También llamado tejido o sustancia adamantina, el esmalte cubre la dentina de la

porción coronaria de los dientes, protegiendo del ambiente bucal al sistema pulpo-dentinario. Es la sustancia más dura de la economía humana por su alto porcentaje de materia inorgánica que lo compone. Esta matriz inorgánica corresponde al 95% del esmalte y está formada por prismas de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6OH2) altamente compactados que conforman el esmalte en toda su extensión: desde el límite amelodentinario hasta la superficie del diente. Si bien otras porciones del diente presentan una constitución similar, el esmalte se caracteriza por seis propiedades, a saber:

Tiene su origen embriológico en el denominado órgano adamantino, el cual a

su vez es de origen ectodérmico. La matriz orgánica del esmalte consta de proteínas con agregados de

polisacáridos sin participar en ella el colágeno. Los cristales de hidroxiapatita del esmalte se diferencian de los presentes en

otros tejidos mineralizados por su denso empaquetamiento y fundamentalmente por su mayor tamaño.

Las células formadoras del esmalte, los ameloblastos, una vez terminada la etapa de amelogénesis involucionan y experimentan apoptosis durante la erupción, lo que determina la inexistencia de aposición de esmalte post erupción.

El esmalte maduro no es un tejido propiamente tal por la ausencia de células en su estado maduro, sino que corresponde más bien a una matriz extracelular muy mineralizada. De esta forma la sustancia adamantina carece de células, inervación e irrigación.

Debido a la ausencia de ameloblastos en la madurez del esmalte, éste no puede llevar a cabo procesos reparativos ni regenerativos frente a lesiones, aunque puede experimentar remineralización por precipitación dependiente del sistema químico con el ambiente bucal.

El diente recién erupcionado presenta sobre la superficie externa del esmalte una

cutícula o capa denominada película primaria. Por efecto de la oclusión y de la acresión la película primaria desaparece, aunque puede ser conservada temporalmente en la porción cervical. El contacto directo del esmalte y el medio bucal determina la aparición de la denominada película secundaria, la cual es de origen salival, por lo que también se le denomina película salival. Por sobre esta película salival se forma a su vez la denominada placa microbiana o placa dental, formada por microorganismos, su MEC y los detritos alimenticios.

El esmalte disminuye de grosor al aproximarse a la zona cervical, en la cual se

relaciona directamente con el cemento en la unión Amelocementaria mediante cuatro relaciones posibles o casos de Choquet: el cemento cubre la última porción del esmalte, el esmalte cubre la primera porción del cemento, cemento y esmalte presentan un punto de contacto o bien no se contactan. El primer caso es el más frecuente, llegando al 60% de los casos.

En esta misma región cervical, el esmalte se relaciona con la encía mediante la

denominada unión dentogingival.

La dureza del esmalte alcanza a 5 en la escala de Mohs y es equivalente a la apatita. Esta dureza es mayor en la superficie del diente y decrece progresivamente hacia la unión amelodentinaria. La dureza promedio del esmalte oscila entre los 3,1 y 4,7GPa, aunque debido a la anisotropía del esmalte estas mediciones varían según la dirección de los cristales de hidroxiapatita de la región estudiada.

La elasticidad adamantina es muy escasa debido al bajo contenido acuoso y orgánico. De esta forma el esmalte se configura con propiedades cristalinas, lo que, además de la dureza, le confiere fragilidad y propensión a quebrarse, fisurarse y microfisurarse.

Si bien el esmalte no presenta coloración propia, su apariencia varía entre un blanco amarillento a uno grisáceo. La transparencia depende directamente del grado de mineralización y homogeneidad del esmalte.

Muy escasa. Sólo permite la difusión de iones del medio bucal y agua, la cual forma un sistema microscópico de circulación.

Alta radioopacidad, de hecho es la estructura más radioopaca del cuerpo por su alto porcentaje de materia inorgánica. De esta forma es posible el diagnóstico de lesiones por caries mediante radiografías.

Alcanza el 1 o 2%. La matriz orgánica adamantina consiste principalmente en proteínas que conforman un sistema de agregados polipeptídicos y polisacáridos. Entre estas proteínas destacan las amelogeninas, enamelinas, ameloblastinas, tuftelina y la paralbúmina. También se encuentran GAGs y enzimas.

Las amelogeninas son proteínas hidrofóbicas fosforiladas y glicosiladas. La

cantidad de amelogeninas en el esmalte disminuye progresivamente conforme éste madura, por lo que también se les denomina proteínas del esmalte inmaduro. Se disponen entre los cristales de hidroxiapatita sin llegar a establecer uniones considerables con ellos.

Son proteínas hidrofílicas y glicosiladas que se disponen en la periferia de los cristales de hidroxiapatita. En la maduración del diente reemplazan progresivamente a las amelogeninas y pueden llegar a representar el 2 o 3% de la matriz orgánica.

Se localizan en las capas más superficiales del esmalte, llegando a representar un

5% de la matriz orgánica.

También llamada proteína de los flecos, de los penachos o penachina, se dispone en la unión amelodentinaria en los inicios de la amelogénesis. Llega a representar el 1 o 2% de la matriz orgánica.

Su función se asocia al transporte de calcio durante la etapa secretora de los

ameloblastos.

Alcanza el 95%. Formada principalmente por fosfatos de calcio básicos, cuyo exponente más reconocido y abundante es la hidroxiapatita y su variante hidroxiapatita carbonatada. La matriz mineral presenta una alta organización y está lejos de ser una masa mineral amorfa. Esta organización está dada por el proceso de mineralización ordenada sobre componentes de la matriz orgánica, dónde algunas proteínas actúan como centros de mineralización. Además de la hidroxiapatita y sus variantes, se presentan trazas de iones muy diversos, sales sulfatadas y carbonatadas y oligoelementos.

Entre los oligoelementos presentes en la fase mineral del esmalte destaca el flúor,

el cual tiene el efecto, mediante sustitución de grupos OH- por iones F-, formando hidroxiapatita fluorada, menos soluble que la hidroxiapatita y por lo tanto más resistente a la acción de los ácidos secretados por los microorganismos y consumidos en la dieta. Las concentraciones más altas de flúor se registran en los 50µm más superficiales. Asimismo en la superficie se encuentran altas proporciones de hidroxiapatita carbonatada (Ca10(PO4)6OH2-x(CO3)x), más soluble y propensa a la desmineralización que la hidroxiapatita común y la fluorada.

Los cristales del esmalte son de forma hexagonal al corte transversal y tienen una

longitud de 100 a 1000nm, un ancho de 30 a 70nm y una altura de 10 a 40nm.

Conforma el 3 a 5% del esmalte y es el tercer componente en abundancia luego de los compuestos inorgánicos y orgánicos. Se localiza en la periferia de los cristales de apatita formando al denominada vaina de hidratación y hacia el interior de ésta se encuentra la vaina de adsorción, dónde se encuentran los iones que reemplazarán a iones constituyentes. Con la edad el porcentaje de agua del esmalte decae progresivamente.

Las unidades estructurales primarias del esmalte son dos: los prismas de cristales de hidroxiapatita y el denominado esmalte interprismático, dependiendo de la organización del mineral en la zona topográfica del diente. El esmalte prismático se caracteriza porque la hidroxiapatita se presenta organizada formando prismas compuestos por cristales. Este esmalte prismático constituye la mayor parte del esmalte. El esmalte interprismático corresponde a sustancia adamantina no organizada en prismas y se ubica preferentemente en la periferia de zona coronal y en la unión amelodentinaria.

Como se dijo, el esmalte prismático se caracteriza por la organización en prismas que adquieren los cristales de apatita. Estos prismas, unidades estructurales del esmalte per se, se presentan con su eje mayor en sentido longitudinal desde la unión amelodentinaria hasta la superficie. Su espesor va desde los 4µm en la unión amelodentinaria hasta los 10µm en la superficie y la longitud sobrepasa al grosor del esmalte debido a su trayecto sinusoidal.

Al corte longitudinal, los prismas se observan como delgadas varillas

dispuestas de forma relativamente paralela, mientras que al corte transversal se observan como secciones hexagonales o con aspecto de escamas de pescado, según el corte. En los primeros estudios del esmalte se aceptó su organización al corte transversal como en ojo de cerradura, siendo recientemente descartada por ser resultado del tratamiento histológico. De esta forma, al corte transversal los prismas se aprecien ovoidales o hexagonales y se presentan rodeados de una fina capa de material orgánico.

En la visión de la extensión longitudinal de los prismas se

observa también que su contorno no es homogéneo, sino que presenta angostamientos a intervalos relativamente regulares, lo que se debe al proceso rítmico de depositación mineral en la amelogénesis. Estos angostamientos determinan que en un corte longitudinal panorámico del esmalte se aprecie un patrón de estriaciones transversales.

Los prismas se conforman como un conjunto de cristales de hidroxiapatita

dispuestos de forma tal que su eje mayor es paralelo al eje longitudinal del prisma. Entre los cristales es posible encontrar materia orgánica de hasta 3nm de espesor.

Dado el trayecto sinuoso de los prismas éstos no se presentan dispuestos

de forma rectilínea desde la unión amelodentinaria hasta la superficie, sino que presentan entrecruzamientos y decusaciones. Al corte transversal es posible

identificar a los prismas en planos concéntricos respecto al eje mayor del diente. En una visión tridimensional, los prismas presentan desviaciones hacia los lados y hacia arriba y abajo.

La orientación de los prismas varía entre los dientes permanentes y

deciduos. En éstos últimos se identifica al corte longitudinal que los prismas de la región cervical presentan un trayecto que es mayormente horizontal, mientras que en los dientes permanentes los prismas de la región cervical se desvían levemente hacia apical. Tanto en dientes deciduos como permanentes se observa desde la región cervical hacia la región oclusal una variación en la orientación que corresponde a la verticalización progresiva del trayecto de los prismas hasta llegar a ser totalmente vertical en las zonas cuspídeas.

El esmalte interprismático o aprismático corresponde a sustancia adamantina que

no se organiza en prismas, sino que corresponde a una acumulación relativamente desorganizada de cristales de hidroxiapatita. Se dispone entre los prismas del esmalte prismático.

Scanning electron microscope views of (A) the enamel layer covering coronal dentin, (B) the complex distribution of enamel rods across the layer, (C and D) and perspectives of the rod-interrod relationship when rods are exposed (C) longitudinally or (D) in cross section. Interrod enamel surrounds each rod. R, Rod; IR, interrod; DEJ, dentinoenamel junction.

A and B, High-resolution scanning

electron microscope images showing

that crystals in rod and interrod

enamel are similar in structure but

diverge in orientation.

Transmission electron microscope images of a rod surrounded by interrod enamel from (A) young and (B) older forming enamel of a rodent. The crystals that make up the rod and interrod enamel are long, ribbonlike structures that become thicker as enamel matures. They are similar in structure and composition but appear in different planes of sections because they have different orientations.

Cross-sectional profiles of (A) recently formed, secretory stage enamel crystals and (B) older ones from the maturation stage. Initially the crystals are thin; as they grow in thickness and width, their hexagonal contour becomes apparent. B, The linear patterns seen in older crystals are a reflection of their crystalline lattice.

A to C, Interpretation of rod

structure and orientation can be

misleading in ground sections

examined by light microscopy. When

such sections are thinned down, what

appears to be a longitudinal rod in

some cases actually may be crosscut

rods. (From Weber DF, Glick PL:

Correlative microscopy of enamel

prism orientation, Am J Anat

144:407, 1975.)

Fine structure of enamel. A, Crystal orientation along three faces of an enamel block. B to D, Transmission electron micrographs of the three faces. (Courtesy A.H. Meckel.)

Scanning electron microscope images showing various aspects of rat incisor enamel. A, The enamel rods (R) are arranged in rows with alternating orientations. B, The alternating row arrangement is also evident in the interrod (IR) cavities that accommodate the enamel rod. C, Rod and interrod enamel are made up of thin and long apatite crystals.

Corresponden a aquellas modificaciones estructurales derivados de las unidades estructurales primarias. De esta forma, las unidades estructurales secundarias del esmalte están dadas por el diferente grado de mineralización, los cambios en el trayecto de los prismas del esmalte y la interrelación esmalte-dentina.

Son apreciables en preparaciones por desgaste y son resultado del diferente grado de mineralización que presentan los prismas en su longitud. Las estrías de Retzius demarcan la sucesiva aposición de sustancia adamantina en el proceso de amelogénesis, el cual tiene la propiedad de ser rítmico, lo que determina la existencia de zonas de mayor y menor mineralización en la aposición mineral de los prismas. Son estas zonas de baja mineralización o de reposo en la amelogénesis que determinan las estrías de Retzius.

Dado que durante el período del parto la formación de prismas se ve drásticamente

reducida es que se distingue una estriación de este tipo en especial y se denomina Línea Neonatal.

Se observan similares a

microfisuras del esmalte y se disponen en el tercio interno del esmalte y sobre todo en la unión amelodentinaria. Adquieren la forma de arbustos en cortes transversales por desgaste. Corresponden a restos de material orgánico, especialmente de tuftelina dejados por el proceso de odontogénesis.

Corresponden a bandas claras y oscuras denominadas parazonas y diazonas

respectivamente. Se originan por el sentido perpendicular de prismas vecinos dado por su trayecto sinuoso. Las parazonas son bandas claras determinadas por la sección transversal de los prismas y las diazonas son las bandas oscuras dadas por la sección longitudinal de los prismas.

Las bandas de Hunter-Schreger son visibles en cortes longitudinales por desgaste

y se encuentran en las cuatro quintas partes más internas del esmalte.

El esmalte nudoso es una región peculiar del esmalte prismático localizada en las cúspides. Se produce por la convergencia de los planos circunferenciales concéntricos en los que se disponen los prismas en un corte transversal conforme se aproximan a las cúspides. De esta forma, en las cúspides dentarias los prismas de planos circunferenciales vecinos se relacionan íntimamente entre sí, determinando zonas de gran resistencia.

Son formaciones en forma de bastón irregular con un extremo agudo hacia afuera. Se disponen en el límite amelodentinario y corresponden a formaciones tubulares de fondo ciego que alojan al extremo de las prolongaciones odontoblásticas de la dentina. Sin embargo en la madurez los husos sólo contienen licor dentinario.

Los periquematíes y las líneas de imbricación son la expresión superficial

de las estriaciones de Retzius. Las líneas de imbricación se ubican en la zona cervical, mientras que los periquematíes son más marcados y se disponen la mayor parte de la región coronaria del diente. Son especialmente apreciables en los dientes permanentes recién erupcionados, ya que estos relieves de la superficie se atenúan con el desgaste fisiológico.

