ASTIM

Astım hava yollarının yaygın ve kronik inflamatuvar durumudur. Astımda bronş düz kasları primer olarak hiperaktiftir. Fizyopatolojisi: Astımın kesin sebebi belli değildir. Astımlı hastaların bronşlarından alınan lavaj ve biyopsi örnekleri kronik hava yolu inflamasyonunun varlığını kanıtlamaktadır. Hastalığın şiddeti hava yolu inflamasyonunun yoğunluğu ile paralellik göstermektedir. İnflamasyon sonucu bronşlarda hasar oluşur. Normal insanlarda hiçbir reaksiyon uyandırmayan etkenler astımlılarda bronş düz kaslarının kasılmasına ve dolayısıyla hava yollarının daralmasına yol açar. Bu duruma “bronş hiperaktivitesi” veya “hava yollarının aşırı duyarlılığı” diyoruz. Astımda ortaya çıkan hava yolu abstrüksiyonunun nedeni ise bronş düz kaslarındaki kasılma sonucu gelişen bronkokonstriksiyon, bronş duvarının inflamasyonuna bağlı ödem ve artmış mukus sekresyonudur. Ayrıca astımlı hastalarda bronkokonstriktör ajanlara karşı hiperaktiviteleri vardır.

Genel kabul gören görüşe göre doğuştan soluk boruları duyarlı bireylerde çevresel koşulların etkisi ile astım oluşmaktadır. Yani hava yolu inflamasyonunun oluşmasında genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Ebeveynlerden birinin astımlı olması halinde doğacak çocukta astım riski 2-3 kat, anne ve babanın her ikisinin de astımlı olması durumunda bu riskin 6-7 kat artması genetik faktörlerin önemi olduğunu göstermektedir. Astım için bilinen en önemli genetik risk faktörü atopidir. (atopi: alerjenlere karşı genetik duyarlılık) Alerjik Astım: Genetik ve çevresel risk faktörlerinin kontrolü altında bronşların alerjenlere maruz kalmaları sonucu lenfositler Th2 yönünde farklılaşmaktadır. Th2 lenfositlerin aktivasyonu sonucu sitokinler salınır. Bu sitokinler B lenfositlerin çoğalmalarına ve antikor üreten plazma hücrelerine dönüşmelerini stimüle ederler. Oluşan Ig E’ler dokulardaki mast hücrelerine ve akciğerlerdeki eozonofillere bağlanarak onları aktive ederler. Bir antijen bu antikorlara bağlandığında hücre içindeki farmakolojik olarak aktif tüm mediyatörlerin deşarjına neden olur. Bu mediyatörler histamin, sitokininler ve eikozanoidlerdir. Histamin: Bronkokonstriksiyona, vazodilatasyona ve vasküler geçirgenlikte artışa neden olur.

Astımda ortaya çıkan hava yolu obstrüksiyonunun nedeni bronş düz kaslarındaki kasılma sonucu gelişen bronkokonstriksiyon, bronş duvarının inflamasyonuna bağlı ödem ve artmış mukus sekresyonudur. Ayrıca astımlı hastalarda bronkokonstriktör ajanlara karşı hiperaktiviteleri vardır. Lökotrienler:

Araşidonik asit üzerine lipoksijenazların etkisi ile sentezlenirler. Lipoksijenazlar akciğer, trombositler, mast hücreleri ve akyuvarlarda çözünür halde bulunan sitozolik bir enzimdir. 5-Lipoksijenaz bu gruptaki ana enzimdir. 5-Lipoksijenaz enzimi araşidonik asidin 5 numaralı karbonuna bir hidroperoksit grubu katarak stabil olmayan LTA4 oluşur ve bundanda enzimatik olarak LTB4 oluşur. LTB4 ise sisteinil içeren sülfopeptit lökotrienlerin (LTC4, LTD4, LTE4 VE LTF4) öncüsüdür. Sisteinil lökotrien karışımının astım patolojisinde önemli rolleri vardır. Zileuton 5-Lipoksijenaz enzimini bloke ederek etki gösterir. Potensleri: LTD4>LTC4>LTE4 LTD4 bilinen en güçlü bronkokonstriktördür. Lökotrien Reseptörleri: 1)LTB4 reseptörleri (BLT) 2)Sisteinil Lökotrien Reseptörleri (CysLT) -CysLT1 reseptörü: LTD4 ve LTE4’ün reseptörüdür. Zafirlukast, montelukast, pobilukast pranlukast ve ibudilast bu reseptörün blokörüdür. - CysLT2 reseptörü: LTC4 reseptörüdür. Sisteinil lökotrienlerin etkileri: -Güçlü bronkokostriktör -Bronş mukus sekresyonunda artma -Damarlarda vazokonstriktör -Damar permeabilitesinde artma Astımı Tetikleyen Etkenler 1) Alerjenler 2) Mesleksel etkenler 3) Sigara 4) Ev içi ve ev dışı hava kirliliği 5) İnfeksiyonlar 6) Nezle ve sinüzit 7) Reflü 8) Pisikolojik faktörler 9) İlaçlar 10) Besinler 1) Alerjenler: a) Ev tozu akarları: Dünyada en yaygın görülen alerjendir. Mikroskop altında görülebilen keneye benzeyen canlılardır. Bunlar en çok yastık, yorgan, battaniye, halı, perde ve kumaşla kaplı mobilyalarda

