Osteoporosis postmenopáusica

•Ginecólogo es primera línea para tratamiento de osteoporosis postmenopausica. (PMOP)

•Mujeres españolas: mayores de 50 años 35% tienen PMOP, 52% mayores de 70 años.

•12-16% de todas las mujeres sufrirán fractura de cadera secundaria a PMOP

•Práctica clínica de acuerdo a la evidencia y recomendaciones.

Estrategia prevención fracturas osteoporóticas

•Evaluar factores que incrementen los riesgos

•Medición de la densidad osea•Valorar de manera integral al paciente• Individualizar •Recomendar medidas no farmacológicas

como el ejercicio, dejar de fumar y el incluir en la dieta vitamina D (800 U) y calcio (1,200mg) para cubrir las necesidades o ingerir suplementos.

Sugerencias en Tratamiento farmacológico de PMOP

• Se recomienda que muejres con PMOP (T score <= -2.5) o con fragilidad de facturas se traten con un agente farmacológico

• La dosificación estándar de HT es mas efectiva en el tratamiento del alivio para los síntomas de menopausia y es una elección razonable para prevenir PMOP

• HT puede ser recomendada en bajas dosis para aliviar los síntomas de la menopausia la evidencia disponible muestra que BMD se mantiene, aunque es incierto que estos dosis sean eficaces previniendo PMOP.

Sugerencias en tratamietno farmacológico PMOP

• Se sugiere SERMS como tratamiento de primer alinea en mujeres postmenopausicas reientes con PMOP y SIN fragilidad de fracutras

• Raloxifeno: ha sido el mas usado SERM, y su efectividad en reducir el riesgo de fracturas vertebrales esta bien descrito

• Bazedoxifeno: h amostrado eficacia silimar a la del raloxifeno en fracturas vertebrales y también ha mostrado eficacia en uns ubgrupod e paciente socn alto riesgo de fracturas no vertebrales

• Tratamiento con alendronato y risedronato debe ser considerado para reducir riesgo de fracturas de cadera, vertebral y no vertebrales. Aunque ibandonato puede ofrecer mejor esquema de dosificación o mas ocnveniente no se ha establecido que reduzca el ireisgo de fractura de cadera.

• Los bifosfontos orales no deben usarse en paciente scon historia de ERGE , Esofago de Barret, o de ulcera péptica.

Sugerencias en tratamietno farmacológico PMOP

• Dado los riesgos potenciales la necesidad de la terapia continua de bifosfonatos debe ser reajustada periódicamente en cda paciente particularmente después de 5 años de tratamiento.

• Los etudios han mostrado la disponibilidad de ranelato de estroncio de incrementar BMD y reducir el riego de fracturas vertebral, no vertebral y de cadera

• Denosumab es altamente efectivo y un tratamiento seguro para pacientes con PMOP y con alto riesgo de fractura. Significativamente reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no bertebrales y de cadera

• Se sugiere terapia PTH en muejres con PMOP de al menos una fractura frágil que es incapaz de tolerar bifosfonatos o no ha respondido a ellos.

Otras terapias farmacológicas• Hormona paratioridea y teriparatide Se indica en aquellas

que no toleran otro tratamiento. Se adminsitra de manera subcutánea, diaraiamente por 2 años, despus de este tiempo se debe iniciar tratameinto con otro antireabsortivo. Sus efectos secudnarios mas comuens son vértigo y cólicos. Su administracione sta contraindicadaen pacientes ocn riesgo a osteosarcoma, enfermedad de paget, hipercalcemia, previa radioterapia o historia de malignidad osea previa.

• Calcitonina comparada a otros agentes la calcitoniant ieene un pobre efecto en el metabolismo oseo, y no ha demostrado eficacia en prevenir fractura son vertebrales en pacientes con reciente menopausia en España la administración intranasal de calcitonina ha sido suspendida por su relación a tumores oseos.

• Isoflavones hay etergoenicidad de resultasos de RCTs que han examinado el efecto de isoflavones en BMD y no RCTs evaluado efectos en prevención de fracuras que están disponible, por lo cual no se recomienda en términos como estrategia para prevenir PMOP

• Androgenos por la deficiecnia de los andrógenos juega papel importnate en la perdida osea aociada al envejecimiento, el tratamient con andrógenos pudiera estimular la producciond e hueso e incrementar la masa muscular, sin envargo hay preocupación con el riesgo de virilizacion, dislipidemia, hipertencion y hepatotoxicidad cuando se extiende por mas de tres meses el tratamiento de andrógenos, el riesgo a virilizacion puede depender del tipo y de la dosis de andrógeno usado.

