Cancer de la prostateRadiothérapie - Curiethérapie

Dr Patrice CELLIERChef du Département d’Oncologie RadiologiqueCentre Paul Papin Angers

EPU du 9 septembre 2008

Cancer prostatique

chirurgie ?

surveillance ?

hormonothérapie ?

radiothérapie externe ?

curiethérapie ?

Traitement optimal ?

T1c / T2a

et PSA 10 ng/ml

et Gleason 6

T2b

ou 10 < PSA 20 ng/ml

ou Gleason = 7

>≥T2c

ou PSA > 20 ng/ml

ou Gleason > 7

faible

< 25%

intermédiaire

25 R 50%

élevé

> 50%

PR et curage

RTE forte dose ≥ 74 Gy

RTE + hormonothérapie (HTE) 6 mois

HTE 3 ans + RTE (Pelvis)

PR et curage parfois discuter

HTE seule

surveillance

prostatectomie (PR)

curiethérapie

radiothérapie (RTE)

groupes de risque de D’Amico

risque de rechute biologique à 5 ans après ttt local

La radiothérapie externe (RTE)

• Curative : exclusive post opératoire : après récupération d’un confort urinaire

• adjuvante si risque de récidive (marges +, capsule +, VS +, pN+)

• en « rattrapage » si récidive biologique : PSA 0,2 ng/ml (PSA < 1 ng/ml)

associée ou non à l’hormonothérapie

• Palliative : antalgique décompressive hémostatique

Indications thérapeutiques

Contre indications

• espérance de vie < 10 ans• ATCD d’irradiation pelvienne• ATCD de maladie inflammatoire digestive

(Crohn - RCH)• ATCD de néovessie par entéroplastie

• troubles urinaires majeurs (RTUP)• volumineuse hypertrophie prostatique (HTE)• risque de morbidité : FRD cardiovasculaires

Les volumes

• Exclusive :

Faible risque : prostate seule

Risque intermédiaire : prostate + VS aires ganglionnaires pelviennes

Risque élevé : prostate + VS + aires ganglionnaires

• Post opératoire :

Loge de prostatectomie (prostate + VS) aires ganglionnaires si pN+

Les tables de Partin

• Exclusive : Faible risque : 70 à 74 Gy Risque intermédiaire : 74 Gy min Haut risque : escalade de dose > 74 Gy

• Post opératoire : 60 à 66 Gy

• Classiquement de 6 à 8 semaines, 5 séances par semaine

Les doses

La toxicité

• rectite• cystite• dysfonction sexuelle

• rectite et cystite : 5% max• incontinence, sténose urétrale : 1% max• impuissance : 30 à 60% à 5 ans chez des patients ayant

une activité normale avant.Débute 12 à 18 mois après la RTE.

Les séquelles

Risque augmenté si ATCD cardiovasculaires

Les résultats

Résultats équivalents à la PR à 15 ans

RTE exclusive risque faible et intermédiaire

RTE + HTE risque élevé

Essai 22863 EORTC = « le Bolla »

(European Organisation Radiotherapy Oncology)

N = 415

RTE exclusive

analogue LHRH

à J1 de la RTE et pendant 3 ans

R

RTE = pelvis 50 Gy en 25 fr de 2 Gy puis 20 Gy en 10 fr de 2 Gy sur prostate

Recul médian de 66 mois

amélioration de la survie globalep = 0,001

RTE + HTE à 5 ans

amélioration de la survie sans rechutep < 0,001

* diminution du taux de récidive locale : 1,7 vs 16,4 % (p < 0,001)

* diminution du taux de métastases à distance : 9,8 vs 29,2 % (p < 0,0001)

Bolla, The New England Journal Of Medicine, Vol 337 n° 5, 295-300

Pas d’étude qui compare RTE + HTE vs PR

• 15 à 40% de rechute après PR : rechute locale si marges +, rechute métastatique si Gleason 8 et/ou VS +

• 3 essais randomisés : réduction du risque de récidive biochimique avec une RTE postop (dans les 3 mois)Pas de différence significative en survie globale

• une association HTE-RTE serait elle était plus efficace ?

• RTE immédiate ou différée ?

• essais GETUG

RTE adjuvante

La radiothérapie en pratique

La simulation virtuelle

Détermination des volumes

organes à risque volumes à irradier

à l’ancienne

RTE conventionnelle

aujourd’hui

RTE conformationnelle

Détermination des champs d’irradiation

Etude dosimétrique

Distribution de la dose prescrite

Le traitement

LA CURIETHERAPIE DE PROSTATE

INDICATIONS

Prostatectomie radicale

Radiothérapie externe

CANCER LOCALISE de la prostate

• espérance de vie > 10 ans

• tumeur localisée à 1 seul lobe (T1 - T2b)

• PSA < 10 ng/ml

• score de Gleason < 7

• maladie intra - prostatique

Prochaines indications :PSA entre 10 et 15 ng/ml

Gleason 7 (III + IV)

CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

LIEES A LA MALADIE

• T2c - T3 - T4• PSA > 10 ng/ml

• score de Gleason 7• maladie extra prostatique

LIEES A LA TECHNIQUE

• volume prostatique > 50 cm3 (partie antérieure et pubis – activité élevée)

• lobe médian saillant• mauvaise mobilité des hanches• CI anesthésique

LIES AUX EFFETS SECONDAIRES• symptomatologie urinaire importante• ATCD de chirurgie prostatique

Les résultats

A 12 ans : (Potters)survie globale : 81%survie spécifique : 93%

Série de l’Institut Curie (mars 2008) : à 5 anssurvie globale : 98%survie sans récidive biologique : 97%

le phénomène de rebond :

dans 1/3 des cas, entre 12 et 24 mois après l’implantation, augmentation du PSA, entre 0,2 et 3 ng/ml suivie d’une diminution spontanée. Prostatite aiguë radique ? série de l’Institut Curie : observé jusqu’à 5 ans avec un maximum de 4 ng/ml

Evolution du PSA après curiethérapie

La toxicité

• la plus fréquente

• cystite radique

• pic de fréquence : 2 mois, disparition en 6 mois

• grades 1-2 > 3-4 (13% maximum)

Urinaire

• Rétention aiguë d’urines : 4,5 à 34%

dans les jours qui suivent (œdème, hématome) : épisode court, ttt anti inflammatoire suffisant

dans les mois qui suivent (prostatite, urétrite radiques) : épisode long, cathéter sus pubien, voire RTUP

• Incontinence : 6,6% max

• Sténose urétrale : de 5,3% à 12%

délai médian d’apparition : 26,6 mois

dilatation ou résection

• RTUP : 8% max

pas avant 6 mois (90% de la dose délivrée)

majore le risque d’incontinence (jusqu’à 28%)

• signes de rectite radique

• grades 1 et 2 (max 24%) > grades 3 et 4 (max 8%)

• 81% sans symptôme sur 469 patients (Cosset)

Digestive

* Activité sexuelle normale en pré implant

Auteur Nombre de patients

Taux de préservationérectile (PE)

Wallner[1999]

92 * 86% à 3 ans

Potters[2001]

482 * 76% à 5 ans

Merrick[2003]

425 39% à 6 ans92% si sildénafil

Stock[2001]

313 * 79% à 3 ans59% à 6 ans

Sexuelle

Traitement le moins pourvoyeur de dysfonction sexuelle

La curiethérapie en pratique

NOUVELLE TECHNIQUE DES GRAINS LIBRES

Implantation permanente Implantation permanente

par voie périnéale par voie périnéale

de grains d’iode (Ide grains d’iode (I125125))

Irradiation continue sur environ 1 anIrradiation continue sur environ 1 an

LA VEILLE DE L’IMPLANTATION

• hospitalisation• préparation digestive :

– régime sans résidu– 4 l de colo PEG

L’implantation

LE PATIENT

• AG

• asepsie

• sonde urinaire et lavage rectal

• échographie endo rectale

MESURE DU VOLUME PROSTATIQUE

coupes transversales tous les 5 mm

coupes sagittales

• nombre d’aiguilles et de grains à implanter• répartition de l’activité :

75 % périphérie 25 % interne

IMPLANTATION DES AIGUILLES PERIPHERIQUES

Organes critiquesOrganes critiques URETREURETRErectumrectum

DOSIMETRIE PER OPERATOIRE

Nombre de grains dans chaque aiguille périphériqueNombre de grains dans chaque aiguille périphériqueNombre et emplacement des aiguilles internesNombre et emplacement des aiguilles internesNombre de grains dans chaque aiguille interneNombre de grains dans chaque aiguille interne

IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES

PERIPHERIQUES

contrôle permanent de la dosimétriecontrôle permanent de la dosimétrie

IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES INTERNES

apexapex

basebase

centrecentre

SCOPIE

implantation personnaliséeimplantation personnalisée

50 cm3 30 cm3

LE LENDEMAIN

• retrait de la sonde

• sortie après 2 mictions spontanées

• recommandations : effets secondaires et radioprotection

• traitement de sortie :● bloquant pendant 3 mois● antibiotique pendant 10 jours● corticothérapie 1 mg/kg/j si dysurie majeure

PRECAUTIONS

• « protection » des personnes :éviter les contacts prolongés avec

● femmes enceintes● jeunes enfants

• prévention des signes urinaires :éviter les excès de café, thé, citron, alcool

(3 mois)• migration des grains :

● filtration des urines (15 jours)● préservatifs (1 mois)

• Pas d’incinération dans les 3 ans.container Pb

(2 mois)

Le scanner post implant

• à 2 mois

• sonde urinaire

• nouvelle dosimétrie

• contrôle qualité

• évaluation de la morbidité

Conclusion

• traitement adapté à l’âge, au stade

• plusieurs thérapeutiques possibles : intérêt majeur des RCP information honnête du patient le patient peut choisir son traitement