kendilerini tekstil lifleri arasında derinlere gömerek yaşarlar. Bu nedenle döşemeli eşyalar yerine deri, suni deri, ahşap ve plastikten yapılmış eşyalar tercih edilmelidir. Mümkünse evde halı bulundurulmamalıdır. Güçlü bir elektrik süpürgesiyle haftada en az bir kez etkin bir temizlik yapılmalıdır. Ayrıca temizlik sırasında maske kullanılmalıdır. Tüylü oyuncaklar evden uzaklaştırılmalıdır. Yatak takımları en az haftada bir yıkanmalıdır. Bu canlılar rutubetli ortamlarda daha kolay yaşarlar, bu nedenle rutubet önlenmeli, ev ve işyerleri sürekli havalandırılmalıdır. b) Hayvanlardan korunma: Alerjik kişinin olduğu evde hayvan bulundurulmamalıdır. Dışarıda hayvanla teması olan kişiler eve aynı kıyafetlerle girmemelidir. Hayvan ile temas kaçınılmaz ise maske takılmalıdır. c) Hamam böcekleri: Böcek giriş yerleri yok edilmelidir. Kimyasal ilaçlama ardından yoğun temizlik yapılmalıdır. Açıkta çöp, gereksiz eşya, yiyecek bırakılmamalı ve mutfak temizliğine özen gösterilmelidir. d) Küf mantarları: Evde nem azaltılmalı, doğal havalandırma arttırılmalıdır. Küflü malzemeler atılmalı, küflü yerler çamaşır suyu ile temizlenmelidir. Su sızıntısı olan yerler tamir edilmelidir. Evde akvaryum ve kuş kafesleri bulundurulmamalıdır. e) Polenler: Kişi hassas olduğu bitkinin polenlerin yayma döneminde olanaklar öncüsünde dışarı çıkılmamalıdır. Ev ve arabalarda polen tutan filtreler kullanılmalıdır. Polenlerin yoğun olduğu dönemlerde maske ve gözlük takılmalıdır. Bu dönemde kapı ve pencereler kapalı tutulmalıdır. 2)Mesleksel etkenler: Mesleksel astım işyeri koşullarında bir etkene maruz kalma sunucu oluşur. Bu durum ya daha önceden var olan astımın ağırlaşmasına yada işe girdikten sonra ortaya çıkma şeklinde görülür. Mesleksel astımda 200 aşkın etken tanımlanmıştır. Bu durumda iş yerinden uzaklaşma ve işi bırakma gerekebilir. Ayrıca riskli işlerde maske kullanılmalı ve hava temizliği arttırılmalıdır. Daha önce astımı olduğu bilinen kişiler riskli işlerde çalışılmamalıdır. Meslek seçiminde dikkatli olunmalıdır. Ailesinde astımlı olanlar ve astımlı çocuklar meslek seçiminde hekime danışmalıdır. 3)Dış ortam kirlilikleri: Dış ortam kirliliğinin yoğun olduğu günlerde gereksiz aktiviteden kaçınılmalı, evin pencereleri kapalı tutulmalı ve mutlaka gerekmedikçe dışarı çıkılmamalıdır. Dış ortam kirliliğinin fazla olduğu sanayi bölgeleri, kışın kömür yakan bölgeler ve trafiğin yoğun olduğu bölgeler yerine hava kirliliğinin az olduğu bölgelerde yaşanabilir. 4)Sigara: Astımlı kişinin sigara dumanı ile teması önlenmelidir. 5)Ev içi kirlilikleri: Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır. Ev ortamında tahriş Etici maddelerle temizlik yapılmamalıdır. (tuz ruhu, çamaşır suyu) 6)İnfeksiyonlar: Gribal infeksiyonlar astımı tetikleyebilir. Bu durumda grip aşıları koruyucu olabilir. İnfeksiyon sırasında ilacın dozu arttırılabilir. Her gribal enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gereksiz ve sakıncalıdır. Çünkü antibiyotikler astım krizine yol açabilir. Alerjik nezle, sinüzit ve riniti takiben astım gelişebileceği gibi, birçok hastada rinit ve sinüzit astıma eşlik edebilir. Astımlı hastaların %70-80’inde alerjik nezle vardır. Astımınız varsa sık hapşırma, burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi şikayetlerinizde varsa alerjik nezlede vardır. Alerjik nezle tedavisiyle astım kontrolü çok daha iyi sağlanabilmektedir. Hekimin önerdiği antialerjik ilaç gerektiği gibi kullanılmalıdır. 7)İlaçlar: -Aspirin ve diğer NASID’ler bronkodilatör PG’lerin sentezini azaltarak, araşidonik asitin lökotrien sentez yolağına kaymasını sağlayarak astımı tetikleyebilir. Astımlı hastaların %5’i aspirine duyarlıdır. Ve aspirin alan hastalarda astım krizi görülebilir. -Beta blokörler beta 2 reseptör blokajına bağlı olarak bronkodilatasyonu inhibe ederek astım krizinin oluşmasına neden olabilir. -ADEİ’leri ise bir bronkokostriktör olan bradikininin yıkımını inhibe ettiği için astımı tetikleyebilir. -Parasempatomimetik ilaçlar astımı tetikleyebilir. -Antibiyotikler önemli bir alerjen etkenidir, bu nedenle dikkatli kullanılmalıdır. -Vazopressin ve analogları intranazal uygulanmaları sonucu astımı tetikleyebilirler. 8)Besinler: Bazı besinlerin kendisi olabileceği gibi besinlere eklenen bazı diğer maddelere bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu durumda bu gıdalardan kaçınılmalıdır. Besinlerin astımla ilişkisi genellikle çocuklarda görülmüştür, yetişkinlerde pek rastlanmamıştır. 9)Reflü: Reflü mide asidinin yemek borusundan yukarı doğru kaçmasına verilen isimdir. Kendisini göğüs arkasında yanma, mide ekşimesi, ağza acı ekşi suların gelmesi gibi belirtilerle gösterebilir. Ancak reflüsü

