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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Raúl Rodríguez Sánchez [email protected]
Hospital Docente “General Calixto
García” La Habana, Cuba
El año de 1978 dio nacimiento a un nuevo
enfoque en la atención a los pacientes que
sufren lesiones que ponen en peligro su vida.
Este fue el año en el que se llevó a cabo el
primer Curso de Apoyo Vital en Trauma.
El comité de trauma por Nebraska, identifico la
necesidad de establecer un mejor
entrenamiento en cuidados avanzados en el
apoyo vital al traumatizado.
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El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma
está basado en principios y objetivos bien
establecidos para el tratamiento del trauma.
1. Evaluar el estado del paciente con
precisión y rapidez.
2. Resucitar y estabilizar al paciente en base
a un esquema de prioridades.
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3.Determinar si los recursos del Hospital son
suficientes para resolver en forma adecuada
los problemas del paciente.
4.Realizar los arreglos necesarios para facilitar el
traslado interhospitalario del enfermo.
5.Asegurar que en cada fase del tratamiento el
paciente reciba una óptima atención.
Es aquel paciente traumatizado que presenta
una o mas lesiones las cuales pueden llevarlo
a la muerte. Se clasifica como lesionado grave.
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Recuerde que las causas más frecuentes de
muerte temprana son:
•La hemorragia.
•La insuficiencia respiratoria.
•Las lesiones del sistema nervioso central.
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El trauma constituye uno de los problemas
más graves de la sociedad moderna.
Es la mayor causa de muerte en la población
hasta los 49 años.
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Clasificación de los politraumatismos Leve: paciente cuyas heridas y/o lesiones no
representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente).
Moderado: paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente.
Grave: paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
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Objetivos • Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas. • Establecer prioridades de atención. (Triage). • Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto. Hay necesidad de: • Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado. • Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. • Rápido transporte a un hospital adecuado.
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Hora dorada Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.
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Cadena asistencial extrahospitalaria
1. Lugar del evento Medidas de seguridad Evaluación del entorno Acceso 1ª evaluación Extracción víctimas Triage Asistencia in situ
2. Transporte Asistido Elección hospital adecuado Transferencia
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Evaluación inicial. El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere una evaluación rápida de las lesiones y el establecimiento de tratamientos que salven la vida del paciente y incluye: 1. Preparación. 2. El triage. 3. Revisión primaria (ABC). 4. Resucitación. 5. Revisión secundaria (cabeza a pies). 6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la resucitación. 7. Cuidados definitivos.
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1. Preparación A. Fase prehospitalaria B. Fase interhospitalaria
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A. Fase prehospitalaria
• Vía aérea permeable.
• Efectuar tratamientos de shock.
• Controlar hemorragias externas.
• Inmovilizar adecuadamente al paciente y
trasladarlo de inmediato al sitio más cercano
y apropiado, de preferencia un centro
especializado en trauma.
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• Contar el tiempo de atención en el sitio
del accidente.
• Observar y reportar toda la información
necesaria.
• La descripción del mecanismo de la lesión
puede sugerir su gravedad y orienta a la
búsqueda de lesiones específicas
determinadas en dicho paciente.
•Valoración del accidentado.
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B. Fase interhospitalaria
Es fundamental planificar por adelantado los
requerimientos para la llegada del paciente al
hospital y en la sala de emergencia debe estar
todo listo para cuando esto ocurra.
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2. Triage
Es una palabra francesa y originariamente un término
militar que significa ordenar o separar. Consiste en la
clasificación de las víctimas en categorías.
En situaciones ―normales‖ la víctima más grave tiene
prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o
a largo plazo.
Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el
propio lugar del accidente el hospital al que
trasladaremos al accidentado.
Para ello, es fundamental que los hospitales estén
categorizados, en función de la calidad y cantidad de
medios técnicos y personales para la atención al
politraumatizado, evitando que los pacientes sean
trasladados a lugares improcedentes.
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• Del francés (tre-azh) selección.
• Origen siglo XVII cirujano francés Dominique Jean Larrey 1799.
• Primera guerra mundial (aceptación).
• Término aplicado en el área de la salud.
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Acto médico quirúrgico,
mediante el cual se
lleva a cabo una
selección y distribución
de las víctimas,
asignándose un orden
de prioridad en función
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de sus necesidades vitales y de los recursos
disponibles.
• Identificar lesionados.
• Prioridad de atención.
• Clasificar código internacional de colores.
• Traslado a la unidad hospitalaria.
• Pacientes recuperables.
• Salvar el mayor número de victimas con el
mínimo de recursos y tiempo.
Objetivos específicos
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Prioridad I Rojo
Estado crítico con Pronóstico favorable
Prioridad II Amarillo
Delicado o grave estable que puede esperar para su atención
Prioridad III Verde
Lesiones mínimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales
Prioridad IV(0) Negro
Cadáveres
Código Internacional de Colores
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Pacientes que pueden y deben ser
estabilizados con altas posibilidades de
supervivencia ante tratamiento y transporte
inmediato al hospital adecuado.
