Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

REUMATOLOGÍAREUMATOLOGÍA

ADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILARADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILARBURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETHBURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETHCASTILLO BECERRA JUAN MIGUELCASTILLO BECERRA JUAN MIGUEL

ARTRITIS REACTIVA POS-ESTREPTOCOCICA

INFECCIOSA

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ARTRITIS REACTIVA

Ahvonen (1969) : Artritis aguda postinfeccosa sin gérmenes en articulación.IV taller internacional de ARe (Berlín,1999):

“ARe solo si el cuadro clínico y gérmenes implicados están asociados con espondiloartropatias y HLA-B27”

EPIDEMIOLOGIA

Predominio mundial de ARe : 1 por 1000 Edad media de inicio : 20 y 40 años Incidencia en población general :

4.6 - 13 por 100,000 para ARe GU y 5 - 14 por 100,000 para ARe GI

Predilección masculina. ARe en individuos VIHPOSITIVO es a menudo

severo y agresivo.

M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259

PATOGENIAPAPEL DE LAS

BACTERIASANTIGENOS

LPS HSP60

PUERTA DE ENTRADA

M. genitalM. intestinal

ARTICULACIONARTICULACION INMUNIDADINMUNIDAD INEFICAZINEFICAZ

PERSISTENCIA BACTERIANAPERSISTENCIA BACTERIANA Síntesis ag de membrana (MOMP)Síntesis ag de membrana (MOMP) Apoptosis monocitos infectadosApoptosis monocitos infectados

Atenúa Expresión de CMH I y IIAtenúa Expresión de CMH I y IIInduce apoptosis LfT por TNF-aInduce apoptosis LfT por TNF-a

M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259

PAPEL HLA-B27

PRESENTADOR PRESENTADOR DE AGDE AG

SIMILITUD MOLECULARSIMILITUD MOLECULAR

ACTIVACION CTLACTIVACION CTLAUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDAD

HOMOLOGIAHOMOLOGIAPeptidos bacterianos- HLA-B27Peptidos bacterianos- HLA-B27

1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO

2. Presentación anómala de ag por HLA-B272. Presentación anómala de ag por HLA-B27

BACTERIA BACTERIA ARTRITOGENICAARTRITOGENICA HLA-B27HLA-B27INTERACCION INTERACCION

ANOMALAANOMALA

Defecto en la eliminaciónDefecto en la eliminación

Persistencia bacterianaPersistencia bacteriana Persistencia Persistencia inflamación articularinflamación articular

3. Modificación de la señal celular por HLA-B273. Modificación de la señal celular por HLA-B27

HLA-B27HLA-B27 Maduración Maduración en REen RE PlegamientoPlegamiento GOLGIGOLGI

INCOMPLETOINCOMPLETOAcumulación Acumulación en REen RE

RSPRERSPRE

>>TNF a, IL-1 LPSTNF a, IL-1 LPS

CLINICA

Variable: monoartritis aislada - poliartritis intensa

Síntomas constitucionales suelen ser leves: fiebre elevada, malestar general, perdida de peso.

Síntomas articulares Oligoartritis asimetrica en MMII

Uretritis Inespecífica, leve – transitoria. Precede 1-3 semanas a la artritis.

• Síntomas intestinales Diarrea aguda 2-3 s antes Magnitud en relación con actividad Are Aislamiento en heces: Salmonella

Manifestaciones cutáneas

QUERATODERMIABLENORRAGICA

BALANITIS CIRCINADA ERITEMA NODOSO

SINTOMAS OCULARES

Conjuntivitis Uveítis

Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SNR- CUBA 2006)

Manifestación clínica Casos %

Oligoartritis 52 92,8

Entesopatía 19 33,9

Sacroilitis 14 25,0

Dactilitis 9 15,0

Uretritis 4 7,1

Balanitis 4 7,1

Uveitis 2 3,5

Ulceras Corneales 1 1,2

Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Nacional de Reumatología.

