDT 1992-

TOLERANCIA TOLERANCIA HO HEHO HE P P

DE LA H DE LA H n % n %n % n %

EXELENTE 37 92.5 35 87.5 > .05EXELENTE 37 92.5 35 87.5 > .05

REGULAR 3 7.5 5 12.5 REGULAR 3 7.5 5 12.5

TOTAL TOTAL 40 40 100.00 100.00 40 40 100.00 100.00

AZABACHE PW. et al. hidratación oral con salesde rehidratación en apendicectomizados Rev Gastroent Perú. 1992:146-9.

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CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

CMA: SE DENOMINA ASÍ AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

EJECUTADO EN EL PACIENTE CON ESTADO FÍSICO ASA I ó II (DRIPPS – ASA I - II) QUE REQUIERE UNA OBSERVACIÓN POST OPERATORIA EN LA UNIDAD PARA SER LUEGO DADO DE ALTA Y QUE NO A REQUERIDO HOSPITALIZACIÓN ANTES NI DESPUÉS DE LA OPERACIÓN. TAMBIÉN SE DONOMINA CIRUGÍA DE DÍA POR SER UNA CIRUGÍA ELECTIVA Y PROGRAMADA ENTRE LAS 06:00 a 17:00 HORAS DE LUNES A VIERNES EXCEPTO DÍAS FERIADOS.

cma: A TODO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOS GRAVE QUE NO REQUIERE RECUPERACIÓN U OBSERVACIÓN POST-OPERATORIA

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CMA DE EMERGENCIA

SE DENOMINA ASÍ A TODO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SEGURO EJECUTADO EN PACIENTES CON ESTADO FÍSICO DRIPPS – ASA II, O CON UN INDICE DE RIESGO CARDIACO GOLDMAN II (6 – 12 PUNTOS) Y QUE REQUIERE UN PERIODO DE OBSERVACIÓN POSOPERATORIO PROMEDIO DE 6 HORAS PARA RETORNAR A SU AMBIENTE FAMILIAR. SON PACIENTES QUE TIENEN UN PROCESO INFLAMATORIO PERITONEAL REGIONAL QUE PUEDE SER ELIMINADO PARCIAL O TOTALMENTE POR LA CIRUGÍA, Y POR CONSIGUIENTE SON INTERVENIDOS Y DADOS DE ALTA A CUALQUIER HORA DEL DÍA INCLUSO FERIADOS

W. AZABACHE (OCT. 1991)

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CMAE en apendicitis aguda Junio-noviembre 1992 HRDT

Grados y AB Profilaxix

ANTIBIOTICOPROFILAXIS

Metro Metro Clinda

G R A D O S Genta Enosa Genta

N° % N° % N° % N° %

CATARRAL 4 7 3 1

SUPURADA 38 63 25 13

GANG/PERFO 18 30 10 7 1

TOTAL 60 100 38 63.33 21 25 1 1.67

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CMA EN APENDICITIS: INCISIÓN, OBSERVACIÓN

INCISIÓNINCISIÓN n % POST – OP

ROCKEY- DAVISROCKEY- DAVIS 11 (34.5)

R- DAVIS- WENCHY 13 (40.6) X = 6h

McBURNEY 2 (6.2) r =1 – 14h

P-MED y JALAGUIER 6 (16.7)

32 (100)

100% AB-PROFILAXIS+HO ó NE

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CMAE en apendicitis aguda Junio-Noviembre 1992 HRDT

Grados e Incisión

I N C I S I Ó N

Rockey Davis Para-M Wenchy

G R A D O S

n % n % n % n %

CATARRAL 4 7 3 1

SUPURADA 38 63 26 6 6

GANG/PERFO 18 30 8 8 2

TOTAL 60 100 37 62 15 25 8 13

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PROTOCOLO de Dx y TTOI. INTRODUCCIÓN: consecuencia de un proceso de

Investigación Científica entre, 1984-1999II. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO

A)Diagnóstico de Ap. Aguda: aplicando PRD (1984)

B) Antibioticoprofilaxis: M/G, C/G, M/E C) DRIPPS-ASA y RQ.D) Técnica Quirúrgica Estándar

E) Clasificación y cierre primario de Herida Operatoria.

F) Suturas de Nylon para capas de la H. Op. AAC/AACP

G) Hidratación y Nutrición Enteral a Libre Demanda

H) Estancia Hospitalaria CMAEI) Insumos y Costos del Tratamiento.

AZABACHE PW. Protocolo de tratamiento de la apendicitis aguda Hospital Regional Docente de Trujillo. Revista Médica de Trujillo. 20002000; 4: 41-8.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.BELTRÁN SM, VILLAR MR, TAPIA TF. Score diagnóstico de apendicitis: Estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio. Rev. Chilena de Cirugía. . 20042004; ; 56: 550-5572.McBURNEY CH. (Original Articles)The insicion made in the abdominal Wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Annals of Surgery July 1894]3.McARTHUR L. (Original Articles) Choice of incisions of abdominal wall; especially for appendicitis. The Chicago Medical Recorder november. 1894 4.GOLDMAN L. Multifactorial index of cardiac risk in non cardiac surgical procedures N Engl Med 1977: 845 – 505.BONE R, BALK R, CERRA F, DELLINGER P, FEIN A, KNAUS W, et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101(6):1644-55.6.AZABACHE DJ. Incidencia de sepsis en apendIcitis aguda según las definiciones de consenso (Tesis de Bachiller). UPAO 2003 ,7.DELLINGER RP, MITCHELL M, RHODES A. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–6378.BURKE JF, The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions Surgery, 1961:161-8.9.WEINSTEIN W. et al. Anticrobial therapy of experimental intraabdominal sepsis. J. Infect. Dis. 1975; 132: 282-6.10.BOYLE CJO, MACFRE J, JOHNSTONE J, SAGAR PM, SEDMAN PC. microbiology of bacterial translocation in humans. Gut. 1998; 42:29-35. 11.AZABACHE PW et al. Antibioticoprofilaxis según tipo de herida postapendicectomía rev gastroent perú: 198712.AZABACHE PW. y col. Tolerancia dela hidratación oral inmediatamente después de apendicetomía Rev Gastroent Perú. 1989:139-42.13.AZABACHE PW. et al. hidratación oral con sales de rehidratación en apendicectomizados rev gastroent perú. 1992- 146-914.AZABACHE PW. Protocolo de tratamiento de la apendicitis aguda Hospital Regional Docente de Trujillo. Revista Médica de Trujillo. 2000; 4: 41-8.

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Apendicitis - Clase Cirugía