Criterios de inclusión. Pacientes rojo
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• Obstrucción de la vía aérea sin paro cardiorrespiratorio.
• Neumotórax a tensión o abierto, hemotórax.
• Choque hemorrágico.
• Trauma abdominal.
• TCE focalizado (GCS menor de 10).
Criterios de inclusión. Pacientes rojo
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• Amputación o aplastamiento.
• Lesiones sistémicas sin hipoxia ni choque.
• Tiempo de espera 45 minutos a criterio.
• Se trasladan después de los rojos.
Criterios de inclusión. Pacientes amarillo
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• Trauma abdominal, estable hemodinamicamente, TCE (Glasgow mayor o igual a 10).
• Fractura de pelvis o extremidades inferiores sin sangrado, fracturas expuestas.
• Laceraciones músculo esqueléticas sin sangrado.
• Quemaduras 15-45% sin problema respiratorio ( sin áreas especiales).
• Lesión medular con paraplejia.
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Criterios de inclusión. Pacientes amarillo
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No presentan alteración sistémica, ni lesiones focales
por lo que podrían esperar, incluso horas para el
tratamiento definitivo.
Criterios de inclusión. Pacientes verde
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• Quemaduras inferiores al 15%
excepto en manos, pies, periné y
cara.
• Lesiones de tejidos blandos que
requieran desbridamiento, sutura o
limpieza Fracturas cerradas que
permitan andar sin compromiso
vásculo nervioso.
Criterios de inclusión.
Pacientes verde
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•Pacientes con lesiones graves y escasa posibilidad de supervivencia.
•Exposición masa encefálica.
•Quemaduras de 2° ó tercer grado con mas del 60% en ancianos con patología asociada.
•Lesiones graves múltiples.
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Criterios de inclusión. Pacientes negro
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MINIEXAMEN NEUROLOGICO
4 NEGRO 3 VERDE
2 AMARILLO
1 ROJO
PROBLEMAS DETECTADOS SI NO
PREGUNTAR: ¿COMO ESTAS? RESPONDE
ALERTA
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA AL DOLOR
SIN RESPUESTA
OTROS
COLOR ROJO AMARILLO VERDE NEGRO
SE ENVIA A:
NOMBRE DEL OFICIAL DE TRIAGE
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
PULSO CENTRAL
VIA AÉREA INTERRUMPIDA
CAUSA
PROTECCIÓN COLUMNA CERVICAL
CONCIENCIA CHOQUE HIPOVOLEMICO
OLORACIÓN DE LA PIEL CAUSA
H.
EXT. PULSO PERIFÉRICO H. INT.
PULSO CENTRAL TAMPONADE
VENTILACIÓN COMPROMETIDA
CAUSA
A
B
C
D SI NO
TARJETA DE TRIAGE
FECHA
HORA
SITIO
NOMBRE
EDAD
SEXO
TRATAMIENTOS APLICADOS
4 NEGRO 3 VERDE
2 AMARILLO
1 ROJO
Tarjeta de TRIAGE
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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3. Revisión primaria
A. Vía aérea con control de la columna
cervical.
B. Respiración y ventilación.
C. Circulación con control de hemorragias.
D. Déficit neurológico.
E. Exposición completa. Prevenir hipotermia.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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4. Resucitación
Para maximizar la sobrevida del paciente es
esencial realizar una resucitación agresiva y,
en cuanto se identifican, tratar las lesiones que
amenazan la vida.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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5. Revisión secundaria No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de resucitación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales. Valoración secundaria. H. I. S. T. O. R. I. A.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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- hora del accidente - identidad - salud previa - tóxicos - origen del accidente - relato de testigos - ingesta reciente - alergias
H I S T O R I A
Auxiliares de la revisión secundaria Estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones especificas: •Rx columna y extremidades. •Tac de cráneo, tórax, abdomen y columna. •Urograma. •Angiografía. •Ultrasonido. •Broncoscopía. •Esofagoscopía.
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6. Reevaluación • Reevaluación constante.
• Monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.
• Monitoreo cardiaco.
• Determinación de gases en sangre arterial.
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7. Cuidados definitivos Criterios de triage:
Ayudan a determinar el nivel, la urgencia
y la magnitud de las medidas de manejo
inicial en el paciente traumatizado. Se
toman en cuenta: lesiones anatómicas,
estado fisiológico, mecanismo de la lesión,
patología concomitante y factores que
pueden modificar el pronóstico del
paciente.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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Traumatismos torácicos son lesiones que producidas por una violencia externa afectan la jaula torácica y/o su contenido.
ABIERTOS HERIDAS
CERRADOS CONTUSIONES
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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• Las lesiones torácicas constituyen
directamente de 20 a 25% de las muertes
causadas por trauma.
• El 85 % de las lesiones traumáticas del
tórax pueden ser tratadas sin toracotomía.
Son lesiones graves.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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1. Revisión primaria.