Rev. Cubana de Reumatología, Vol. VI, No. 5,6, p. 29-35, 2004.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Antecedente de infección sintomática.Lapso mínimo 1-7 días; máximo 4-6 meses.

Oligoartritis Asimétrica de predominio en miembros inferiores.

Crónica > 6 meses

ANAMNESISEXAMEN

FÍSICO+

HEMOGRAMA

Anemia Normocítica Normocrómica

Leucocitosis

MARCADORESINFLAMATORIOS

PCR

VSG


LABORATORIO


LABORATORIO

NEGATIVOSANA Y FRANA Y FR

ARTROCENTESIS

CULTIVOCULTIVO

TINCIÓNTINCIÓNGRAMGRAM

MICROSCOPIOMICROSCOPIO

Artritis SépticaArtritis Séptica

Artritis porArtritis porMicrocristalesMicrocristales


LABORATORIO

ORINA

HLA-B27HLA-B27: NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO, PERO SÍ VALOR PRONÓSTICO

HECESEnterobacterias

Clamidia

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTECNICAS DE IMAGEN

Radiografías

Cuadros Agudos: Aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.

Artritis aguda por Staphylococcus aureus. Nótese la tumefacción y el enrojecimientol.

Cuadros crónicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, reacción perióstica proliferación ósea en las entesis periostitis lineal en las MCF, MTF y falanges sacroilitis y espondilitis.

Entesitis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTECNICAS DE IMAGEN

En la espondilitis del SR es característica Osificación

paravertebral, Asimétrica en forma de

coma, a diferencia de los sindesmofitos finos y simétricos de la espondilitis anquilosante.


TECNICAS DE IMAGEN

Sacroilitis asimétrica II/IV izquierda en un paciente con oligoartritis asimétrica aguda de miembros inferiores. Enfermedad de Reiter.

DIAGNOSTICDIAGNOSTICO O DIFERENCIALDIFERENCIAL

Artritis ReactivasBrusco, afecta MMII, úlceras orales, puede

acompañarse uretritis o síntomas GI

DiagnósticoDiferencial

Semejanzas Diferencias

Artritis PsoriáticaArtritis Psoriática

Dactilitis, Dactilitis, Onicopatía, Onicopatía,

Lesiones Lesiones cutáneas, Uveítis cutáneas, Uveítis

•ProgresivaProgresiva•No hay No hay predominio en M. predominio en M. InferioresInferiores•HLA-B27 (25%)HLA-B27 (25%)

Artritis SépticaArtritis SépticaEl inicio del curso El inicio del curso de la enfermedadde la enfermedad

•Estudio de Estudio de Líquido SinovialLíquido Sinovial

Artritis por Artritis por microcristalesmicrocristales

Intensos signos de Intensos signos de FlogosisFlogosis

•Estudio de líquido Estudio de líquido sinovial al sinovial al miscroscopiomiscroscopio

Artritis Reactivas

Brusco, afecta MMII, úlceras orales, puede acompañarse uretritis o síntomas GI

DiagnósticoDiferencial

Semejanzas Diferencias

Gonococia Diseminada

Oligoartritis, Fiebre, Uretritis, Conjuntivitis y Lesiones cutáneas

•No hay afectación del esqueleto axial.•Afecta extremidades superiores = inferiores•no queratodermia blenorrágica •ni balanitis, •no hay entesopatía, no se asocia al HLA B27 •respuesta al tratamiento antibiótico es espectacular

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SíndromeSíndrome Diagnóstico específicoDiagnóstico específico Evaluación Sugerida Evaluación Sugerida

Artritis InfecciosaArtritis Infecciosa GonorreaGonorrea Cultivo y tinción Gram de LSCultivo y tinción Gram de LS

Viral Viral

Fiebre ReumáticaFiebre Reumática Titulos de ASOTitulos de ASO

EspondiloartropatíasEspondiloartropatías Artritis PsoriáticaArtritis Psoriática

Espondilitis Espondilitis AnquilosanteAnquilosante

Hallazgos clínicos de Actividad:Hallazgos clínicos de Actividad:Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en forma de bambúforma de bambú