Son surcos o invaginaciones de la cara oclusal de molares y premolares.

Presentan profundidad variable y su forma se agrupa en tres tipos: V, I y Y. Las de tipo V son de entrada ancha y angostadas hacia la profundidad, las de tipo I son delgadas y de grosor constante y las de tipo Y son ensanchadas en su base y angostas en su vértice.

También denominadas microfisuras del esmalte, son formaciones a modo de fallas

geológicas de finas dimensiones que se extienden desde la superficie del esmalte hacia su profundidad, llegando incluso a penetrar en la dentina subyacente. Se las clasifica en primarias y secundarias.

Las laminillas primarias son aquellas producto del proceso de amelogénesis, en el

cual quedan zonas sin mineralizar rellenas de matriz orgánica o por células del proceso. Las secundarias o posteruptivas son aquellas generadas luego de la erupción del diente y se generan en los sitios de alta presión, aunque también pueden generarse en la profundidad del esmalte por cambios térmicos drásticos.

Longitudinal ground section showing disposition of the striae of Retzius (arrows). The outermost layer is the enamel, the two sections adjacent to the enamel represent the dentin, and the pulp chamber is in the center.

Light microscope view of striae of Retzius in a

ground section. In cross section, the striae appear

as a series of concentric, dark lines (arrowheads).

An enamel lamella can be seen running from the

outer surface to the dentinoenamel junction.

Longitudinal section of enamel viewed by incident

light. The series of alternating light and dark

bands of Hunter and Schreger are apparent.

Higher-power view of a band of Hunter and Schreger as viewed by incident light.

High magnification of the dentinoenamel junction.

Ground section of a tooth showing the disposition

of striae of Retzius and of enamel tufts at the

dentinoenamel junction.

La función fisiológica del esmalte corresponde a la de dar soporte ante el ejercicio de las fuerzas masticatorias, las cuales pueden llegar hasta los 5 o 15N. La mayor parte de la fuerza masticatoria es ejercida sobre los primeros molares y la menor sobre los incisivos.

Si bien por su alto contenido inorgánico es la estructura más dura del organismo, es

también la más frágil, por lo cual presenta una arquitectura que le permite transmitir de

Enamel tufts resemble tufts of grass in ground

section.

Ground sections permit ready visualization of the scalloped appearance of the dentinoenamel junction. Also note the complex trajectory of the enamel rods in the inner enamel.

Enamel spindles represent odontoblast processes trapped in enamel.

un modo adecuado las fuerzas ejercidas sobre él hacia la dentina y la zona cervical del diente, y evitar así la fractura.

Asimismo, el esmalte es la parte del diente que está en contacto directo con el

ambiente bucal, lo que lo lleva a estar sujeto a la acción de sustancias desmineralizantes y microorganismos de la flora bucal.

La dentina es el tejido mineralizado que conforma la mayor parte del volumen del

diente. Se presenta recubierta por esmalte en la porción coronaria y recubierta por el cemento en la porción radicular, delimitando hacia el interior la cámara pulpar.

El espesor de la dentina varía según la ubicación de los dientes, siendo mínimo en los

dientes anteriores y máximo en los molares. Asimismo, el espesor varía con la edad debido al crecimiento aposicional.

La composición básica de la dentina consta de una matriz inorgánica mineralizada y de

los túbulos dentinarios, los que alojan a los procesos odontoblásticos, consistentes en las proyecciones citoplasmáticas de los odontoblastos desde el cuerpo celular ubicado en la zona marginal o periférica de la pulpa. Los cuerpos celulares de los odontoblastos en la pulpa están separados de la dentina mineralizada por una capa de matriz orgánica no mineralizada denominada predentina, la que constituye la interfase dentina-pulpa.

La dentina tiene una coloración blanquecina-amarillenta que varía según factores como el grado de mineralización, la vitalidad pulpar, la edad y la pigmentación.

Los dientes desvitalizados (sometidos a extirpación pulpar) se presentan en

coloraciones grisáceas. Con la edad, la dentina se torna cada vez más amarillenta. También influye la depositación de pigmentos endógenos y exógenos.

Es menos translúcida que el esmalte dentario por su menor mineralización, pero en zonas como los ápices radiculares se puede presentar translúcida.

Su dureza depende directamente del grado de mineralización. De esta forma, la dentina es menos dura que el esmalte pero de mayor dureza que el hueso y el cemento. Su dureza oscila entre los 0,57 y 1,13 GPa.

Determinada también por el grado de mineralización, con lo que resulta más radioopaca que el hueso y cemento y menos radioopaca que el esmalte. También presenta la propiedad de birrefringencia positiva.

De gran importancia funcional, determina la amortiguación de los impactos sobre el esmalte. Su grado de elasticidad depende del contenido orgánico y de agua y oscila entre los 17,6 y 22,9 GPa.

Por la presencia de los túbulos dentinarios, la dentina es más permeable que el esmalte. Por estos túbulos pueden pasar solutos como colorantes, medicamento e incluso microorganismos. El paso de sustancias por los túbulos dentinarios puede ser por difusión o por efecto de la presión ejercida por el líquido intersticial pulpar.

La dentina se compone en un 70% de materia inorgánica mineral, principalmente

hidroxiapatita, 18% de materia orgánica, correspondiente principalmente a colágeno y en un 12% de agua. Esta composición varía según la ubicación en el diente.

El 90% de la matriz orgánica de la dentina corresponde al colágeno tipo I sintetizado por el odontoblasto, el cual se organiza formando fibrillas en la predentina una vez que ha sido excretado. El colágeno tipo III, IV, V y VI se presenta en menores proporciones en distintos estados de la vida del diente.

Otras proteínas constituyentes de la matriz orgánica de la dentina son la

osteopontina, osteonectina y la denominada proteína Gla, similar a la osteocalcina. Otras, exclusivas de la dentina, son las proteínas DPP o Fosfoforina dentinaria (que es el segundo componente más abundante en la matriz orgánica), la DMP1 o Proteína de la matriz dentinaria 1 y la DSP o Sialoproteína dentinaria. DPP y DMP1 son secretadas por el odontoblasto y participan de los procesos de mineralización, mientras que la sialoproteína DSP participa en la dentinogénesis.

También se encuentran glucosaminoglicanos, siendo los más frecuentes condroitín

4 y 6-sulfato. En menor proporción se encuentran proteínas plasmáticas, probablemente como residuos del proceso de dentinogénesis.

La matriz inorgánica dentinaria se compone principalmente por cristales de Hidroxiapatita más pequeños que los presentes en el esmalte. El tamaño de los cristales es del orden de 36nm de longitud, 25nm de ancho y 10nm de altura y toman una disposición paralela a las fibrillas de colágeno. También se encuentran ciertas cantidades de fosfatos, carbonatos y sulfatos, además de oligoelementos correspondientes a flúor, zinc, cobre, magnesio y hierro. También se encentran asociados a la matriz orgánica iones de calcio.

Los túbulos dentinarios son estructuras cilíndricas que se extienden por la dentina en todo su espesor, llegando a tener una longitud promedio de 1,5mm a 2mm. La pared de cada túbulo dentinario está formada por la denominada dentina intratubular o tubular, compuesta de matriz mineralizada característica. Al interior de cada túbulo dentinario se encuentra alojado un proceso odontoblástico, embebido en el denominado licor pulpar, el que corresponde al líquido intersticial de la pulpa que da la vitalidad a la dentina y que ocupa el espacio periprocesal.

En la porción coronaria, los túbulos dentinarios presentan una trayectoria

en forma de S, siendo la excepción las zonas cuspídeas dónde la trayectoria es prácticamente rectilínea. Por otra parte, en la porción radicular, la trayectoria de los túbulos comprende sólo una curvatura, cuya convexidad se orienta hacia apical, hasta hacerse rectos en el ápice. Estas trayectorias de los túbulos dentinarios se denominan curvaturas primarias y se originan por el crecimiento o síntesis de dentina por aposición, es decir, que la dentina crece por depositación de su matriz en la interfase dentina-pulpa, lo que determina este fenómeno denominado migración odontoblástica. Además, este tipo de crecimiento determina un apiñamiento de los odontoblastos y de los túbulos hacia las proximidades de la cámara pulpar, razón por la cual se cuentan muchos más túbulos en las regiones próximas a la pulpa que en aquellas próximas al esmalte o al cemento.

El ancho de los túbulos dentinarios varía respecto a su proximidad a la

pulpa, siendo más anchos en las proximidades de la pulpa y más delgados en las proximidades del límite amelodentinario o cementodentinario. Este adelgazamiento de los túbulos hacia el exterior influye sobre la presión a la que circula el licor pulpar. El diámetro tubular también se puede reducir por efecto de la depositación mineral en su interior, fenómeno conocido como esclerosis de los túbulos dentinarios.

En su recorrido, los túbulos dentinarios presentan las denominadas

curvaturas secundarias, las cuales son de forma sinusoidal y están incluidas en las curvaturas primarias e indican el trayecto del odontoblasto hacia el centro del diente durante la dentinogénesis. Así también, los túbulos dentinarios vecinos se comunican por delgadas ramificaciones de 1nm de diámetro denominadas túbulos secundarios y, en su trayecto terminal, los túbulos dentinarios presentan ramificaciones terminales arboriformes en el límite amelodentinario o cementodentinario. Hacia la región apical, las ramificaciones terminales son dicotómicas.

La pared de los túbulos dentinarios está formada por dentina intratubular,

la cual se encuentra muy mineralizada. En cortes transversales de microscopía óptica preparados por desgaste se pueden distinguir como bandas más claras que la dentina intertubular, más mineralizada y dispuesta entre el grueso de

los túbulos. Se pueden distinguir tres zonas al corte transversal: La zona hipomineralizada externa, la zona hipermineralizada media y la zona hipomineralizada interna:

La zona hipominerilazada externa es la región más externa de la

dentina intratubular y corresponde a la interfase dentina intratubular-intertubular. Es menos mineralizada que la dentina intertubular.

La zona hipermineralizada media es la capa de mayor espesor y de mayor mineralización de la dentina intratubular.

La zona hipomineralizada interna es la última en formarse y es la que puede obliterar el conducto.

El interior o lumen de los túbulos dentinarios está ocupado por el proceso

odontoblástico y por el licor pulpar que discurre por el especio periprocesal. Los procesos odontoblásticos son proyecciones citoplasmáticas de los odontoblastos, formadores de dentina, de forma cónica cuya base se encuentra adosada al cuerpo celular y que terminan en punta afilada hacia la corona o cemento. También presentan ramificaciones laterales y terminales que ocupan las ramificaciones de los túbulos. Por microscopía electrónica se ha deducido que la longitud de los procesos odontoblásticos llegaría a unos 0,7mm, pero por otras técnicas se parece confirmar la hipótesis de que éstos discurren a través de toda la extensión de la dentina.

En el espacio periprocesal y embebidos en el licor pulpar se pueden

encontrar axones amielinizados proyectados dese la pulpa, como así fibrillas de colágeno circulares, cristales de hidroxiapatita y algunas prolongaciones de células dendríticas pulpares.

Se encuentra distribuida entre las paredes de los túbulos dentinarios y su

composición consiste principalmente en fibrillas de colágeno tipo I que se disponen formando una malla que sirve como sustrato para la mineralización. Su dureza varía según su ubicación, siendo mayor en las proximidades del límite amelodentinario y menor en las proximidades de la pulpa.

Odontoblast processes (Odp) run in canalicules called dentinal tubules (arrowheads). Images from scanning electron microscope (A), light microscope (B), and transmission electron microscope (C).

Scanning electron microscope preparations of predentin (A and

B) and dentin (C and D). A and B, Although no dentinal

tubules (dt) occur in predentin, each odontoblast process (Odp)

is surrounded by intertwined collagen fibrils (Coll) that outline

the future dentinal tubule. As visible in cross-sectional (A) and

longitudinal (B) profile, the fibrils run circumferentially and

perpendicular to the process. C, In healthy dentin each tubule is

occupied by a process or its ramifications. D, The dentinal

tubule is delimited by a layer of peritubular dentin

(arrowheads) that is poor in collagen and more mineralized

than the rest of the dentin. The dentin between tubules is

referred to as intertubular dentin (iD).

Dentinal tubule branching. A, Light microscope cross section of dentin stained with silver nitrate showing the extensive fine branching network of the tubular compartment. B, Scanning electron micrograph showing dentinal tubules that accommodate branches of various sizes. C, A microbranch (arrow) extends from a larger dentinal tubule through the peritubular dentin. A thin layer of peritubular dentin also borders the microbranch. (B and C from Mjor IA, Nordhal I: The density and branching of dentinal tubules in human teeth, Arch Oral Biol 41:401, 1996.)

Terminal branching of dentinal tubules is more profuse in root dentin (A) than in coronal dentin (B). C, Scanning electron micrograph showing branching.

Immunocytochemical preparation illustrating an accumulation of dentin sialoprotein (DSP) around odontoblast processes (Odp) in certain regions of the rat incisor. Less collagen is present in these areas corresponding to the position of peritubular dentin (pD). The matrix between these areas is the intertubular dentin (iD) and constitutes the bulk of the dentin.

Se denominan unidades estructurales secundarias a aquellas originadas a partir de las unidades estructurales primarias, y se observan principalmente en preparación por desgaste.

La presencia de líneas incrementales en la dentina se debe a ésta experimenta crecimiento por aposición en un proceso no continuo. Las líneas incrementales son de dos tipos: las líneas menores de incremento dentinario, líneas de imbricación o de Ebner y las líneas de Owen.

Son análogas a las estriaciones transversales del esmalte y su aparición es

resultado de los períodos de baja actividad secretora del odontoblasto. El espesor del material mineralizado depositado entre dos líneas de Ebner es del orden de los 20µm. Aproximadamente cada cinco días se genera una línea de Ebner y su trayecto es perpendicular al de los túbulos dentinarios. Debido a la gran mineralización del material depositado entre las líneas de Ebner es que éstas se aprecian oscuras al microscopio óptico.

Las líneas de contorno de Owen son irregulares en su espesor y en su

espaciamiento entre ellas. Son producto de alteraciones del proceso de calcificación y por tal se consideran homólogas a las estrías de Retzius del esmalte. Tienen contenido orgánico basófilo, por lo cual son apreciables en preparados desmineralizados. Se disponen en la proximidad de la pulpa como un casquete que circunscribe parcialmente la dentina próxima a la pulpa y en las raíces como líneas convergentes. Las líneas de Owen son

líneas de hipomineralización más anchas que las de Ebner, siendo la más prominente la línea neonatal.