olanların yarısında reflü belirtisi yoktur. Mide asidi soluk borusuna kaçtığında astımın kontrolü güçleşebilir ve bu durum inatçı bir öksürüğe neden olabilir. ASTIM ATAĞI SIRASINDA NELER OLUR? Astım atağında genelde tetiği çeken bir faktör vardır. Altta yatan temel neden çoğu hastada alerjik almakla beraber, enfeksiyonları takiben hastalarda astım ataklarına rastlanır. Astım atağı sırasında mukus sekresyonu normale göre daha fazla olur ve balgam tıkaçları meydana gelerek hava yollarını tıkar. Ayrıca hava yollarının etrafında bulunan kas lifleri kasılarak var olan patolojinin daha da artmasına ve hava yollarının iyice daralmasına neden olur. ASTIMNI TANISI Astım tanısı bu hastalığın karakteristik olan semptomlarının varlığı ile konur. Solunum fonksiyonlarının ölçülmesi ve solunum fonksiyonlarının reversibl olduğunun gösterilmesi astım tanısının doğrulanmasına yardımcı olur. Semptomları(anamnez): 1)Hırıltılı Solunum: Nefes verirken çıkan ıslığa benzeyen bir sestir, daralmış hava yollarından geçen yüksek hızlı hava akımına bağlı olarak oluşur. 2)Öksürük: Bir türlü kesilmeyen ve özellikle geceleri veya sabaha karşı görülen öksürüktür. 3)Göğüste Sıkışma Hissi: Göğüs çevresinin halatla sıkışıyormuş gibi bir his oluşur. 4)Nefes Darlığı: İnce bir kamıştan nefes almaya çalışıyormuş gibi hatta hiç nefes alamıyormuş gibi bir his oluşur. Hastalar özellikle nefes vermekte zorlanır. Fonksiyonel Tanı: 1)Spirometre: Spirometre bir insanın çıkarabileceği hava miktarını ve bunun için harcanan zamanı ölçen basit bir testtir. 2)Pefmetre: Solunum yollarının durumunun saptanmasında kullanılan en hızlı ve en kolay uygulanabilen basit yöntemlerden biridir. En yüksek soluk verme hızını ölçen aletlere pefmetre denir. Bunlar basit ve ucuz cihazlardır. Derin ve güçlü bir nefes alındıktan sonra nefesin ne kadar hızlı verilebildiğini ölçer. Hastalığın gidişi, ilaç tedavisinin etkinliği ve astım ataklarının ağırlık derecesini belirlemede faydalıdır. Kullanımı:

1)Eller yıkanmalı ve kurulanmalıdır. 2)Kullanılacak cihaz hazırlanmalı ve ağız parçası yerleştirilmelidir. Değerlerin kaydedildiği gözlem grafiği veya günlüğü kaydetmek için hazır bulundurulmalıdır. 3)PEFmetrenin ibresini 0 (sıfır) pozisyonuna getirilmelidir. PEFmetreyi tek elle tutun ve parmaklarınızın ibre hareketini engellememesini sağlayın. 4)Ölçüm yaparken ayakta durun ve derin bir nefes alın. 5)PEFmetre yatay olarak tutulup, dudaklar ve dişler ağızlık çevresini sıkıca saracak şekilde ağza yerleştirilmelidir. 6)PEFmetreyi dudaklarınızın arasına alarak mümkün olduğu kadar hızlı ve kuvvetli bir şekilde nefes verin. Bu esnada dilinizle PEFmetrenin deliğini kapatmadığınızdan emin olun. PEFmetrenin ibresi solunum hızınızla hareket eder ve bir noktada durur. 7)Buradaki rakamı kaydedin. 8)Yukarıda tanımlanan işlemleri 2 kez daha tekrarlayın (yani toplam 3 ölçüm yapın). PEF değerlerinin hesaplanması: 1)PEFmetre ölçümlerinizi sabah ve akşam olmak üzere günde 2 kez yapınız. Sabah kalkınca ilaç almadan önce ve 12 saat sonra bronş genişletici aldıktan sonra ölçüm yapılır. Günlük değişkenlik normal bir kimsede %20’yi geçmez. Eğer fark %20’den fazla ise astım kontrol altında değildir. Sabah - Akşam Günlük değişkenlik = --------------------x100

