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Biopsia selectiva de ganglio centinela en cadena mamaria interna. controversias. caso clinico.
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Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela (BSGC) en Cadena
Mamaria Interna (MI)
I Curso de Controversias en Patología Mamaria Universidad de Barcelona
Alumno: Begoña Díaz de la Noval
Indice � Introducción.
� Descripción del caso.
� Discusión.
� Conclusiones.
� Anexo 1: Word (bibliografía)
� Anexo 2: mp3 (sonido)
Introducción � Definimos ganglio centinela el primer ganglio que
recibe el drenaje linfático de un tumor primario y que recogerá las células tumorales diseminadas por el sistema linfático.
� Teoría de Halsted: las células tumorales se diseminan ordenadamente a través del sistema linfático y con un orden mecánico determinado por el flujo linfático entre el tumor y su primera estación ganglionar.
� La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica comprobada que tiene por objetivo la identificación de este ganglio por medio de la inyección de un colorante y/o un coloide radioactivo y su exéresis para el estudio anatomo-patológico.
Introducción BSGC � BSGC (Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela):
� Alto VPP axilar (no extra-axilar). � Mínimamente invasivo. � Escasa morbilidad. � Reemplaza la linfadenectomía axilar (LA) y sus secuelas (linfedema, dolor crónico). � Procedimiento de elección en la evaluación y estadiaje del cáncer de mama en
estadios iniciales y axila negativa (clínica y ecográficamente).
� Posibilidad de reestadificar gracias a la detección de una frecuencia considerable de micrometástasis en el ganglio centinela.
� Indicación BSGC: � Cáncer de mama sin afectación clínica (T1-T2), � Con axila clínica y ecográficamente negativa, o � CDIS (extensos y G3),y/o � Comedonecrosis, y/o � Con indicación de mastectomía.
� Criterios de exclusión para BSGC: � Carcinoma inflamatorio, � Afectación ganglionar previa.
Introducción - BSGC axilar � Factores modificadores de afectación ganglionar axilar:
� Tamaño tumoral pequeño � Tipos histologicos de buen pronostico: coloide, tubular,
papilar, cribiforme, adenoideo quístico. � Grado nuclear e histologico bajo. � Edad >65a � Localización tumoral medial (7,6% MI) vs lateral (2,9% MI)
� Aspectos controvertidos: � Elección de la vía óptima de inyección, � El tipo de radiotrazador, � La intervención de cadenas linfáticas extra-axilares
(mamaria interna (MI) ), � La inclusión de pacientes con cirugia mamaria previa, � Su realización tras tratamiento neoadyuvante, � La necesidad de realizar linfadenectomía axilar (LA) según la
afectación del ganglio centinela (GC)
Controversias � EL VALOR DEL GANGLIO CENTINELA EN CADENA
MAMARIA INTERNA.
� LA NECESIDAD DE REALIZAR LINFADENECTOMIA AXILAR SEGUN LA AFECTACION DEL GANGLIO CENTINELA.
� SU MANEJO: ADYUVANCIA O SEGUIMIENTO.
Introducción BSGC extra-axilar
� El manejo de los ganglios de cadenas linfáticas extra-axilares (mamaria interna) es controvertido.
� Su localización y extirpación más compleja.
� Su detección no implica beneficio clínico.
� Es necesario evaluar la existencia de afectación axilar ipsilateral. Según su afectación puede ser recomendable asociar Radioterapia (RT) o sólo seguimiento clínico. � La aplicación de RT Post-Mastectomía (que incluye MI)
evidenció en ensayos clínicos aleatorizados un control locorregional y mayor supervivencia a largo plazo.
Descripción � AF: Padre fumador fallecido ca pulmón a los 70a.
� AP: 50a, hipersensibilidad AINES-metamizol y paracetamol. Hipotiroidismo autoinmune. Apendicectomía. No antecedentes médicos relevantes.
� AGO: G2P2, Lactancia materna, Mq13, perimenopausia, 1ª gestación a los 26a, ACO durante 4a, TM 4/26-28.
