Dr. Luis A. Rodrguez M.

ATENCIN DEL TRAUMATIZADO GRAVE:

Introduccin. Objetivos.

Cada vez es ms frecuente en nuestro medio que el mdico tenga que enfrentarse en su quehacer diario ante patologa traumtica, ya sea de forma urgente, o bien diferida atendiendo a pacientes que ya fueron dados de alta tras el traumatismo pero cuya recuperacin no es totalmente satisfactoria.

Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan en nuestro medio el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculares, el cncer y la patologa respiratoria. Es igualmente importante resaltar que dicha patologa acontece sobre todo en pacientes por lo general jvenes, en plena actividad laboral o de ocio, as como en nios pequeos. Esto conlleva un importante impacto tanto social como econmico. Tambin consideramos importante indicar que por cada paciente fallecido vctima de un traumatismo, existen no menos de quinientos pacientes con traumatismo, sea ste de mayor o de menor cuanta. Sobre las estancias hospitalarias, la patologa traumtica ocupa del 10-15% de diagnsticos en varones y del 5-8% en mujeres.

Las principales causas de pacientes traumatizados en nuestro medio lo constituyen los accidentes de circulacin, laborales, deportivos, domsticos, agresiones y malos tratos, as como intentos autolticos.

El enfoque del enfermo traumatizado implica un modelo de asistencia integral del mismo, comenzando ste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de rehabilitacin, y an despus, en el caso de que existan secuelas. Importantsimo parece el hecho, segn diversas publicaciones, de que no menos de un 25% de pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada atencin, siendo la mayora de estas muertes evitables consecuencia de un error producido en la fase Prehospitalaria de la atencin al paciente.

Nuestro Objetivo parece claro: adecuar el tratamiento del paciente que ha sufrido un politraumatismo desde el mismo momento en que se produce ste, desde el mismo momento en que estamos "cara a cara" con el enfermo, logrando o intentando la estabilizacin de las funciones vitales del paciente hasta que ste llegue al centro de referencia donde ser sometido a las pruebas diagnsticas y tratamiento definitivos.

Valoracin general

Debemos saber que la mortalidad ante un politraumatizado tiene tres picos: Un primer pico ante lesiones de grandes vasos (con sangrado masivo) u rganos vitales, que acontece en pocos minutos. Un segundo pico, que ocurre en horas, ocasionado por lesiones intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos, hemoneumotrax o sangrados de importante cuanta. El tercer pico se observa en das o semanas, debido sobre todo a septicemia o fracaso multiorgnico. A nivel extrahospitalario, es probablemente el segundo pico el que tiene mayor importancia.

EVALUACIN DE LA ESCENA

Definicin: La escena corresponde a cualquier lugar fuera del hospital donde ocurra un evento que amenace la supervivencia de una o ms vctimas.

El TEP el Mdico debe inspeccionar y obtener informacin de los auxiliares que se ocuparon de la vctima (as) y familiares. Forma en que ocurrieron los eventos (mecanismo de lesin), estados en que se encontraban las vctimas.

Estado de conciencia.

Respiracin.

Se moviliz.

De que altura cay.

Sali eyectado del vehculo.

Perdi el equilibrio.

Cay de su propia altura.

Violencia

Llev el cinturn de seguridad de 2 puntos de 3 puntos (pueden causar lesiones.

Signo de telaraa.

Entro en contacto con txicos materiales peligrosos.

Exposicin o un ambiente hostil, temperaturas extremas

Se evidencian signos de quemaduras.

Aliento etlico, ingestin de drogas.

Espacio del conductor invadido ms de 30 cm.

Deformidad del volante

Hay antecedentes de enfermedad mdica.

Es necesario mantener en mente que en circunstancias de accidentes cualquier cosa puede ocurrir y que las lesiones aisladas no son la regla. Generalmente se ven afectadas diversos rganos.

Es necesario recordar que por cada lesin evidente puede haber otras que no lo son.

Una simple inspeccin puede reunir los datos ms significados.

1) Busque rastros de sangre y haga rpidamente una estimacin de la perdida hemtica.

2) Hay evidencia de trauma de trax, esto se correlaciona con costillas rotas hemoneumotorax, generalmente los pulmones y el corazn estn contusos o rotos.

3) La inhalacin de gases caliente producidos en un incendio provoca por inflamacin obstruccin de la va area lesiona gravemente los pulmones.

4) Deformidad de un miembro indica factura o luxacin.

5) Objetos empalados.

6) Los brazos en posicin de manos arribas indica lesin del raquis

7) Restos de alimentos digeridos, puede indicar bronco aspiracin en un paciente inconsciente.

8) Objeto de identificacin (alerta mdica)

9) Paciente invidente, sordo mudo habla otro idioma.

10) Paciente inconsciente (lentes de contactos, duros o blandos, lentes esclerales.

Errores o demoras en la fase temprana postraumtica, contribuyen a la muerte.

Accidentes y Patologas:

Accidentes automovilsticos.

Enfermedades cardiovasculares.

Afecciones respiratorias.

Afecciones neurolgicas.

Violencia.

Accidentes causados por electricidad

Cadas.

Incendios y explosiones.

Envenenamiento por sustancias slidas, lquidas gaseosas.

Accidentes causados por maquinarias.