Artritis asociada a Artritis asociada a enteritis y colitisenteritis y colitis

Enfermedad de Chron Enfermedad de Chron

Colitis UlcerativaColitis Ulcerativa

Emnfermedad de Emnfermedad de WhippleWhipple

Diarrea, pérdida de peso, colitisDiarrea, pérdida de peso, colitis

Enfermedad por Enfermedad por microcristalesmicrocristales

Gota, SeudogotaGota, Seudogota Cristales en líquido sinovialCristales en líquido sinovial

VIHVIH Atritis por VIHAtritis por VIH Prueba de Elisa y Western blotPrueba de Elisa y Western blot

InflamatoriaInflamatoria Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide Factor Reumatoideo y hallazgos radiológicosFactor Reumatoideo y hallazgos radiológicos

Mecánica o Mecánica o DegenerativaDegenerativa

Trauma, Osteoartritis Trauma, Osteoartritis Rayos X y RMRayos X y RM

Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Artritis de Cadera VSG Curso CrónicoCurso Crónico

Mejor pronóstico a largo plazo para la Mejor pronóstico a largo plazo para la las ARe adquiridas por infecciones las ARe adquiridas por infecciones

diferentes a las infecciones sexualesdiferentes a las infecciones sexuales

+

Peor Pronóstico:Peor Pronóstico:

• HombreHombre

• HLA-B27HLA-B27

• VSG elevadoVSG elevado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AINES CORTICOIDES

FARMACOS

MODIFICADORES

DE LA ENFERMEDAD

TRATAMIENTO

BIOLOGICO

Dosis plenas efectivas en periodo de infección

Infiltración en la articulación afectada.Tratamiento sistémico poco efectivo

SulfazalacinaMetotrexate (7,5-15 mg/ semanales) Azatioprina (1-2 mg/día)

InfliximabEtanercept

ARe post-Chlamydia pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico prolongado (3 meses). ARe postentéricas no se dispone de suficientes datos para indicar

un tratamiento antibiótico prolongado

ARTRITIS REACTIVAPOST ESTREPTOCÓCCICA (PSRA)

DEFINICIÓN

Síndrome articular inflamatorio que sigue a la infección por Streptococo grupo A en personas que no cumplen con los criterios de “Jones” para el diagnóstico de FRA.

Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.

Criterios diagnósticos PSRA

Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.

Países Desarrollados Proporción H = M Adultos y Niños por igual Edad presentación bimodal:8-14/21-37

EPIDEMIOLOGÍA

Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.

Edad de distribución de 180 casos reportados de PSRA

1982 - 2002


ARF ARe

Origen geográfico de reportes de PSRA


1982 - 2002

PATOGENIA No relación con Ag. HLA-B27 del CMHC I Al igual que ARF: asociado al Ag. HLA-DR

del CMHC II. PSRA= DRß1*01, ARF= DRß1*16 Patogénesis similar ARF. Formación de Ac: reacción cruzada con

tejido sinovial de articulación.

Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12:306–310.

CLÍNCAManifestaciones Articulares Artritis de comienzo agudo: <2sem.post estreptococo Simétrica, no migratoria ADITIVA Mono-Oligoarticular. Grandes o pequeñas articulaciones. Compromiso esqueleto axial. Rigidez matinal en algunos casos Curso crónico o intermitente. NO RESPONDE SALICILATOS Y AINES


Tiempo entre Faringitis e inicio de Artritis

ARF


Características de la artritis en PSRA


Frecuencia de articulaciones comprometidas en PSRA


Manifestaciones Extra-articulares

Corazón: Carditis, enfermedad valvular mitral. Rinón: Glomerulonefritis (segmentaria) Ojos: conjuntivitis, uveitis anterior. Piel: eritema nodoso, lesiones vasculíticas


Principales manifestaciones extra-articulares

ANALISIS LABORATORIAL

Conteo leucocitos normal VSG elevada en artritis activa. FR (-) ANA y HLA-B27: distribución normal Cultivo (+) de garganta, Prueba rápida de Ag para

Strep. Grupo A ASO (+), anti DNAasa ECO.