� Seguimiento en Cirugía general desde Abril 2005 por MMG-screening con nódulos mamarios BL con criterios rx de benignidad sugestivos de MFQ. PAAF de nódulo en MD: fibroadenoma.
Descripción � Junio 2008: autopalpación de nódulo en MD, sin
dolor, no telorrea-rragia.
� EF: nódulo duro, móvil, bien delimitado, no doloroso,
de 1cm, LIC externa de MD, no adherido a piel ni a planos profundos. Axila libre. No otros hallazgos.
� MMG: mamas de alta densidad con distribución
heterogénea de tejido parenquimatoso y alguna imágen pseudonodular en relación con MFQ, sin cambios respecto al estudio previo (ver imágen).
MMG MD junio 2008
Descripción � Ecografía mamaria: lesiones quísticas bilaterales
de pequeño y mediano tamaño, nódulo sólido en CIE MD, que ha aumentado de tamaño respecto a ecografía previa desde 8 a 13mm, hiperecogénico de contornos lobulados, no adenopatías sospechosas.
Descripción � PAAF ecoguiada:
� citologia constituida por células ductales con atipia ocasional, sospechosa de maligidad;
� coágulo hemático, incluyendo pequeñas estructuras ductales con alguna imagen cribiforme-pseudocribiforme, con presencia ocasional de material necrótico. Sospechosa de malignidad.
Descripción � Cirugía el 08-07-2008
� Tumorectomía previa colocación de arpón e inyección intratumoral de radiotrazador bajo control ecográfico,
� incisión en ojal y extirpación de lesión profunda en LICE MD comprobación radiológica de inclusión de la lesión,
� BIO + malignidad (CDI con componente intraductal de 1,2x0,7x0,5cm, borde quirúrgico profundo a 3mm), ampliación de márgenes y cierre en 2 planos (grasa y piel).
� BSGC se localiza en cadena MI intercostal: incisión transversa paraesternal derecha, localización y exéresis asistida por gammacámara (tamaño ganglionae 2-3mm).
� Hemoclips en lecho profundo.
� Sin complicaciones y excelente recuperación postquirúrgica.
SNOLL LIC ext mama derecha (julio 2008)
Descripción � Anatomía patológica
� CDI G2 de 1,2x0,7x0,5cm con bordes posterior a 0,23cm, anterior a 0,2cm, superior e inferior a 1cm, CDIS con comedocarcinoma, cambios fibroquísticos, moderada reacción desmoplásica.
� Biopsia de GC MI (HE) negativa. IHQ: RE: 90%, RP: 80%, HER2: +++, Ki 67: 40%, p53: negativo, E-cadherina: positivo.
Descripción � Comité de Tumores de Mama:
� 30-07-2008: Ampliación de bordes quirúrgicos
incluyendo cicatriz previa y llegando a fascia pectoral. � AP: pequeño foco de carcinoma intraductal (CDIS)
de patrón sólido-cribiforme de bajo grado de 3,5x1,8mm, que se encuentra a 0,2cm de borde quirúrgico superior, resto sin afectación, parénquima mamario con cambios fibroquísticos (hiperplasia ductal, papilomatosis, dilatación ductal quística, metaplasia aprocrina, atrofia lobulillar y fibrosis).
CDI G2 + CDIS comedocarcinoma estadio pT1c pN0 (SN) M0; RE y RP positivos,
Her2-2: +++ � Estudio de extensión negativo para MTS.
� Informada del dxco, pxco y actitud.
� QT secuencial ACx4, seguido de Docetaxel-Trastuzumab x4 (08/2008- 01/2009) buena tolerancia clínica y hematológica.
� Ansiedad 2ª: apoyo psicológico y tratamiento con BZD.
� Continua Trastuzumab 1 año (FEVI-MUGA mantenida).
� RTE mamaria entre 01-02/2009 (50 Gy), posteriormente BT-HD.
� Amenorrea 2ª x QT
� HT: TMX (02/2009-02/2011) cambia a Letrozol (deberá continuar hasta cumplir 5 años en 02/2014).
� Actualmente asintomática y en remisión completa.
Discusión 1 Factores pronósticos de afectación ganglionar.