2. Resucitación de funciones vitales.
3. Revisión secundaria detallada.
4. Atención definitiva.
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata
1. Tórax inestable con contusión pulmonar.
2. Neumotórax abierto.
3. Neumotórax hipertensivo.
4. Hemotórax masivo.
5. Taponamiento cardíaco.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Otras lesiones potencialmente letales
6. Contusión miocárdica.
7. Ruptura aórtica y de grandes vasos
mediastinales.
8. Ruptura diafragmática.
9. Ruptura traqueobronquial.
10.Ruptura esfofágica.
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• A: Vías aéreas y control de columna cervical.
• B: Ventilación.
• C: Circulación y control de hemorragias.
• D: Déficit neurológico.
• E: Exposición y control ambiental.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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A: Vía aérea.
Comprobar que no exista:
• Cuerpo extraño.
• Fracturas máxilo-faciales.
• Perforaciones de tráquea y/o laringe.
• Luxaciones o fracturas de la columna
cervical.
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B: Ventilación
Comprobar que no exista:
•Neumotorax a tensión.
•Torax inestable.
•Neumotorax abierto.
•Hemotorax masivo.
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C: Circulación
Comprobar que no exista :
• Hipovolemia.
Descartar:
• Lesiones intratóracicas y abdominales.
• Fracturas de pelvis y/o fémur.
• Lesiones penetrantes con lesión vascular.
• Hemorragias externas.
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D: Déficit Neurológico
Evaluar según escala de coma de Glasgow:
Lesión leve: Glasgow mayor de13.
Lesión moderada: Glasgow entre 9 y 13.
Lesión severa: Glasgow menor de 9.
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E: Exposición. Control ambiental
• Desvestir totalmente al paciente.
• Después del examen físico, cubrirlo para
prevenir la hipotermia.
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1. Tórax batiente con contusión pulmonar
Es una lesión muy característica y grave que
se produce por fracturas múltiples (dobles o
conminutas) de 2 ó más costillas contiguas
(Otros consideran más de 3 ó 4), fracturas
únicas de múltiples costillas y por fracturas del
esternón, que dan lugar a pérdida de la rigidez
necesaria en la parte correspondiente de la
pared torácica. Esta zona que pierde su rigidez
se mueve durante el ciclo respiratorio en
forma contraria a como debe hacerlo
normalmente (respiración paradójica).
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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• Lesiones por compresión.
• Traumas directos.
• Lesiones por desaceleración.
• Posterior a resecciones costales o del
esternón.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Durante la inspiración se produce
aumento de la presión negativa intrapleural
con retracción del segmento de la pared
torácica que ha perdido su solidez.
Durante la espiración la zona fracturada
se abomba moviéndose el mediastino hacia
el lado sano.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Tórax batiente
1. Antecedente.
2. Cuadro clínico.
Respiración paradójica
3. Exámenes complementarios.
•Rx de tórax
•Tac
El diagnóstico de certeza se hará siempre
visualizándose la respiración paradójica.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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2. Cuadro clínico. Síntomas:
•Dolor, que se exacerba con los movimientos respiratorios, la tos y los esfuerzos. •Disnea intensa. •Hemoptisis.
Signos: •Cianosis. •Estertores húmedos. •En el sitio lesionado: equimosis, hematomas, edema, dolor exquisito al palpar los focos de fractura, crepitación ósea, deformidad, respiración paradójica.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio clínico
•Hemograma completo. •Gasometría. •Grupo sanguíneo y factor rh.
Imagenológicos
•Rayos x simple de tórax. •TAC. •RMN.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Tórax batiente
• Volet costal pequeño.
• Volet costal pequeño con lesión de otra
región que requiera intervención quirúrgica.
• Volet costal con trastornos ventilatorios.
• Volet costal inestable.
Puede ser :
– Extenso.
– Bilateral, con participación del esternón.
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Tórax batiente
• Neumotórax.
• Hemotórax.
• Neumonía.
• Distress respiratorio.
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Tórax batiente
• Vías aéreas permeables y control de la
columna cervical.
• Atención a la ventilación. Garantizar una
adecuada oxigenación. Ventilación
mecánica si es necesario.
• Tratamiento del estado de shock si está
presente.
• Control de hemorragias.
• Tratamiento adecuado de las lesiones
asociadas.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Tórax batiente
• Tratamiento del dolor.
• Fisioterapia respiratoria vigorosa.
• Estabilización de la pared torácica.
• Fluidoterapia con moderación.
• Antibióticos.
• Apoyo nutricional.
• Reevaluación y observación continuas.
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Métodos de acción directa sobre el tórax batiente. • Compresión.
• Extensión: colocación de pinzas de erina, alambres de kirschner en el espesor de la pared torácica o cerclaje subperióstico para tracción.
• Fijación externa con fijador.