Accidentes de natacin y navegacin.

Categora de lesiones en trauma.

Tejidos blandos.

Facturas

Luxaciones

Lesiones internas.

Dos aspectos fundamentales:

a) Evaluacin primaria o resucitacin inicial se realiza en 30 a 90, aqu se identifican los problemas potencialmente fatales y se tratan. Su objetivo es estabilizar la vctima sencillamente no es otra cosa que poner en prctica el A.B.C. de la Reanimacin, el conocido Soporte Vital Bsico.

Objetivos:

Va area permeable con estabilizacin de la columna cervical.

Ventilacin adecuada usualmente mediante intubacin orotraqueal nasotraqueal.

Mantener circulacin (funcin cardiaca y volumen intravascular)

En la mayora de los casos el Shock es hipovolemico y la resucitacin se puede hacer con fluidos.

b) Evaluacin secundaria resucitacin continuada dura de 3 a 5 aqu se siguen tratando los problemas potencialmente letales y se inicia el Soporte Vital Avanzado, es un intento encaminado a estabilizar el sistema cardiocirculatorio, se reclasifican las vctimas para iniciar su traslado, se inicia el monitoreo cardiaco y tensional.

En esta etapa se realiza una evaluacin ms completa.

Escala de trauma.

Escala de Glasgow

Mtodo A. V. P. U. (Alerta, responde a estmulos verbales, dolor sin respuesta)

Se expone el cuerpo de la vctima

Si se trata de vctimas mltiples mtodo start.

Durante ambas fases hay contacto radial con el mdico de apoyo.

Paciente sin respuesta:

Evaluar rpidamente.

Pulso.

Respiracin.

Llenado capilar.

Temperatura.

Tamao y reactividad pupilar.

Movimientos oculares.

Respuesta oculovestibular.

Motricidad.

Sensibilidad.

Tono muscular.

Aspecto de la piel.

Clasificacin de las vctimas:

Prioridad I (alta): Lesiones enfermedades mdicas graves (su supervivencia depende de la atencin oportuna).

Prioridad II (intermedia): Fracturas, quemaduras, hemorragias controlables.

Prioridad III (Baja): Fracturas heridas de menor grado.

Errores ms frecuentes en la fase de atencin crtica.

Falla en el control hemodinmico.

Falla en el control y manejo de lesione neurolgicas.

Es importante el control en lnea (nivel II) fuera de lnea (nivel I).

Con relacin al trauma existen tres grupo de pacientes en relacin al tiempo de supervivencia.

Un primer grupo abarca el 50 % fallece en los primeros minutos tras la lesin original por lesiones del cerebro, corazn y grandes vasos, es poco lo que la atencin prehospitalarias de emergencia puede hacer en este grupo.

Un segundo grupo de pacientes abarcan el 30 % fallecen minutos horas tras la lesin original por lesin de cerebro, tallo, corazn, grandes vasos el Shock y la combinacin de lesiones mltiples. Es en este grupo donde la atencin prehospitalaria de emergencia ejerce su mayor impacto, por lo que se ha denominado hora de oro. Un tercer ltimo grupo de pacientes que abarca el 20% fallecen en el contexto intrahospitalario das semanas tras la lesin original y su muerte se debe a sepsis y falla multi orgnica condicionada por errores que se cometen durante la resucitacin inicial y continuada, aunadas a otras que ocurren durante el soporte vital prolongado.Criterios de traumas graves:

a. Cada de una altura 3 mts. >

b. Arrollado a 40 Km/h.

c. Colisin 50 Km/h.

d. Nio arrollado.

e. Objetos empalados.

f. Espacio del conductor invadido en ms de 30 cm.

g. Muerte de un ocupante.

h. Espacio posterior del vehculo invadido ms de 60 cm.

i. Paciente eyectado.

j. Deformidad del volante.

k. Colisin frontal y posterior.

l. Volcamiento.

m. Trauma en embarazadas.

n. Signo de telaraa y sangre en el parabrisa.

o. Periodo de rescate mayor de 10 minutos.

p. Personas mayor de 60 aos.

q. Enfermedades crnicas asociadas.

Conclusin:

Cuando se evala la escena se debe considerar.

1) Abordaje seguro y oportuno para la vctima y rescatadores (evaluacin primaria y secundaria).

2) Nmeros de vctimas.

3) Necesidad de recursos adicionales.

4) Situacin de la escena (alfa 1, alfa 2, medicina forense etc.)

5) Criterio de gravedad.

6) Comunicacin (centros de trauma, despachadores, mdico).

7) Empaquetado.

8) Transporte:

Informar constantemente al mdico de apoyo.

Registrar los cambios ocurridos en las variables vitales y suministrar cuidados suplementarios indicados.

Efectos personales con balance de lo entregado (familiar o miembro del servicio de urgencias).

Hacer firmar registro al entregar la vctima por el mdico receptor.