Características laboratoriales de pacientes con PSRA

Salman A, Ayoub E, Scornik JC, Wang C, She J. Poststreptococcal Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(6):1096-1102

Características laboratoriales de pacientes con PSRA


DIAGNÓSTOCO DIFERENCIAL

ARF Artritis séptica: niños y presentación monoarticular. Are asociada a enterobacterias y virus JRA LES Enfermedad mixta del tejido conectivo Espondiloartropatías Enf.metabólicas, inmunológicas, tumores malignos


PSRA-ARF


TRATAMIENTO

Salicilatos y AINES. Naproxeno o Ibuprofeno para aliviar los

síntomas de artritis. Profilaxis con penicilina o eritromicina Adalimumab: bloqueante del IFN α

Sánchez D, Callejas J, Ortego N. Use of Adalimumab in Poststreptococcal Reactive Arthritis. JCR 2007;13(3):176.

CONCEPTO

Se denomina artritis infecciosa a la invasión articular por parte de un agente infeccioso, que coloniza la membrana sinovial y produce una respuesta inflamatoria local.

Sinonimia: articulación séptica, artritis supurada aguda, osteoartriris séptica en niños, piartrósis

EPIDEMIOLOGÍA

El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más comprometidas.

Pico de mayor incidencia < 3 años

La rodilla es la articulación que está afectada con mayor frecuencia, seguida por las de la cadera, tobillo y codo.

Mas frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores. Especialmente rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .

MicroorganismosMicroorganismos Asociación epidemiológicaAsociación epidemiológica

N.gonorrhoeaeN.gonorrhoeae Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples lesiones cutáneaslesiones cutáneas

Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum)Fusobacterium nucleatum) Mordedura humanaMordedura humana

Pasteurella multocida. CapnocytophagaPasteurella multocida. Capnocytophaga Mordedura gatos y perrosMordedura gatos y perros

Streptobacillus moniliformeStreptobacillus moniliforme Mordedura de rataMordedura de rata

Borrelia burgdorferi (Lyme)Borrelia burgdorferi (Lyme) Exposición a garrapatasExposición a garrapatas

Brucella spp.Brucella spp. Ingesta productos lácteos no pasteurizadosIngesta productos lácteos no pasteurizados

S.aureus y Pseudomonas aeruginosaS.aureus y Pseudomonas aeruginosa Drogadicción endovenosaDrogadicción endovenosa

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticumMycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum Puérperas e HipogamaglobulinemiaPuérperas e Hipogamaglobulinemia

Sporothrix schenckiiSporothrix schenckii JardinesJardines

Mycobacterium marinumMycobacterium marinum Trauma en ambiente acuáticoTrauma en ambiente acuático

Bacilos G(-) aeróbicosBacilos G(-) aeróbicos Inmunocompromiso, ITUInmunocompromiso, ITU

ETIOLOGÍA

CocosGram +

Micrococcaceae

Estafilococos

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Procedimientos Qx, como implantación de prótesis

Streptococcaceae

Estreptococos

A

B Diabéticos

G Alcoholicos

C Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas

Neumoniae

Cocos Gram -

Neisseria gonorrhoeae,

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

cocobacilo gramnegativo

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

BacilosGram - Escherichia coli

Proteus mirabilis

Afectan a los ancianos y a los pacientes con una enfermedad grave preexistente

Pseudomonasfrecuentes entre los adictos a drogas por

vía parenteralSerratia

1. Vía hematógena: bacterias de un foco infeccioso lejano de la articulación

2. Por contigüidad: por extensión de la infección de tejidos próximos

3. Vía directa (punción)

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Artritis infecciosa no gonocócica. Artritis gonocócica.

Artritis brucelósica. Artritis tuberculosa.

