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Aplicação de Neuromodulação Cerebral Não Invasiva no tratamento da depressão,
dor e outras desordens cerebrais
Dr. Rafael Higashi Residência médica em neurologia (INDC-UFRJ)
Nutrólogo com título de especialista ( ABRAN- AMB) Mestrado em medicina na área de neurologia (UFF)
Membro títular da Acadêmia Brasileira de Neurologia Fellow no tratamento da dor (New York University Medical Center - NY- EUA)
Fundador da primeira Clínica de Neuromodulação Cerebral Não Invasiva do Rio de Janeiro
www.estimulacaoneurologica.com.br
O que é neuroestimulação ?• É o uso da estimulação magnética ou elétrica no
sistema nervoso, central ou periférico, para fins de neuromodulação
O que é neuromodulação?• É a tecnologia que age diretamente nos nervos, alterando a
atividade nervosa através de estímulo elétrico ou medicamentoso diretamente na área alvo para fins terapêuticos
Tipos de neuromodulação:1) Estimulação cerebral não Invasiva
a) Estimulação Magnética Transcraniana Repetiva b) Estimulação Magnética de Corrente Contínua
c) Eletroconvulsoterapia d) Estimulação Magnética Profunda
2) Estimulação cerebral invasiva Cirurgia de implante no cortex motor
Estimulação cerebral profunda
3) Terapia por campo eletromagnético pulsado
4) Estimulação medular invasiva
5) Estimulação dos nervos periféricos
Efeito Neurobiológico • Aumento do fluxo sanguineo cerebral
• Indução gênica (genes c-fos e c-jun) do RNAm
• Indução do Fator de Crescimento Neural de Origem Cerebral ( BDNF)
• Liberação de Dopamina, glutamato, serotonina e GABA.
• Aumento dos receptores 5 HT 1A
• Aumento do potencial pós-sináptico excitatória (Long Term Potentiation) x inibitório (Long Term Depression)
Neuromodulação x Psicofármacos
Vantagens Desvantagens
Neuromodulaçãopoucos efeitos
colateraisnecessidade de ir ao
médico
Psicofarmácos Uso domiciliarmais efeitos colaterais
Histórico da Estimulação Cerebral: Era pré-magnetismo• 43-48 d.C Scribonius Largus, médico do imperador
romano Claudios descreveu a aplicação da descarga elétrica do peixe torpedo para aliviar dores de cabeça em seu livro Compositiones Medicae
Histórico da Estimulação Cerebral Descoberta do magnetismo
• Primeira pilha voltaica por Alexandro Volta 1800
Histórico da Estimulação Cerebral Magnetismo em animais
• Final do século XVIII -Luigi Galvani publicou seu livro De Viribus Electricitatis in Motu Musculari Comentarius sobre experimentos sobre eletricidade
Histórico da Estimulação Cerebral Experimento com magnetismo em corpos humanos
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres foi inpiração para Mary Shelley’s no clássico romance Frankenstein
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres nas ruas de Londres
Histórico da Estimulação Cerebral Experimento com magnetismo em corpos humanos
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres foi inpiração para
Mary Shelley’s no clássico romance Frankenstein
Experimentos em cadáveres de Aldini foi inpiração para Mary Shelley’s no clássico romance
Frankenstein
Histórico da Estimulação Cerebral Magnetismo em seres humanos vivos
• Final do século XIX médico norte americano Roberts Bartholow foi o primeiro a estimular cortex cerebral de uma pessoa desperta
Histórico da Estimulação Cerebral Revolução da estimulação cerebral no século
XX • Em 1938, dois médicos da Universidade de Roma – Ciarleti e Bini – começaram a usar
estímulos elétricos cerebrais para induzir convulsões no tratamento de doenças
Histórico da Estimulação Cerebral • Em 1951, Dr. Wilder Penfield, neurocirurgião canadense, mapeou
representações somatotópicas do cortéx motor e sensorial humano, conhecido como homúnculo de Penfield
Para compreender a EMTr na depressão é preciso compreender a Eletroconvulsoterepia (ECT)
Já na década de 40 e 50 a ECT já era utilizada ao redor do mundo como um tratamento
1956- Foto de tratamento de ECT no Hospital Pirirua - Nova Zelândia
Histórico da Estimulação Cerebral Revolução da estimulação cerebral no
século XX • Uso irracional na ausência de relaxante muscular
Histórico da Estimulação Cerebral • Em 1985, Anthony Barker desenvolveu no Reino Unido o primeiro aparelho de
Estimulação Magnética Transcraniana
Histórico da Estimulação Cerebral • A Food and Drug Administration (FDA) aprovou Estimulação
Cerebral profunda invasiva como tratamento para tremor essencial em 1997, para a doença de Parkinson em 2002 e distonia em 2003.