La pauta de actuacin inicial ante un paciente politraumatizado ser en un primer momento, atender las necesidades bsicas del "ABC" de cualquier paciente grave, es decir:

"A": Mantener va area permeable. (A: Airway, va area). "B": Mantener correcta ventilacin-oxigenacin. (B: Breathing, ventilacin). "C": Mantener buen control hemodinmico: tratar el shock y controlar puntos externos de sangrado profuso. (C: Circulation, circulacin). En esta primera valoracin-teraputica inicial, comn a cualquier paciente grave sea cual sea la etiologa de esa gravedad, en un paciente politraumatizado hay que aadir la estabilizacin y control de la columna vertebral, sobre todo cervical. El mal control cervical es causa de agravamiento de lesiones medulares, pudiendo producirse por una mala praxis la irreversibilidad de una lesin potencialmente recuperable y, en casos extremos, incluso la muerte.

Tras dicho reconocimiento primario, pasaremos a una valoracin quizs mal llamada "secundaria". Es tan importante como la anterior y, si bien la valoracin inicial tiene prioridad absoluta, el pasar por alto o no darle la importancia que se merece a la valoracin secundaria, puede ser causa de agravamiento claro e inexcusable de un paciente politraumatizado. En caso de encontrarnos ante un paciente cuyo "ABC" parece garantizado, habr que hacer todava ms hincapi en esta valoracin, para minimizar en lo posible el dao y/o las secuelas que pueden resultar de valorar con demasiada ligereza al paciente en su integridad. Insistimos en que la valoracin inicial del "ABC" tiene prioridad total, pero igualmente insistimos en que si sta parece garantizada, el bajar la guardia sin un control y valoracin exhaustivo del enfermo conllevar retrasos en el diagnstico y/o tratamiento que pueden resultar sumamente perjudiciales para nuestro paciente.

Un axioma absolutamente bsico en la asistencia al paciente politraumatizado es la reevaluacin continua del mismo. El interpretar a travs de cualquier dato clnico, radiolgico, analtico, etc., que nuestro paciente no tiene tal o cul lesin, no presupone que dicha lesin no pueda aparecer en un segundo tiempo, quizs al cabo de pocos minutos. Es por ello por lo que la reevaluacin ha de ser continua, sin esperar a que las lesiones "den la cara", pues en ese momento el tiempo perdido habr sido precioso, y lo nico que habremos conseguido ser un peor pronstico para el enfermo y, en el mejor de los casos, una recuperacin y una convalecencia ms prolongadas. En este sentido, la reevaluacin de la regla de oro del "ABC" tiene especial valor, tanto ante la aparicin de cualquier signo o sntoma como en ausencia de ellos.

Veremos a continuacin punto por punto los pasos ms importantes a seguir en las valoraciones tanto inicial como secundaria del paciente politraumatizado. Es evidente que nuestra actuacin vendr determinada, sobre todo, por el material humano y tcnico del que dispongamos. No es lo mismo presenciar en la carretera desde nuestro vehculo un accidente de trfico (donde nuestro material tcnico es prcticamente nulo) a que nos traigan a un accidentado a nuestro puesto de trabajo, donde quizs dispongamos de ayuda humana, material para colocacin de vas intravenosas, material de sutura y clampaje de vasos sangrantes, frulas para fracturas, medio de transporte adecuado a un centro de referencia, collarn cervical, etc. Por eso mismo, nuestros conocimientos, experiencia y sentido comn, probablemente tan o ms importantes que los medios tcnicos, nos harn tomar en numerosas ocasiones la decisin acertada: cmo y cundo utilizar los instrumentos a nuestra disposicin, la urgencia absoluta o relativa para un traslado a un centro con ms medios, el diagnstico de sospecha de tal o cul lesin y su potencial gravedad en un corto lapso de tiempo, etc.

Veamos, pues, uno a uno, los pasos ms importantes a seguir, as como la teraputica inicial, ante un paciente politraumatizado. Siempre conscientes de que lo acertada de nuestra conducta es algo que da a da, y cada vez ms en nuestro medio, salva vidas.

Valoracin inicial o primaria

Comprende el "ABC" de la reanimacin y, en el caso concreto del paciente politraumatizado, aade el adecuado control y estabilizacin de la columna vertebral y la exploracin neurolgica.

"A": Va area. Tengamos en cuenta que una de las causas ms frecuentes de muerte que poda haber sido evitada es el incorrecto manejo de la va area.Si nuestro paciente est con un nivel de conciencia bajo o en coma, si no es capaz de emitir palabras, el primer paso es comprobar si su va area est obstruda. Lo primero a realizar ser limpiar la boca de posibles cuerpos extraos. Si con esta sencilla maniobra teraputica no resolvemos el problema, deberemos colocar un tubo de Guedel para impedir la obstruccin de la laringe por la lengua, y administrar oxgeno segn la gravedad del paciente y los medios tcnicos a nuestra disposicin: mascarilla con efecto Venturi (Ventimask), amb, etc. No obstante, si la situacin clnica lo hace necesario (si el paciente no puede respirar por s mismo con garantas), ser imprescindible la intubacin oro-traqueal, lo que requiere un utillaje no disponible al alcance de todos. Si el paciente es incapaz de respirar espontneamente y no disponemos del aparataje necesario para la intubacin, habr que ventilarlo con Amb o, si no se dispone de l, con respiracin boca-a-boca, hasta disponer de la ayuda necesaria. Siempre que administremos oxgeno con cualquiera de estas medidas a estos pacientes, debemos administrarlo a alto flujo, con objeto de lograr la mayor saturacin de oxgeno a nivel tisular.Atencin: todas estas medidas (retirar cuerpos extraos de la boca, ventilacin boca-aboca, introduccin de tubo de Guedel, ventilacin con Amb, intubacin oro-traqueal,) deberemos realizarla siempre con un impecable control de la columna cervical, evitando extensiones y flexiones de la misma para no producir o agravar una posible lesin a este nivel.