Artritis fúngica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Diagnostico

Sospecha clínica

AnálisisBásicos

PunciónArticular

Hemocultivos Pruebas deimagen

HemogramaVSGPCR

Recuento celularGlucosa,

proteínas,ácido láctico, LDH

GramCultivo

Microcristales

Rx simple ±TC o RM

Artritis Infecciosa/ Cuadro Clínico

Historia: dolor articular, acompañado de signos clínicos de inflamación. Fiebre y calofríos: la presencia sugiere infección, la

ausencia no descarta diag.

Artritis previa, comorbilidades: >80 años, D.mellitus, prótesis articular (cadera, rodilla), infección piel.

Compromiso mono-articular.

En lactantes las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local

LABORATORIO

General: leucocitosis y VHS, PCR elevadas.

Líquido articular:

o Gram y cultivo.

o Citoquímico: recuento > 10.000 cel/ml, más de 90% PMN. Proteína elevada y glucosa menor al 40% del nivel plasmático. LDH

Técnicas de imagen Radiografía simple Primeros cambios detectables : el derrame articular y la

distensión capsular secundaria, con inflamación de los tejidos blandos adyacentes y desplazamiento y edema de la almohadilla grasa .

Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas

Figura 1. Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas

Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.

Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.

Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular.

Ecografía: Detección precoz de colecciones líquidas

intraarticulares.

Gammagrafía con tecnecio (Tc)99m : No es específica, permite la localización de las artritis sépticas al depositarse el radiofármaco en el foco de infección

Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).

TAC: Art. Fibrocartilaginosas (sacroilíacas, esternoclavicular o sínfisis del pubis). Detecta cambios en los tejidos blandos y en el hueso cortical , existencia de erosiones articulares, ensanchamiento del espacio articular, esclerosis y anquilosis intraarticular.

Figura 6: Erosiones óseas en la sínfisis del pubis y un absceso (flecha) por S. aureus en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.

RMN: Dx. precoz y determina la extensión de las infecciones del aparato musculoesquelético.

FIGURA 7. supresión grasa de la art. esternoclavicular en la que puede apreciarse la alteración de la señal de los extremos óseos claviculares y esternales (flecha) y del espacio articular correspondiente a una artritis séptica en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.

Diagnóstico diferencial

Infección Enfermedad reumatológicasistémica

BacterianaTBCVirus

Espiroqueta

Artritis reumatoideaEspondiloartropatía

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)Sarcoidosis

Artritis por cristales Trastorno intrarticular

Urato monosódicoCondrocalcinosis (CPPD)

Otros

Desgarro meniscalNecrosis ósea avascular

Fractura

Hemartrosis Tumores intraarticulares

TraumaAnticoagulación

Trastornos de la coagulaciónFractura

Sinovitis pigmentada villonodularArtrosis

Sinovitis pigmentada villonodularCondrosarcoma

Osteoma osteoideMetástasis

Característica Artritis gonocócica Otras artritis bacterianas

Perfil del paciente Joven, sexualmente activo, predominio en

mujeres.

Recién nacido o en viejos; Inmunocomprometido;

artritis reumatoide u otra artritis sistémica.

Presentación inicial Poliartralgia migratoriaTenosinovitis, dermatitis.

Dolor, aumento de volumen y calor en una

solaarticulación.

Poliarticular 40-70% 10-20%

Aislamiento de la bacteria < 50% en líquido sinovial< 10% en sangre

> 90% líquido sinovial50% sangre

Respuesta a antibióticos En pocos días, el pronóstico es excelente

En semanas.El drenaje debe ser

adecuado.Pronóstico regular

Tabla2: Características de la artritis Bacteriana Gonocócica Vs Artritis Bacteriana no Gonocócica