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Estabilización del tórax batiente por
empaquetamiento
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Estabilización del tórax batiente por tracción costal con erinas
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Estabilización del tórax batiente por tracción costal mediante
cerclaje quirúrgico
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Tórax batiente
• Volet costal pequeño
• Volet costal pequeño con lesión de otro
órgano (extratorácico)
• Bloqueo intercostal o peridural continuo, fisioterapia respiratoria
Fijador costal
• Ventilados en el
transoperatorio y postoperatorio. Resto igual al anterior
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• Volet costal que requiere ventilación mecánica
• Ventilación con peep de 5 cm de H2O para mantener pa02 en niveles adecuados, con FIO2 de 0,4 a 0,5.
• Combinar con fijador costal.
Tórax batiente
• Volet costal inestable
• Ventilación mecánica igual al anterior y osteosíntesis.
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Estabilización del tórax batiente mediante intubación endotraqueal y presión positiva
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2. Neumotórax abierto
Es la penetración de aire en la cavidad
pleural proveniente del parénquima
pulmonar o del medio ambiente, producto
de un trauma cerrado o abierto del tórax.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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La dificultad respiratoria dependerá de las
dimensiones de la brecha, si es más pequeña
con relación a la tráquea el lesionado tolerará
la situación. Si mayor, el aire atravesará la
herida pleurocutánea. El pulmón durante la
inspiración se colapsa y el aire pasa al otro
pulmón. En la espiración se invierte este
proceso con pobre intercambio de aire y la
ventilación se hace prácticamente nula.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Bamboleo mediastínico y colapso pulmonar en un neumotórax abierto
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax abierto
1. Antecedente.
2. Cuadro clínico. Traumatopnea
3. Exámenes complementarios. Rx de tórax El diagnóstico de certeza se hará siempre visualizándose la traumatopnea.
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Neumotórax abierto
• Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación. Ventilación mecánica si es necesario.
• Convertir cuanto antes el neumotórax abierto en cerrado.
• Tratamiento del estado de shock si está presente.
• Control de hemorragias.
• Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.
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Neumotórax abierto
• Tratamiento del dolor.
• Fisioterapia respiratoria.
• Antibióticos.
• Profilaxis del tétanos.
• Apoyo nutricional.
• Reevaluación y observación continuas.
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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3. Neumotórax hipertensivo
También llamado a válvula, se caracteriza por
la entrada progresiva de aire a la cavidad
pleural, sin lograrse su estabilización por
existir este tipo de mecanismo, ya sea a nivel
del parénquima pulmonar (válvula interna) o
de la pared lesionada (válvula externa).
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Neumotórax a tensión a válvula interna
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Neumotórax a tensión a válvula externa
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Neumotórax hipertensivo
Su clínica es variable, depende: del tipo,
magnitud y lesiones concomitantes.
―A tensión‖ — en cada ciclo respiratorio
aumenta la presión intrapleural y el
colapso pulmonar con desviación del
mediastino y reducción de la capacidad
respiratoria del lado sano del retorno venoso
y del gasto cardíaco. Se podrá apreciar
compromiso respiratorio, ingurgitación de las
venas del cuello y cianosis.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax cerrado.
• Un cuadro de interposición gaseosa,
disminución de la expansión torácica.
Abombamiento del lado afecto y abolición de
las vibraciones vocales.
• Palpación, hipersonoridad y timpanismo que
puede acompañarse de desviación de la
matidez mediastínica en los hipertensivos.
• Auscultación, disminución o abolición del
murmullo vesicular.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax abierto
• Traumatopnea, sonido silbante o de
borboteo que produce el aire a su paso por la
herida durante los movimientos respiratorios.
• Disnea.
• Cianosis en grado variable que se hace muy
manifiesta en los neumotórax a tensión.
• La presencia de hemoptisis nos señalará
una lesión pulmonar concomitante.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax hipertensivo
1. Antecedente. 2. Cuadro clínico.
Desviación de la tráquea cervical y del latido de la punta del corazón
3. Exámenes complementarios.
Rx de tórax
Los pacientes severamente comprometidos con este cuadro, deben ser tratados inmediatamente antes de la confirmación radiológica.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Radiografía de tórax que muestra un neumotórax abierto de un 75 % del hemitórax
derecho
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax hipertensivo
• Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación.
- Pleurostomía mínima en 4to ó 5to EIC por delante de la línea media axilar.
- Introducción de trocar 16 ó 18 en el 2do EIC y línea media clavicular.
• Tratamiento del estado de shock .Control de hemorragias.
• Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Trocar adaptado a un dedo de guante, empleado para la punción de un neumotórax
a tensión.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Técnica de la pleurotomía mínima
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Sistema de Overholt
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Neumotórax hipertensivo
• Tratamiento del dolor.
• Fisioterapia respiratoria.
• Antibióticos.
• Profilaxis del tétanos.
• Apoyo nutricional.
• Reevaluación y observación continúas.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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4. Hemotórax masivo
Sangre en cavidad pleural por trauma
abierto o cerrado. Por herida del pulmón,
vascular, corazón-pericardio, diafragma o
por lesiones asociadas entre órganos y
vasos.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Hemotórax
• Leve.
• Moderado.
• Grave o masivo.
Si se obtiene de manera inmediata 1500 ml
sangre por el tubo toráxico.