1/2 (Sabah + Akşam) 2)Günlük PEF değişkenliğini göstermenin diğer bir yolu ise o gün içerisindeki en yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın yüzde olarak ifade edilmesidir. Bu farkın %20’iden fazla olması astım lehine kabul edilir. 3)Bir diğer yol ise bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah prebronkodilatör PEF değerinin hastanın en iyi PEF değerine bölünmesi ile elde edilir. Sonuncu yöntem hava yolu değişkenliğini gösterebilecek en iyi PEF parametresi olarak kabul edilir. Çünkü günde bir kez ölçüm yeterlidir, hesaplanması basittir ve hava yolu duyarlılığı ile iyi korelasyon gösterir. En düşük sabah prebronkodilatör PEF PEF Değişkenliği:-------------------------------------------------- x100 Yakın dönemdeki en iyi PEF ÖLÇÜLEN DEĞER, hastaya ait "EN İYİ" PEF değerinin; % 80-100 'ü Hastanın durumu iyidir, hastalık belirtileri yok, ya da en

arasında ise az düzeydedir.Planlanan günlük tedaviye aynen devam edilir. % 50-80 'i Hastanın şikayetleri artmıştır, astım kontrolü bozulmuştur.

arasında ise Tetikleyici faktörler gözden geçirilmeli, tedavi planı yeniden düzenlenmelidir.

%50 'sinin Doktora başvurulmalı ve acil tedavi uygulanmalıdır. altında ise Her seferinde 3 ölçüm yapınız. Her ölçüm değerini takip çizelgeniz üzerine işaretleyiniz. Her 3 ölçümden en yüksek olanını yuvarlak içine alarak belirleyiniz. Takip çizelgelerinizi kontrol muayenelerinde getiriniz. Ölçüm değerleriniz doktorunuzun belirlemiş olduğu “size özel normal değerin” altına düşmeye başlarsa mutlaka kontrol muayenesine gidiniz. Sabah akşam ölçüm farklılığı %20’nin üzerinde ise astımı düşündürür ve hastalığın kontrol altında olmadığını gösterir. Astım tedavisinde yeri olamayan yaklaşımlar: 1)Öksürük şurupları ve balgam söktürücüler 2)Akapunktur ve bitkisel tedavinin astımda yeri yoktur. 3)Soğuk buhar makinalarının tedavide yeri yoktur. BETA AGONİSTLER Anti astımatik etkileri hem bronkodilatasyon hem de antienflamatuvar etkilerinden dolayı gelişir. Etki mekanizması: Beta agonistler beta 2 reseptörleri uyarıp AC aktive ederek intraselüler cAMP düzeyini arttırır. Bu durumda hücre içinde gevşemeye neden olan proteinlerin fosforilasyonunu sağlayan protein kinaz A (PKA) enzimini aktive eder. Bu durumda düz kasta dilatasyona neden olan bir dizi olaya neden olur. Bunlar: -Na+/K+ ATPaz aktivitesinde artış -Na+/Ca+2 değiş tokuşunda artış -Ca+2 ile aktive olan K+kanal aktivasyonu (membran hiperpolarizasyonu) -Miyozin hafif zincir kinaz inaktivasyonu Antienflamatuvar etkisi: Beta 2 agonistler mast hücreleri ve diğer inflamatuvar hücrelerden (sinir uçları, nötrofil, eozonofil ve lenfosit) inflamatuvar mediyatör salınımını engeller. Bu etkilerinin hücreler üzerindeki beta 2 reseptörlerinin aracılık ettiği düşünülmektedir. Hatta yapılan çalışmalarda izole akciğer mast hücrelerinden mediyatör salınımını engelledikleri gösterilmiştir. Vasküler permeabiliteyi azatır ve mikrovasküler sızıntıyı engellerler, böylece histamin ve lökotrienler gibi mediyatörlerle maruz kalma sonucu ortaya çıkan bronşiyal mukoza ödemini azaltır. Tolerans gelişimi:Uzun süreli kullanımda etkilerine karşı kısmi tolerans gelişir.

Tolerans gelişme mekanizmaları: -Beta 2 reseptör desensitizasyonu -Reseptör sıklığında azalma -Fosfodiesteraz enzim indüksiyonuna bağlı cAMP yıkılımında artma En önemli tolerans gelişme mekanizması uzun süreli kullanımda reseptör downregülasyonu dur(desensitizasyonu). Normal ve astımatik kişilerde tremor, kardiyovasküler ve metabolik etkilerine neden olan hava yolları dışındaki beta 2 reseptörleri üzerinden gelişen etkilerine karşı hemen tolerans ortaya çıkar. Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda hava yollarındaki beta 2 reseptörlerin desensitizasyona karşı daha dirençli olduğu gösterilmiştir. Kısa etkili beta 2 agonistler: 1)Terbutalin (BRYCANİL) 2)Salbutamol (ASTHAVENT, VENTOLİN)