"B": Correcta ventilacin-oxigenacin. Una vez controlada la va area, debemos asegurar un adecuado nivel de intercambio gaseoso a nivel alvolo-capilar. Para ello es imprescindible, como hemos comentado antes, asegurar la administracin de oxgeno a alto flujo. Pero an hay algo ms importante: debemos valorar aqu, por inspeccin y auscultacin, la simetra y correcta ventilacin con los movimientos respiratorios de ambos hemitrax. Datos que nos sugieran la presencia de un neumotrax a tensin (enfisema subcutneo progresivo, abolicin del murmullo bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral a la percusin, desviacin traqueal contralateral, ingurgitacin yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia respiratoria grave que no se explica por otras causas) nos obligan al drenaje inmediato de ese hemitrax. Si no se dispone de material para colocar un tubo de drenaje torcico, o si la situacin clnica es angustiosa, se puede disminuir parcialmente la tensin del neumotrax insertando un abocath, es sencillo: en segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, se inserta el abocath siguiendo el borde superior de la costilla, retirando la parte metlica una vez insertado, notaremos el aire saliendo a presin. Es ineludible hacer despistaje urgente de neumotrax a tensin, cuadro que compromete de manera dramtica la vida del paciente. Y si se sospecha, es inexcusable drenarlo, bien de manera definitiva (tubo de trax) o provisional (con abocath, uno o ms si se requiere).

"C": Control circulatorio, hemodinmico. Es decir, tratar el shock, que salvo escasas situaciones, ser un shock hipovolmico por sangrado, interno o externo.Si existe una hemorragia externa grave, profusa, la primera medida ser la compresin local, si se dispone de ello con material estril (vendas, gasas, compresas,). Si se tiene material y se dispone de prctica, podemos intentar clampar el vaso sangrante si ste es visible (por ejemplo con unas pinzas tipo "mosquito"). No obstante, si la compresin local se efecta con decisin y la presin se mantiene, suele ser suficiente hasta el traslado a un centro adecuado, an cuando la hemorragia sea muy profusa.

Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras causas de shock, como un neumotrax a tensin, sospecharemos hemorragia interna. No es fcil en un primer momento valorar la cuanta de las prdidas, si bien fijndonos en unos sencillos parmetros podemos intuir la gravedad: nos fijamos en pulso, tensin arterial, taquipnea, color de la piel, temperatura, relleno capilar, color de mucosas, nivel de conciencia, diuresis. A este respecto, sealar que es mucho ms fiable el pulso que la tensin arterial, pues sta, en numerosas ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza a descender hasta que las prdidas de sangre son muy cuantiosas.Otros tipos de shock, menos frecuentes, en el paciente politraumatizado, son: shock cardiognico (contusin cardaca, taponamiento cardaco), shock neurgeno (lesin medular cervical).

Conducta inicial a seguir: Ante un paciente politraumatizado en estado de shock hipovolmico, tras seguir los consabidos pasos del "ABC", procederemos a controlar puntos externos de sangrado profuso, si los hubiese, mediante compresin o clampaje. Tras ello, y rpidamente, es imprescindible la consecucin de dos accesos venosos perifricos. Los sitios preferibles son en venas antecubitales. Siempre hay que coger dos vas venosas en un paciente politraumatizado, y los catteres de eleccin son gruesos y cortos, por ejemplo abocath n 14 16 (mejor del 14). Por ellos se pueden trasfundir gran cantidad de lquidos en poco tiempo.

Dependiendo del grado de shock hemorrgico (hay numerosas clasificaciones basadas en numerosos parmetros) se perfunden distintos tipos de fludos, y a diferente velocidad. El objetivo es conseguir una hemodinamia adecuada (diuresis aceptable, pulso y tensin arterial correcta, relleno capilar ptimo, etc.). Como norma, saber que las soluciones isotnicas de cristaloides (por ejemplo, Ringer lactato, suero fisiolgico) son de eleccin. Se comienza administrando una dosis de carga de unos 1000-1500 cc en quince minutos si el shock es severo, y se observa la respuesta. Si se estabiliza el paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides a menor velocidad. Si no hay respuesta o sta es pobre, se sigue con la infusin de cristaloides y se aaden soluciones coloides. En caso de que ocurra esto, es casi seguro que el sangrado interno es severo y el paciente precisar transfusin de sangre y ciruga urgente. Es criterio de traslado urgente a un centro con banco de sangre y ciruga. Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la sobrecarga inicial de lquidos, habr que despistar neumotrax a tensin y, tambin, taponamiento cardaco.

La enrgica actuacin ante un paciente politraumatizado en shock en las primeras fases tras el traumatismo es vital. Tiene mejor pronstico un paciente bien perfundido de lquidos que necesita y lo ms estabilizado posible que tarda por ello ms en llegar a un hospital, que otro que llega antes pero en peor situacin.