Tratamiento

Tratamiento empírico

Sospecha clínica de artritis séptica

< 5 años

Adulto sin contacto venéreo

Adulto con contacto venéreo

>65 años o inmunodeprimido

UDVP*

Amox-clav o cefa 2ª-3ª

Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª

Ceftriaxona

Cloxacilina + cefa 3ª

Cloxacilina + gentamicina

Sospecha clínica degonococia sistémica

Ceftriaxona

Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo

SITUACION CLINICA

POSIBLES

PATOGENOS

PRIMERA ELECCION

ALTERNATIVA TERAPEUTICA

Adulto

S.aureus, Strep.A, Enterobacteria

Cloxa o Cef.1ª +Cipro o aminogl

Vanco+Rifamp

+Cipro? Adulto posible

ETS

N.gonorrhoeae

Ceftriaxona 1

gr/24hr

Cipro

Adulto

A.Reumatoide

S. aureus,

Strep.spp,Entero-bacteria

Cloxa +Cipro o Cefalo 1ª o 2ª

Vanco+ Cipro

Prótesis articular

S.epidermidis,

S.aureus,Enterob.,Pseudomonas

Vanco+Cipro

Si es sensible Cef1ª+Rifamp

Niño < 3 meses

S.aureus,Enterob.,

Strp.gr.B

Cloxa+Cef.3ª

Cloxa o Vanco+ Aminoglucósido

Niño 3meses - 6 años

S.aureus, H.influenzae,Strp.,Enterobacteracea

Cloxa +Cef 3ª

Vanco

Tinción Gram

Cocos Gram (+)

Cocos Gram (-)

Bacilos Gram (-)

CloxacilinaCefa 1ª o 2ªAmoxicilina+ clavulánicoVancomicina

Teicoplanina

Ceftriaxona

Piperacilina-tazobactamCefa 3º o 4ªAztreonamCarbapenémicos

Fluorquinolona

CultivoAntibiótico según sensibilidad

+ (90%)

Esquema 2: Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo.

Antibióticos empíricos parenteralesRecién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h

Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.

Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h

Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.

Tratamiento específicoMicroorganismo aislado Tratamiento de elección Alternativas Observaciones

Estafilococos (coagulasa + o -)

sensibles a meticilina

Cloxacilina ± rifampicinaCefalosporina 1ª generación

± rifampicina

Fluoroquinolonas ± rifampicinaCotrimoxazol ± rifampicinaVancomicina ± rifampicina

Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina

Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a

meticilina

Vancomicina ± rifamipicina Teicoplanina ± rifampicina

Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B,

C, G)

Penicilina IV ± clindamicina Macrólidos

H. influenzae Amoxicilina + clavulánico Fluoroquinolonas En la actualidad no debe utilizarse el

cloranfenicol

Enterococcus spp. Aminopenicilina+ Gentamicina

Resistente o alérgico a penicilina:Vancomicina +Gentamicina

Enterobacilos FQ + Aminóglucosido Cefalosporina 3ªG +Aminóglucosido

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima ± aminoglucósidoPiperacilina ±

aminoglucósidoMeropenem ±

aminoglucósidoAztreonam

Ciprofloxacino ± aminoglucósido

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida + rifampicina + piracinamida

Isoniacida + rifampicina + etambutol

Brucella melitensis Doxicilina +rifampicina Doxicilina + estreptomicinaCotrimoxazol (en niños)

Patógeno Primera elección Alternativa

S.aureus Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina

S.coag. neg Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina

SAMR* Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid

Estrep. A,B,C,G Pen crist. 2M c/4 Cefazolina, Ampicilina

Enterococo faecalis Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr

Vancomicina+Genta

N.gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr c/24 Quinolonas

N.meningitidis Pen crist 2M c/4 Ceftriaxona

H.influenzae Ceftriaxona 2 gr c/24 TMT/SMX

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Aminog Cipro

Cefipime+Aminog o Cipro

Drenaje articularDRENAJE ARTICULAR

Cadera, hombros y articulaciones axiales

Artroscopía o drenaje abierto

Otras articulaciones

Atrocentesis

Repuesta inadecuada

Artroscopía o drenaje abierto

Pronostico

Predictores de mal pronóstico en artritis infecciosa

Neonatos y niños con artritis de cadera

Edad > 60 años.

Infección de cadera u hombro.

Duración de síntomas antes del tratamiento de más de una semana.

Compromiso de mas de 4 articulaciones.

Artritis reumatoide pre-existente.

Persistencia de cultivos positivos después de 7 días de tratamiento.

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCIÓNATENCIÓN

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