İnhale ve oral formları vardır. Yan etkilerinin düşük olması ve etkisinin hemen başlaması nedeniyle inhale formları tedavide tercih edilmektedir. İnhale kısa etkili beta 2 agonistlerin etkisi birkaç dk içinde başlar, 15-30 dk sonra max. çıkar, 4-6 saat sürer. Önceleri 6 saatte bir kullanılmaları öneriliyordu. Buda düzenli kullanımı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle kısa etkili beta 2 agonistler ihtiyaca göre sadece semptomların (astım krizi) giderilmesinde kullanımı tavsiye edilir. Uzun etkili beta 2 agonistler: 1)Salmeterol (SEREVENT) 2)Formoterol (VENTOFOR, FORADİL, FORAST, OXİS)

Uzun etkili inhalasyon tipi beta 2 agonistler astım tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Etkileri 12 saatten fazla sürer. Bu süre zarfında bronkokostriktör azanlara karşı belirgin koruma sağlar. Bu ilaçlar günde 4 kez uygulanan kısa etkili beta 2 agonistlere göre günde 2 kez verilerek astımlı hastalarda daha etkin bir koruma sağlarlar. Bu ilaçlar akut atakların tedavisinde kullanılmaz, profilaktik olarak kullanılırlar. Kombinasyon: İnhale steroidlerle uzun etkili beta 2 agonistlerin birlikte kullanılmasıyla her 2 ilacın etkinlikleri arttığı ve hasta uyumunun tek ilaçla daha iyi olduğu için kombine preparatlar kullanılmaktadır. Bu yüzden hafif astım olgularının dışında tüm orta ve ağır olgularda kombine preparatlar kullanılmaktadır. DİKKAT!!!: Kombine müstahzarların kullanımında beta blokör içeren kapsüller kullanılır. Daha sonra 5 dk kadar beklenip kortikosteroid içeren kapsül kullanılır. Böylelikle beta blokör ile genişleyen bronşlara daha fazla miktarda ilaç ulaşması sağlanmış olur. Yan etkileri: 1)Tremor: Yaşlı hastalarda daha sık görülür ve sorun oluşturur. İskelet kasındaki beta 2 reseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak gelişir. 2)KVS: Artrium ve ventriküllerde beta 1’e oranla az miktarda beta 2 reseptörler bulunur. B1/B2 oranı 3:1 dir. Bu nedenle selektif olanlarda beta 2 stimülasyonuna bağlı, non-selektif olanlarda direk beta 1 stimülasyonuna ve periferde yaptıkları beta 2 mimetik etkiden dolayı VD etkiye bağlı olarak ortaya çıkar. Bunlar: Taşikardi Palpitasyon Miyokardın O2 tüketimini arttırdığı için bu durum anjinalı hastalarda istenmez. Dikkatli kullanılmalıdır. 3)Hipokalemi: Beta 2 reseptörlerin uyarılmasına kaslarda Na+/K+ ATPaz’ı aktive ederek kas hücrelerine K+ girişini arttırarak hipokalemiye neden olur. Bu durumda aritmi riskini arttırır. Hipokalemiye neden olabilecek tiazid gibi ilaçlarle birlikte dikkatli kullanılmalıdır. 4)Metabolik etkileri: Beta 2 stimülasyonuna bağlı olarak glukakon salgısı ve kas-karaciğerde glikojenolizi arttırır. Hiperglisemiye neden olur. Beta 2 reseptör uyarılması reaktif olarak insülin salgısını da arttırır. Yağ dokusundaki lipoprotein lipaz stimülasyonuna bağlı olarak serbest yağ asidi miktarını arttırır. 5)Santralde sempatomimetik etkilerinden dolayı dikkat kesilme, korku, alarm durumu, huzursuzluk, sinirlilik ve uykusuzluk gibi yan etkiler oluşturur. TEOFİLİN Metilksantin türevi olan bir ilaçtır. 1930’lu yıllardan beri astım tedavisinde kullanılmaktadır. Oldukça ucuz bir ilaçtır. Son yıllarda terapötik değerini kaybetmiş gibi görünse de, yavaş salınımlı preparatlarının kullanıma girmesi kullanımlarını bir ölçüde arttırmıştır. Etki mekanizması: 1)Fosfodiesteraz inhibisyonu: Teofilin PDE enzimini non selektif oalarak inhibe ederek bronş ve inflamatuvar hücrelerde AC ve GC tarafinfan oluşan cAMP ve cGMP yıkımını azaltarak hücre içi düzeylerini arttırır. bu artış bronş düz kasında gevşemeye ve inflamatuvar hücrelerden proinflamatuvar mediyatörlerin sentezini ve salıverilmesini inhibe ederek antienflamatuvar etki gösterir. 2)Adenozin reseptör antagonisti: Normal bireylerde adenozin, bronş düz kasında çok az etkiye sahipken, astımlı hastalarda histamin ve lökotrienlerin salıverilmesine neden olarak belirgin bronkokonstriktör etki oluşturur. Teofilin endojen bir madde olan adenozinin A1 ve A2 reseptörlerini bloke etmesi bronkodilatör etkiye katkıda bulunur. Farmakokinetiği: Sadeve oral ve iv. kullanılır. Tahriş edici etkisi nedeniyle inhale olarak uygulanmaz. GİK’da iyi absorbe olur, ancak karaciğerde CYP450 enzimi ile metabolize olması nedeniyle biyoyaralanımı bireyler arsında fazla değişkenlik gösterir. Çok sayıda faktör (sigara içme, yüksek proteinli- düşük karbonhidratlı diyet, KKY, karaciğer hastalığı, günlük besinler) de ilacın hepatik metabolizmasını etkiler. Bu nedenle dozların bireyselleştirilmesi gerekir. Yan etkileri: Teofilinin istenmeyen etkileri plazma konsantrasyonu ile ilişkilidir. Konsantrasyon arttıkça yan etkiler ve yan etki şiddetleri de artar. Ancak bazı hastalarda düşük konsantrasyonlarda bile görülür. PDE inhibisyonuna bağlı olarak bulantı, kusma, karın ağrısı, mide asit salgısında artma , diürez ve taşikardi oluşur.