Si se observa un drenaje toráxico por el tubo
de pleurostomía de 150 ml/h por 2 a 4
horas.
Si persiste la necesidad de continuar con
transfusiones de sangre.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Hemotórax
• Heridas por armas punzocortantes o armas de fuego.
• Trauma directo a la caja torácica.
• Lesión compresiva de tórax o parte alta del
abdomen.
• Lesiones de tipo de desaceleración o
impacto.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Hemotórax
Lesiones mas frecuentes de hemotórax: • Laceración pulmonar.
• Ruptura de un vaso intercostal. • Ruptura de la arteria mamaria interna.
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Hemotórax
1. Antecedentes.
2. Cuadro clínico.
Shock.
Ausencia de ruidos respiratorios.
Matidez a la percusión en un hemitórax.
3. Exámenes complementarios.
Rx de tórax.
Toracocentesis.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX
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Radiografía de tórax mostrando hemoneumotórax
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Hemotórax
• Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación.
• Tratamiento del estado de shock.
• Toracotomía exploradora de inmediato, para lograr la hemostasia y la reparación de las lesiones.
• Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.
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Hemotórax
• Tratamiento del dolor.
• Fisioterapia respiratoria.
• Antibióticos.
• Profilaxis del tétanos.
• Apoyo nutricional.
• Reevaluación y observación continuas.
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Hemotórax
Anteriormente existía la controversia de cuanta sangre podía dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, después de la colocación del tubo. Hoy, se recomienda la videotoracoscopia para los pacientes que continúan sangrando después del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotomía.
También se recomienda este proceder para el drenaje del hemotórax coagulado que no es susceptible de manejo con tubo.
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Resumen
El tratamiento definitivo de los pacientes con
hemotórax.
• Oxigenoterapia.
• Pleurostomía.
• Reposición de volumen sanguíneo.
• Tratamiento del shock.
• Toracotomía si hemotórax masivo.
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5. Taponamiento cardíaco
Compresión del corazón por sangre en el saco pericárdico con imposibilidad de un relleno diastólico adecuado y disminución del débito cardíaco.
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Taponamiento cardíaco
1. Antecedentes. 2. Cuadro clínico.
• Triada de Beck • Signo de kussmaul • Pulso paradójico • Taquicardia
3. Exámenes complementarios.
• Rx de tórax (telecardiograma) • PVC • EKG • Ecocardiograma • Pericardiocentesis
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Lesiones traumáticas del corazón
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Taponamiento cardíaco
En todo paciente con:
• Trauma torácico.
• Estado de shock.
• PVC normal o elevada debe sospecharse
taponamiento cardíaco.
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Técnica de la pericardiocentesis por vía inferior o de marfan
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Técnica de la pericardiocentesis por vía anterior
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Taponamiento cardíaco
• Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
• Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación.
• Tratamiento del estado de shock.
• Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva, debido a trauma, necesitan toracotomía emergente para examen directo del corazón.
Pericardiotomía – Reparación de lesiones Pericardiectomía anterolateral.
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Taponamiento cardíaco
• Tratamiento adecuado de las lesiones.
asociadas.
• Antibióticos.
• Profilaxis del tétanos.
• Apoyo nutricional.
• Reevaluación y observación continuas.
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ABC de la reanimación
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica
ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA CARDÍACO
Ecocardiografía
Negativa Dudosa o no se
dispone de ella
Positiva
Toracotomía en la sala de urgencia o
pericardicentesis y catéter pericárdico
Toracotomía en la sala de operaciones (cardiorafia) Ventana
subxifoidea
Negativa Positiva
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
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Se denomina traumatismo craneoencefálico a
todo impacto violento recibido en la región
craneal y facial. Lesión de cuero cabelludo,
cara, cráneo, duramadre o cerebro causado
por un cambio brusco de energía cinética.
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A. Por clínica. • TCE sin fractura.
• TCE con fractura craneal.
B. Por alteración del nivel de conciencia.
• TCE Leve. • TCE Moderado. • TCE Grave.
C. Por patología cerebral.
• Conmoción. • Contusión.
D. Por pronóstico.
• De bajo riesgo. • De riesgo moderado. • De alto riesgo.
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Conmoción cerebral es la lesión encefálica
difusa provocada por la ―sacudida‖ del
encéfalo. Se caracteriza por pérdida
transitoria de la conciencia; que se recupera
gradualmente en menos de 6 horas, con
déficit asociado de la memoria reversible en
menos de 24 horas. No hay manifestaciones
focales de lesión del SNC. Aquí la lesión
orgánica es limitada y sólo afecta funciones
de la conciencia sin alterarse las funciones
motoras.
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Contusión cerebral la lesión estructural
más importante es a nivel de las células y
fibras nerviosas. Existe también
hemorragia y edema cerebral de mayor o
menor magnitud.
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• Las contusiones se asocian a hematomas
subdurales.
• La gran mayoría ocurren en el lóbulos
frontal y temporales.