Aunque lo ideal es perfundir los requerimientos "justos", eso es poco menos que imposible de calcular con exactitud sin material tcnico de primera magnitud. Por ello, salvo en casos seleccionados (cardipatas severos,,) es mejor "pasarse" que "quedarse cortos", no tiene mucho sentido un paciente grave, en shock, al que se le coge una sola va y se le perfunden cristaloides a escasa velocidad. Un paciente grave que hemos atendido, al que le hemos dejado permeable la va area, lo estamos ventilando y oxigenando bien, hemos cortado hemorragias externas y le estamos perfundiendo lquidos en suficiente cuanta, probablemente sea un paciente que nos deber su supervivencia.

Pero, si bien el reconocimiento inicial o primario puede identificarse con las consabidas siglas "ABC", que hemos comentado, no es menos cierto que, ante un paciente politraumatizado, casi simultneamente, antes incluso de pasar a la valoracin secundaria, hemos de atender a otros parmetros vitales en estos pacientes. Dichos parmetros son:

Adecuado control cervical. Ya lo hemos dicho. En todo momento debemos evitar el producir o agravar una posible lesin cervical. Para ello, cualquier movilizacin del paciente deber ser rigurosa en cuanto a este aspecto. Para cualquier maniobra evitaremos extensiones y flexiones del cuello. Ambas maniobras son peligrosas. Si sospechamos traumatismo a nivel cervical, debemos movilizar al paciente sin dichas maniobras de flexo-extensin del cuello. Adems, si disponemos de un collarn cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocacin sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho de traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de circulacin o traumatismo violento, haya o no clnica, es motivo suficiente para colocar collarn hasta que exmenes subsiguientes y/o pruebas complementarias demuestren lo contrario. Valoracin rpida y somera del estado neurolgico. Este primer examen debe ser rpido y grosero, hacindose en pocos segundos. Aqu interesa valorar el nivel de conciencia, pupilas (simetra del tamao y reaccin a la luz), y conocer "al dedillo" la Escala de Coma de Glasgow. Si bien esta ltima puede variar de manera considerable hacia mejor o peor en pocos minutos, utilizarla en los primeros momentos tras un politraumatismo es de importancia pronstica evidente. Es adems un importante factor que nos condiciona el tratamiento a seguir hasta el traslado a un centro que cuente con el aparataje necesario para instaurar la teraputica definitiva: un paciente con Traumatismo Craneoenceflico con un Glasgow menor de 7-8 precisar lo antes posible, si se dispone de material necesario, de intubacin oro-traqueal. Es adems de especial importancia el seguimiento cada pocos minutos de dicha escala, para as valorar si el estado neurolgico del enfermo se mantiene, mejora o empeora. En general, un Glasgow de 8 a 15 precisa va area permeable y buena ventilacin-oxigenacin con mascarilla, y un Glasgow menor a 8 precisa intubacin lo ms inmediata posible. A la vez, es primordial desnudar al paciente de cara a poder inspeccionar lesiones que de otro modo pasaran desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares adecuadamente, mejor colocacin de accesos venosos, etc. Por supuesto, siempre con correcto control del cuello.

El colocar, si se dispone del instrumental, sondas nasogstrica y sonda vesical es opcional segn gravedad si hay , tiempo disponible, datos clnicos, etc. Si el traumatismo es grave, el control exhaustivo de la diuresis es un dato de importancia fundamental, valoraremos as mismo color de la orina, posible hematuria, etc. En cuanto a la sonda nasogstrica, quizs su principal indicacin sea evitar el vmito en pacientes con bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoenceflico, abdominal,estos vmitos pueden provocar en nuestros pacientes el riesgo de broncoaspiracin, con el consiguiente riesgo de deterioro de la funcin respiratoria al principio, y de sobreinfeccin y sepsis posteriormente.

Estos ltimos apartados tras el "ABC" deben ser, en principio, prioritarios sobre el reconocimiento secundario y pasadas a un segundo plano antes del "ABC". No obstante, la experiencia y el sentido comn no debe influir en estos casos de manera casi definitiva. No es logico, por ejemplo, no intentar estabilizar lo antes posible una fractura de un hueso largo sin pulsos palpables en dicha extremidad que objetivamos , por colocar una sonda vesical (que precisa su tiempo) en un paciente que en nuestro examen inicial o primario no parece presentar un shock considerable.

Pasaremos ahora a comentar los datos clnicos y medidas de actuacin ms importantes en el reconocimiento secundario. Dicho reconocimiento implica un examen exhaustivo "desde la cabeza a los pies". En base a nuestros hallazgos, actuaremos en consecuencia tanto a nivel de diagnstico de presuncin como a nivel teraputico. Igualmente estableceremos prioridades de traslado a centros especializados de referencia. Eso s, cualquier cambio a nivel de va area, ventilacin-oxigenacin o hemodinmica (es decir, del "ABC") observado mientras exploramos exhaustivamente al paciente, obliga sin dilacin a dejar dicho reconocimiento y volver al primario inmediatamente. Es regla de oro que el reconocimiento primario y sus variaciones tienen prioridad "cero", absoluta, sobre todo lo dems. Volveremos al reconocimiento secundario una vez que hayamos subsanado en beneficio del paciente las variaciones del "ABC".