Santralde inhibitör etki gösteren adenozinin reseptör blokajına bağlı olarak uyku bozukluğu, sinirlilik, baş ağrısı ve epileptik nöbetlere neden olur. En sık görülen yan etkileri bulantı, kusma, karın ağrısı, taşikardi ve diürezdir. Müstahzarı: -TEOKAP SR -TALOTREN

KORTİKOSTEROİDLER Günümüzde astımda en sık ve en etkin kullanılan ilaç grubunu oluşturur. buna rağmen yan etkilerine ilişkin korkular kullanımlarını sınırlamaktadır. İnhalasyon ile kullanılan kortikositeroidlerin kullanıma girmesi ile sistemik kullanıma bağlı ortaya çıkan yan etkilerin minimuma inmesi bir devrim niteliği taşır. Etki mekanizmaları: Kartikosteroidler hedef hücrelerin sitoplazmalarına girerek glukokortikoid reseptörlerine bağlanırlar. Steroid reseptör kompleksi ise hücre nükleusuna girerek bazı genlerin transkripsiyonunu sağlar ve bütün etkilerini bu mekanizma üzerinden gösterirler. Kortikosteroidlerin astım tedavisindeki kullanılmasının nedeni antienflamatuvar etkilerinden dolayıdır. Ayrıca steroidler hava yollarındaki beta-reseptörlere olan duyarlılığı arttırırken, reseptör desensitizasyonunu da önlerler. Fizyolojik etkileri: 1)Karbonhidrat Metabolizması: -İnsüline zıt etki oluştururlar. -Karaciğerde glukoneogenez enzimlerini indüklerken, hücre içine glukoz girişini azaltarak hiperglisemiye neden olur. 2)Protein Metabolizması: -Karaciğer dışında diğer dokularda protein sentezini inhibe eder ve ayrıca protein yıkımını da arttırır. -Periferden karaciğere a.a. transferini arttırıp, karaciğerde protein sentezini arttırırlar. Katabolik etkisi nedeniyle kaslarda erime ve halsizlik görülür. -İdrarda üre ve ürik asit miktarı artar. -Aşırı glukortikoid etkinlik protein kaybı nedeniyle ciltte incelme ve kemik matriksinde azalma yapar. 3)Yağ Metabolizması: -Lipoliz oluştururlar. Yüksek dozda bulunmaları durumunda ise; reaksiyonel olarak insülin sekresyonunu aşırı arttırırlar. Steroidler lipoliz yapar; buna karşılık reaksiyonel salınan insülin ise lipogenez oluşturur. Dolayısıyla bu iki zıt etki birleştiğinde; ortaya atipik lipojenik bir etki çıkar (ense, supraklaviküler bölge, gövde ve yüzde yağ birikimi). 4)Anti-inflamatuvar Etki: -Lipokortin (anneksin) sentezini arttırıp fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler. Böylelikle eikosanoid sentezini azaltırlar. -Lizozomal membranları stabilize ederler. -TNFα ve IL-1 sentezini inhibe ederler. Bu maddeler pro-inflamatuvardır. -Selektin up-regülasyonunu önleyerek dokuya lökosit migrasyonunu azaltırlar. -İnflamasyon bölgesinde hücre proliferasyonunu engellerler. Böylece onarım ve nebdeleşmeyi geciktirirler. **Sonuçta iltihabın ortak belirtileri olan şişme (ödem), kızarıklık, sıcaklık, ağrı ve fonksiyon kısıtlanmasını ortadan kaldırır. 5)İmmünsupresif Etki:

-Hücresel immüniteyi bozarlar. -Lenfosit, makrofaj ve nötrofil fonksiyonlarını ve sitokinlerin salınımını inhibe ederler. --Makrofajlardan IL-1 ve aktive edilmiş T-lenfositlerden IL-2 salgılanımını inhibe ederler. -Kompleman sistemini inhibe ederler. **Bu nedenle özellikle viral ve fungal enfeksiyonlara eğilimleri arttırır. Hemopoetik Sistem: Kemik iliğinde hemoglobulin, eritrosit, trombosit ve nötrofil yapımını arttırırlar (cushing sendromunda polisitemi oluşur). Dolayısıyla kanın agregasyon yeteneğini de arttırırlar. Lenfosit, eozinofil ve bazofil sayısını azaltırlar. 6)Kardiyovasküler sistem: Plazmada NA’in re-uptake’ini azaltarak sempatik ve vazokonstrüktör maddelere duyarlılığı arttırırlar. 7)Ca metabolizması: D vitamini antagonisiti gibi davranırlar. Kalsiyumun barsaklardan emilimini azaltıp, böbrekten atılımlarını arttırırlar. Kemiklerde osteoblastik etkinliği azaltırken, osteoklastik aktiviteyi arttırırlar. = Sonuçta osteoporoz gelişir. 8)Böbrekler: K, Ca, fosfat ve ürik asit itrahınıda arttırırlar. (hipokalemi) Hafif mineralokortikoid etki oluştururlar. Böbreklerden su ve Na emilimini arttırır ve buna bağlı olarak hipertansiyon gelişir. 9)Endokrin etkiler: Gonadotropin (→ amenore) ve TSH salınımını inhibe ederler. Ayrıca T4’ün T3‘e dönüşümünü inhibe eder. TSH ve T4-T3 dönüşümünün baskılanması bazal metabolizma hızını azaltır. Sürfaktan sentezini uyarırlar. 10)SSS: Uzun süre kullanımda; eksitan (uyarıcı) / öforizan (kendini olduğundan iyi hissetme) ve psikotik bir tablo oluşturabilirler. Konvülsiyon eğilimi yapabilirler. Hipokampüste atrofi ve hafızada azalma oluştururlar. 11)GIS: Mide asit salgısını arttırıp, mukus tabakasının koruyucu etkinliğini azaltırlar. 12)Çizgili kaslar: Protein katabolizmasını arttırdıkları için kaslarda erime (özellikle proksimal ekstremite kaslarında), fibrozis ve halsizlik oluştururlar. 13)Cilt: Ciltte (hem epidermis hemde dermisde) atrofi oluştururlar. 14)Göz: Göz içi basınç artışı ve katarakt oluşturabilirler. Astım tedavisinde kullanılan inhale steroidler: 1)Beklometazon 2)Siklesonid (ALVESCO) 3)Budesonid (GİONA, İNFLACORT, PULMİCORT) 4)Flutikazon (FLİXOTİDE) Kombine Müstahzarlar: SERETİDE (Salmeterol+Flutikazon) FOSTER ve INNOVAIR (Formeterol+ Beklometazon) COMBİPACK, FORADİL COMBİ, SYMBICORT ve VENTOFOR COMBİ (Budesonid+Formeterol)

Yan Etkileri: Uzun süre yüksek dozda kullanıldığında ciddi yan etkilere yol açar. 1)İyatrojenik Cushing Sendromu: Yüksek dozda glukokortikoid kullanımına bağlı olarak oluşan cushing sendromuna bağlı tablodur. 2)İnfeksiyon gelişmesi ve yayılmasında kolaylaşma olur. Çünkü GK’lerin immun süpresif etkisi vardır. 3)Kas erimesine bağlı olarak halsizlik ve bitkinlik hali 4)Çocukluk çağında uzun süre uygulanmasına bağlı olarak büyüme süpresyona uğrar. 5)GK’lerin insüline zıt etkilerinden dolayı diyabet oluşturur yada var olan diyabeti şiddetlendirir. 6)Peptik ülser oluşumu 7)Aldesteron benzeri etkilerinden dolayı hipertansiyon, ödem, hipokalemi ve hipernatremi oluşturur. 8)Göze lokal uygulandığında kornea ülseri, göz içi basıncında artış ve glokom krizine neden olur. 9)Hiperkoagülabilite, tromboembolizmde artış, ateroskleroz gelişmesinde artma, 10)Depresyon ve intihar eğilimi 11)Cildin dermis ve epidermis tabakası incelir ve cilt çatlaklarının oluşmasına neden olur. 12)Osteoporoz gelişimi ANTİKOLİNERJİKLER 1)İpratropium bromür (ATROVENT) 2)Tiotropium bromür (SPİRİVA)