También llamada Espacios de Czermack, se describen como espacios en la periferia de la dentina coronaria, aunque pueden presentarse en la periferia de la dentina radicular. Su tamaño varía entre los 150 y 300µm. Se observan como zonas limitadas por contornos de esferas, las que son generadas mineralización deficiente de unidades globulares de DPP denominadas Calcosferitos. En condiciones normales los calcosferitos se fusionan generando frentes lineales de mineralización homogéneos, pero en condiciones de mineralización deficiente los calcosferitos permanecen separados, conformando un contorno de unidades esféricas que delimita la dentina interglobular. Es por este proceso de mineralización deficiente o incompleta que la dentina interglobular presenta mayor porcentaje de matriz orgánica, especialmente de fibrillas de colágeno desmineralizadas, las cuales podrían tener una función de amortiguación en la transmisión de los impactos desde la dentina primaria hacia la secundaria. Cuando la deficiencia en el proceso de mineralización se

acentúa, los espacios interglobulares (dentina interglobular) pueden dar un aspecto manchado a la dentina.

La denominada zona granulosa de Tomes se ubica en la dentina radicular, en toda su extensión y se dispone de forma paralela a la unión dentinocementaria. En preparados por desgaste se distingue como una franja oscura de unos 50µm de espesor, y con el aumento adecuado se pueden observar sus límites irregulares. En un principio se describieron como formaciones de dentina interglobular, pero ante la imposibilidad de apreciarlos con tinción HE se postula que corresponden a quiebres en las curvaturas de los túbulos dentinarios de la zona radicular, lo que determinaría la menor mineralización en comparación con la dentina secundaria.

Resultan del cambio brusco de dirección que experimentan los túbulos

dentinarios en su formación. Son homólogas a las bandas de Hunter-Shreger del esmalte y son distinguibles en cortes longitudinales preparados por desgaste.

El límite amelodinetinario se distingue como una línea festoneada

nítida entre la dentina y el esmalte por las grandes diferencias en su estructura y origen. Por el contrario y debido al origen y propiedades comunes del cemento y la dentina es que a microscopía óptica la unión cementodentinaria no es fácilmente distinguible: ambos son tejidos conectivos de origen ectomesenquimático, cuya matriz corresponde a fibrillas colágenas mineralizadas. Se puede ubicar el límite cementodentinario de forma aproximada mediante la identificación de una banda de aspecto hialino en la superficie externa de la dentina,

denominada zona hialina, la cual se dispone entre el cemento y la zona granulosa de Tomes de la dentina. Esta capa hialina tiene unos 15µm de espesor y carece de procesos odontoblásticos.

Se distinguen tres tipos de dentina:

a) Dentina del manto b) Dentina circumpulpar c) Predentina

La dentina del manto es la primera porción dentinaria sintetizada por los

odontoblastos luego de diferenciarse. Es una delgada capa de unos 20 µm de espesor que queda dispuesta subyacente al esmalte y al cemento.

La dentina palial se caracteriza por presentar en su matriz orgánica fibras

de colágeno más gruesas, denominadas fibras de Von Korff, que las fibrillas que se encuentran comúnmente en la dentina y que se disponen de una forma más regular y ordenada que éstas. Estas fibras de colágeno se disponen de forma paralela a los túbulos dentinarios en la porción coronal y perpendicularmente al límite amelodentinario. En la porción radicular este patrón se invierte: las fibras se disponen de forma perpendicular a los túbulos dentinarios y discurren de forma paralela al límite cementodentinario. Otra característica de la dentina del manto es su carencia de DPP, lo que determina un bajo grado de mineralización y, por otra parte, se presenta rica en sustancia fundamental con gran cantidad de glucosaminoglicanos. Se presenta además atravesada por numerosos túbulos dentinarios, que corresponden realmente a las ramificaciones terminales de éstos. La dentina palial se mineraliza de forma lineal.

Es sintetizada por los odontoblastos después de la dentina palial. La

dentina circumpulpar conforma la mayor parte de la dentina del diente y se extiende desde la dentina palial hasta la predentina, ubicada inmediatamente

sobre la pulpa. Presenta las características estructurales típicas asociadas a la dentina: presenta numerosas fibrillas delgadas de colágeno que se disponen formando una malla y que, en conjunto con su recubrimiento de DPP conforman la superficie de mineralización dentinaria, mineralización que ocurre de forma globular.

Corresponde a la porción más interna de la dentina. La predentina

corresponde a una banda de dentina no mineralizada de unos 20 a 30µm de ancho y se dispone entre la dentina circumpulpar y los cuerpos celulares de los odontoblastos, por lo cual se presenta penetrada por los procesos odontoblásticos y en ocasiones también por fibras nerviosas y prolongaciones de células dendríticas.

Está ricamente constituida por matriz orgánica con abundantes

compuestos azufrados, lo que la hace similar a la matriz extracelular osteoide. Se tiñe intensamente en cortes desmineralizados con HE.

Su nombre se debe a que la dentina mineralizada, circumpulpar, se origina

por mineralización de predentina, por lo que corresponde a una suerte de precursor desmineralizado de dentina. De esta forma, conforme se mineraliza la zona más externa de la dentina, los odontoblastos sintetizan predentina.

Según algunos autores en la predentina pueden ser identificadas tres

zonas: 1) más interna o yuxtapulpar sobre los cuerpos celulares odontoblásticos compuesta casi exclusivamente por sustancia fundamental amorfa, 2) una zona intermedia de predentina joven con fibrillas de colágeno dispuesta en una fina red soportada en sustancia fundamental amorfa y 3) una más externa de predentina madura dónde las fibrillas de colágeno han conformado ya una intrincada red de fibrillas que la hace indistinguible y sustentada en sustancia fundamental amorfa en contacto con dentina mineralizada.

Según el proceso de formación, podemos distinguir tres tipos de dentina:

a) Dentina primaria b) Dentina secundaria c) Dentina terciaria

Se denomina como dentina primaria a aquella que se forma primero hasta

llegar a la madurez del diente y que circunscribe la cámara pulpar. Funcionalmente se puede considerar como dentina primaria a aquella que se deposita desde el inicio del proceso de dentinogénesis hasta que el diente entra en oclusión. Bajo este criterio, la dentina primaria comprende la dentina palial o del manto y la dentina circumpulpar.

Low-magnification view of odontoblasts taken

by examining the section in the scanning

electron microscope. These tall, bowling pin–

shaped cells border the pulp and form a tight

layer against predentin. Despite the presence of

nuclei (N) at different levels, there is only one

layer of odontoblasts that extends cell processes

(Odp) across predentin into dentin. Blood

vessels (BV) are present among the cells.

Electron micrographs of the odontoblast process. A, The process is an arborizing cell extension that extends above the apical junctional complex (jc) into predentin and dentin. Numerous collagen-containing secretory granules are found in the process, particularly near its base where the surrounding collagen fibrils (Coll) are packed less densely. The fibrils become thicker and more compact toward the dentin. B, A process at the predentin-dentin junction. A bundle of larger collagen fibrils, von Korff’s fibers, runs parallel to the process.

Es aquella producida después de completada la formación de la porción radicular del diente. Se acepta que su formación comienza con la oclusión del diente, pero se ha encontrado también en dientes retenidos o no erupcionados. Su formación es mucho más lenta en comparación a la formación de la dentina primaria y se caracteriza también por la disposición menos regular de los túbulos dentinarios.

La dentina secundaria se dispone inmediatamente subyacente

a la dentina circumpulpar, formando toda la periferia de la cámara pulpar, adquiriendo mayor grosor en el piso de la cámara. De esta forma, es por la formación continua de dentina secundaria que conforme avanza la edad del individuo la cámara pulpar presenta un volumen cada vez menor, el cual es ocupado progresivamente por la dentina secundaria. Esta disminución progresiva del volumen de la cámara pulpar implica una disminución de la población de odontoblastos en el diente, ya que se induce su apoptosis.

Se puede distinguir un límite entre la dentina secundaria y la

primaria que está dado por un notorio cambio de dirección de los túbulos dentinarios.

También denominada como dentina reaccionaria, reparativa o patológica.

Es aquella que se forma más internamente que la dentina primaria y secundaria y cuya formación provoca deformación de la cámara pulpar. Su denominación hace referencia a que la formación de dentina terciaria es desencadenada por la presencia de una noxa o lesión, como por ejemplo un proceso carioso localizado. La síntesis de dentina terciaria es efectuada rápidamente por odontoblastos estimulados por la noxa con el fin de aislar la cámara pulpar e impedir su invasión por agentes patógenos.

También se puede hacer la distinción entre la dentina reaccionaria o

patológica y la dentina reparativa. Se sugiere que la dentina reparativa es sintetizada por células precursoras de odontoblastos, ya que los odontoblastos pueden experimentar apoptosis o muerte por efectos de la noxa.

Ground section of dentin stained to demonstrate dentin phosphophoryn (mauve). Note its absence from mantle and reparative dentin. (Courtesy Takagi Y, Sasaki S: J Oral Pathol 15:463, 1986.)

Histologic preparation illustrating the transformation of predentin into

mineralized dentin along a linear mineralization front (arrows).

The junction between primary and secondary dentin is characterized

by a change in the direction of dentinal tubules (arrowheads).

También puede presentarse la dentina denominada traslúcida ante lesiones del diente. Esta dentina traslúcida es producto de un proceso reactivo-defensivo en el cual se produce depósito de sales de calcio en los procesos odontoblásticos, llegando incluso a la obturación del túbulo dentinario, por lo que a este cuadro también se le conoce como esclerosis de la dentina. Otra respuesta defensiva de la dentina es la denominada dentina opaca la cual es resultado de la retracción de los procesos odontoblásticos o de su necrosis. Ambos procesos, formación dentina traslúcida o esclerótica y dentina opaca tienen lugar en toda la dentina afectada.

La pulpa es el único tejido blando del diente, proviene de tejido ectomesenquimático y se aloja en la cámara pulpar, en donde se extiende desde el techo y cuernos pulpares hasta los forámenes apicales en el ápice de la(s) raíz (raíces). Se considera como parte del complejo pulpo-dentinario por el origen embrionario que comparte con la dentina y porque aloja los cuerpos celulares de los odontoblastos, células que mediante sus prolongaciones en los conductos dentinarios la sustentan.

La pulpa corresponde a un tejido conectivo laxo que presenta una profusa

vascularización e inervación y aloja en su periferia (en la interfase pulpa-dentina) los cuerpos celulares odontoblásticos.

La pulpa se compone en un 75% de agua y en un 25% de materia orgánica, la cual

consta de células y matriz extracelular, la cual a su vez consta de fibras y sustancia fundamental.

Son específicas y típicas del tejido pulpar. Se disponen en su periferia adyacente a la predentina y lo hacen formando una empalizada denominada capa odontoblástica. A la microscopía óptica, la capa odontoblástica presenta una apariencia semejante a la de un epitelio cilíndrico pseudoestratificado en la región coronaria y una semejante a un epitelio cilíndrico simple en la porción radicular. Así también, la densidad poblacional y el tamaño de los odontoblastos es mayor en la zona coronaria y disminuye progresivamente hacia la porción radicular.

Los odontoblastos presentan características morfológicas según su estado

funcional. Así, en un estado de secreción activa se presentan como células cilíndricas altas con núcleos grandes dispuestos en la base. Presentan además un citoplasma basófilo rico en ácidos ribonucleicos, fosfatasas alcalinas, ATPasas dependientes de calcio, azufre, calcio y fósforo con un RER y aparato de Golgi muy desarrollados y numerosas mitocondrias. Las prolongaciones

odontoblásticas se presentan con numerosas vesículas secretoras y con un armazón de citoesqueleto de microtúbulos y microfilamentos.

La longitud de la prolongación odontoblástica también se

ve influenciada por el estado funcional del odontoblasto: en estados juveniles asociados a la maduración dental se observa que el proceso odontoblástico se extiende desde el cuerpo celular hasta la unión amelodentinaria y en estados basales alcanza un promedio de 0,2 a 0,7mm de longitud, ocupando en la mayor parte de su vida el tercio interno de los túbulos dentinarios.

El odontoblasto maduro se puede considerar en un

estadio en G0, dado por su alto grado de diferenciación que ha suprimido su capacidad mitótica.

Es la población celular más numerosa de la pulpa,

alcanzando sus máximos en la porción coronaria. Su función es eminentemente secretora de precursores de fibras colágenas, reticulares y elásticas y de la sustancia fundamental.

En la pulpa del diente juvenil, los fibroblastos presentan

prolongaciones citoplasmáticas que le permiten una comunicación estructural, no funcional, con los fibroblastos vecinos, a modo de sincitio, lo que les permite constituir una suerte de andamiaje que soporta al tejido. En la adultez, los fibroblastos disminuyen considerablemente su actividad secretora, con lo cual se diferencian en fibrocitos: células redondeadas, de núcleos con cromatina condensada, citoplasma poco basófilo y escaso. Eventualmente, el fibrocito puede desdiferenciarse en fibroblasto ante fenómenos inmunitarios y de reparación.

Los fibroblastos se disponen entre las fibras colágenas y secretan

precursores de la MEC y proteínas como la fibronectina, la cual es responsable de la adhesión célula-MEC y célula-célula. Además son los fibroblastos los encargados de reformar y renovar la matriz, tanto las fibras como la sustancia fundamental.

También denominadas ectomesenquimáticas indiferenciadas o células

madre de la pulpa, se caracterizan por su origen en el ectodermo de las crestas neurales. Por su capacidad de diferenciarse en odontoblastos y en fibroblastos se le considera como una población de reserva celular. La población de células ectomesenquimáticas decae con el envejecimiento.

Se encuentran en la región subodontoblástica y en la proximidad de los

capilares sanguíneos, por lo que también se pueden actuar como pericitos, lo que les da un papel fundamental en el desarrollo de la microvascularización pulpar. Tienen un aspecto estrellado y un tamaño pequeño. La variedad de

tipos celulares en los que pueden diferenciarse varía según su ubicación en la pulpa, siendo las células ectomesenquimáticas de la zona periapical las que se pueden diferenciar en cementoblastos y osteoblastos, además de fibroblastos y odontoblastos.