Veamos, pues, lo ms relevante del reconocimiento secundario.

Reconocimiento secundario

Debemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a los pies". Si bien las lesiones ms importantes, que ponen en peligro la vida, son prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnstico pueden producir secuelas no deseadas: cicatrices inestticas, dolores crnicos intratables, deformidades seas, infecciones de heridas, ser causa de transfusiones sanguneas innecesarias, etc.

La manera de llevar a cabo este reconocimiento secundario vara segn libros, artculos, "escuelas", individualidades, etc. Si sta es completa y exhaustiva, es vlida. Dejando a un lado el hecho de que ver una lesin evidente a la vista (por ejemplo una deformidad en un miembro, una herida profunda en cuero cabelludo, etc,) es un punto para empezar, vamos a seguir una sistemtica en este reconocimiento, como hemos dicho al comenzar este punto, "desde la cabeza a los pies". Insistimos en el hecho de que la experiencia y el sentido comn son importantes, y que si sospechamos una lesin que implique "saltarnos" una parte del cuerpo para volver a ella ms adelante, casi con total seguridad estaremos acertando.

Cabeza y cara

Debemos valorar el cuero cabelludo, buscando hematomas o heridas superficiales o profundas (implican posible sangrado profuso que deberemos comprimir, e implican tambin diagnstico de traumatismo craneal y/o craneoenceflico). Si la herida en cuero cabelludo es profunda, con el nico requisito de tener a nuestra disposicin guantes estriles, debemos introducir el dedo buscando fractura craneal por palpacin. Si la sospechamos, indicacin de remitir al paciente a un centro que disponga de TAC y Neurociruga. Si se secciona la arteria temporal superficial, el sangrado es muy profuso: taponamiento con gran presin y, mejor an, clampaje de la misma y ligadura o punto por transfixin con material irreabsorbible grueso (por ejemplo, seda de n 00 n 0).

Heridas severas en cara, nariz, zona orbitaria, lengua, etc., implican traslado a centro con ciruga. Las lesiones leves en pabelln auricular suelen responder bien a la sutura simple, si comprometen al cartlago ojo! Su mal tratamiento puede acabar en necrosis del cartlago. Valorar tambin la posibilidad de cuerpos extraos como cristales, astillas de madera,a nivel intraocular: lavado con suero fisiolgico, exploracin bsica oftalmolgica y, si no queda claro que la lesin no reviste ninguna gravedad funcional, traslado a un centro que disponga de Oftalmlogo.

Cuello

Ya hemos comentado que, desde el primer momento, se requiere un adecuado control cervical. Cualquier politraumatizado con traumatismo craneal, facial, todo accidente de circulacin, pacientes con bajo nivel de conciencia o coma, o clnica sugestiva (dolor cervical, parestesias hematomas a nivel cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado como si tuviera una lesin cervical. Las pautas principales de tratamiento en estos casos son: Inmovilizacin correcta, la ms importante. Para ello colocamos un collarn cervical. Son mucho mejores, inmovilizan ms, los semirrgidos y rgidos que los blandos. Lo mantendremos mientras las pruebas complementarias y la clnica nos indiquen que podemos retirarlo. Con dicho collarn procederemos al traslado. En caso de no disponer de collarn, valoraremos al paciente evitando flexoextensiones del cuello, as como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento ms peligroso de todos es la flexin. Al colocar el collarn, hacerlo sin movilizar el cuello con movimientos de rotacin, extensin ni flexin.

Si por los datos mencionados anteriormente sospechamos lesin medular cervical, tras colocar el collarn, aadiremos la utilizacin de una tabla corta para el traslado al centro de referencia.

Aunque hemos puesto especial nfasis en las lesiones cervicales, evidentemente cualquier otra zona vertebral y medular puede afectarse en un politraumatizado. Las reglas de oro para la correcta valoracin, inmovilizacin y traslado de un paciente con posible lesin sea y/o neurolgica de columna vertebral-mdula espinal son: movilizar al paciente "en bloque" y utilizacin de una tabla larga para su transporte.

Por ltimo, en casos de lesin medular patente por los datos exploratorios, habr que administrar corticoides de manera inmediata.

En caso de disponer de radiologa, habr que solicitar radiografas de toda la columna vertebral, en dos proyecciones, recordando siempre la necesidad, difcil a veces, de una correcta inmovilizacin del paciente para obtenerlas. Y recordar que son lesiones inestables las lesiones de la parte posterior del cuerpo vertebral, pedculos, lminas y macizos articulares, siendo menos inestables las de la parte anterior del cuerpo vertebral y la de apfisis espinosas.

Trax

En la valoracin primaria, habremos empezado a actuar sobre esta parte del organismo, ya que hemos logrado una va area permeable, una buena ventilacin-oxigenacin, y habremos descartado o tratado, al menos de manera provisional, un neumotrax a tensin mediante el uso de la vlvula de heimlich o el ya conocido dedo de guante. En el "ABC", pues, el trax ha jugado ya una funcin fundamental.

En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas torcicos menos dramticos pero que, mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas gravsimas e, incluso, a la muerte.

Habremos de inspeccionar y palpar las parrillas costales y el esternn, y valorar de visu la simetra de los movimientos respiratorios. Buscaremos tambin la presencia o no de enfisema subcutneo.