İnsanlarda hava yolu düz kaslarında Ach salıverilmesine neden olan vagal sinir uyarıları nedeniyle istirahat halinde düşük derecede bir bronkomotor tonus bulunur, bu bronkomotor tonus antikolinerjik ilaçlarla bloke edilir. Anti kolinerjikler yalnızca refleks kolinerjik bronkokonstriksiyonu engellerler. Ayrıca Ach’nin mast hücrelerinin muskarinik reseptörlerini aktive edip histamin, lökotrienler ve kemotaktik faktörlerin salınımını engellerler. Özetle etki mekanizması: 1) Normal kimseler de veya bronkospazmı olan hastalarda bronş üzerindeki parasempatik tonusu kaldırırlar. 2) Bronş çeperindeki postgangliyonik sinir uçlarından salıverilen Ach’in, mast hücrelerindeki muskarinik reseptörleri uyararak inflamatuvar mediyatörlerin salınımnı inhibe eder. Klinik kullanımı: Ağır akut bronkospazmda ve ağır kronik astımda beta agonistlere ek olarak veya beta agonistlerin yan etkilerinden dolayı kullanılamadıkları hastalarda alternatif olarak kullanılırlar. Özellikle taşikardi ve aritmi riskleri beta agonistlerden daha azdır. Yan etkileri: Sistemik dolaşıma çok az geçtikleri için sistemik yan etkileri çok nadir olarak ortaya çıkar. 1)En önemli sakıncası uygulama sırasında göze kaçmalar durumunda oküler komplikasyonlar ortaya çıkar. -Midriyazis (göz bebeğinde genişleme) -Göz içi basıncında artma -Göz ağrısı -Akodomasyon felci (gözün uyun yeteneğini kaybetmesi) 2)M2 reseptör blokajına bağlı olarak taşikardi görülür. (A-V iletiminde hızlanma) 3)Oral uygulamada en sık görülen yan etki ağız kuruluğudur. MAST HÜCRESİ STABİLİZATÖRLERİ 1)Kromolin (Disodyum kromoglikat) 2)Nedoklomil Trakea ve bronş mukozası ile üst solunum yolları mukozasında bulunan mukozal mast hücreleri memebranlarını stabilize ederek proinflamatuvar otokaidlerin (histamin, lökotrienler vb.) salıverilmesini inhibe ederler. Sadece mukozal mast hücrelerini stabilize ederler. Bağ dokusundaki mast hücrelerini etkilemezler. Genel antienflamatuvar etkisi yoktur, sadece hava yollarında antienflamatuvar etki gösterir. Bronkodilatör etki göstermezler. Astım krizinde kullanılmazlar ve başlamış olan krizi geçirmezler. Sadece profilaktik amaçlı kullanılırlar. Stabilizasyon hücre içi c AMP oluşumunu arttırarak, hücre içinde Ca+2 girişini engelleyerek oluşur. Hem IgE hemde IgG antikorlarının aracılık ettiği alerjik astım, alerjik rinit ve alerjik konjoktivada kullanılırlar. Mast hücre stabilizatörleri astım profilaksisinde yalnızca inhalasyon yolu ile kullanılırlar. LÖKOTRİEN ANTAGONİSTLERİ Cys LT1 reseptör blokörleri: Zafirlukast, Montelukast, Pranlukast, Pobilukast, İbudilast

5-Lipoksijenaz inhibitörleri: Zileuton Astım tedavisine en son giren ilaç grubudur. Sisteinil löktrienlerin astım patogenezinde önemli rolü vardır. Lökotrienler bronş mukozasındaki eozonofil ve mast hücrelerin gibi inflamatuvar hücrelerden sentez edilen mediyatörlerdir. Bunlardan sisteinil lökotrienler olarak bilinenler LTD4 ve LTE4 CysLT1 reseptörlerine bağlanarak bronkospazma, mukoza ödemine, mukus sekresyonunda artışa, eozonofilik inflamasyona ve vasküler geçirgenlikte artışa neden olur. Lökotrien antagonistleri Cys LT1 reseptörlerini bloke ederek, lökotrien sentez inhibitörleri ise 5-Lipoksijenazı inhibe ederek etki gösterir. Astım ve alerjik rinit tedavisinde kullanılırlar. Müstahzarları: Montelukast: AİRFİX, AİRLAST, ONCEAİR, ZESPİRA, LUXAT, RESPAİR, SİNGULAİR Zafirlukast: CARROX

ASTIMDA HASTA EĞİTİMİ 1)Astıma neden olabilecek etkenler konusunda hasta bilgilendirilmeli 2)İnhalasyon cihazlarının kullanımı ve inhalasyon şekillerinin anlatılmalı 3)Astımın tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri anlatılmalı 4) Astımda ilaç etkileşimi 5)Pefmetre kullanımı ve öneminin anlatılması ASTIMDA UYULMASI GEREKEN 10 ALTIN KURAL 1)İlaçlarınızı doktorun belirlediği şekilde kullanın ve düzenli kontrol muayenelerini aksatmayın. 2)İlaçlarınızı, her zaman el altında bulundurun. 3)İlaçlar tamamen bitmeden yenisini temin edin. 4)Allerjiniz varsa allerjenden korunma önlemlerini eksiksiz olarak uygulayın. 5)Kesinlikle sigara içmeyin ve sigara dumanından uzak durun. 6)Doktor bilgisi dışında kesinlikle ilaç kullanmayın ve astım dışı nedenlerle size başlanmış olan her ilaç hakkında astımınızı takip eden doktorunuza ve eczacınıza bilgi verin. 7)Astım atağının başlama belirtilerini ve evde atak tedavisini öğrenin. Atak sonrasında soluk alıp vermeniz tamamen düzelinceye kadar istirahat edin. 8)Şikayet giderici ilaçlara olan ihtiyacınızın giderek artması astım kontrolünün bozulduğunun bir göstergesi olduğunu unutmayın ve hemen doktorunuzla görüşün. 9)Grip, sinüzit gibi solunum yolu enfeksiyonlarının astımı kötüleştirebileceğini unutmayın ve hemen doktorunuzla görüşün. 10)Alternatif tıp ya da tamamlayıcı tıp olarak geçen ve astım hastalarında etkinliği bilimsel olarak KANITLANMAMIŞ tedavileri doktor bilgisi olmadan kesinlikle kullanmayın. ASTIMDA KULLANILAN İNHALER CİHAZLAR