• Las contusiones pueden evolucionar y
coalescer en un periodo de horas o días
para formar en un hematoma intracerebral.
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El lesionado puede presentar manifestaciones
de déficit focal del sistema nervioso central o
signos de irritación, además de alteración
importante de la conciencia, aunque en raras
ocasiones puede no haberla.
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Las manifestaciones focales de déficit del SNC en el cuadro de contusión cerebral suelen ser: •De movimiento: hemiparesia o hemiplejia, parálisis facial central. •Reflejo: asimetría de reflejos osteotendinosos; aparición de reflejos anormales en adultos (babinski). •Sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo. •Funcional: afasia, apraxia.
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Las manifestaciones de irritación del SNC pueden ser:
• Cefalea, vómitos y vértigo, con carácter
no progresivo.
• Rigidez de nuca por HSA. (En la
compresión cerebral con herniación) .
• También puede aparecer rigidez de nuca
por irritación de la tienda del cerebelo o del
tronco cerebral.
• Convulsiones, por irritación cortical.
• Agitación psicomotora.
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Con cierta frecuencia, la evolución de un
traumatizado que presenta contusión cerebral
se complica por la aparición de un síndrome
de compresión cerebral, que hace pensar en
la presencia de un hematoma extradural,
subdural, intracerebral o de edema cerebral.
En general, las manifestaciones clínicas del
cuadro de contusión cerebral tienden a ser
estables; mientras que las de la conmoción
son reversibles y las de la compresión
cerebral son progresivas.
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1.Hipoxia cerebral.
2.Isquemia cerebral.
3.Aumento de volumen encefálico.
4.Hematomas intracraneales.
•Hematoma epidural.
•Hematoma subdural o
Intraparenquimatoso.
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1. Hipoxia cerebral: frecuente y precoz,
debida a la insuficiencia respiratoria
postraumática central por lesión neurológica;
por lesión toracopulmonar asociada; por
obstrucción de vías aéreas; o mixta. Eleva
considerablemente la mortalidad. Se define,
clínicamente, como uno o más episodios de
cianosis/apnea y/o gasometría arterial con
pa02 < 60 mmhg.
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2. Isquemia cerebral: por hipotensión
arterial (ta sistólica < 90 mm hg), o
disminución postraumática de la presión de
perfusión cerebral por pérdida de la
autorregulación. La aparición de hipotensión
arterial en los primeros momentos después de
un tce, eleva la mortalidad 150% y también la
morbilidad ; por la disminución de la presión
de perfusión cerebral que la hipotensión
provoca.
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3. Aumento de volumen encefálico:
Este término incluye tres situaciones capaces de elevar la presión intracraneal (PIC): • Edema vasógeno.
• Edema citotóxico. • Turgencia o aumento del volumen
sanguíneo cerebra.
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4. Hematomas intracraneales.
Hematoma Epidural.
• Se localizan por fuera de la duramadre.
• Se localizan frecuentemente en región
temporal o temporoparietal.
• Son consecuencia a menudo del desgarro de
la arteria meníngea media u ocasionalmente,
en los senos venosos de la región parieto-
occipital.
Hematoma Epidural. Pueden producir un incremento rápido en la presión intracraneana. Los signos y síntomas incluyen: • Pérdida de la conciencia, seguida o no de intervalo lúcido. • Depresión secundaria del estado de conciencia, precedida por cefaleas, vómitos y estado de agitación psicomotora. • Desarrollo de hemiparesia en el lado contralateral. • Es común encontrar una pupila dilatada y fija en el mismo lado del hematoma.
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Hematoma Epidural.
Hematomas subdurales. • Son muchos más comunes que los epidurales. • Ocurre como consecuencia del desgarro de la vena comunicante entre la corteza cerebral y el seno venoso o laceraciones arteriales en la superficie cerebral. • Normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral. • Es usualmente mucho más grave y de peor pronóstico que los epidurales.
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Hematomas subdurales
Hematomas subdurales
Se dividen en :
1.Agudos.
2.Subagudos.
3.Crónicos.
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1. Agudos manifiestan signos y síntomas de
hipertensión intracraneana dentro de las
primeras 24 horas. Son, habitualmente,
resultado de impactos a alta velocidad como
los ocurridos en accidentes de vehículos
motorizados. Aun cuando el problema sea
reconocido y tratado quirúrgicamente en
forma temprana la mortalidad es del 50 al 80
% si el paciente presenta lesiones primarias
encefálicas graves asociadas (glasgow < 8).
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2. Subagudos Se manifiestan clínicamente
entre las 24 y 72 horas después de ocurrida la
lesión. Son resultado de impactos a alta
velocidad, y acompañan a una menor lesión
encefálica subyacente. Su pronóstico es
mejor, con una mortalidad de alrededor del 25
%, si son adecuadamente tratados.
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3. Crónicos pueden presentarse semanas o
meses después de lo que aparentemente fue
un trauma menor. Se desarrollan a partir del
desgarro de los pequeños vasos comunicantes
que atraviesan el espacio subdural cuyo
sangrado se acumula lentamente en él. El
traumatismo inicial pudo haber pasado
inadvertido. Los hematomas subdurales
crónicos son mortales si no se diagnostican y
tratan oportunamente.