Volveremos a auscultar ambos hemitrax, as como los rudos cardacos. Recordar que una ausencia de murmullo vesicular en un hemitrax, la aparicin de enfisema subcutneo de predominio en un hemitrax, el timpanismo a la percusin y la desviacin traqueal contralateral implican alta sospecha de neumotrax, y eso obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje torcico o, si no se dispone de material o de tiempo, con un simple abocath. Recordar que un politraumatizado es un enfermo que evoluciona constantemente, y que dichos sntomas pueden aparecer en cualquier momento de nuestras sucesivas valoraciones del paciente.

En este momento valoraremos la presencia de posibles fracturas costales, palpando las parrillas costales. Su diagnstico por simple palpacin implica la analgesia inmediata, pues las fracturas costales producen por s solas la hipoventilacin para mitigar el dolor y, por tanto, la aparicin de insuficiencia respiratoria aguda. No esperar en este caso que el paciente pida analgesia, drsela ya de entrada. Lo mismo sirve para una sospecha de fractura de esternn.

Si las lesiones torcicas o el grado de insuficiencia respiratoria obligan a ello, y si se dispone del material y pericia necesarios, puede ser necesario intubar al enfermo. Si se tuviera que llegar a ese extremo, volver a pensar en la posibilidad de un neumotrax, pues intubar a un paciente y someterlo a ventilacin mecnica si tiene un neumotrax, puede producir un neumotrax a tensin con consecuencias gravsimas.

Si por la exploracin o la clnica sospechamos que las lesiones torcicas son consecuencia de un sangrado intenso ( shock hipovolmico), la teraputica ser la perfusin a gran velocidad de fludos y, si la situacin nos obliga a ello, tambin la intubacin. Si no es precisa la intubacin, administrar oxgeno por mascarilla a alto flujo.

Abdomen

De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las lesiones que pueden presentarse en un politraumatizado a dicho nivel.

La mxima prioridad estriba en saber lo ms precozmente posible si el abdomen es o no quirrgico.

Nos guiaremos por la inspeccin (distensin, hematomas en la pared, heridas por ejemplo de arma blanca o de fuego, etc.); palpacin (zonas dolorosas, defensa y contractura muscular, signo de Blumberg, percusin timpnica o mate, etc.), auscultacin del peristaltismo, y cmo no, por la aparicin de shock de etiologa no aclarada.

Las lesiones graves en abdomen suelen ser debidas a sangrados (shock hipovolmico) o rotura de vsceras huecas (dolor que va en aumento, signos de peritonitis y septicemia).

La conducta ms adecuada a seguir es tratar el posible shock hipovolmico, que pone en peligro la vida incluso en pocos minutos, tratndolo de forma agresiva con la colocacin de dos accesos venosos y perfusin a gran velocidad de fludos (cristaloides o cristaloides ms coloides). Recordar que un sangrado intraperitoneal grave tiene en un hospital de mximo nivel prioridad quirrgica casi total sobre cualquier otro tipo de lesin, y la prioridad de tratar esa lesin slo es superada por el "AB" del "ABC".

Para el diagnstico de las lesiones en concreto hacen falta unos medios tcnicos realmente importantes, si bien la sospecha puede ser evidente. Lo verdaderamente importante al principio es saber si el abdomen es o parece quirrgico (necesidad de traslado a centro que disponga de ciruga) y el tratamiento precoz e intenso del shock hipovolmico que pueda haber.

Pelvis:

La fractura de la pelvis puede producir shock hemorrgico muy cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante todo politraumatizado deberemos comprimir el anillo plvico, apretando con cada mano en cada lado de la pelvis. Si el paciente refiere dolor con dicha maniobra, es sospecha de fractura plvica. Traslado prioritario. Tratamiento: el del shock hipovolmico si se presenta, incluso adelantndonos a su presentacin. Movilizacin adecuada. El sangrado en numerosas ocasiones es retroperitoneal, por lo que muchas veces los sntomas abdominales estn ausentes.

Extremidades:

De suma importancia por su frecuencia. Muchos politraumatizados mantienen un buen nivel de conciencia, un buen nivel de ventilacin-oxigenacin, la exploracin traco- abdominal no nos ofrece mucha preocupacin, el control cervical lo hemos hecho correctamente pero, sin embargo, tienen lesiones importantes a nivel de extremidades. Lo primero a realizar es un examen visual de las extremidades, con el paciente desnudo, para valorar acortamientos de una extremidad, posiciones anmalas, angulamientos, hematomas, coloracin de la piel, sangrados externos, etc. La inspeccin, palpacin y movilizacin de las extremidades nos ofrecer, pues, datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular.

El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone la traccin en eje y posterior inmovilizacin en extensin. Es decir, procedemos a una traccin potente con el miembro en eje para conseguir alinear todas las estructuras. Y luego inmovilizamos el miembro en extensin, utilizando frulas, recordar que en la frula debe ir incluida la articulacin proximal y distal al foco de fractura.

Pero es vital la comprobacin del pulso antes de dichas maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha extremidad. Y tambin tras las maniobras de traccin e inmovilizacin. Si se diera el caso de que el pulso distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la frula y comenzar el proceso desde el principio. Tratamiento, pues, inicial de una fractura: traccin, inmovilizacin en extensin y comprobacin de pulso distal.

