Segovia 16 Octubre 2015

Cambio de paradigma en el manejo de la

M.J. Cancelo Hidalgo

Hospital Universitario de Guadalajara

Universidad de Alcal

Cambio de paradigma en el manejo de la paciente con osteoporosis

postmenopusica.

Reflexin

paradigma.

(Del lat. paradigma, y este del gr. ).

1. m. Ejemplo o ejemplar. Modelo de algo 1. m. Ejemplo o ejemplar. Modelo de algo

Cambio de modelo en el manejo de la paciente con osteoporosis postmenopusica.

Fractura osteoportica

RESPUESTA

PROTECTORA

TENDENCIA A LAS CAIDAS

BAJA MASA OSEA

ALTURA

CAIDA

AUMENTO DE

RESORCION

DESCENSO DE

FORMANCION

Menopausia

DISMINUCION

FORTALEZA DEL HUESO

OSTEOPOROSIS FUERZA DEL IMPACTO EN EL HUESO

FRACTURA

DETERIORO DE LA

MICROARQUITECTURA

BAJA CALIDAD

Definicin: densitomtrica, una enfermedadesqueltica sistmica, caracterizada porbaja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina fragilidad sea aumentada y aumento en el

riesgo de fractura.

DEFINICIN CRITERIOS

NormalValor de DMO entre +1 y -1 DE del promedio de

poblacin adulta joven

Baja masa sea (osteopenia)

DMO 1-2,5 DE por debajo de la media normal en jvenes

OsteoporosisDMO superior a 2,5 DE por debajo de la media

La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa Osteoporosis. Dilemas

Diagnstico

riesgo de fractura.

Clasificacin: densitomtrica. Solo DMO?

Osteoporosis por debajo de la media normal en jvenes

Osteoporosis establecida

Osteoporosis con una o ms fracturas por fragilidad

DMO: densidad mineral sea

DE: desviacin estndar

Factores de riesgo

AYUDA DIAGNSTICA: Seala la necesidad de realizar

pruebas diagnsticas (DMO).

DECISIN TERAPUTICA: En caso de identificar fractura previa. Posiblemente, en caso de acumulacin

de factores.

Clasificacin

Factores de riesgo de fractura

Independientes de DMO

DMO baja

Riesgo de cadas

La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa

Independientes de DMO

Edad (> 65 aos). Fractura previa osteoportica. Menopausia prematura. Historia familiar de fractura de cadera (madre).

Uso de corticoides (+ 3 meses).

Riesgo de cadas

Defectos visuales. Medicacin. Obstculos en la vivienda. Fro.

Mascotas. Incontinencia de orina.

Riesgo de desarrollar osteoporosis

Magnitud del pico de masa sea

Ritmo de perdida sea

Calidad del hueso (Fortaleza)

La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa

Factores de riesgo

Anlisis univariantes y multivariantes sugieren que la edad, historia de fractura anterior y DMO son los predictores ms potentes de fractura (evidencia 1a)

Escalas de valoracin de riesgo

Osteoporosis Risk Asessment Instrument(ORAI) No

validadasSi validada (ORAI)

Simple Calculated Risk Estimation(SCORE)

Fracture Index

validadasSi validada

FRAX. Crticas

Desarrollo del programa al no considerarse: factores relevantes como las cadas, tiempo de menopausia

la interpretacin dicotmica de los factores,

valoracin de la DMO solo en cuello femoral y no de otras localizaciones.

National Osteoporosis Foundation :

Intervencin teraputica:

si la probabilidad a 10 aos de fractura de cadera 3%

cualquier fractura relacionada con osteoporosis 20%,

Puntos de corte

TratarNo tratar

La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa

Osteoporosis. Dilemas.

Cambios en el estiloCambios en el estiloCambios en el estiloCambios en el estilo

de vidade vidade vidade vida

Medidas

farmacolgicas

Tratamiento farmacolgico

Seguridad

ToleranciaCalcio y Vitamina D

Proteccin

frente a las

fracturas

Tratamiento

que favorezca

el

cumplimientoCoste

Objetivos del tratamiento

Prevenir primera fractura (o sucesivas)

Estabilizar / aumentar la masa sea

Mejora estado funcional

Iniciar cambios en el estilo de vida orientados a la prevencin de fracturas

RECOMENDACIONES PARA TRATAR LA OSTEOPOROSIS1

Todas las mujeres con T score de DMO menor o igual a

-2.5 en columna lumbar o cuello de fmur o cadera

Todas las mujeres menopusicas que hayan tenido una

Cuando iniciar tratamiento?

