Upload
asrmn
View
277
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Asociatia pentru studii Reno-Metabolice si Nutritionale - www.asrmn.ro
Citation preview
BOALA RENALĂ BOALA RENALĂ DIABETICĂ, MAREA DIABETICĂ, MAREA
PROVOCARE MEDICALĂ PROVOCARE MEDICALĂ A SECOLULUI XXIA SECOLULUI XXI
CONF DR CRISTIAN SERAFINCEANUINDNBM N PAULESCU
BUCUREȘTI
Istoria naturală a bolii renale Istoria naturală a bolii renale diabeticediabetice
De Boer IH, ADA 2012
Riscul de mortalitate creșteodată cu progresia BDR, dar este prezent de la debut
Reversibilitatea este completă numai de la micro-la normoalbuminurie
Noile terapii sunt eficienteÎn stadiile avansate ale BDR
Noua paradigmă a Noua paradigmă a istoriei naturale a BDRistoriei naturale a BDR
Adler S et al., ADA, 2012
RFG este suma ratelor de filtrare ale tuturor nefronilor funcționali
RFG NU este de obicei măsurată, ci ESTIMATĂ prin formule rezultate din studii populaționale (ex.: formula MDRD2);
Aceste formule se bazează pe creatinina serică+ factori de ”corecție”;
Valorile ”normale” ale eRFG rezultă din următoarea aproximare:-debitul cardiac: 6 l/min;- 20% fluxul sanguin renal: 1,2 l/min;- 50% fluxul plasmatic renal: 0,6 l/min;- 20% fracția de filtrare: 120 ml/min.
Ce este rata de filtrare Ce este rata de filtrare glomerulară?glomerulară?
Albuminuria este:- cel mai frecvent și mai fiabil marker de boală renală diabetică, indiferent de valoarea eRFG;- microalbuminuria (30-300mg/zi): marker de disfuncție
endotelială generalizată (marker precoce de boală cardiovasculară).
Măsura standard a albuminuriei este raportul urinar albumină/creatinină (RUAC) - se poate efectua dintr-o probă aleatorie de urină; - corelează precis cu albuminuria totală; - limita superioară a ”normalului” este considerată
30mg/g
Ce este albuminuria?Ce este albuminuria?
Prevalența BDR (USA)Prevalența BDR (USA)
de Boer IH, JAMA, 2011
Reducerea eRFG se asociază cu Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor dezvoltarea complicațiilor caracteristice Icaracteristice I
USRDS Annual Data Report, 2010
Anemia este mai precoce la pacienții cu diabet zaharat Principalele mecanisme fiziopatologice sunt scăderea
eritropoietinei și ingestia/absorbția inadecvate ale Fe
Reducerea eRFG se asociază cu Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor dezvoltarea complicațiilor caracteristice II - anemiacaracteristice II - anemia
USRDS Annual Data Report, 2010
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice III- hyperkaliemiacomplicațiilor caracteristice III- hyperkaliemia
Hipoalbuminemia asociată BRD este multifactorială:- inflamație acută sau cronică (ex. picior diabetic);- albuminuria (sdr nefrotic);- acidoza metabolică (inh sintezei hepatice);- insulino-rezistența;- scăderea aportului proteic și caloric (denutriția)
- spontană (inapetență) - grețuri- depresie- iatrogenă (rație calorică redusă inadecvat).
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice IV-complicațiilor caracteristice IV-hipoalbuminemiahipoalbuminemia
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice V- acidoza complicațiilor caracteristice V- acidoza metabolicămetabolică
Procentul de pacienți cu bicarbonatemie < 20,5 mEq/l
USRDS 2009 Annual Data Report
Acidoza metabolică:- accelerează catabolismul proteic (sarcopenia);- inhibă sinteza hepatică de albumină;- exacerbează demineralizarea osoasă (boala osoasă renală);- agravează insulinorezistența;- accelerează progresia BRD;- stimulează acțiunile citokinelor inflamatorii
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice V- acidoza complicațiilor caracteristice V- acidoza metabolicămetabolică
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice VI- tulburările complicațiilor caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic
USRDS Annual Data Report, 2009
Anomaliile metabolismelor minerale – dg: - alterarea nivelurilor plasmatice ale Ca, Pi, PTHi, vit.D;
- anomalii osoase: turnover, densitate, creștere;
- calcificarea mediei arteriolare (coronare) și alte calcificări ectopice.
Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice VI- tulburările complicațiilor caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic
BDR și riscul de hipoglicemii în DZ2 BDR și riscul de hipoglicemii în DZ2 (studiul ACCORD)(studiul ACCORD)
Miller ME et al, BMJ, 2010
Proteinuria clinică esteputernic asociată cu mortalitatea prin uremie și evenimente CV
Excesul de risc apare din etapa microalbuminurică
Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1
Borch-Johnson K et al., 1985
Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2
Adler A et al, Kidney Int, 2003
Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS (Cardiovascular Health Study, n=691)(Cardiovascular Health Study, n=691)
Matsushita K et al, Lancet, 2010
Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul FIELD)FIELD)
Ting RD et al., Diabetes Care, 2011
Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1
Durata DZ1
Orchard TJ et al, Diabetes, 2010
Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu BDR BDR
Orchard TJ et al., Diabetes, 2009
Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara efectele hiperglicemiei cronice?) efectele hiperglicemiei cronice?)
Adler S, ADA 2012
Asocierea aliskiren + losartana demonstrat un efect antiproteinsuperior fiecăruia separat.
Rata de declin a eRFG la 6 luni de urmărire a fost redusă numai la pacienții cu HTA necontrolatăla baseline.
Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe de renină (aliskiren)+ sartanide renină (aliskiren)+ sartani
Parving HH et al., NEJM, 2008
Mecanism de acțiune: activator al Nrf2- factor de transcripție care induce expresia unor gene ale enzimelor antioxidative (catalaza, SOD2).
Rezultate: creștere susținută a eRFG de 10 ml/min la 4 săptămâni- hiperfiltrare glomerulară?- modificarea feed-back glomerulo-tubular?- modificarea metabolismului creatininei?
Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare cu efecte antioxidantecu efecte antioxidante
Pergola S et al., NEJM, 2011
Mecanism: antagonizează/captează radicalii liberi hidroxil
Efecte experimentale: - inhibă factorii de creștere profibrotici (TGF, PDGF);- inhibă efectele mediatorilor inflamației (PAI1, IL6).
Crește expresia metaloproteinazei 2(antifibrotică)
Efecte directe antiproliferative asupra fibroblastelor
Inhibă fbroza pe modele experimentale de rinichi
Pirfenidona: antifibrotic cu moleculă micăPirfenidona: antifibrotic cu moleculă mică
Programul Healthy People 2020 (obiectivProgramul Healthy People 2020 (obiectiv): creșterea la 45% a ): creșterea la 45% a proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de inițierea dializeiinițierea dializei
Identificarea și testarea grupurilor la risc (anual):- obezi, peste 45 de ani, fumători, HTA;- glicemie bazală, creatinina, uree (eRFG);- screening pentru: anemie (Hb; Ht), denutriție (albuminemie, SGA), boală osoasă (Ca, Pi).
Reducerea riscului CV: HTA, fumat; HbA1c, colesterol
Trimitere la nutriționist: dieta hipoproteică
Educație terapeutică pentru boala renală cronică-dializă
Rolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabeticeRolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabetice
Boala renala diabetică identifică o populație de pacienți cu DZ cu risc foarte ridicat de mortalitate și alte complicații.
Prevalența bolii renale este în creștere în ciuda terapiilor de renoprotecție adoptate pe scară largă.
Boala renală diabetică determină în bună măsură indicațiile terapeutice cât și răspunsul la terapie al pacienților cu DZ.
Noile terapii sunt promițătoare – trialuri randomizate în desfășurare
Concluzii IConcluzii I