En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, el tratamiento es distinto radicalmente. Para comenzar, su diagnstico es ms difcil en el momento de atender a un accidentado. Si la sospechamos, no debemos hacer traccin ni inmovilizar en extensin, podramos producir o aumentar lesiones vsculo-nerviosas. El tratamiento es, en estos casos, la inmovilizacin (tambin con frulas) en la postura en que hemos encontrado dicho miembro. Nunca, pues, ante la sospecha de una luxacin debemos hacer traccin en eje, ni inmovilizar en extensin el miembro. La sospecha de luxacin o fractura-luxacin es, adems, prioritaria para un traslado a centro de referencia.

Es importante as mismo saber cules son las fracturas (o sospecha de fracturas) que implican prioridad absoluta para un traslado urgente a centro de referencia. Son las siguientes, pues unas comportan riesgo vital y otras riesgo funcional: fracturas abiertas, fractura bilateral de fmur, fractura de pelvis, fracturas con ausencia de pulso o seccin arterial, amputaciones, luxaciones, fracturas articulares, fracturas con aplastamiento. Todas ellas son prioritarias por riesgo vital por shock hemorrgico en unos casos, riesgo vital por posibilidad de infeccin y sepsis en otros, y por riesgo funcional en otros.

Una medida complementaria al tratamiento descrito anteriormente es la analgesia, que no debe retrasarse, si bien ya sabemos que el mejor analgsico en estos casos es una buena inmovilizacin.

La asistencia inicial, antes de llegar a un centro de referencia, a un paciente politraumatizado puede llegar a ser muy compleja, mucho ms de lo que hemos comentado. Aparte de la experiencia, nuestra actuacin se ve influda sobremanera por los medios humanos y tcnicos de que dispongamos. Adems, un accidentado se nos puede presentar de muy diversas maneras: desde chocado y en coma hasta andando por su propio pie y tranquilamente, tambin dijimos la importancia de nuestro sentido comn para valorar a estos pacientes. Pero independientemente de ello, hay, como hemos ido explicando, unas "reglas de oro" que bajo ningn concepto pueden ser pasadas por alto. Vamos a ennumerarlas

"Reglas de oro" ante un paciente politraumatizado. Resumen.

"A", va area, retirar cuerpos extraos de la boca, no permitir que la lengua obstruya va area superior si hay bajo nivel de conciencia. A veces es preciso colocar un tubo de Guedel, respiracin boca-a-boca o intubacin segn material disponible. "B", correcta ventilacin-oxigenacin, administrar oxgeno a alto flujo y descartar o tratar neumotrax a tensin. "C", circulacin, hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y sostenido del shock. Dos vas venosas gruesas, perfusin enrgica de fludos, compresin de puntos de sangrado profuso. Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarn cervical, movilizacin del paciente en bloque. Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow, pupilas. Paciente desnudo. Colocar sondas si es preciso. Revalorar casi continuamente lo anterior, prioridad absoluta sobre todo lo dems. Auscultacin torcica y palpacin abdominal cada poco tiempo, as como repeticin cada poco tiempo del Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a estos enfermos. Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatologa. Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: traccin en eje ms inmovilizacin en extensin. Palpacin antes y despus de ello de pulsos arteriales distales. Correcto tratamiento de la luxacin, inmovilizacin en la postura encontrada. Recordar los tipos de lesiones seas prioritarias para traslado a centro de referencia. Reevaluar cada poco tiempo, sobre todo el reconocimiento primario. "No por mucho madrugar amanece ms temprano". Es decir, mejor retrasar unos minutos el traslado pero hacerlo en mejores condiciones. Tan solo obviar en pro de un traslado prioritario lesiones menores que no ponen en peligro la vida ni el funcionalismo del organismo. Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia mdica en todo momento, traslado bajo atencin y cuidados medicalizados. El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la analgesia siempre que se precise. Otras medidas muchas! Segn los medios tcnicos y humanos de que dispongamos. El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde que se producen las lesiones hasta la recuperacin completa del paciente. Experiencia, sentido comn, lgica. Bibliografa:

Manual de Asistencia al paciente politraumatizado, 2 Edicin. Santander. Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. ISBN 84-89789-06-1. 1997. Benavides JA, Garca FJ, Guadarrama FJ, Lozano LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Hospital 12 de Octubre, Madrid. 1998. Schwartz SI, Shires G, Spencer FC. Principios de Ciruga, 5 Edicin. ISBN 968-25-1631-5. 1989. Escartn A, Palacn R, Carranza F, Arribas MD, Ela M, Lagunas E. Tratamiento de los traumatismos abdominales por arma blanca. XI Reunin Cientfica de Mdicos Internos Residentes del HCU de Zaragoza. ISBN 84-921235-2-4. Zaragoza, Diciembre 1997. Palacn R, Gemes A, Gil I, Carbn A, Rivas M, Surez MA. Lesiones traumticas del diafragma. I Congreso Internacional de Urgencias y Atencin al Grave. La Habana, Cuba. Abril 1999. Alted e. Valoracin inicial de un politraumtico. En: Triginer C(De). Politraumatizados. Barcelona. MCR. 1992; 61-74.

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