Todas las mujeres menopusicas que hayan tenido una

fractura osteoportica en columna o cadera

Todas las mujeres posmenopusicas con una T score entre -1.0 y -2.5 y ms de 2 factores de riesgo debera

calcularse el riesgo de fractura mayor a 10 aos

F. Cosman et al. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014; 25(10): 23592381.

Tratamiento. Dilemas

Quin debe ser tratada? Sobretratamiento Infratratamiento

Frmaco Dosis y rgimen Eficacia y otros beneficios Eficacia y otros beneficios Coste y efectos adversos

Esta resultando efectivo?

Cumplimiento

Cuanto tiempo

Vacaciones?

Patologas crnicas HTA

Diabetes

Hipercolesterolemia

Treat to target

Su uso implica que existe una relacin bien establecida entre:

Hipercolesterolemia

Establecer dianas teraputicas para simplificar

y facilitar las decisiones en manejo y

tratamiento.

Mejora de resultados clinicos

Diana teraputica

Variable de medida

Objetivo teraputico

Treat to target

Las decisiones sobre el cambio o discontinuacin de un tratamiento, podran

Cummings SR et al. J Bone Miner Res. 2013;28(3):433-438

Las decisiones sobre el cambio o discontinuacin de un tratamiento, podran

basarse en alcanzar un objetivo asociado a un nivel de riesgo de fractura aceptable,

en lugar de la duracin o el fallo teraputico de ste.

Se propone establecer objetivos de tratamiento basadosen DMO o en el riesgo de fractura.

Las decisiones para individualizar el tratamiento se basan en la probabilidad de

conseguir los objetivos propuestos.

El resultado podra llevar a un uso ms racional y efectivo de la amplia variedad de tratamientos.

Treat to target

Algunos pacientes con bajo riesgo de fractura estn siendo tratados durante ms tiempo del necesario, mientras que muchos en alto riesgo no estn tratados o

Algunos pacientes con bajo riesgo de fractura estn siendo tratados durante ms tiempo del necesario, mientras que muchos en alto riesgo no estn tratados o han discontinuado el tratamiento.

De momento, no existen recomendaciones claras que indican cuando el tratamiento ha reducido el riesgo de fractura a un nivel deseable.

Se recomienda la creacin de un grupo de trabajo para explorar la posibilidad de establecer objetivos de tratamiento en osteoporosis

un paso adelante

Treat to target for osteoporosis: another step forward.

Definicin de respondedoras y no respondedoras

Tratamiento a quien no lo necesita Tratamiento a quien no lo necesita

Discontinuar a quien si lo necesita

Manejo de las vacaciones teraputicas

Cuando ha salido de la zona de riesgo?

Miedany YE. Curr Rheumatol Rev. 2015;10(2):99-105.

Porcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una T----Score Score Score Score ----2.5 al inicio del 2.5 al inicio del 2.5 al inicio del 2.5 al inicio del

tratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una T----Score > Score > Score > Score > ----2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo

Objetivos potenciales para el tratamiento de la osteoporosis podran incluir alcanzar una T-Score, an por definir, superior a -2.5 que representa un nivel aceptable de riesgo de fractura

Po

rce

nta

je d

e p

aci

en

tes

con

2,5

DMO??

Ferrari S, Libanati C, Lin CJF, et al. Fr0391. ASBMR 2014. September 12-15, 2014.

N= nmero de pacientes reclutados en el estudio de extensin que tenan una T-Score -2.5 en columna lumbar, cadera total o cuello femoral respectivamente al inicio del estudio

FREEDOM.

.

Po

rce

nta

je d

e p

aci

en

tes

con

un

a T

-sco

re >

-2,5

Columna lumbar

(N=1894)

Cadera total

(N=592)

Cuello femoral

(N=781)

Ao 3

Ao 6

Ao 8

Porcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una T----Score no osteoportica en Score no osteoportica en Score no osteoportica en Score no osteoportica en

columna y cadera despus de columna y cadera despus de columna y cadera despus de columna y cadera despus de 8 8 8 8 aos de tratamiento con aos de tratamiento con aos de tratamiento con aos de tratamiento con denosumabdenosumabdenosumabdenosumab....