Histórico da EMTr no Brasil• Em 2001 professor Dr. Marco Antonio Marcolin
introduz a EMT no Brasil , criando o grupo e Estimulação Cerebral do IPq do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Dr. Marco Antonio Marcolin no IPq USP - SP
Livro publicado em 2007 sob autoria do Prof. Marcolin, talvez o primeiro livro com autoria brasileira sobre o assunto
Professor Marco Antonio Marcolin abre através de estágios e cursos o ensino médico do uso da EMTr
no IPq HCFMUSP
Histórico da EMTr no Brasil
Histórico da EMTr no Brasil• Em 2007 a ANVISA aprova o primeiro aparelho
para uso clínico no BrasilDepartamento de Neurologia do Hospital Naval Marcílio Dias (2007)
Histórico da EMTr nos EUA
• Em 2008, a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva foi aprovada para tratamento da depressão pelo FDA americano, após quase 40 ensaios clínicos terem constatado sua eficácia e segurança na depressão.
Histórico da EMTr no Brasil
• Somente em 2011, a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva foi aprovada pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento da depresssão (unipolar e bipolar), alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia.
Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
Através de um aparelho é gerado um campo magnético que consegue estimular diretamente, de maneira não invasiva, o cortex cerebral.
Departamento de Neuroestimulação da Clínica Higashi no Rio de Janeiro
Aparelho Estimulação Magnética Transcraniana
Computador touchscreen
Unidade principal
refrigerador
Bobina em figura de 8
braço mecânico
Características do campo magnético da EMTr
• Energia da bobina dispensa é de cerca de 500 J, suficiênte para arremessar um peso de 1 kg à altura de 50 m
• O campo magnético no momento do disparo é da ordem de 1,5 a 2 vezes o campo magnético da terra, é similar ao campo magnético de aparelhos de Ressonância Magnética.
Características da EMTr• Baseado na indução
eletromagnética descritos por Faraday - a bobina recebe uma corrente elétrica alternada que induz uma corrente elétrica
Alcance da EMTr• O campo gerado alcança 2 cm do tecido cerebral
(Ex: cortex cerebral, cerebelo e medula espinhal)
A área estimulada em 0,5 cm é de 7 a 6 cm, e à 2 cm é de 3 a 4 cm forma um cone invertido, quando bobina e forma de 8
O córtex humano tem 2-4mm de espessura,constituído por cerca de 20 bilhões de neurônios, se organizam em microcolunas.
“O córtex cerebral é o local do processamento neuronal mais sofisticado”
Ressonância Magnética Cerebral demonstrando significante ativação durante
EMT no cortex motor à esquerda (local estimulado) mas também em outras áreas
como o cortex pre motor dorsal, area motora suplementar, cortex autitivo e giro pós central,
e diminuição da na região contralateral. Ocorreu aumento da atividade no talamus e
putamen. Houve aumento significativo na área direta ao estímulo somente na intensidade
110% do LM
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
àrea estimulada
Mecanismo de ação da EMTr
• despolarização transmembrana
• potencial de ação
• Ocorre na junção da substância branca e cinzenta pois neste ponto os axônios se curvam alterando sua suas propriedades físicas
• influênciado pela angulação da bobina
Meta-análise com EMT na depressão em 877 pacientes em 33 estudos individuais demonstrando efeito antidepressivo superior ao Sham (33,6% x 17,4%)
Couturier JL - J Psychiatry Neurosci 2005
Estimulação Transcraniana de Corrente Contínua Através de uma aparelho uma corrente fraca direta se desloca por dois eletrôdos (cátodo e ânodo) gerando uma pequena corrente galvânica, que altera a atividade
elétrica cerebral da área trabalhada
Estimulação transcraniana de corrente continua O posicionamento correto dos eletrodos é fundamental e depende da
patologia
Estimulação Magnética Transcraniana Profunda
Através de um aparelho é gerado um campo magnético que consegue estimular diretamente, de maneira não invasiva, estruturas cerebrais profundas. Primeiro aparelho em 2003.
Estimulação Magnética profunda não invasivaAprovado pelo FDA em janeiro de 2013Aprovado pela ANVISA em julho de 2014
Aprovação da ANVISA ( 07/07/14) para aparelho de Estimulação Magnética Transcraniana Profunda ( Brainsway)
1. Depressão unipolar 2. Depressão bipolar 3. Esquizofrenia 4. Transtorno do Estresse Pós Traumático 5. Mal de Parkinson 6. Dor Crônica
Eletroconvulsoterapia (ECT)É provocado estimulação elétrica no cérebro com a finalidade de induzir uma crise convulsiva que dura ao redor de 30 segundos, induzidas por meio de passagem de corrente elétrica, sob condição de anestesia geral.
1960 - Foi a primeira publicação duplo-cega indicando a eficácia da eletroconvulsoterapia na depressão
Estratégia do uso da EMTr no tratamento da depressão
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
“É preciso dizer a verdade apenas a quem esta disposto a
ouvi-la” Sêneca (04 a.C. - 65) filósofo, escritor, membro do senado, magistrado durante o império Romano