Como miembros del sistema fagocítico mononuclear, provienen de

monocitos y tienen actividad fagocítica. Su función consiste en fagocitar y digerir agentes patógenos, células obsoletas y sus restos presentes en la pulpa, como así tienen funcionalidad de presentación de antígenos.

Estructuralmente similares a los macrófagos, se caracterizan por la presencia de múltiples prolongaciones citoplasmáticas y por la exhibición de moléculas MHC-II. Si bien se encuentran en toda la pulpa, se concentran en la región paraodontoblástica bajo la capa odontoblástica y pueden llegar a introducir sus prolonagciones en los túbulos dentinarios.

Su función es actuar como células presentadoras de antígeno ante la

presencia de invasores patógenos y se desempeñan de forma cooperativa con los macrófagos.

Se ha comprobado la presencia de linfocitos, plasmocitos, eosinófilos y

mastocitos, como así de las denominadas células Höhl, las que corresponden a células que tienen la capacidad de diferenciarse en odontoblastos. Provienen de la última división mitótica de la célula preodontoblástica, de dicha división surge un odontoblasto y un célula de Höhl.

Light microscopic appearance of fibroblasts in the dental

pulp.

Dendritic cells in the odontoblast layer.

(Courtesy G. Bergenholtz.)

Constituidas por colágeno tipo I, el cual corresponde al 60% del colágeno pulpar. Se presentan en mayor densidad en la región radicular, dónde además se disponen de forma paralela muy regular, en contraste con la baja densidad de fibras y su irregularidad en la porción coronaria.

Se presentan también en la MEC pulpar cantidades significativas de

colágeno III, IV, V y VI.

Compuestas por fibrillas de colágeno tipo III asociadas a fibronectina. Se disponen de forma desordenada en casi todo el tejido pulpar, exceptuando la zona odontoblástica, donde se engruesan y se disponen entre los cuerpos celulares de los odontoblastos, formando un verdadero andamiaje (plexo de Von Korff).

Compuestas de elastinas, son muy escasas en la pulpa y sólo se encuentran

en las paredes de las arteriolas.

La sustancia fundamental o MEC amorfa se compone en su mayor parte por agua y proteoglicanos. Estos últimos son macromoléculas formadas por un núcleo proteico en el que se enlazan numerosos glucosaminoglicanos (GAG), entre los que predominen el dermatán sulfato en el diente recién erupcionado y el ácido hialurónico en el estado maduro. La propiedad higroscópica de los GAG sulfatados y el armazón fibrilar de la pulpa permite su extracción íntegra en los procedimientos de endodoncia.

Histológicamente se pueden reconocer cuatro regiones en la pulpa determinadas por la

disposición de sus componentes celulares, desde la predentina hacia la pulpa: zona odontoblástica, zona subodontoblástica, zona rica en células y zona central.

Formada por los odontoblastos dispuestos en empalizada y por las células subodontoblásticas o de Höhl. Los odontoblastos se unen entre sí mediante uniones ocluyentes y desmosomas en las proximidades a la predentina y uniones comunicantes entre sus paredes laterales.

También llamada zona oligocelular de Weil, sitúa por debajo de la anterior y debe su nombre a la pobre población celular que presenta. Sus dimensiones aumentan con la edad y se puede identificar en ella un plexo nervioso (de Rashkow), un plexo capilar (plexo capilar subodontoblástico) y, células dendríticas y los denominados fibroblastos

subodontoblásticos, los que se mantienen comunicados con los odontoblastos y con las células de Höhl por uniones comunicantes o gap junctions.

Como su nombre indica, se caracteriza por la gran población celular

que la habita, en la que destacan las células ectomesenquimáticas y los fibroblastos que originan las fibras de Von Korff. La población de esta zona y sus dimensiones aumentan con la edad.

Corresponde al espesor del tejido conectivo laxo que conforma la

pulpa, y como tal presenta esencialmente fibroblastos, macrófagos, células dendríticas y células ectomesenquimáticas entre escasas fibras en una MEC abundante

Los vasos sanguíneos ingresan a la pulpa acompañados de las fibras nerviosas por los forámenes apicales de la raíz. Por el pequeño tamaño de la cámara pulpar, los vasos sanguíneos están limitados a arteriolas, vénulas y capilares. El recorrido de los vasos es prácticamente vertical desde el foramen hasta la zona central de la pulpa y en éste emiten sus ramas colaterales. Las arteriolas pulpares constan de una capa endotelial y una muscular lisa muy fina y poco desarrollada.

En la porción coronaria los vasos se ramifican en otros de menor calibre hasta

formar un fino plexo vascular subodontoblástico, cuyos capilares están contenidos en el espesor de la zona oligocelular y que en su gran mayoría corresponden a capilares continuos. Estos capilares drenan en pequeños vasos venosos que confluyen en las

Cells bordering pulp. rER, Rough endoplasmic reticulum.

Primary dentin. Odontoblasts border the pulp chamber and line the predentin surface. Below the odontoblasts is a cell-free zone followed by a cell-rich zone.

Undemineralized section of the mature

dentin-pulp complex. The vascularity of the

pulp is evident. The cell-free zone of Weil

can be clearly seen beneath the odontoblast

layer.

vénulas, dispuestas de forma satélite a los vasos arteriales, hasta confluir en las venas centrales que discurren hacia los forámenes apicales.

En la pulpa se da el fenómeno de microvascularización, determinado por la

presencia de comunicaciones venosas-venosas y arterio-venosas. Se le atribuye la función de regulación del flujo sanguíneo intrapulpar.

Una particularidad del flujo sanguíneo pulpar es su velocidad, la que alcanza unos

0,3 a 1mm/s en las arteriolas, siendo el más rápido del organismo humano. La cantidad de sangre en flujo en la pulpa también se asocia directamente a la sensibilidad, ya que al elevar el umbral de las fibras nerviosas aumenta la sensación dolorosa.

Los vasos linfáticos son especialmente numerosos en la zona central de la pulpa. Tienen su origen en la zona subodontoblástica y central que drenan en vasos mayores, los que salen del diente por los forámenes apicales y que drenan en los vasos linfáticos del ligamento periodontal. Éstos a su vez lo hacen a los vasos linfáticos submandibulares, cervicales profundos y submentonianos.

La pulpa se encuentra inervada por fibras mielínicas y

amielínicas de función sensitiva y autónoma. Las fibras autónomas o vegetativas provienen por una parte del ganglio cervical superior y por otra del tronco enecefálico, simpáticas y parasimpáticas respectivamente, y corresponden fundamentalmente a fibras amielínicas. Estas fibras autónomas ingresan a la pulpa junto con los vasos por los forámenes apicales para dirigirse esencialmente a la túnica de musculatura lisa de las arteriolas, con lo que controlan de forma adrenérgica y colinérgica la vasodilatación y la vasoconstricción respectivamente.

Las fibras sensitivas corresponden a fibras provenientes de los

nervios alveolares superiores posteriores, medios y anteriores para los dientes superiores y del nervio alveolar inferior para los inferiores. Son fibras mileínicas de conducción rápida en su mayoría, aunque también se cuentan algunas fibras amielínicas sensoriales. Las fibras sensoriales constituyen nervios mileinizados que ingresan a la pulpa por los forámenes apicales y que se ramifican en la pulpa coronaria para constituir un plexo nervioso subodontoblástico o plexo de Raschkow. Algunas de las fibras de este plexo penetran junto a las prolongaciones odontoblásticas hasta unos 200µm por los túbulos dentinarios para proveer la sensibilidad dentinaria.

Las fibras sensoriales mielínicas son en su mayoría

responsables de la sensación dolorosa aguda y localizada, mientras que las amielínicas determinan la sensación dolorosa difusa.

Plexus of Raschkow in a silver-stained

demineralized section. The ascending nerve

trunks branch to form this plexus, which is

situated beneath the odontoblast layer.

(From Bernick S. In Finn SB, editor:

Biology of the dental pulp organ,

Tuscaloosa, 1968, University of Alabama

Press.)

La función inductora de la pulpa está relacionada a la función de inducción del complejo pulpo-dentinario, que se pone de manifiesto en el proceso de amelogénesis, ya que la pulpa sustenta la dentina y es sobre ésta donde se realiza la amelogénesis.

Ground section viewed by contrast-phase microscopy. In a longitudinal section of the tooth, the striae of Retzius are

seen as a series of dark lines extending from the dentinoenamel junction toward the tooth surface and capping its

tip.

Nerve fibril arising from the plexus of Raschkow is shown passing between the odontoblasts and looping within the predentin. (From Bernick S: Innervation of the teeth. In Finn SB, editor: Biology of the dental pulp organ, Tuscaloosa, 1968, University of Alabama Press.)

La función esencial del tejido pulpar es la formación de la dentina (primaria, secundaria y terciaria), la cual es a su vez responsabilidad de los odontoblastos, todos alojados en la pulpa.

Por medio del tejido pulpar y su irrigación los odontoblastos son proveídos

de los metabolitos y señales necesarias para la síntesis y sustentación de la dentina, como así el líquido que baña los túbulos dentinarios corresponde a un exudado del líquido extracelular pulpar.

La pulpa es el tejido dental que contiene por excelencia la inervación del

diente, y por tal es responsable de su sensibilidad, tanto de la pulpa como de la dentina. Las fibras sensitivas del diente son vías aferentes de terminaciones nerviosas libres para el dolor, por lo cual su estimulación tiene importancia clínica para el diagnóstico: la estimulación de las fibras dentinarias originan una sensación dolorosa aguda y efímera, mientras que la estimulación de las fibras sensitivas pulpares trae consigo un dolor pulsátil y persistente.

Ante la noxa dentinaria, los odontoblastos, alojados en la pulpa, secretan

dentina peritubular para impedir la invasión de patógenos hacia la cámara pulpar por medio de los túbulos dentinarios.

Esta dentina es elaborada por las células ectomesenquimáticas de la pulpa

y se produce por depositación en el límite pulpo-dentinario, por lo cual provoca una disminución del tamaño de la cámara pulpar.

Se produce una reducción del volumen pulpar por la depositación continua de dentina secundaria.

Producto de la disminución del volumen pulpar se observa la obliteración

de algunos vasos en pulpas envejecidas.

Desde la adultez a la vejez la población celular de la pulpa se reduce en cerca de un 50%, aunque no existen pruebas concluyentes de una disminución cuantitativa, pero sí cualitativa. La diminución de la población celular se produciría por diminución de la cantidad de células indiferenciadas.

La pulpa sufre una variación estructural que la lleva con el envejecimiento

a parecerse a un tejido conectivo semidenso por el aumento de las fibras de colágeno y una disminución de la sustancia fundamental amorfa.

Especialmente en la zona central de la pulpa se observan fenómenos de

litiasis, los que son normales con el envejecimiento y patológicos en estados juveniles. Esta litiasis forma los denominados cálculos pulpares o pulpolitos, los que se forman por la depositación mineral sobre el colágeno de la MEC.

La pulpa responde a agentes nocivos exógenos y endógenos generalmente mediante

una reacción inflamatoria, cuadro denominado pulpitis, en el que intervienen fundamentalmente la vasodilatación mediada por la microvascularización y por estímulos nerviosos autónomos. Los agentes desencadenantes de la pulpitis pueden ser caries, traumatismos, agentes térmicos, cuadros infecciosos o por agentes químicos como los materiales dentales.

El cuadro de inflamación típico de la pulpitis provoca la compresión del tejido, lo que

comprime a su vez a las terminaciones nerviosas, generándose un cuadro de dolor pulpar u odontalgia. Asimismo se puede observar una infiltración de células PMNN. Si el agente causante no desaparece el cuadro de pulpitis puede ocasionar necrosis pulpar.

La cavidad oral, como todas las cavidades corporales comunicadas directamente con el exterior, se presenta tapizada por un recubrimiento mucoso húmedo. La mucosa bucal se organiza de la misma forma que los epitelios de otras partes del organismo: formada por dos capas de origen embriológico distinto. Por una parte, consta de un epitelio de origen ectodérmico, y por otra, de una porción de tejido subyacente de origen ectomesenquimático denominado lámina propia o corion.

El corion se relaciona con el epitelio conformando un límite denominado membrana

basal, la que no se presenta de forma lineal, sino que toma un trayecto sinuoso, determinando proyecciones hacia el epitelio denominadas papilas del corion y a su vez proyecciones epiteliales hacia el corion denominadas crestas epiteliales.

Según la zona topográfica de la cavidad oral la mucosa presentará una organización

estructural característica.

El epitelio de la mucosa oral corresponde a uno del tipo plano pluriestratificado, pudiéndose presentar queratinizado o no. Esencialmente el epitelio forma una barrera protectora del tejido conectivo subyacente de las agresiones del medio bucal.

El epitelio plano pluriestratificado ortoqueratinizado, como su nombre lo indica, se

caracteriza por la ortoqueratinización que presentan los componentes del estrato córneo, el más superficial. Este estrato córneo se observa formado por células planas sin núcleo evidente y con un citoplasma acidófilo. Asimismo estas células carecen de organelos y su citoplasma presenta abundancia de filamentos de queratina compactados. En su madurez, las células del estrato córneo, denominadas queratinocitos, se transforman en escamas deshidratadas relativamente adheridas con sus vecinas por interdigitaciones, ya que carecen de uniones intercelulares especializadas como tight junctions o desmosomas. Consta de dos poblaciones celulares: la población intrínseca (90%) y la población extrínseca (10%).

La población intrínseca, mayoritaria, está conformada por los queratinocitos.

Estas células del epitelio tienen su origen en el denominado estrato basal o germinativo, siendo éste estrato la porción más cercana a la lámina propia subyacente. De esta forma los queratinocitos se generan en el estrato más profundo y conforme maduran migran en dirección a la superficie. En esta maduración y migración, los queratinocitos experimentan un proceso de diferenciación que culmina con la síntesis de un recubrimiento de queratina e involución de su tamaño y de su citoplasma, lo que les da la apariencia de células anucleadas en forma de escama en la superficie del epitelio. Los

queratinocitos, al pasar por distintos estados morfológicos y en su migración, conforman cuatro estratos en el epitelio: basal, espinoso, granuloso y córneo.

: Son células pigmentarias de tamaño pequeño y núcleo

reducido que presentan un aspecto estrellado por la presencia de prolongaciones citoplasmáticas. En su madurez presentan gránulos citoplasmáticos que contienen el pigmento melanina llamados melanosomas, los que les dan su color marrón característico.

: Son células algo similares a los melanocitos en cuanto a su morfología. Funcionalmente corresponden a mecanorreceptores y se presentan asociados a las terminaciones nerviosas.