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Debe sospecharse un posible hematoma
subdural, si:
• Cefalea persistente o recurrente con carácter
progresivo.
• Náuseas y vómitos progresivos.
• Somnolencia y agitación psicomotora
alternantes.
• Desorientación progresiva, hasta llegar al
coma.
• Hemiparesia.
• Anisocoria.
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1. Antecedentes.
2. Cuadro clínico.
3. Exámenes de laboratorios.
4. Exámenes imagenologicos.
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Escala de Glasgow Abre los ojos: Espontáneamente Por orden verbal Por estímulo doloroso No respuesta Mejor respuesta verbal: Orientado y conversa Desorientado pero conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta
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4 3 2 1
5 4 3 2 1
Mejor respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada en flexión Flexión anormal Extensión No respuesta
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6 5 4 3 2 1
Laboratorios:
• Hemoglobina.
• Hematocrito.
• Glicemia.
• Gasometría.
• Ionograma.
• Nivel de alcohol o drogas.
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1.Radiografías simples de cráneo:
• Fracturas. • Diastasis
(separación) de suturas.
• Presencia de cuerpos extraños.
• Desplazamientos de línea media.
Anteroposterior
Lateral
Towne
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2. Tomografía Computadorizada (TAC)
detecta la ubicación, densidad, extensión y,
con un programa específico, el volumen de
hematomas. Fracturas y áreas de contusión y
edema; cuerpos extraños y su trayecto;
desplazamiento de estructuras cerebrales de
línea media; ubicación y estado de
ventrículos y cisternas. Permite clasificar las
lesiones en: focales y difusas, facilitando la
toma de decisiones para tratamiento clínico y
quirúrgico.
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3. Angiografía carotídea: muestra el
desplazamiento de los vasos intracraneales
provocados por lesiones con efecto de masa
(hematomas, tumores). Así como
desplazamientos de estructuras cerebrales de
línea media y fístulas carótido-cavernosas,
vasoespasmo o rupturas vasculares
postraumáticas. Después de la aparición de la
TAC, su empleo está limitado a casos
específicos con sospecha de lesiones
vasculares.
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Los médicos generales que se encuentren en los hospitales sin servicio de neurocirugía, pueden evaluar 3 aspectos que les permitirán reanimar, clasificar y orientar el tratamiento Primer aspecto: Funciones vitales. Respiración: •Extraer cuerpos extraños de boca, nariz y orofaringe. •Aspirar secreciones. •Garantizar vías aéreas libres. •Auxiliar la ventilación. •La oxigenación suplementaria es muy importante para los traumatizados craneoencefálicos.
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En pacientes en coma o con dolor cervical, se coloca un collarín. Circulación: •Para prevenir la isquemia cerebral, mantener la tensión arterial entre 110-120 mm hg. •Los sangramientos de arterias epicraneales, pueden llevar al shock hipovolémico (no así los sangramientos intracraneales). •Iniciar tratamiento antishock si es necesario: canalizar dos venas y pasar solución salina fisiológica a presión, hasta 2 ó 3000 ml (en adultos jóvenes) y sangre u otros coloides si es posible. (En niños y ancianos la reposición de la volemia es de menor volumen).
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Segundo aspecto: Lesiones externas. Si hay heridas, se inspeccionarán en busca
de cuerpos extraños, salida de masa encefálica ó LCR y fracturas visibles.
Tercer aspecto: Estado neurológico. 1.Estado de conciencia. 2.Movimiento de las extremidades. 3.Presencia o no de cefalea y/o vómitos
progresivos.
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Clasificación .
Traumatismo craneoencefalico leve.
• Conciencia normal: abre los ojos; está
orientado. Conversa normalmente y obedece
órdenes complejas. Este estado equivale de
15 ó 14 puntos en la escala Glasgow. Mueve
normalmente las extremidades.
• No presenta cefalea y/o vómitos
progresivos. Aunque puede referir dolor en el
área del traumatismo.
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• Estos pacientes, no requieren tratamiento
especializado, sino: analgésicos por vía oral y
reposo domiciliario.
•Si heridas epicraneanas suturarlas.
• Se recomienda a la familia su observación
estrecha durante las primeras 48 horas.
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Traumatismo craneoencefálico moderado
• Alteración moderada de la conciencia:
abre los ojos al llamarlo; está consciente,
pero desorientado (no recuerda el año o el
mes); o está somnoliento y aturdido; pero
obedece órdenes complejas.
Egc = 14 a 9 puntos.
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• Es necesario estabilizar su insuficiencia
respiratoria y circulatoria y/o esperar la
desintoxicación, para evaluar la causa real de la
alteración de la conciencia y aplicar la Egc.
• Deben permanecer en observación
institucional en su hospital municipal
correspondiente por 24 horas, con tratamiento
sintomático (analgésicos, antibióticos.)