� Uno de los factores pronósticos más importantes en el cáncer de mama temprano (T1-T2) es el estadio ganglionar.
� El factor que más se relaciona con la presencia de metástasis axilares es el tamaño tumoral (cuanto mayor, peor).
� T1a: 5% afectación ganglionar. � T1b: 16% � T1c: 28% � T2: 47% � T3: 68% � T4: 86%
� Otros factores: tipos histológicos favorables (coloide, tubular, papilar, cribiforme y adenoideo quístico), grado nuclear e histológico bajos, edad >65a.
Discusión 2 Técnica en BSGC
� Variedades según tinción o el lugar de inyección. � Inyección de colorante para linfografía (azul de metileno,
verde indocianina) (intra o peritumoral, intra o subdérmica supratumoral, sub o periareolar) y/o
� Inyección de radioisótopos (trazadores isotópicos marcados con Tc99).
� Lo adecuado es la técnica mixta: aplicar las 2 técnicas para identificar el drenaje y la localización ganglionar.
� Técnica imprescindible el uso de radiotrazador intra o peritumoral como marcador del ganglio, desaconsejándose el uso exclusivo de colorante.
� Linfogammagrafía prequirúrgica para lozalización del GC y planificar.
Discusión 3 � GC negativo en intraoperatoria se procede a su
inclusión en parafina y al estudio del mismo mediante un estricto protocolo: � cortes multi-seriados � tinción con H-E
� técnicas de IHQ: � citoqueratina 19 (CK19) mediante el análisis por
amplificación del mRNA: OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification).
� Micrometástasis cambian el pronóstico.
Discusión 4 GC Extra-axilar
� Tumores mediales: >prob MTX GG MI, frente a los laterales (7,6 vs 2,9%).
� MTX GG MI sin otra afectación ganglionar es infrecuente; lo habitual es que también exista afectación axilar.
� No se observaba beneficio en supervivencia de MRA (que incluía disección ganglionar de MI) en comparación con MRM (Madden), se desestima la disección rutinaria de los ganglios de MI.
Discusión 5 � Tasa de detección de GC axilar: 95%.
� El 97% son extirpables.
� Tasa de detección de GC en MI del 15-25% (sólo un 5% sin detección GC axilar asociado): � 81,8% GC MI negativo � 18,2-26,8% GC MI positivo
� 7,3-25% casos única localización de GC fue en la cadena mamaria interna y no en la axila.
� 25% asocian GC axilar negativo, � 50% asocian GC axilar positivo.
� 1/3 GC MI no pudo ser extirpado por dificultades técnicas.
� La tasa de complicaciones asociada fue mayor.
Conclusiones � BSGC es el procedimiento de elección en la evaluación
y estadiaje del cáncer de mama en estados iniciales y axila negativa (clínica y ecográficamente). Alto VPP axilar pero no extra-axilar. Técnica mixta.
� Análisis de micrometástasis en GC negativo y método OSNA.
� Factores pronósticos de afectación ganglionar: � Estadiaje precoz � Tamaño tumoral menor � Tipo nuclear e histologico de bajo grado � Tipo histologico favorable � >65años
Conclusiones � SE DESESTIMA LA DISECCION RUTINARIA DE
LOS GANGLIOS DE MAMARIA INTERNA. � Dificultad técnica y de complicaciones.
� Un 15-25% detección de ganglio en MI, sólo un 5% aislados (el 95% asocian detección ganglionar axilar), de los cuales el 50% tienen infiltración axilar+.
� No beneficio clínico demostrado. � Si afectación puede ser recomendable asociar
radioterapia si hay afectación axilar ipsilateral, sino observación y estudios de imágen. Estudios con mayor supervivencia y control locorregional.
Conclusiones � Sin claros datos con evidencia suficiente y
según la Actualización 2010 del Consejo sobre BSGC de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, se aconseja: � Ante GC MI afecto, sin daño del GC Axilar (pero
sí drenaje): Radioterapia adyuvante con inclusión de cadenas extra-axilares (MI).
� Si GC MI afecto, sin drenaje axilar: seguimiento clínico y técnicas de imágen, no cirugía axilar.
Muchas gracias