: Se disponen en el estrato espinoso y funcionalmente corresponden a células presentadoras de antígeno del epitelio, por lo cual también se presentan asociadas a los sistemas MALT.

Se forma por las células que pueden infiltrarse ocasionalmente en el

epitelio, las cuales corresponden a los granulocitos, linfocitos y monocitos en una respuesta inflamatoria o inmunitaria localizada.

Presenta las mismas características generales que el epitelio anteriormente

descrito, salvo diferencias en sus estratos córneo y granuloso. Éste último se presenta menos desarrollado que el plano pluriestratificado ortoqueratinizado, mientras que las células del denominado estrato córneo para este epitelio conservan sus núcleos y algunos organelos.

Se diferencia de los epitelios queratinizados (orto y paraqueratinizados) por la

ausencia de un estrato córneo superficial y por presentar un estrato granuloso muy reducido, distinguiéndose tres grandes estratos: basal, intermedio y superficial.

Es una lámina de tejido conectivo que subyace a la membrana basal del epitelio. Se presenta vascularizado e inervado, por lo que es responsable de la nutrición del epitelio suprayacente. Como tejido conectivo que es, presenta células, fibras colágenas y matriz extracelular. Dependiendo de la ubicación, se puede presentar como tejido conectivo denso o laxo.

Corresponde a tejido conectivo laxo que une la mucosa (epitelio y lámina propia) a los tejidos subyacentes. En ciertas regiones la submucosa no se presenta, por lo que la mucosa se presenta adherida directamente al tejido perióstco. La capa submucosa se presenta preferentemente en aquellas zonas que no están sujetas a las presiones masticatorias o que requieren movilidad.

Como se dijo, la mucosa oral presenta modificaciones estructurales en función de su localización, y por tal, de su función. Estas modificaciones corresponden a adaptaciones a

Histologic sections of the main types of maturation in human oral epithelium (at the same magnification). A, Orthokeratinization in gingiva. The narrow, darkly staining granular layer is visible. B, Parakeratinization in gingiva. The keratin squames retain their pyknotic nuclei, and the granular layer contains only a few scattered granules. C, Nonkeratinization in buccal epithelium. No clear division of strata exists, and nuclei are apparent in the surface layer. The differences in thickness and epithelial ridge pattern, as well as in the patterns of maturation, are apparent.

Principal structural features of epithelial cells in successive layers. A, Orthokeratinized oral epithelium. B, Nonkeratinized oral epithelium. (Modified from Squier CA, Johnson NW, Hopps RM: Human oral mucosa: development, structure, and function, Oxford, UK, 1976, Blackwell Scientific.)

la influencia mecánica que actúa sobre ella. De esta forma, se distinguen tres tipos de mucosa bucal: de revestimiento, masticatoria y especializada.

Cumple una función de protección y corresponde a un epitelio plano pluriestratificado no queratinizado que presenta una lámina propia correspondiente a tejido conectivo laxo. Esta mucosa presenta una capa submucosa bien definida lo que le otorga la capacidad de extensibilidad. Así se adapta a los movimientos de las mejillas, de la lengua y de la mandíbula. Por esto también abundan en la mucosa de revestimiento las fibras elásticas. Presenta escasa papilas del corion y crestas epiteliales.

Se presenta en la cara inferior del labio, en el paladar blando, la cara ventral de la

lengua, mejillas y en el piso de la boca.

Es aquella sometida directamente a la acción de la fricción producida por la masticación. Es poco extensible y se presenta adherida directamente al periostio subyacente, por lo que carece de una capa submucosa o la presenta muy disminuida. El epitelio de esta mucosa es orto o paraqueratinizado con numerosas crestas epiteliales. La lámina propia es un tejido conectivo más denso que el de la mucosa de revestimiento y presenta además múltiples papilas del corion.

Se presenta en la encía y en el paladar duro. En éste último puede presentar una

submucosa que lo relaciona con tejido adiposo y glandular subyacente.

Es aquel revestimiento de la cara dorsal de la lengua y que contiene a los receptores del gusto. El epitelio presenta una estructuración característica ya que se dispone de forma tal de cubrir las papilas linguales, papilas de forma filiformes, foliadas, fungiformes y caliciformes.

Photomicrograph of the junction (dashed line) between mucosae covering the hard and the soft palate. The difference in thickness and the ridge pattern between keratinized epithelium of the hard palate and nonkeratinized epithelium of the soft palate is apparent. The section has been stained by the van Gieson’s method to demonstrate collagen; the thick dense bundles in the lamina propria of the hard palate appear different from the thinner fibers in the soft palate. Extensive minor salivary glands occur beneath the mucosa.

Mucogingival junction. Keratinized gingiva (right)

and nonkeratinized mucosa (left) are shown. Masticatory mucosa covering the hard palate.

Attached gingiva. This masticatory mucosa has no

distinct submucosa. The collagen fibers of the lamina

propria attach directly and firmly to the periosteum of

the alveolar bone.

Sagittal section through the tongue. The dorsal surface is covered by a specialized keratinized and nonkeratinized mucosa, whereas the ventral surface shows a thinner, nonkeratinized epithelium. Filiform papillae cover the entire anterior part of the tongue.

Specialized mucosa of the tongue. Filiform papillae

cover the anterior dorsal portion of the tongue.

Low-power view of a circumvallate papilla. The

papilla is surrounded by a deep circular groove into

which open the ducts of minor salivary glands.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA MUCOSA ORAL

Localización Epitelio

Lámina propia Submucosa Función Aspecto clínico Tipo Espesor

Mucosa masticatoria

Encía marginal Paraqueratinizado Grueso (400µm)

Semidenso o denso con papilas del

corion No tiene Soportar fuerzas

masticatorias Rosado

Paladar duro Ortoqueratinizado Denso o laxo

con papilas del corion

Mucosa de revestimiento

Piso de la boca

No queratinizado Delgado (100 a

150µm)

Laxo y elástico

Con submucosa

unida al músculo

No resiste fuerzas

masticatorias Rosado intenso

Labios y mejillas

Cara ventral de la lengua No tiene

Paladar blando Laxo

Mucosa especializada

Dorso de la lengua Paraqueratinizado Variable Lámina propia y submucosa

fusionados y adheridos al músculo

Gustativa Aterciopelada

El Periodoncio de protección es el conjunto de tejidos que conforman las estructuras protectoras del órgano dental. Se compone de la encía, la cual forma un rodete alrededor de la región cervical del órgano dental y de la unión dentogingival, la que une la encía al diente.

La encía corresponde a aquella porción de mucosa masticatoria que tapiza los rebordes

alveolares y la región cervical de los dientes, a los que se une mediante la unión dentogingival. De esta forma, la encía se configura histológicamente como una mucosa, que consta por tanto de un epitelio y de una lámina propia conectiva.

Rodeando el cuello, la encía culmina en el borde gingival libre, mientras que hacia apical presenta continuidad con la mucosa de revestimiento del vestíbulo, la mucosa masticatoria del paladar duro o con la mucosa del piso de la boca. En el primer caso, la mucosa de la encía se separa de la del vestíbulo por la presencia del límite o unión mucogingival.

La encía se puede clasificar en dos grupos dependiendo de su grado de fijación a los

tejidos adyacentes y subyacentes: encía libre o marginal y encía adherida o fija.

La encía marginal o libre es aquella en la que la

mucosa que no está adherida al hueso subyacente y se extiende desde el margen gingival libre hasta el surco gingival, cuya ubicación se condice con el límite amelocementario.

Entre las caras proximales de dientes vecinos, la encía

libre forma una lengüeta que corresponde a la papila o encía interdental. Al hacer un corte en un plano vestíbulo-lingual/palatino es posible apreciar una depresión o valle en la encía interdental que se denomina col.

Es aquella que se presenta unida al periostio del hueso

alveolar y corresponde a la proyección de la encía libre hacia apical, extendiéndose desde el surco gingival libre hasta la unión mucogingival

El color es la principal característica clínica de la encía y depende de diversos factores, a saber:

a) Grosor del epitelio: Está en directa relación con el grado de queratinización

del epitelio de la mucosa, tomando tonos pálidos conforme aumenta el grado de ortoqueratinización.

b) Irrigación del Corion: Depende de la vascularización del tejido conectivo subyacente al epitelio.

c) Población de melanocitos: Los melanocitos son responsable de la pigmentación y se alojan en el estrato basal del epitelio.

Asimismo, la textura de la encía es fundamental en cuanto a sus características

clínicas y a su estado de salud, siendo normal el aspecto denominado en piel de naranja, determinado por levantamientos dados por la existencia de las papilas del corion en el epitelio.

De esta forma, la encía marginal o libre sana es lisa, brillante y de color rosa,

mientras que la encía adherida sana es rosa pálido, de consistencia firme, textura rugosa o puntillada

El epitelio de la encía marginal o libre se caracteriza por las numerosas papilas del corion y crestas epiteliales, lo que determina una interfase epitelio-conectiva muy ondulada que se va perdiendo con la edad. El epitelio de unión en cambio presenta dicha interfase mucho más recta.

El epitelio de la encía libre corresponde a un epitelio plano pluriestratificado

que puede presentarse orto o paraqueratinizado, pudiéndose distinguir los estratos basal, espinoso, granuloso y córneo. Resulta más frecuente que este epitelio se presente paraqueratinizado, y como tal, se aprecien núcleos y un citoplasma con unos pocos filamentos de queratina, un estrato granuloso poco desarrollado y la ausencia del estrato córneo. Al igual que en el epitelio de la mucosa bucal, el epitelio de la encía marginal presenta poblaciones celulares de melanocitos, células de Langerhans y de Meckel.

El epitelio de las papilas interdentales es plano pluriestratificado

paraqueratinizado hacia sus extremos vestibular y lingual/palatino y es plano pluriestratificado no queratinizado en la col.

Corresponde a tejido conectivo semidenso con una cantidad similar de

células y fibras. La población celular está formada en un 65% por fibroblastos y el resto corresponde a las células típicas de la mucosa, entre las que destacan también las células cebadas o mastocitos, que participan activamente en desencadenar reacciones inflamatorias y los macrófagos. Asimismo,

dependiendo del estado de salud de la encía libre, ésta se puede presentar infiltrada por células como linfocitos y plasmocitos.

El componente no celular del corion corresponde fundamentalmente a fibras

de colágeno I, reticulares y elásticas, éstas últimas ubicadas fundamentalmente en torno a los vasos. La sustancia fundamental amorfa es PAS+, lo que indica la presencia de glucosaminoglicanos entre los que destacan el ácido hialurónico y condroitín sulfato, además de glucoproteínas.

Es del tipo plano pluriestratificado ortoqueratinizado con un estrato córneo que puede presentar una queratinización variable. Presenta gran cantidad de células de Langerhans y melanocitos.

Es tejido conectivo denso muy fibroso y presenta numerosas papilas del

corion que influyen en la textura de la mucosa, determinando su aspecto puntillado o como piel de naranja. La cantidad de fibras colágenas aumenta hacia la unión mucogingival y se entrelazan con fibras provenientes del periostio y del ligamento periodontal. Al corte vestibulolingual se observa que las fibras se disponen de acuerdo a cinco patrones:

: Haces de fibras de colágeno extendidas desde la encía al

cemento. : Haces de fibras de colágeno extendidas desde la encía

al periostio del hueso alveolar. : Los haces de fibras se disponen en un anillo circular alrededor

del cuello del diente y se entrecruzan con las fibras gingivo-dentales y gingivo-alveolares.

: Haces de fibras colágenas extendidas desde el periostio de la vertiente externa del hueso alveloar hasta el cemento.

En las papilas interdentales se presentan fibras que tienen una disposición

tal que se extienden desde el cemento cervical de un diente al del diente vecino, en un patrón denominado transeptal.

Es aquella porción del Periodoncio de protección que une la encía al diente. Está

formada por el denominado epitelio del surco, el epitelio de unión y el corion subyacente a ambos. La unión dentogingival se extiende desde el borde gingival hasta la unión amelocementaria.

El epitelio del surco reviste el denominado surco gingival, el cual corresponde a una

depresión poco profunda que separa la encía marginal y los epitelios de unión y del surco del esmalte dental.

El epitelio de unión une la encía y el diente por su lámina basal y se extiende desde el

fondo del surco gingival hasta la unión amelocementaria.

También llamado epitelio sulcular, es del tipo plano pluriestratificado no queratinizado. Sus propiedades morfológicas están determinadas por la lámina propia subyacente. Entre sus células no se evidencian grandes espacios. Conforme se avanza a su extremo apical, el epitelio del surco presenta mayor cantidad de células indiferenciadas, por lo cual dicha región es más proclive a la colonización bacteriana. Se diferencia del epitelio de la encía libre y adherida por presentar una interfase epitelio-conectiva recta, dada por la ausencia de papilas del corion y de crestas epiteliales.

También llamado epitelio de fijación o adherencia epitelial, su función radica

en la protección biológica del Periodoncio, separándolo del medio bucal. Es un epitelio plano pluriestratificado no queratinizado que se dispone en el fondo y el tercio inferior de la pared del surco gingival. Topográficamente, al corte longitudinal (en sentido oclusal-apical) el epitelio de unión presenta una disposición triangular, con base hacia superior y vértice hacia inferior en el punto de la conexión amelocementaria.

El epitelio de unión se adhiere al esmalte por medio de una lámina basal

interna, como así también se une al tejido conectivo de la encía por una lámina basal externa. Su grosor va desde unas 15 a 30 células en su base hacia coronal hasta llegar a 1 o 2 células en su vértice hacia apical.

La región apical del epitelio de unión se caracteriza por su rol germinativo, la

región media por sus abundantes adhesiones intercelulares para prevenir la invasión por patógenos y la zona coronal por la presencia de proyecciones citoplasmáticas digitiformes que determinan la presencia de pequeños espacios intercelulares, lo que permite la exudación de líquido desde el tejido conectivo subyacente hacia el surco gingival, líquido denominado fluido crevicular o gingival. Este líquido está en permanente tránsito hacia el surco para efectuar limpieza y evitar la acumulación de agentes patógenos en el surco.

La lámina propia del epitelio de unión y de epitelio del surco corresponde a tejido conectivo denso con escasas fibras y una baja población celular, aunque en estados patológicos se puede presentar ricamente infiltrado por agentes inmunitarios como PMNN, macrófagos, linfocitos y neutrófilos, que adquieren especial relevancia en la enfermedad periodontal.