Otras terapias farmacológicas• Bazedoxifeno/ estrógenos conjugados una cominacion de

bazedoxifeno y estrógeno conjugado esta en investigación para el tratamiento de sintmas vasomotores ocmo atrofia vajinal PMOP prevención sin incrementar el riesgo de trombosis o hiperplasia endometrial comparada a el uso solo de SERMs o estrógeno.

• Inhibidores Sclerostin Sclerostin se produce por osteocitos e inhibe la formación de hueso. E n modelos animales en ensaos de fase 1 en adultos sanos, la administración de este anticuerpo monoclonal a sclerostin ha incrementado la densidad osea.

• Antagonistas de integrinas las integrinas median la adhesión de los osteoclastos a la superficie del hueso, un importnate paso inicial en la resorción de hueso

• Inhibidores de Cathepsina K la cathepsina K es una proteasa expresada en lso osteoclastos que juega un papel importnate en la resorción osea mediada por osteoclastos. Sus inhibidores odanacatib previene la disolución de la matriz osea, disminuye la resorción osea, incrementa la densidad mineral del hueso en mujere spostmenopausicas.

Seguridad de tratamiento• -Las altas dosis de suplementos de clacio pudieran

incrementar el riesgo de problemas renales o cardiovasculares.

• -Denosumab puede incrementar el riesgo de celulitis• -La hormonoterapia, SERMs y el ranelato de estroncio

incrementa el riesgo de trombosis• - Se han presentado casos aislados de serios riesgos ( infarto

cardiaco, coagulos sanguíneos y reacciones de la piel raras y severas=

• . Tereparatide peude causar hipercalciuria e hipercalcemia, usualmente moderada y que se resuelve de forma espontanea o descontinuando la suplementacion de calcio.

• Bifosfonatos deben ser evitados en pacientes con función renal alterada

Seguridad de tratamiento

• ONJ ocurre particularmente despeus de la administración de bifosfonatos itnravenosos en pacientes oncológicos, el riego es muy bajo en pacienes con tratamientos orales.

• Fractura atípica sosn raras y pudiera parecer que icnrementan la duración del tratamiento. El rango de riesgo bneficio por medicamento que ha sido asociado a estos efectos se mantiene favorable.

• Dado a que PMOP esta cercanamente relacionada a la ocurrencia de periodiontitis y que algunos tratamientos a largo plazo pueden estar asociados con efectos periodontales, examinacion regular oral se recomienda. Si se requieren procedimientos dentales se deben ahcer d el amanera mas conservadora posible.

• No hay evidencia que si se descontinúan los bifosfonatos previo a procedimiento dental se reduzca el riego de ONJ o incremente el riesgo de PMOP

Monitorizar tratamiento• El beneficio con algunos tratamienos PMOP muy apenas acanza el

50% en el primer año, un serio problema con muejres con alto riesgo de fracutra. Algunas estrategias para mejorar lo incluyen alentar a la participación del paciente, desarrollar una buena realcione ntre paciente y doctor, monitorización periodica, medición de los marcadores bioquímicos de remodleacion osea, y sumplificando el esuqema de dosificaciones.

• A pesar de la efectivida d elos tratamiento sPMOP algunos pacientes exprimentaran perdida osea mientrasreciben el tratamiento. Por esta misma razón a pesar que no hay consenso par amonitorizar pacientes bajo tratamietnocon PMOP, nos inclinamos a hacer una densitometria cada 2 años. La respuesta al tratmeinto es satisfactoria cuando BMD incrementa o se mantiene esable, mientras que un desenso peude ser debido a poco apego al tratamiento, pobre absorción intenstinal, ingesta insuficiente d ecalcio o vitamina d, o la aparición de algún otro problema con efectos adversos en el esqueleto.

Duración del tratamiento• No hay un censo espeficico que indique la duraicon

optima de ninguno de los tratamientos para perdiada osea postmenopausica discutidos anteriormente, por que lo s efectos de cada droga difierenen, recomendaicones relacionadas a la continuidad deben ser específicos del tratamiento .

• La dificultad en hacer ecomendaciones es mas grande ne pacientes que toman bifosfonatos por los efectos antiresortivos que persisten aun terminado el tratamietno. El uso de stas drogas debiera ser revisado y verificado periódicamente y en base individual;;