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
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Traumatismo craneoencefalico grave. • Alteración importante de la conciencia (después de la reanimación respiratoria y circulatoria). • Equivalente aproximado a Egc menor de 9 puntos). • Defecto motor en una o más extremidades. • Cefalea intensa o progresiva y/o vómitos repetidos. (Cuadro de hipertensión endocraneana). • Penetración intracraneal de cuerpo extraño: orificios de entrada o salida; emergencia de masa encefálica ó LCR.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
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• Convulsiones, agitación psicomotora o
rigidez de nuca postraumática.
• Estos pacientes deben recibir reanimación
respiratoria o circulatoria (si la necesitan) y
hemostasia (sutura) de heridas visibles en la
unidad que los reciba.
• Los lesionados en coma o con dolor referido
a la columna cervical, deben ser
inmovilizados.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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El traumatismo es una enfermedad
multisistémica que determina la pérdida de
los mecanismos homeostáticos normales.
El dolor, la pérdida de sangre, los
desplazamientos de líquidos y la sepsis
constituyen las anormalidades fisiológicas de
lesión. Las estadísticas internacionales
reflejan que la muerte por trauma abdominal
representa el 10% de las muertes por
trauma.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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TRAUMA ABDOMINAL
Abiertos (la lesión se produce por
aplastamiento y separación de los tejidos).
Cerrados
• Por cambio de velocidad.
(desgarro y cizallamiento)
• Por compreción.
(aplastamiento o prensamiento)
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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TRAUMA ABDOMINAL
1.Lesiones por cambio de velocidad • Las lesiones se producen en el punto de
fijación del mesenterio, pedículo vascular renal, esplénico y el hígado.
2. Lesiones por compresión
• Compresión de la pelvis con fractura. • Compresión contra la columna. • Aumento de la presión intrabdominal. • Ruptura de diafragma (hernia
diafragmática). • Ruptura de la válvula aórtica.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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3. Lesiones por explosión. • Onda de expansión de la explosión: afecta principalmente los órganos que tienen aire provocando perforación de órganos gastrointestinales.
4. Lesiones penetrantes
• Baja energía. • Energía media (pistola y algunos rifles). • Alta energía (armas de asalto, rifles de cacería y otros).
TRAUMA ABDOMINAL
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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CRITERIOS PARA LAPAROTOMÍA
1.Hipotensión con evidencia de lesión abdominal. •Heridas por proyectil de arma de fuego. •Heridas por arma cortopunzante penetrantes. •Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2.Peritonitis temprana o tardía. 3.Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada. 4.Aire extraluminal.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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5.Heridas de diafragma.
6.Perforación intraperitoneal de vejiga en el
cistograma.
7.Evidencias de lesiones de páncreas, tubo
digestivo y lesiones específicas del hígado,
bazo y/o riñón en la TAC.
8.Estudios de contraste positivos para heridas
del tubo digestivo superior e inferior.
9.Elevación persistente de la amilasa con
hallazgos de irritación peritoneal.
CRITERIOS PARA LAPAROTOMÍA
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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1.Dilatación gástrica aguda.
2.Íleo paralítico.
3.Contusión de la pared abdominal.
4.Ruptura de víscera maciza intrabdominal.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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Nota: si evisceración cubrir con apósitos estériles embebidos en solución salina 0.9%
y no introducir las asas.
1.Vía aérea permeable.
2.Oxigenar.
3.Reponer volumen.
4.Traslado.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL
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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
• Posición de la paciente
La compresión de la cava contribuye a la
disminución de la tensión arterial.
Modificar la posición ( precaución de lesión de
columna).
Elevar con la mano la cadera derecha y
desplazar el útero a la izquierda.
Posición en decúbito lateral izquierdo.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
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• Revisión primaria y reevaluación (ABC).
• O2 (100%).
• Soporte ventilatorio ( por aumento del CO2).
• Resucitación vigorosa con líquidos.
No se debe usar drogas adrenérgicas ya
que la placenta es muy sensible a ellas.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
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Es criterio de traslado al hospital a los
pacientes con: sangramiento vaginal, molestia
abdominal, irritabilidad uterina, dolor o cólicos,
evidencias de hipovolemia, cambio o ausencia
de ruidos cardiacos fetales, salida de liquido
amniótico después de trauma.
El feto puede estar en riesgo a pesar de una
mínima lesión en la madre.
No perder tiempo en escuchar latidos fetales.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
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• Irritabilidad uterina (desprendimiento de
placenta).
• Altura uterina.
• Foco fetal.
• Movimientos fetales.
• Examen pélvico.
Pensar solo en la madre ya que el niño depende
de ella.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
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Sistema de trabajo en un servicio de emergencias
1. Evaluación integral.
2. Actuación rápida y eficaz.
3. Flujo sin interferencias.
Resultados:
Disminución de la morbimortalidad.
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO
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Dr. Raúl Rodríguez Sánchez [email protected]
Hospital Docente ―General Calixto García‖ La Habana, Cuba