El riego sanguíneo del Periodoncio de protección se efectúa por tres vías: los vasos supraperiósticos, los vasos del ligamento periodontal y por los vasos del hueso alveolar. Estos tres sistemas experimentan anastomosis sobre todo a nivel de la encía libre.

La linfa de la encía de las regiones lingual y labial drena hacia los nódulos linfáticos submentonianos, mientras que la linfa de la encía vestibular maxilar y de la encía lingual y vestibular mandibular de premolares y molares lo hace hacia los nódulos submandibulares. Por último, la linfa de la encía palatina drena hacia los nódulos cervicales superiores.

La inervación está dada por ramas terminales del nervio trigémino, de sus ramas maxilar y mandibular. Las fibras de estas ramas alcanzan el epitelio de unión y del surco hasta un nivel intraepitelial. En las fibras del epitelio de unión se han identificado niveles especialmente altos de sustancias que intervienen en la transmisión de impulsos dolorosos, como la sustancia P.

Con el envejecimiento se produce el fenómeno de la retracción o atrofia gingival, el

cual consiste en una migración hacia apical de los tejidos del Periodoncio de protección, llegando incluso a producir exposición radicular. Este fenómeno responde al proceso de erupción continua de los dientes durante toda la vida, esto para compensar el desgaste por efecto de la atrición. Las consecuencias de la retracción gingival son fundamentalmente el mayor riesgo de desarrollar caries radiculares y la destrucción del cemento producto del cepillado y la masticación.

La enfermedad periodontal es la patología característica de los tejidos de protección

dental. La primera línea de defensa contra la invasión patógena de los tejidos periodontales es la saliva y su acción de limpieza. Traspasada esta primera línea de defensa, los agentes bacterianos pueden infiltrarse en el epitelio de unión, generándose una respuesta inflamatoria inespecífica, que determina la aparición del cuadro de gingivitis, que puede agravarse y provocar la pérdida de tejido, produciéndose la enfermedad periodontal y la ulceración necrótica del Periodoncio de protección.

In some cases, cementum overlaps enamel at its cervical extremity. This cementum is generally of the acellular afibrillar variety; in a porcine specimen, the overlapping cementum is of the cellular variety, particular to this animal species.

The transseptal ligament (part of the gingival ligament)

is situated just below the junctional epithelium and

extends from the cementum of one tooth, over the alveolar

crest, to the cementum of an adjacent tooth.

The junctional epithelium attaches the gingiva to the tooth surface.

Free gingiva. The sulcular epithelium is not keratinized, whereas that of the exposed gingival surface is keratinized.

Higher magnification of the gingiva. Note the various fiber groups in the gingival ligament.

The dentogingival junction. Junctional, sulcular, and

keratinized gingival epithelium can all be distinguished.

ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DEL PERIODONCIO DE PROTECCIÓN

Encía adherida Encía marginal Unión dentogingival

Epitelio sulcular Epitelio de unión

Epitelio

Plano pluriestratificado

orto o paraqueratinizado

Plano pluriestratificado paraqueratinizado

Plano pluriestratificado no queratinizado

Plano pluriestratificado no queratinizado con doble lámina basal (interna y

externa)

Corion Tejido conectivo denso adherido al

periostio

Tejido conectivo semidenso no adherido al periostio

Tejido conectivo laxo con

irrigación abundante

Tejido conectivo laxo no muy

abundante y con infiltrados

inmunitarios

Papilas del corion

Papilas deloformas1 largas

y estrechas

Papilas adeloformas2

cortas y numerosas Ausentes

1 Papilas deloformas: determinan levantamientos prominencias epiteliales. 2 Papilas adeloformas: no determinan levantamientos ni prominencias epiteliales

El cemento corresponde a un tejido mineralizado derivado del ectomesénquima. Se dispone en la región radicular y su función principal es anclar las fibras de colágeno provenientes del ligamento periodontal a la raíz del diente.

Estructuralmente, se pueden establecer varias similitudes entre el cemento y el

hueso, como la presencia de laminillas, la composición química, la dureza, el crecimiento aposicional y la presencia de células alojadas en lagunas o plastos, pero el cemento también presenta características que le son propias, a saber:

El cemento se dispone cubriendo y protegiendo la totalidad de la región

radicular del diente, desde el cuello anatómico hasta el ápice. No presenta vascularización y carece de inervación propia. Carece de la capacidad de remodelarse, por lo cual es más resistente a la

resorción que el hueso. Esta propiedad adquiere importancia clínica sobre todo en los procedimientos de ortodoncia.

El cemento se dispone de forma tal que queda entre el ligamento periodontal por el

exterior y la dentina radicular por el interior, y en la región apical se relaciona directamente con elementos que ingresan o egresan de la pulpa. Por arriba puede o no presentarse en contacto con el esmalte y su grosor aumenta conforme se aproxima al ápice.

: Blanco nacarado más opaco que el esmalte y menos amarillento que la dentina.

: Similar a la del hueso por su similitud estructural y menor a la de esmalte y dentina.

: A pesar de su mayor contenido orgánico, presenta una permeabilidad menor que la dentina, aunque pueden penetrar en él pigmentos exógenos.

: Semejante a la del hueso cortical, por lo cual su contraste en la placa radiográfica no es fácilmente distinguible, salvo en la región periapical dónde es más grueso.

Son las células típicas del cemento y se disponen adosadas a la superficie del ligamento periodontal. Se pueden presentar en un estado activo con abundantes organelos secretorios o en un estado inactivo con apariencia ultraestructural condensada.

En dientes con sus raíces en desarrollo es posible apreciar una capa continua

de cementoblastos activos en toda su extensión y en los dientes de raíces ya desarrolladas sólo se encuentran cementoblastos activos en el tercio apical.

En su estado activo presentan gran actividad de síntesis y excreción de

componentes, entre los que destacan tropocolágeno (precursor de las fibras), proteoglicanos y glucosaminoglicanos para la formación de la MEC.

El crecimiento aposicional del cemento determina que, conforme el

cementoblasto sintetiza MEC, queda progresivamente incluido en esta hasta quedar completamente rodeado. De esta forma, cuando el cementoblasto queda totalmente incluido en el cemento mineralizado se le denomina cementocito. Este cementocito queda en una cavidad denominada laguna o cementoplasto y se separa del cemento mineralizado por una capa de cemento no mineralizado denominado cementoide. En estas lagunas es posible apreciar también de 20 a 30 proyecciones citoplasmáticas del cementocito denominadas conductillos calcóforos, los cuales pueden contactarse con conductillos de cementocitos vecinos, aunque por lo general se dirigen hacia el tejido periodontal para nutrirse.

También el cemento cuenta con poblaciones menos numerosas de otras

células, como lo con los cementoclastos u odontoclastos, encargados de la resorción de los tejidos mineralizados del diente. Se hacen apreciables en aquellos episodios en los cuales se induce la remodelación, como lo son el periodo eruptivo, tratamientos ortodóncicos y estados patológicos. Los cementoclastos u odontoclastos se disponen en la proximidad de la superficie del cemento que está en contacto con el ligamento periodontal.

Se compone aproximadamente en un 50% por materia inorgánica, un 20% de

materia orgánica y un 30% de agua. El principal compuesto inorgánico es el fosfato de calcio dispuesto en hidroxiapatita y le siguen carbonatos de calcio y oligoelementos como sodio, potasio, hierro, magnesio, azufre y flúor.

La matriz orgánica de la MEC está formada en forma abundante por fibras de

colágeno I, las cuales se pueden clasificar como fibras intrínsecas o extrínsecas dependiendo de su sitio de génesis: serán fibras extrínsecas (al cemento) aquellas

provenientes del ligamento periodontal y serán intrínsecas aquellas formadas por los cementoblastos.

La sustancia fundamental de la MEC cementaria es abundante en proteoglicanos,

glucosaminoglicanos y glucoproteínas.

Es posible identificar dos grandes tipos de cemento de acuerdo a la presencia o ausencia de fibras, de modo que existe el cemento acelular o primario y el cemento celular o secundario. Luego, de acuerdo al origen de las fibras que presentan se pueden identificar dos subtipos para cada tipo, es decir, cuatro subtipos de cemento: acelular afibrilar, acelular con fibras extrínsecas, celular con fibras intrínsecas y celular estratificado mixto.

Este cemento se forma en la génesis del órgano dental y se caracteriza por una

formación de depositación lenta en la cual los cementoblastos que lo sintetizan retroceden conforme secretan los materiales del cemento, impidiendo su inclusión en el cemento. Este cemento primario se forma a modo de un composite asociado a un fenómeno de biomineralización, en el cual se produce mineralización por hidroxiapatita sobre la matriz que ofrecen las fibras de colágeno y otras proteínas.

El cemento acelular se dispone preferentemente en el tercio cervical y no suele

encontrarse hacia la región apical. Se pueden distinguir dos subtipos dentro del cemento acelular: afibrilar y con fibras extrínsecas.

Como su nombre lo indica, el cemento acelular carece de fibras de colágeno

y se dispone en el límite amelocementario, por lo que es especialmente apreciable en aquel caso (de Choquet) en el que una porción del cemento recubre al extremo más cervical del esmalte.

Este tipo de cemento acelular presenta numerosas fibras denominadas

extrínsecas por su origen en el ligamento periodontal, o fibras de Sharpey. Se presenta en el tercio superior de la raíz y puede estar relacionado íntimamente con el cemento acelular afibrilar. Por la presencia de las fibras extrínsecas se le atribuye la función de anclaje y fijación del diente al ligamento periodontal y al alvéolo dentario.

Aunque se acepta que el cemento celular se comienza a formar cuando el diente

entra en oclusión, se cree también que es sólo una coincidencia. Se caracteriza por la presencia de cementocitos incluidos en su espesor dado el proceso de formación rápida que impide que todos los cementoblastos retrocedan y queden libres.

Se localiza preferentemente en los tercios medio y apical de la raíz y en las furcas y

se sintetiza durante toda la vida, lo que le da además una función reparativa. Si bien

presenta una estructuración típica homogénea, se pueden presentar variaciones, lo que también determina la identificación de dos subtipos: de fibras intrínsecas y estratificado mixto.

Presenta cementoblastos preferentemente inactivos, es decir cementocitos

en sus cementoplastos y fibras colágenas intrínsecas, o sea de origen cementoblástico, las cuales se disponen paralelas al límite cementodentinario, en comparación a las fibras de Sharpey o extrínsecas, que se extienden perpendicularmente. Por la disposición de sus fibras no resulta funcionalmente gravitante en cuanto al anclaje e inserción del órgano dental al hueso o al ligamento periodontal. El CCFI se localiza especialmente en la zona apical y de las furcas.

Este tipo de cemento es una variante inconstante que presenta cementocitos

en sus lagunas con una distribución muy irregular. Además presenta tanto fibras intrínsecas como fibras de Sharpey, por lo que, a grandes rasgos, se le puede considerar como una mezcla de CAFE y CCFI. Este CCEM se constituye como tejido reparativo a la resorción radicular.

Colloidal gold. Immunocytochemical preparation illustrating the presence and distribution of osteopontin (black dots), a major noncollagenous matrix protein, in rat acellular extrinsic fiber cementum (AEFC). This protein accumulates between the inserted portions of the extrinsic collagen fibers (asterisks) and is more concentrated near dentin where collagen fibers are sparse and more loosely arranged. Cb, cementoblast; PDL, PDL.

Ground sections of human teeth examined by transmitted light illustrating (A) acellular extrinsic fiber cementum (AEFC) and (B) the transition between the former and cellular intrinsic fiber cementum (CIFC). Both appear as a translucent, structureless layer. Cementocytes are present in the cellular intrinsic fiber cementum. GLT, granular layer of Tomes.

Histologic section examined by (A) transmitted and (B) polarized light. Polarized microscopy reveals striations in the cementum layer. C and D, The longitudinal (arrows) and perpendicular (arrowheads) lines are also visible with some histologic stains. The longitudinal layering can appear as thin or thicker lines, essentially denoting the interface between successive layers of cementum. (A and B courtesy P. Tambasco de Oliveira.)

Electron micrograph illustrating the insertion of PDL

(PDL) fiber bundles into acellular extrinsic fiber

cementum. Cb, cementoblast.

Cementocyte lacunae in ground section. Most of the canaliculi point toward the tooth surface (arrow). The indistinct dark patches are other cementocyte lacunae deeper within the ground section (and consequently out of focus).

Cellular intrinsic fiber cementum from (A and C) rat and (B) human. A, Cementoblasts (Cb) line the cementum surface and are apposed against a layer of unmineralized matrix (cementoid). A to C, Cementocytes (Cc) reside within lacunae in cementum and can adopt various shapes. A, The cell processes (cp) of cementocytes generally are directed toward the surface. B and C, Immunocytochemical preparations for bone sialoprotein (BSP). This noncollagenous matrix protein (indicated by the presence of black dots) accumulates among the mineralized collagen in regions that are generally more electron dense.

In some cases, cementum overlaps enamel at its cervical extremity. This cementum is generally of the acellular afibrillar variety; in a porcine specimen, the overlapping cementum is of the cellular variety, particular to this animal species.

Periodontal tissues. Note the presence of epithelial cell rests of Malassez along the root surface.

Remnants of Hertwig epithelial root sheath persist in the

periodontal ligament (PDL) as clusters of cells called epithelial

rests of Malassez (ERM). Cb, Cementoblast; Cc, cementocyte;

CIFC, cellular intrinsic fiber cementum.

Light micrograph of a porcine forming root. Epithelial cell rests of Malassez (ERM) are present in the periodontal ligament (PDL) close to the surface of acellular extrinsic fiber cementum (AEFC) and sometimes appear as relatively long strands of cells.

In ground sections, the granular layer of Tomes’ process (GLT) appears as a region containing dark polymorphic structures at the interface between dentin and cementum, here of the acellular extrinsic fiber variety (AEFC).

Ground section showing the transition between acellular extrinsic (AEFC) and cellular intrinsic (CIFC) fiber cementum. Note the lacunae occupied by cementoblasts in cellular cementum.

La ubicación y estructura del cemento le confieren las siguientes funcionalidades: Proporciona un medio de retención del diente por su anclaje mediante las

fibras extrínsecas del ligamento periodontal al hueso alveolar. Controla el ancho del espacio periodontal mediante la depositación continua de

cemento secundario o celular sobre todo en la zona apical, depositación que permite el desplazamiento mesial y la erupción continua de los dientes.