La duracin de la terapia con denosumab determinar la proporcin de pacientes que alcancen un rango de T-Score particular

Figura 3. Porcentaje de pacientes alcanzando un rango de T-Score particular tanto en columna

lumbar como en cadera total

Ferrari S, Libanati C, Lin CJF, et al. Fr0391. ASBMR 2014. September 12-15, 2014

Aos de tratamiento con denosumab

Po

rce

nta

je d

e p

aci

en

tes

Monitorizacin del tratamiento

DMO Ganancia

Primero ganancia, luego estable

Estable

Disminucin

Cambios DMO no

refleja exactamente

reduccin de riesgo

Variable de medida

Marcadores

Riesgo de fractura. FRAX NAMSNOF

AACE

Cumplimiento Cual

Punto de corte

Variabilidad

Premisa Si no se toma, no tiene efecto

Prudencia y Justicia y seis sabios antiguos. 1478. Pietro Perugino

Muchos pacientes dejan de tomar bifosfonatos orales poco despus de empezar el tratamiento

100

80

60

Po

rce

nta

je d

e l

a a

dh

ere

nci

a

con

BP

ora

les

sem

an

ale

sReduccin rpida de la adherencia

Continuacin en la reduccin de la adherencia

Weycker D, et al. Osteoporos Int. 2006;17:1645-1652.

Meses desde el inicio del tratamiento

40

20

0 3 6 9 12

Po

rce

nta

je d

e l

a a

dh

ere

nci

a

con

BP

ora

les

sem

an

ale

s

36

Pacientes con fractura de cadera

N =96,887

Edad media 80 aos

70% mujeres

2002 - 2011

Solomon J Bone Miner Res 2014 Sep;29(9):1929-37. doi: 10.1002/jbmr.2202.

Abandonos por Comunidades Autnomas

Fhoemo 2007.

Discontinuacin al ao

27Carbonell C. Reumatol Clin 2011;7(5)299-304

Factores que afectan al cumplimiento

Sociales y econmicos

Coste del tratamiento

Falta soporte social

Nivel bajo

Relacionados con la enfermedad

Falta de sntomas

Proceso crnico

Sistema de salud

Falta de informacin sobre

enfermedad

Relacionados con el tratamiento

Complejidad de los tratamientos

Duracin del tratamiento

Falta de beneficio inmediato

Efectos adversos

Precisa cambio en el estilo de vida

Relacionados con la paciente

Pobre conocimieto de la necesidad

de tratar

Falta percepcin riesgo de fractura

Dificultad para entender y seguir

instrucciones

enfermedad

Falta de refuerzo positivo

Materiales educativos poco

apropiados

Estrategias. Informar

Por qu

Plan

Claro Directo Simple

Para qu

Que ocurrira si no se

haceEs preciso que entienden su participacin

personal en mantener un plan del tratamiento.

Adaptado

Cambiante

Estrategias. Refuerzo positivo

Visitas

Dudas, refuerzo de actuacin, mejoras

Marcadores de remodelado Marcadores de remodelado

DMO

Estrategias

Espaciar

intervalos intervalos

Estrategias. BFs diario/semanal

Kertes Isr Med Assoc J. 2008;10(3):207-13

Persistencia en el tratamiento. Semanal / mensual

En el estudio PERSIST, un 46% ms pacientes que tomaron ibandronato mensual continuaron en tratamiento a los 6 meses, respecto al grupo de

mujeres que tomaba alendronato semanal.P

ers

iste

nce

P

rob

ab

ility

1.0

ALN

IBN + PSP

Pe

rsis

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ility

0.5

Diasl60 120 180

56.6%

36.6%

WCO/IOF Toronto: abstract accepted for presentation

PERSIST study: An assessment of persistence on once monthly ibandronate with a patient support programme

versus once-weekly alendronate within a prospective clinical study

46% incremento

relativo

/ 6 meses

might significantly influence compliance and persistence to therapy

Reginster JY Drugs Aging 2014 Jun;31(6):413-24.

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