También en el tercio apical, el cemento puede verse estimulado a llevar a cabo procesos de cementogénesis con el fin de distribuir los impactos masticatorios de forma correcta hacia el ligamento periodontal.

Los procesos de neoformación cementaria intervienen directamente en fenómenos reparativos o cicatrizantes de lesiones o resorción radiculares.

Mantiene al diente en el plano de oclusión frente al desgaste de la corona por atrición, reforzando las zonas apicales y de las furcas por neoformación.

La hipercementosis es la formación excesiva de cemento más allá de las funcionalidades recién descritas. Esto puede traer consigo la estrangulación de los elementos que ingresan hacia la pulpa por los forámenes apicales o, dependiendo de la focalización del fenómeno, la presencia de cementículos. Asimismo la hipercementosis generalizada en el diente puede ocasionar lo que se denomina como anquilosis, consistente en la adhesión de la pieza dental mediante cemento al hueso alveolar, complicando considerablemente al exodoncia.

También se puede presentar una exposición del cemento radicular, sobre todo

asociada a la retracción gingival, lo que determina sensaciones dolorosas al frío, al calor, a los ácidos o al instrumental odontológico, cuadro denominado como sensibilidad cervical. Además pueden producirse caries cervicales.

Un estado patológico especial del cemento es la neoplasia de sus componentes

celulares, la que genera tumores cementoblastomas.

Acellular extrinsic fiber cementum (AEFC). Some histologic stains allow visualization of both a longitudinal layering (successive layers of cementum) and a fibrous fringe at the surface of the cementum.

Appositional growth lines in cellular intrinsic fiber

cementum (CIFC).

Es una delgada capa de tejido conectivo fibroso que une el diente al hueso alveolar. Sus fibras se insertan, por un lado, en el cemento, y por otro en el hueso alveolar de forma tal que el ligamento periodontal permite la suspensión del diente en el alvéolo para resistir los impactos masticatorios y actuar en la propiocepción dental.

Topográficamente, el ligamento periodontal ocupa el denominado

espacio periodontal, situado entre la porción radicular del diente y la capa compacta periodóntica del hueso alveolar o hueso bundle.

El ligamento periodontal se relaciona íntimamente con el tejido

conectivo pulpar en la región apical y con el corion gingival en la región cervical, presentando continuidad con ambos, lo que reviste gran importancia en la propagación de procesos infecciosos entre la pulpa el ligamento y la encía.

El grosor del ligamento periodontal varía de un individuo a otro e

incluso entre regiones de un mismo diente, pero presenta un angostamiento característico denominado fulcrum que se desempeña a modo de palanca.

Es la célula productora de la sustancia del tejido conectivo por excelencia. Constituye la población celular mayoritaria con un 20% y tiene especial importancia por su capacidad reordenadora de las fibras de colágeno del ligamento periodontal, por lo que además de sus estados funcionales de fibroblasto y fibrocito se le otorga el de fibroclasto.

En el ligamento periodontal se disponen en la interfase ligamento-hueso

alveolar y tienen función osteogeneradora. Se pueden presentar como osteoblastos propiamente tales y funcionales o en un estado de reserva y de hipoactividad denominado osteocito.

Se distribuyen en la interfase ligamento-cemento y son funcionalmente

análogas en el cemento respecto a los osteoblastos en el hueso.

También llamados odontoclastos. En condiciones normales no forman una población significativa, pero sí lo hacen en eventos de resorción y erupción.

Son responsables de la resorción del hueso alveolar, lo que permite los movimientos funcionales del diente en el alvéolo.

Son cúmulos de células epiteliales en la superficie cementaria del ligamento

periodontal y corresponden a células remanentes del proceso de odontogénesis.

Entre ellas destacan los mastocitos y los macrófagos.

Son células pluripotenciales que pueden dar lugar a fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos. Se encuentran en una situación perivascular y son muy abundantes en el ligamento.

Son los componentes fibrilares de mayor abundancia en el ligamento. Están formadas por colágeno I principalmente y III y V. También se presentan otros tipos de colágeno asociados a membrana basal, como el tipo IV. El patrón de formación de las fibras de colágeno determina un método de clasificación. Estas fibras se forman por agrupación de microfibrillas, las que se forman a su vez por polimerización se las unidades de tropocolágeno. Las microfibrillas pueden ser remodeladas por los fibroblastos, pero las fibras no pueden variar su dirección.

A estas fibras colágenas de dirección definida se les denomina como fibras

principales y se organizan en grupos de acuerdo a sus lugares de inserción, y por tal, a su función mecánica. De esta forma se distinguen cinco grupos, a saber:

: las fibras de este grupo se

extienden desde la cresta alveolar hasta justo por debajo de la unión cemento-adamantina. Su función es evitar la extrusión del diente y son las primeras en verse afectadas ante la enfermedad periodontal.

: Se disponen por debajo del grupo anterior y se extienden de forma perpendicular al eje mayor de la raíz entre el hueso alveolar y el cemento.

: Es el más numeroso del ligamento y sus fibras se disponen entre el hueso y el cemento de forma descendente. Las fibras de este grupo son las más potentes y son las responsables en mayor medida de la mantención del diente en el alvéolo. Soportan la mayoría de las fuerzas masticatorias e impiden la intrusión.

: Sus fibras se disponen de forma tal que se irradian desde la periferia del foramen apical hacia el fondo del alvéolo. La presencia de estas fibras impiden los movimientos de lateralidad y extrusión en la zona de ingreso de los elementos vasculares y nerviosos a la pulpa.

: Sólo se encuentra en dientes polirradiculares. Sus fibras se extienden entre la cresta interradicular del proceso alveolar hasta el cemento en forma de abanico. Evitan la lateralidad y rotación.

Las porciones de aquellas fibras principales que penetran en el hueso

alveolar se denominan fibras de Shrapey, y las que penetran en el cemento se denominan fibras perforantes o incluidas y corresponden a las fibras extrínsecas que presenta el cemento acelular o bien estratificado mixto. Las fibras extendidas entre el hueso alveolar y el cemento presentan diverso grado de mineralización: en el hueso alveolar y en el cemento de variedad celular se mineralizan parcialmente, mientras que las fibras extrínsecas del CAFE lo hacen completamente.

Se pueden considerar como fibras inmaduras del tipo elásticas. Las fibras de

oxitalán se presentan asociadas por un extremo al cemento o al ligamento alveolar y por el otro a elementos vasculares o al epineuro. Son abundantes hacia el ápice y se cree que su función es sostener a los vasos y nervios del ligamento periodontal, como así intervenir en la mecanorrecepción.

Son escasas y su localización se concentra en torno a elementos vasculares. Por su condición de fibras elásticas se pueden identificar mediante impregnación argéntica y su composición es abundante en colágeno tipo III.

De forma similar a la sustancia fundamental de los tejidos conectivos en general, la

del ligamento periodontal presenta grandes cantidades de proteoglicanos, formados por un núcleo proteico y glucosaminoglicanos, siendo el más abundante el dermatán sulfato, seguido por el ácido hialurónico, el condroitín sulfato y heparán sulfato.

La composición en cuanto a la proporción de dermatán y condroitín sulfato varía

según la estimulación mecánica del ligamento: ante la predominancia de tensiones aumenta la cantidad de dermatán sulfato, mientras que ante la predominancia de tracciones y compresiones aumenta la de condroitín sulfato. Asimismo, en el ligamento periodontal se observan grandes cantidades de la proteína decorina, la que interviene en la organización estructural de sus componentes.

La sustancia fundamental del ligamento periodontal se dispone preferentemente

próxima al hueso alveolar y tiene la función de otorgar un medio de difusión para agua y metabolitos.

El ligamento periodontal constituye una excepción a las estructuras ligamentosas del organismo por su rica inervación e irrigación. Los elementos vasculares y nerviosos discurren por el espesor del ligamento periodontal en los intersticios de tejido conectivo laxo que se encuentra entre las fibras principales.

Las estructuras vasculares forman una suerte de plexo en dichos intersticios que

consta de una rica capilarización y numerosas anastomosis arteriovenosas. Este plexo vascular se evidencia más desarrollado en la proximidad del hueso alveolar y en las regiones apical y coronal del ligamento. La dirección de los vasos es axial respecto al diente y su disposición no es homogénea en el diente ni en las arcadas.

La inervación sensorial proviene de los nervios maxilar y mandibular por sus

ramos alveolares superiores y alveolar inferior. El recorrido de las fibras nerviosas acompaña generalmente a los vasos, aunque existen fibras que se ramifican desde el periápice hacia gingival y que pueden penetrar en el hueso alveolar. También se presentan fibras autónomas que regulan los fenómenos de vasodilatación y vaso constricción, como también hay terminaciones para los estímulos dolorosos y para la mecanorrecepción y propiocepción.

La función principal del ligamento periodontal consiste en la sujeción del diente al alvéolo dentario, junto con la amortiguación y la transmisión de los impactos masticatorios hacia el hueso alveolar. Para ello, el ligamento actúa como un mecanismo suspensorio del diente en el alvéolo. Asimismo, el ligamento periodontal presenta gran capacidad de adaptación, por ejemplo, ante las fuerzas aplicadas por tratamientos de ortodoncia.

Otra función importante del ligamento periodontal es la derivada de la gran presencia de mecanorreceptores, lo que permite modular finamente las fuerzas masticatorias para así, por ejemplo, evitar la fractura dental por fuerzas excesivas o por cuerpos rígidos interpuestos entre los dientes.

Por su calidad de tejido conectivo, el ligamento periodontal es un fértil sustrato para el asentamiento de agentes patógenos y la difusión y desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios. Entre las patologías que afectan al ligamento están el granuloma apical y la enfermedad periodontal.

El granuloma apical es una respuesta del ligamento periodontal ante episodios de

pulpitis, esto por la comunicación íntima existente entre ambos elementos en la zona de los forámenes apicales. El granuloma apical consiste en la identificación de zonas con abundante infiltrado inflamatorio asociado a una proliferación aumentada de fibroblastos, además del aumento de la vascularización. La presencia de granuloma apical puede derivar en necrosis de la zona periapical del ligamento, en la desviación de sus fibras apicales, irritación e incluso la formación de fístulas.

La enfermedad periodontal es la destrucción del tejido conectivo que conforma el

ligamento periodontal en respuesta a un proceso inflamatorio agudo. Esta destrucción se debe a la liberación de colagenasa por parte de los fibroblastos estimulados por interleucinas y citoquinas de linfocitos ante la invasión bacteriana. Además, producto de la respuesta inflamatoria, se produce una infiltración linfocitaria abundante, lo que determina en el tiempo el debilitamiento del ligamento y la pérdida de la inserción de sus fibras en el hueso alveolar y en el cemento.

Photomicrographs of the PDL (PDL) region from a single tooth. The considerable variation in morphology of the bone lining this alveolus is produced by the resorption and deposition of bone as it responds to functional demands placed on it. The root surface is always on the left and bone on the right.

Periodontal ligament in a cross section between two teeth.

The developing PDL. Fiber bundles (FB) extend into the unorganized ligament space from the cement and alveolar bone surfaces. HERS, Hertwig’s epithelial root sheath; Od, odontoblasts.

Nerve terminals in a human PDL. AB, alveolar bone; D, dentin; DP, dental pulp; E, enamel; PL, periodontal ligament space. (From Maeda T, Kannari K, Sato O, et al: Nerve terminals in human PDL as demonstrated by immunohistochemistry for neurofilament protein (NFP) and S-100 protein, Arch Histol Cytol 53:259, 1990.)

Collagen fiber bundles (arrows) pass between

cementoblasts and insert into cementum.

Periodontal tissues. Note the longitudinal lines in cementum resulting from its appositional deposition.

The developing PDL. Fiber bundles (FB) extend into the unorganized ligament space from the cement and alveolar bone surfaces. HERS, Hertwig’s epithelial root sheath; Od, odontoblasts.

Histologic section stained to highlight the fibrous

component of the periodontal ligament.

Specially prepared section to demonstrate oxytalan fibers

in the periodontal ligament.

1) Ligamento periodontal entre el hueso alveolar (por arriba) y la raíz del diente (por abajo). Se observan en el ligamento restos epiteliales de Malassez, las fibras dispuestas desde el hueso al cemento y núcleos de fibroblastos y en el hueso osteocitos en sus lagunas.

2) Ligamento periodontal entre hueso alveolar (por arriba) y la raíz del diente (por abajo).

3) Amplificación de 1. Ligamento periodontal con fibras y núcleos de fibroblastos. Bone lining cells, cementoblastos.

4) Ligamento periodontal entre el hueso alveolar (por arriba) y la raíz del diente (por abajo). Se observan en el ligamento restos epiteliales de Malassez y núcleos de fibroblastos.

5) Ligamento periodontal (arriba) y raíz del diente (abajo). Se observan restos epiteliales de Malassez, cemento y dentina.

1 2

3 4

5

Los procesos alveolares forman parte de los huesos maxilares y de la mandíbula, aunque no existe un límite anatómico distinguible entre estos procesos y el resto del hueso. Los procesos alveolares son las porciones de los huesos maxilar y mandibular que rodean y determinan la existencia de los receptáculos en los que se encuentran los dientes: los alvéolos dentarios. Aquella porción del hueso de los rebordes alveolares en el que se insertan las fibras periodontales se incluye en el periodoncio de inserción, junto al cemento y al ligamento periodontal, formando la articulación alvéolo-dentaria.

6) Corte transversal del ligamento periodontal. 7) Unión del ligamento periodontal y el hueso alveolar. 8) Corte transversal del ligamento periodontal de la superficie medial de un diente unirradicular. 9) Amplificación de la unión del ligamento periodontal y el hueso alveolar de la superficie mesial de un diente

unirradicular. Leyenda: A: Arteriola BB: Hueso bundle C: Cemento CC: Cementocito D: Dentina

6

8

7

9

F: Fibroblastos M: Restos epiteliales de Malassez NV: Paquete vasculonervioso OB: Osteoblastos OC: Osteocitos

SF: Fibras de Sharpey V: Vénula AB: Hueso alveolar RL: Reversal line OS: Osteoide

La conformación estructural de los procesos alveolares tiene un proceso de desarrollo conjunto al de los dientes y su erupción, llegando incluso a su desaparición luego de la exodoncia.

Los alvéolos dentarios contienen las raíces de los dientes y se configuran como cavidades cónicas cuyo vértice se orienta hacia el espesor del hueso. Aquellos dientes de dos o tres raíces se insertan en alvéolos separados por tabiques. En cada alvéolo se pueden distinguir dos tipos de bordes o paredes:

: Orientadas hacia vestibular y

palatino/lingual, presentan una cara libre y otra orientada hacia el interior del alvéolo.

: Son apreciables al corte mesiodistal y pueden ser interdentales cuando separan dientes vecinos o interradiculares cuando separan las raíces de un mismo diente.

Al corte vestíbulo-lingual/palatino las tablas alveolares tienen una forma

triangular cuya base se continúa con el cuerpo del hueso respectivo y cuyo vértice superior se denomina cresta alveolar. Asimismo, aquella vertiente de hueso cortical orientada hacia palatino/lingual o vestibular se denomina vertiente compacta perióstica, mientras que aquella que se orienta hacia el ligamento periodontal se denomina periodóntica. Entre ambas vertientes se encuentra hueso esponjoso o trabecular, exceptuando la cresta, en la cual se encuentran las vertientes y que se encuentra tapizada por la encía y la unión dentogingival.

Las láminas compactas del hueso alveolar orientadas hacia el diente, es decir la cortical periodóntica, presenta un doble origen. Por una parte la porción más próxima al diente es sintetizada por aposición por los osteoblastos que residen en el ligamento periodontal. Por otra parte, la zona interna tiene su origen en los osteoblastos residentes en la médula del hueso esponjoso. Asimismo, la compacta perióstica tiene un origen perióstico y uno medular.

La compacta de origen periodóntico se presenta con mayor

radioopacidad que el resto del hueso alveolar e histológicamente corresponde a hueso laminillar de láminas paralelas a la superficie alveolar y que presenta numerosas fibras de Shrapey compactadas y mineralizadas, lo que le da la denominación de fasciculado. La compacta periodóntica también se denomina placa cribosa o cribiforme por las múltiples perforaciones que presenta y por las que discurren elementos vasculares y nerviosos hacia y desde el ligamento periodontal.

La compacta perióstica conserva las propiedades de la cortical

mandibular/maxilar: es hueso laminillar penetrado por algunas fibras del periostio y la de origen medular es más irregular en su

constitución estructural.

Histologic preparations of alveolar bone examined by (A) transmitted and (B) polarized light microscopy. Periodontal ligament (PDL) fiber bundles (arrows) insert into the bone lining the alveolar socket, giving it the name bundle bone. The inserted fibers are referred to as Sharpey’s fibers and appear refringent under polarized light. Bundle bone is apposed to trabecular bone with Harvesian systems (HS). (Courtesy P. Tambasco De Oliveira.)

Silver-stained section of some of the fiber groups of the gingival and PDLs.

A tooth and mandible cut in the sagittal plane. (Courtesy P. Tambasco

de Oliveira.)

Tanto los dientes deciduos como los dientes permanentes se originan de la misma forma y presentan una estructura histológica similar. Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que se originan en la porción anterior de los maxilares y de la mandíbula en desarrollo y que luego se extienden a modo de herradura hacia posterior.

En la formación dentaria participan dos capas germinativas: el ectodermo y el

ectomesénquima. A partir del primero se origina el esmalte y a partir del ectomesénquima las estructuras dentarias restantes (complejo pulpo-dentinario, cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar).

El proceso de odontogénesis se desencadena por un efecto inductor del

ectomesénquima sobre el epitelio suprayacente que tapiza el Estomodeo, por lo cual la odontogénesis se realiza bajo una relación de interdependencia tisular epitelio-ectomesénquima.

En el proceso odontogenético se distinguen tres fases: iniciación, morfogénesis y

diferenciación. La iniciación corresponde al posicionamiento de los elementos celulares que tendrán participación en el proceso; la morfogénesis consiste en la formación de un esbozo o patrón primario de las estructuras en desarrollo y la diferenciación o histogénesis corresponde a la formación de las estructuras dentarias a partir de los esbozos mencionados.

Como ya se mencionó, la fase de iniciación de la odontogénesis corresponde a la

formación de la denominada lámina dental, la cual se forma a partir del epitelio del Estomodeo. Este epitelio se compone de una capa superficial de células aplanadas y una capa basal de células altas. Por efecto de la inducción del ectomesénquima subyacente, la capa basal del epitelio bucal primitivo prolifera a lo largo de todo el borde de los futuros maxilares y la futura mandíbula generando dos estructuras: la lámina vestibular y la lámina dentaria.

La lámina vestibular resulta de la proliferación de células epiteliales en el espesor del tejido ectomesenquimático subyacente que degeneran rápidamente en una hendidura que conformará a futuro los surcos vestibulares.

Se genera también por un proceso de proliferación intensa en el epitelio bucal primitivo en diez sitios determinados de la maxila y de la mandíbula: el lugar de los 20 dientes deciduos. Este proceso de proliferación provoca la internación del epitelio en proliferación hacia la profundidad del ectomesénquima subyacente.

A partir de la lámina dental, desarrollada en sitios específicos, se generan los

gérmenes dentarios, los cuales atraviesan en esta etapa de morfogénesis por dos estadios de formación: de yema o brote macizo y de casquete o copa dentaria.

Los brotes o yemas dentarias son engrosamientos redondeados a partir de la proliferación de células del epitelio bucal que generarán el órgano del esmalte, a partir del cual se formará el esmalte dentario. La estructura de la yema dentaria consiste en una capa periférica de células cilíndricas que delimitan hacia el interior una región de células poligonales con escasos espacios intercelulares. Por debajo y alrededor de la yema se observa una condensación de células ectomesenquimáticas.

En la yema dentaria se llevan a cabo procesos de proliferación celular de diversa intensidad en regiones distintas. En las porciones laterales de la yema las células proliferan a un ritmo más acelerado que en otras regiones, lo que determina la aparición de una concavidad en su cara más profunda, lo que determina su denominación de copa dentaria. La formación de esta concavidad determina que la capa periférica de la yema encierre progresivamente una porción del ectomesénquima condensado en su porción profunda.

Conforme culmina el estadio de

brote o yema se pueden distinguir tres estructuras histológicas: un epitelio externo, un epitelio interno y el denominado retículo estrellado.

El epitelio externo del órgano del esmalte corresponde a una capa de una célula de espesor de células cuboides bajas. Se comunica con la lámina dentaria en sus extremos más superficiales y recubre las convexidades laterales del órgano del esmalte.

Se dispone en la concavidad de la porción profunda y está formado por un epitelio

simple de células cilíndricas bajas. A futuro, estas células adoptarán una conformación

cilíndrica alta y darán lugar a los ameloblastos, por lo cual a este epitelio interno también se le denomina epitelio preameloblástico.

En la región delimitada por los epitelios interno y externo se ubica el denominado

retículo estrellado, el cual corresponde a una masa de células poligonales o estrelladas cuyas prolongaciones citoplasmáticas están en íntima relación. Los espacios intercelulares del retículo estrellado están ocupados por un MEC hidrófila de consistencia mucosa rica en glucosaminoglicanos, especialmente ácido hialurónico.

Por la proliferación de las células del retículo estrellado y por el efecto

higroscópico de su matriz, experimenta un aumento de volumen, lo que ocasiona que la condensación del tejido ectomesenquimático que éste delimita hacia la profundidad se acentúe y conforme la denominada papila dentaria, a partir de la cual se originará el complejo pulpo-dentinario. También el tejido ectomesenquimático que rodea las porciones laterales y superiores del órgano del esmalte, delimitado por el epitelio externo, se tornará fibrilar y constituirá el denominado saco o folículo dentario.

Se denomina de esta forma por la apariencia de campana, determinada por la acentuación de la concavidad delimitada por el epitelio interno en el extremo inferior de la yema. El estadio de campana puede ser dividido en dos fases: una temprana y una tardía.

En el desarrollo de la campana dentaria los elementos histológicos ya descritos

experimentan diversos cambios, a saber:

En la etapa temprana del estadio de campana se distingue una nueva capa celular en el órgano del esmalte denominada estrato intermedio, situado entre el retículo estrellado y el epitelio interno o preameloblástico. A continuación se describen los cambios de las estructuras del órgano del esmalte durante el estadio de campana.

Las células cúbicas que lo componen se tornan planas, adquiriendo la conformación de un epitelio plano simple. Hacia la fase tardía del estadio de campana se observa una invasión de elementos vasculares del epitelio externo.

Crece su volumen en el inicio del estadio de campana, pero conforme avanza

el desarrollo se observa una diminución de espesor en regiones localizadas, regiones que corresponden a las futuras cúspides y bordes incisales. Esta pérdida de grosor localizada está mediada por la apoptosis de células del retículo estrellado.

El recién formado estrato intermedio, conforme avanza el estadio de

campana, se caracteriza por presentar hasta cinco capas celulares en las regiones de regresión del retículo estrellado, futuras cúspides y bordes incisales. Diversos autores sugieren que el epitelio interno y el estrato intermedio deben ser considerados como una unidad funcional. Esto dado la participación de las células del estrato intermedio en los procesos de mineralización por su actividad fosfatasa alcalina positiva y la presencia de ATPasas dependientes de calcio.

Las células del epitelio preameloblástico o interno se diferencian en ameloblastos jóvenes o prefuncionales de aspecto cilíndrico bajo. Asimismo se advierte la aparición de fibras argirófilas en la región subyacente al epitelio interno, lo que constituiría la lámina basal de este epitelio: la lámina basal ameloblástica, futuro límite amelodentinario.

Conforme avanza el estadio de campana y avanza la diferenciación de las

células del epitelio interno en ameloblastos, esta diferenciación tiene un efecto inductivo sobre las células ectomesenquimáticas indiferenciadas del de la papila dental más superficiales, induciendo su diferenciación en odontoblastos.

Ya en la fase avanzada o tardía del estadio de campana, antes de que se

comience a secretar la matriz dentinaria, los ameloblastos recién generados experimentan diversos cambios en su ultraestructura, destacándose la adquisición de polaridad por la migración hacia distal del núcleo y la adquisición de un patrón ultraestructural secretorio típico, pero sin desempeñar una actividad secretora.

El final de la maduración ameloblástica está dada por la síntesis de la

primera capa de matriz dentinaria, correspondiente a la matriz de la dentina palial, lo que gatilla la actividad secretora de los ameloblastos y el fin de su maduración. Estos ameloblastos ya secretorios se caracterizan por presentar en su extremo proximal (próximo a su lámina basal) una prolongación cónica denominada proceso de Tomes, los cuales adquieren especial relevancia en el proceso de secreción de los ameloblastos por alojar, además de mitocondrias, retículo endoplasmático y citoesqueleto los denominados cuerpos

ameloblásticos. Los cuerpos ameloblásticos corresponden a vesículas secretoras cargadas con material granular que corresponde a precursores de la matriz orgánica del esmalte

Las células ectomesenquimáticas indiferenciadas más próximas al epitelio

interno se diferencian en células odontoblásticas que se polarizan por la migración del núcleo hacia su extremo distal y por el desarrollo de la prolongación odontoblástica. Así también estas células adquieren una organización ultraestructural típica de células secretoras.

Los odontoblastos formados sintetizan la primera capa de matriz orgánica

de dentina, lo que determina la distinción de una región del tejido ectomesenquimático de la papila delimitado por la capa odontoblástica a partir del cual se originará la pulpa dentaria.

Es en el estadio de campana, el tejido ectomesenquimático correspondiente

al saco dentario se diferencia en una capa interna con abundante penetración de elementos vasculares y una capa externa muy fibrilar, cuyas fibras se disponen de un modo tal que envuelven el germen dentario en desarrollo. De la capa celular ectomesenquimática con células indiferenciadas se generará el periodoncio de inserción.

Esta etapa, también considerada como un estadio de campana avanzada o tardía, se caracteriza por la presencia de matriz orgánica depositada en las zonas de las cúspides o de los bordes incisales. En esta etapa tanto el esmalte como la dentina se desarrollan de un modo aposicional: se depositan unas cuantas laminillas de matriz dentinaria y

luego se deposita una laminilla de esmalte. Este crecimiento aposicional, como ya se ha visto, es regular y rítmico. La depositación por parte de los ameloblastos de la matriz del esmalte y por parte de los odontoblastos de la matriz dentinaria es seguida rápidamente por su mineralización.

La génesis del esmalte y de la dentina comienza en las zonas de las cúspides o de

los bordes incisales y paulatinamente se extiende hacia cervical. El inicio del proceso en las cúspides otorga en el diente maduro la presencia de los surcos característicos en las superficies oclusales de molares y premolares.

Cabe señalar que el proceso de dentinogénesis avanza en un sentido centrípeto y la

amelogénesis en un sentido centrífugo.

Early cap stage of tooth development. The

enamel organ is expanding, but folding is just

beginning.

Early cap stage of tooth development. The enamel organ is undergoing histodifferentiation, and the dental papilla and dental follicle can be clearly distinguished. Note the enamel knot.

Late cap stage of tooth development. The enamel organ has folded, producing a concavity into which the ectomesenchymal cells of the papilla accumulate. Intramembranous bone formation has initiated around the developing tooth crown.

High magnification of a late cap stage tooth organ. Note the difference in structural appearance between the inner and outer dental epithelia and the concentration of ectomesenchymal cells facing the inner dental epithelium.

Cap stage tooth bud. The enamel knot is an

accumulation of epithelial cells on the internal

aspect of the inner dental epithelium.

Bell stage of tooth development. The primary tooth

has acquired its final shape but not its final size.

High-power view of the four layers of the enamel organ. (Courtesy P. Tambasco de Oliveira.)

Bell stage of tooth development. Both dentinogenesis and amelogenesis have begun (dentin, pink; enamel, purple) at the cusp tip. Note collapse of the stellate reticulum where mineralized matrix has been formed.

Incisal tip of a tooth just before the start of the enamel layer formation.

Bell stage of tooth development. Both dentinogenesis and amelogenesis have begun (dentin, pink; enamel, purple) at the cusp tip. Crown pattern formation has folded the inner dental epithelium upward to bring the ameloblasts close to the blood vessels situated outside the outer dental epithelium—the so-called collapse of the stellate reticulum.

A and B, Early crown stage of tooth development. Dentin (D) and enamel (E) have begun to form at the crest of the folded inner dental epithelium (incisal tip). There is a reduction in the amount of stellate reticulum (SR) in the region where matrix deposition has occurred. Note the developmental gradient in cell differentiation from the tip toward the cervical portion of the tooth crown. Am, Ameloblasts; Od, odontoblasts; ODE, outer dental epithelium; SI, stratum intermedium; PD, predentin.